Нимесулид (Nimesulide)

Нимесулид является нестероидным противовоспалительным средством (НПВП) из класса сульфонамидов (сульфонанилидов). Оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие [1,2,4,5,6]. В отличие от неселективных НПВП, нимесулид главным образом ингибирует циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), тормозит синтез простагландинов в очаге воспаления; оказывает менее выраженное угнетающее воздействие на циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) [1,2,4,5,6]. Нимесулид — селективный конкурентный обратимый ингибитор циклооксигеназы II типа (эндопероксид-простагландин-Н-синтетазы). Снижает концентрацию короткоживущего простагландина Н₂ — субстрата для кинин-стимулированного синтеза простагландина Е₂ (медиатора воспаления и боли) в очаге воспаления. Снижение концентрации простагландина Е₂ проявляется анальгетическим и противовоспалительным действием. Ингибирует также синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), тем самым предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани [3]. При наружном применении вызывает ослабление или исчезновение болей в месте нанесения, в том числе болей в суставах в покое и при движении, уменьшает утреннюю скованность и отечность суставов. Способствует увеличению объема движений в суставах [3]. Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент применения; на прогрессирование заболевания не влияет. Нимесулид рекомендуется для терапии в качестве препарата второй линии [1,2,3,4,5,6]. Нимесулид может изменять свойства тромбоцитов и подавлять их функцию, однако не заменяет профилактического действия ацетилсалициловой кислоты при сердечно-сосудистых заболеваниях [1,2,4,5,6].

Всасывание. Нимесулид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при приеме внутрь; абсорбция высокая. Прием пищи снижает скорость абсорбции, не оказывая влияния на ее степень [6]. Максимальная концентрация в плазме крови (C_max) после перорального приема однократной дозы нимесулида 100 мг достигается в среднем через 2–3 ч и составляет 3–4 мг/л [1,2,4,5]; по данным источника [6], время достижения максимальной концентрации — 1,5–2,5 ч, C_max — 3,5–6,5 мг/л. Площадь под кривой «концентрация — время» (AUC) — 20–35 мг·ч/л [1,4]. Значения этих показателей на фоне приема нимесулида в дозе 100 мг один или два раза в сутки в течение 7 дней не имеют статистически значимой разницы [1].

При нанесении геля концентрация действующего вещества в системном кровотоке крайне низка. Максимальная концентрация после однократного нанесения отмечается к концу первых суток, ее величина более чем в 300 раз ниже таковой для пероральных лекарственных форм нимесулида. Следов основного метаболита нимесулида — 4-гидроксинимесулида в крови не обнаруживается [3].

Распределение. Связь с белками плазмы крови — до 97,5 % [1,2,4,5]; по данным источника [6] — 95 %, с эритроцитами — 2 %, с липопротеинами — 1 %, с кислыми альфа-1-гликопротеидами — 1 %. Изменение дозы препарата не влияет на степень его связывания с белками крови. Объем распределения — 0,19–0,35 л/кг [6]. Проникает в ткани женских половых органов, где после однократного приема его концентрация составляет около 40 % от концентрации в плазме. Хорошо проникает в кислую среду очага воспаления (40 %), синовиальную жидкость (43 %). Легко проникает через гистогематические барьеры [2,4,5,6].

Биотрансформация. Нимесулид активно метаболизируется в печени при помощи изофермента цитохрома P450 (CYP)2C9 [1,2,4,5]; по данным источника [6] — тканевыми монооксигеназами. Существует возможность лекарственного взаимодействия нимесулида при одновременном применении с препаратами, метаболизирующимися изоферментом CYP2C9. Основным метаболитом является фармакологически активное парагидроксипроизводное нимесулида — гидроксинимесулид (4-гидроксинимесулид), обнаруживающийся в плазме крови преимущественно в конъюгированном виде, в виде глюкуроната [2,4,5]. Данный метаболит обнаруживается в плазме крови приблизительно через 0,8 ч после приема препарата, однако константа скорости его образования низкая [1]. По данным источника [6], основной метаболит — 4-гидроксинимесулид (25 %) — обладает сходной фармакологической активностью, но вследствие уменьшения размеров молекул способен диффундировать по гидрофобному каналу ЦОГ-2 к активному центру связывания метильной группы; он является водорастворимым соединением, для выведения которого не требуются глутатион и реакции конъюгации II фазы метаболизма.

Элиминация. Период полувыведения (T_1/2) нимесулида — около 1,56–4,95 ч [2,4,5], по данным источника [1] — 3,2–6 ч, по данным источника [6] — 3–6 ч; T_1/2 гидроксинимесулида — 2,89–4,78 ч [2,4,5], по данным источника [6] — 3–5 ч. Нимесулид выводится из организма главным образом почками (около 50 % от принятой дозы), при этом 1–3 % нимесулида выводится в неизмененном виде; приблизительно 29 % от принятого количества выводится в метаболизированном виде через кишечник [1]. Гидроксинимесулид выводится почками (65 %) и с желчью (35 %), подвергается энтерогепатической рециркуляции [2,4,5,6].

Особые группы. У пациентов с почечной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести (клиренс креатинина 30–60 мл/мин [2,4,5] или 30–80 мл/мин [1]) C_max нимесулида и его основного метаболита были не выше, чем у здоровых добровольцев; AUC и T_1/2 были на 50 % выше, но находились в пределах значений, наблюдаемых у здоровых добровольцев на фоне применения нимесулида. Повторное применение не приводило к кумуляции нимесулида [1,2,4,5]. По данным источника [6], у пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина 1,8–4,8 л/ч, или 30–80 мл/мин) фармакокинетический профиль нимесулида существенно не меняется. Фармакокинетический профиль нимесулида у лиц пожилого возраста не изменяется при применении однократных и многократных (повторных) доз [1,2,4,5,6]. У детей фармакокинетический профиль нимесулида существенно не меняется [6]. Нимесулид противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью [1].

• Терапия острой боли: боль в нижней части спины и/или области поясницы (Суспензия для приема внутрь [1]; таблетки диспергируемые [2]; гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь [4]; таблетки [5]; таблетки шипучие [6])
• Болевой синдром, связанный с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в том числе тендиниты, бурситы (Суспензия для приема внутрь [1]; таблетки диспергируемые [2]; гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь [4]; таблетки [5]; таблетки шипучие [6])
• Боль при ушибах, растяжениях связок и вывихах суставов (Суспензия для приема внутрь [1]; таблетки диспергируемые [2]; гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь [4]; таблетки [5]; таблетки шипучие [6])
• Зубная боль (Суспензия для приема внутрь [1]; таблетки диспергируемые [2]; гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь [4]; таблетки [5]; таблетки шипучие [6])
• Симптоматическое лечение остеоартроза (остеоартрита) с болевым синдромом (Суспензия для приема внутрь [1]; таблетки диспергируемые [2]; гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь [4]; таблетки [5]; таблетки шипучие [6])
• Первичная альгодисменорея (Суспензия для приема внутрь [1]; таблетки диспергируемые [2]; гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь [4]; таблетки [5])
• Боль во время менструаций (Таблетки шипучие [6])
• Острая боль посттравматическая и постоперационная, сопровождающаяся воспалением (Таблетки шипучие [6])
• Острая боль при воспалительных и дегенеративных заболеваниях костно-мышечной системы, таких как дорсопатии, сопровождающихся болевым синдромом различной локализации (шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы позвоночника) (Таблетки шипучие [6])
• Местное симптоматическое лечение заболеваний опорно-двигательной системы (суставной синдром, в том числе при обострении: подагры, ревматических заболеваний, псориаза, остеоартроза, остеохондроза с корешковым синдромом, радикулита, воспалительное поражение связок, сухожилий, бурсита, ишиас, люмбаго) (Гель для наружного применения [3])
• Мышечные боли ревматического и неревматического происхождения (Гель для наружного применения [3])
• Посттравматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата (повреждения и разрывы связок, ушибы) (Гель для наружного применения [3])

• Гиперчувствительность к нимесулиду
• Гиперергические реакции в анамнезе (бронхоспазм, ринит, крапивница), связанные с применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВП [1,4]
• Полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа, околоносовых пазух и непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе в анамнезе (для геля — также ангионевротического отека или крапивницы [3])
• Гепатотоксические реакции на нимесулид в анамнезе [1,2,4,5,6]
• Одновременное применение с другими лекарственными препаратами с потенциальной гепатотоксичностью (например, с другими НПВП) [1,2,4,5,6]
• Хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) в фазе обострения [1,2,4,5,6]
• Период после проведения аортокоронарного шунтирования [1,2,4,5,6]
• Лихорадочный синдром при простуде и острых респираторно-вирусных инфекциях [2,4,5,6]; лихорадка и/или наличие гриппоподобных симптомов [1]
• Подозрение на острую хирургическую патологию [2,4,5,6]
• Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения [1,2,4,5,6]
• Эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта в фазе обострения [1,2,3,4,5,6]
• Эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта в анамнезе [1,2,4,5,6]
• Перфорации или желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, в том числе связанные с предшествующей терапией НПВП [1,2,4,5,6]; кровотечения из желудочно-кишечного тракта [3]
• Цереброваскулярные кровотечения в анамнезе, другие активные кровотечения или заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью [1,2,4,5,6]
• Тяжелые нарушения свертывания крови [1,2,4,5,6]
• Тяжелая сердечная недостаточность [1,2,4,5,6]
• Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) [1,2,3,4,5,6]
• Прогрессирующее заболевание почек [2,5,6]
• Подтвержденная гиперкалиемия [1,2,4,5,6]
• Печеночная недостаточность, активное заболевание печени [1,2,3,4,5,6]
• Алкоголизм, наркотическая зависимость [1,2,4,5,6]
• Дерматозы, повреждения эпидермиса и инфекции кожных покровов в области применения [3]
• Беременность и период грудного вскармливания [1,2,3,4,5,6]
• Детский возраст до 12 лет [1,2,3,4,5,6]

• Артериальная гипертензия [1,2,3,4,5,6]
• Ишемическая болезнь сердца [1,2,4,5,6]
• Цереброваскулярные заболевания [1,2,4,5,6]
• Сердечная недостаточность (компенсированная [1,4], хроническая [5], тяжелая [2], выраженная [3])
• Дислипидемия/гиперлипидемия [1,2,4,5,6]
• Сахарный диабет [1,2,4,5,6]; сахарный диабет 2 типа [3]
• Заболевания периферических артерий [1,2,4,5,6]
• Геморрагический диатез [2,4,5,6]
• Нарушения свертываемости крови (в том числе гемофилия, удлинение времени кровотечения, склонность к кровотечениям) [3]
• Курение [1,2,4,5,6]
• Почечная недостаточность (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) [1,2,3,4,5,6]
• Печеночная недостаточность [3]
• Анамнестические данные о развитии эрозивно-язвенного (язвенного) поражения желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [2,3,4,5,6]
• Кровотечения из желудочно-кишечного тракта в анамнезе [3]
• Наличие инфекции Helicobacter pylori, в том числе в анамнезе [1,2,4,5,6]
• Пожилой возраст [1,2,3,4,5,6]
• Детский возраст старше 12 лет [3]
• Длительное предшествующее применение нестероидных противовоспалительных препаратов [1,2,4,5,6]
• Частое употребление алкоголя [2,6]; алкоголизм [5]
• Тяжелые соматические заболевания [1,2,4,5,6]
• Системная красная волчанка и другие системные заболевания соединительной ткани [2,5,6]
• Сопутствующая терапия антикоагулянтами (например, варфарином), антиагрегантами (например, ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом), пероральными глюкокортикостероидами (например, преднизолоном), селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (например, циталопрамом, флуоксетином, пароксетином, сертралином) [1,2,4,5,6]

Беременность. Применение нимесулида в период беременности противопоказано [1,2,3,4,5,6].

Подавление синтеза простагландинов может неблагоприятно влиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что препараты, подавляющие синтез простагландинов, применяемые на ранних стадиях беременности, способны увеличивать риск самопроизвольного аборта, а также развития у плода порока сердца и незаращения передней брюшной стенки (гастрошизиса); абсолютный риск развития аномалий сердечно-сосудистой системы возрастал приблизительно с менее чем 1 % до 1,5 %. Считается, что риск возрастает с увеличением дозы и длительности применения [1,2,4,6].

Как и другие препараты из класса НПВП, которые ингибируют синтез простагландинов, нимесулид может отрицательно влиять на течение беременности и/или на развитие эмбриона и может приводить к преждевременному закрытию артериального протока, гипертензии в системе легочной артерии плода, нарушению функции почек, которое может переходить в почечную недостаточность с олигурией у плода, к повышению риска кровотечений, снижению контрактильности матки, возникновению периферических отеков у матери [2,4,5].

В третьем триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут приводить к развитию у плода сердечно-легочной патологии (преждевременное закрытие артериального протока и гипертензия в системе легочной артерии) и нарушению функции почек, которое может прогрессировать и приводить к почечной недостаточности с развитием олигогидрамниона. Кроме того, даже при применении в низких дозах у матери в конце беременности и у новорожденного возможно увеличение времени кровотечения, связанное с антиагрегантным действием, а также подавление сократительной активности матки, приводящее к запаздыванию родовой деятельности или затяжным родам у матери [1,6].

Не следует применять НПВП женщинам начиная с 20-й недели беременности в связи с возможным развитием маловодия и/или патологии почек у новорожденных (неонатальная почечная дисфункция) [2,4].

Лактация. Применение нимесулида в период грудного вскармливания противопоказано [1,2,3,4,5,6]. Сведений о проникновении нимесулида в грудное молоко нет [1,4,6]. При необходимости лечения препаратом грудное вскармливание необходимо прекратить [2].

Применение нимесулида может отрицательно влиять на женскую фертильность (детородную функцию), в связи с чем препарат не рекомендуется применять женщинам, планирующим беременность [1,2,4,5,6].

У женщин, имеющих проблемы с зачатием, или проходящих обследование в связи с бесплодием, следует рассмотреть возможность отмены лекарственного препарата [1,6]. При планировании беременности необходима консультация с лечащим врачом [4].

Суспензия для приема внутрь 10 мг/мл [1]: внутрь, после еды. Взрослым и детям старше 12 лет — по 100 мг (10 мл) два раза в сутки. Максимальная суточная доза для взрослых и детей старше 12 лет составляет 200 мг. Максимальная продолжительность курса лечения препаратом — 15 дней.

Таблетки диспергируемые 50 мг и 100 мг [2]: внутрь. Взрослым и детям старше 12 лет (масса тела более 40 кг) назначают по 100 мг 2 раза в день. Принимают после еды. Таблетку следует положить на язык и держать во рту до полного растворения, затем проглотить. Не требуется запивать водой. Максимальная суточная доза для взрослых и детей старше 12 лет составляет 200 мг. Курс лечения — по назначению врача. Продолжительность курса лечения нимесулидом не более 15 дней.

Гель для наружного применения 1 % [3]: наружно. Столбик геля длиной примерно 3 см нанести равномерным тонким слоем на область максимальной болезненности, не втирая. Применять 3–4 раза в сутки. Наносить только на очищенную и сухую кожу. Не следует интенсивно втирать гель или наносить его под окклюзионную повязку. Количество геля и частота его применения (не более 4 раз в сутки) могут варьировать в зависимости от величины обрабатываемого участка и реакции пациента. Не применять препарат более 10 дней без консультации врача. Для детей от 12 до 18 лет — такая же дозировка, как и для взрослых.

Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг [4]: внутрь, после еды. По 100 мг (1 пакет-саше) 2 раза в сутки. Содержимое пакета-саше растворяют приблизительно в 100 мл воды комнатной температуры (образуется суспензия белого или светло-желтого цвета). Приготовленный раствор хранению не подлежит. Максимальная суточная доза для взрослых и детей старше 12 лет составляет 200 мг. Максимальная продолжительность курса лечения нимесулидом — 15 дней.

Таблетки 100 мг [5]: для приема внутрь. Принимать после еды, запивая достаточным для проглатывания таблетки количеством воды. Взрослым и подросткам старше 12 лет (масса тела более 40 кг) рекомендуемая доза составляет 100 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 200 мг. Максимальная продолжительность лечения нимесулидом составляет 15 дней.

Таблетки шипучие 100 мг [6]: внутрь. Взрослым назначают по 100 мг нимесулида 2 раза в сутки после еды. Таблетку растворить в стакане воды комнатной температуры (образуется суспензия белого или бледно-желтого цвета), полученную суспензию необходимо употребить сразу после приготовления. Приготовленный раствор хранению не подлежит. Максимальная суточная доза для взрослых составляет 200 мг. Максимальная продолжительность курса лечения препаратом — 15 дней.

Пациенты пожилого возраста [1,2,5,6]: при терапии пациентов пожилого возраста коррекции суточной дозы не требуется. По данным источника [4], необходимость корректировки суточной дозы определяется врачом исходя из возможности взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Пациенты с нарушением функции почек [1,2,4,5,6]: у пациентов с почечной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) коррекции дозы не требуется; пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) нимесулид противопоказан. Пациентам с хронической почечной недостаточностью требуется снижение суточной дозы до 100 мг [2].

Пациенты с нарушением функции печени [1,2,4,5,6]: применение нимесулида у пациентов с печеночной недостаточностью противопоказано.

Дети [1,2,3,4,5,6]: применение препаратов, содержащих нимесулид, у детей в возрасте до 12 лет противопоказано. Режим дозирования для детей от 12 до 18 лет не отличается от режима дозирования для взрослых.

Для уменьшения вероятности развития нежелательных реакций рекомендуется принимать минимальную эффективную дозу в течение минимального короткого времени, необходимого для купирования симптомов [1,2,4,5,6].

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Анемия — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Эозинофилия — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Геморрагии — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Тромбоцитопения — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Панцитопения — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Пурпура тромбоцитопеническая — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Удлинение времени кровотечения — очень редко (Суспензия, таблетки диспергируемые, таблетки, таблетки шипучие [1,2,5,6])

Нарушения со стороны иммунной системы

Реакции гиперчувствительности — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Анафилактоидные реакции — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Нарушения метаболизма и питания

Гиперкалиемия — редко (Суспензия, таблетки диспергируемые, гранулы [1,2,4]; таблетки и таблетки шипучие — очень редко [5,6])

Психические нарушения

Страх — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Нервозность — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Ночные кошмары — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Нарушения со стороны нервной системы

Головокружение — нечасто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Ощущение оглушенности — нечасто (Суспензия для приема внутрь [1])

Головная боль — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Сонливость — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Энцефалопатия (синдром Рейе) — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Нарушения со стороны органа зрения

Нечеткость зрения — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Нарушение зрения — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Вертиго — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Нарушения со стороны сердца

Тахикардия — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Ощущение сердцебиения — редко (Таблетки диспергируемые, гранулы, таблетки, таблетки шипучие [2,4,5,6])

Нарушения со стороны сосудов

Повышение артериального давления — нечасто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Лабильность артериального давления — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

«Приливы» крови к коже лица — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Одышка — нечасто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Обострение бронхиальной астмы — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Бронхоспазм — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Желудочно-кишечные нарушения

Диарея — часто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Тошнота — часто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Рвота — часто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Запор — нечасто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Метеоризм — нечасто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Гастрит — нечасто (Таблетки диспергируемые, гранулы, таблетки, таблетки шипучие [2,4,5,6]; суспензия — очень редко [1])

Желудочно-кишечное кровотечение — нечасто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Язва и/или перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки — нечасто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Боль в животе — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Диспепсия — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Стоматит — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Дегтеобразный стул (мелена) — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Повышение активности «печеночных» ферментов — часто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Гепатит — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Молниеносный (фульминантный) гепатит, включая летальные исходы — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Желтуха — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Холестаз — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Кожный зуд — нечасто [1,2,3,4,5,6]

Кожная сыпь — нечасто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Повышенное потоотделение — нечасто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Эритема — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Дерматит — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Крапивница — очень редко [1,2,3,4,5,6]

Шелушение кожи — очень редко (Гель для наружного применения [3])

Ангионевротический отек — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Отек лица — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Многоформная эритема — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Синдром Стивенса-Джонсона — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Эритема фиксированная — частота неизвестна (Суспензия для приема внутрь [1]; таблетки шипучие [6])

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Дизурия — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Гематурия — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Задержка мочеиспускания — редко (Таблетки диспергируемые, гранулы, таблетки, таблетки шипучие [2,4,5,6]; суспензия — очень редко [1])

Почечная недостаточность — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Олигурия — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Интерстициальный нефрит — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Общие нарушения и реакции в месте введения

Периферические отеки — нечасто для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Недомогание — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Астения — редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Гипотермия — очень редко для приема внутрь [1,2,4,5,6]

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, но < 1/10); нечасто (≥ 1/1 000, но < 1/100); редко (≥ 1/10 000, но < 1/1 000); очень редко (< 1/10 000); частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. Апатия, сонливость, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области. Эти симптомы обычно обратимы при проведении симптоматической и поддерживающей терапии. Возможно повышение артериального давления, возникновение желудочно-кишечного кровотечения, острой почечной недостаточности, угнетение дыхания, кома, анафилактоидные реакции [1,2,4,5,6]. Имеются сообщения о развитии анафилактоидных реакций на фоне применения НПВП в терапевтических дозах, их возникновение возможно также при передозировке [1].

Случаи передозировки геля для наружного применения не описаны. Однако при нанесении больших количеств геля (превышающих 50 г) на обширные участки кожи не исключено развитие передозировки [3].

Лечение. Симптоматическая и поддерживающая терапия. Специфического антидота нет. В случае, если передозировка произошла в течение последних 4 часов после приема препарата, необходимо вызвать рвоту и/или обеспечить прием активированного угля (от 60 до 100 г для взрослого человека) и/или осмотического слабительного средства [1,2,4,6]. По данным источника [5], рекомендуется промывание желудка, прием активированного угля (взрослым — 1 г/кг массы тела) и/или слабительного средства осмотического типа. Форсированный диурез, гемодиализ, гемоперфузия, защелачивание (ощелачивание) мочи неэффективны из-за высокой степени связывания нимесулида с белками плазмы крови (до 97,5 %). Необходим контроль за состоянием функции почек и печени [1,2,4,5,6]. При передозировке геля специфического антидота не существует, необходимо обратиться к врачу [3].

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды (пероральные) повышают риск возникновения эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечной язвы или кровотечения [1,2,4,5,6].

Антиагреганты (антитромбоцитарные средства)

Антиагреганты (антитромбоцитарные средства) увеличивают риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения [1,2,4,5,6].

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин) увеличивают риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения [1,2,4,5,6].

Антикоагулянты

НПВП могут усиливать действие антикоагулянтов, таких как варфарин, или препаратов, обладающих антитромбоцитарным действием, таких как ацетилсалициловая кислота. Пациенты, принимающие одновременно с нимесулидом варфарин, аналогичные антикоагулянты или ацетилсалициловую кислоту, имеют повышенный риск развития кровотечения, в связи с чем данная комбинация не рекомендуется и противопоказана пациентам с тяжелыми нарушениями коагуляции. Если комбинированной терапии все же нельзя избежать, необходимо проводить тщательный контроль показателей свертываемости крови [1,2,4,5,6].

Другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Одновременное применение нимесулид-содержащих препаратов с другими НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту в разовой дозе более 1 г или в суточной дозе более 3 г, не рекомендуется [1,2,4,5,6].

Диуретики

НПВП могут снижать действие диуретиков. У здоровых добровольцев нимесулид временно снижает выведение натрия под действием фуросемида, в меньшей степени — выведение калия, и снижает собственно диуретический эффект. Одновременное применение нимесулида и фуросемида приводит к уменьшению (приблизительно на 20 %) площади под кривой «концентрация — время» (AUC) и снижению кумулятивной экскреции фуросемида без изменения почечного клиренса фуросемида. Одновременное применение фуросемида и нимесулида требует осторожности у пациентов с почечной или сердечной недостаточностью [1,2,4,5,6].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II

НПВП могут снижать действие гипотензивных препаратов. У пациентов с почечной недостаточностью легкой и умеренной степени (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) при одновременном применении ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II и средств, подавляющих систему циклооксигеназы (НПВП, антиагреганты), возможно дальнейшее ухудшение функции почек и возникновение острой почечной недостаточности, которая, как правило, бывает обратимой. Эти взаимодействия следует учитывать у пациентов, принимающих нимесулид в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II. Одновременное применение этих препаратов следует осуществлять с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Пациенты должны получать достаточное количество жидкости, а почечную функцию следует тщательно контролировать после начала одновременного применения [1,2,4,5,6].

Мифепристон

В связи с теоретическим риском изменения эффективности мифепристона под влиянием ингибиторов синтеза простагландинов НПВП не следует применять ранее, чем через 8–12 суток после отмены мифепристона [2,5,6]. По данным источников [1,4], ограниченные данные позволяют предположить, что одновременное применение мифепристона с НПВП в день применения простагландина не оказывает неблагоприятного влияния на действие мифепристона или простагландина в отношении созревания шейки матки или сократимости матки и не снижает клиническую эффективность средств для медикаментозного аборта.

Препараты лития

Имеются данные о том, что НПВП уменьшают клиренс лития, что приводит к повышению концентрации лития в плазме крови и его токсичности. При применении нимесулида у пациентов, находящихся на терапии препаратами лития, следует осуществлять регулярный контроль концентрации лития в плазме крови [1,2,4,5,6].

Метотрексат

При назначении нимесулида менее чем за 24 часа до или после приема метотрексата требуется соблюдать осторожность, так как в таких случаях концентрация метотрексата в плазме крови и, соответственно, токсические эффекты могут повышаться [1,2,4,5,6].

Циклоспорин

В связи с действием на почечные простагландины ингибиторы синтеза простагландинов, к которым относится нимесулид, могут повышать нефротоксичность циклоспоринов [1,2,4,5,6].

Субстраты изофермента CYP2C9

Нимесулид подавляет активность изофермента CYP2C9. При одновременном применении с нимесулидом препаратов, являющихся субстратами этого фермента, концентрация последних в плазме крови может повышаться [1,2,4,5,6].

Лекарственные средства, конкурирующие за связь с белками плазмы крови

Исследования in vitro показали, что нимесулид вытесняется из мест связывания толбутамидом, салициловой кислотой и вальпроевой кислотой. Несмотря на то, что данные взаимодействия были определены в плазме крови, указанные эффекты не наблюдались в процессе клинического применения препарата [1,2,4,5,6]. Для геля для наружного применения не исключено фармакокинетическое взаимодействие нимесулида с препаратами, конкурирующими за связь с белками плазмы крови [3].

Лекарственные средства с потенциальной гепатотоксичностью

Одновременное применение нимесулида с другими лекарственными препаратами с потенциальной гепатотоксичностью (например, с другими НПВП) противопоказано [1,2,4,5,6].

Лекарственные средства, требующие осторожности при одновременном применении с гелем

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении нимесулида с дигоксином, фенитоином, препаратами лития, диуретиками, циклоспорином, метотрексатом, другими НПВП, гипотензивными и гипогликемическими средствами [3].

Лекарственные средства без клинически значимого взаимодействия

Клинически значимых взаимодействий с глибенкламидом, теофиллином, дигоксином, циметидином и антацидными препаратами (например, комбинацией алюминия и магния гидроксидов) не наблюдалось [1,2,5,6]; по данным источника [4] — также с варфарином.

Минимальная доза и минимальная длительность. Нежелательные реакции можно свести к минимуму при применении препарата в минимальной эффективной дозе при минимальной длительности применения, необходимой для купирования болевого синдрома. При отсутствии положительной динамики лечение препаратом следует отменить [1,2,4,5,6].

Максимальная продолжительность курса. Максимальная продолжительность курса лечения нимесулидом составляет 15 дней для лекарственных форм для приема внутрь [1,2,4,5,6]. Гель для наружного применения не следует применять более 10 дней без консультации врача [3].

Влияние на печень. Имеются данные об очень редких случаях серьезных реакций со стороны печени, в том числе случаях летального исхода, связанных с применением нимесулидсодержащих препаратов. При появлении симптомов, схожих с признаками поражения печени (анорексия, кожный зуд, пожелтение кожных покровов, тошнота, рвота, боли в животе, утомляемость, потемнение мочи, повышение активности «печеночных» трансаминаз), или отклонений от нормы показателей функции печени следует немедленно прекратить применение нимесулида и обратиться к врачу. Повторное применение нимесулида у таких пациентов противопоказано. После 2 недель применения препарата необходим контроль показателей функции печени («трансаминазы») [2,5,6]. Сообщается о реакциях со стороны печени, имеющих в большинстве случаев обратимый характер, при кратковременном применении препарата [1,2,4,5,6].

Сопутствующие анальгетики. Во время применения нимесулида пациент должен воздерживаться от приема других анальгетиков, включая НПВП, в том числе селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) [1,2,4,5,6].

Влияние на желудочно-кишечный тракт. Имеются сообщения о возникновении желудочно-кишечных кровотечений, язв или перфораций (в некоторых случаях представляющих угрозу для жизни) на фоне применения любых НПВП на разных этапах лечения, как с появлением симптомов-предвестников, так и без них, а также вне зависимости от наличия серьезных желудочно-кишечных осложнений в анамнезе. Нимесулид следует применять с осторожностью у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку возможно обострение этих заболеваний. Риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения, пептической язвы или перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки повышается у пациентов с наличием язвенного поражения ЖКТ в анамнезе, а также у пожилых пациентов и с увеличением дозы НПВП, поэтому лечение следует начинать с наименьшей возможной дозы. Таким пациентам, а также пациентам, которым требуется одновременное применение низких доз ацетилсалициловой кислоты или других средств, повышающих риск возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, рекомендуется дополнительно назначать прием гастропротекторов (мизопростол или блокаторы протонной помпы). Пациенты с заболеваниями ЖКТ в анамнезе, в особенности пожилые пациенты, должны сообщать врачу о вновь возникших симптомах со стороны ЖКТ (особенно о симптомах, которые могут свидетельствовать о возможном желудочно-кишечном кровотечении). В случае возникновения желудочно-кишечного кровотечения или язвенного поражения ЖКТ у пациентов, принимающих нимесулид, лечение препаратом необходимо немедленно прекратить [1,2,4,5,6].

Нарушения зрения. Учитывая сообщения о нарушениях зрения у пациентов, принимающих другие НПВП, при появлении любого нарушения зрения применение нимесулида должно быть немедленно прекращено и проведено офтальмологическое обследование [2,4,5,6].

Задержка жидкости и сердечно-сосудистый риск. Препарат может вызвать задержку жидкости в тканях, поэтому пациентам с артериальной гипертензией, с почечной и/или сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями, с наличием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, гиперлипидемией, сахарным диабетом, у курящих) нимесулид следует применять с особой осторожностью. В случае ухудшения состояния лечение нимесулидом необходимо прекратить. Клинические исследования и эпидемиологические данные позволяют сделать вывод о том, что НПВП, особенно в высоких дозах и при длительном применении, могут приводить к незначительному увеличению риска возникновения инфаркта миокарда или инсульта (артериальных тромбозов). Для исключения риска возникновения таких событий при применении нимесулида данных недостаточно [1,2,4,5,6].

Влияние на почки. Необходимо с осторожностью применять препарат у пациентов с почечной или сердечной недостаточностью, поскольку применение препарата может приводить к ухудшению функции почек. В этом случае лечение следует прекратить [1].

Простуда и острая респираторно-вирусная инфекция. При возникновении признаков «простуды» или острой респираторно-вирусной инфекции (симптомов гриппа) в процессе применения нимесулида прием препарата должен быть прекращен [1,2,4,5,6].

Геморрагический диатез. Нимесулид может изменять свойства тромбоцитов, поэтому необходимо соблюдать осторожность при применении препарата у лиц с геморрагическим диатезом, однако препарат не заменяет профилактического действия ацетилсалициловой кислоты при сердечно-сосудистых заболеваниях [1,2,4,5,6].

Кожные реакции. Имеются данные о возникновении в редких случаях кожных реакций (таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз) при приеме НПВП, в том числе и нимесулида; некоторые из них закончились летальным исходом. Риск развития таких реакций у пациентов, по-видимому, наиболее высокий в начале лечения, так как большинство описанных явлений наблюдались в первый месяц терапии. При первых проявлениях кожной сыпи, поражении слизистых оболочек или других признаках аллергической реакции (гиперчувствительности) прием нимесулида следует немедленно прекратить [1,2,4,5,6].

Фиксированная эритема. Отмечены случаи возникновения фиксированной эритемы при приеме нимесулида. Нимесулид не следует назначать пациентам с эпизодами развития фиксированной эритемы, связанной с приемом нимесулида, в анамнезе [1,5,6].

Пациенты пожилого возраста. Пожилые пациенты особенно подвержены неблагоприятным реакциям на НПВП, в том числе риску возникновения желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, угрожающих жизни пациента, снижению функций почек, печени и сердца. При приеме нимесулида для данной категории пациентов необходим надлежащий клинический контроль [1,2,4,5,6].

Фертильность. Применение препарата может отрицательно влиять на женскую фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность [1,2,4,5,6].

Особенности применения геля для наружного применения. Препарат не оставляет видимого следа после нанесения. Не следует наносить гель на слизистые оболочки глаза, поврежденные и инфицированные участки кожи, пораженные кожными заболеваниями области и открытые раны. При нанесении на кожу препарата может возникнуть ощущение жжения, которое проходит самостоятельно и не требует отмены препарата. Во время применения препарата и до очищения рук не следует дотрагиваться до чувствительных участков кожи. При случайном попадании геля на слизистые оболочки или чувствительные участки кожи следует тщательно промыть их водой. Препарат следует с осторожностью применять у пациентов с повышенным риском развития побочных реакций, вызванных салицилатами. Не следует наносить препарат под окклюзионную повязку. После применения препарата необходимо тщательно мыть руки [3].

Влияние нимесулида на способность к управлению транспортными средствами и механизмами (на скорость психомоторных реакций) специально не изучалось [1,2,4,5,6].

Тем не менее пациентам, у которых после приема препарата наблюдается ощущение оглушенности, головокружение или сонливость, следует воздержаться от управления транспортными средствами и механизмами и от занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [1,2,4,5,6].

Гель для наружного применения не влияет на способность управлять транспортными средствами и работу с потенциально опасными механизмами [3].