Нетилмицин (Netilmicin)

Механизм действия. Нетилмицин — полусинтетический аминогликозидный бактерицидный антибиотик широкого спектра действия. Связывается с 30S субъединицей рибосом микроорганизмов и нарушает синтез белка, препятствуя образованию комплекса транспортной и информационной РНК. При этом происходит нарушение считывания генетического кода и образование нефункциональных белков; полирибосомы расщепляются и теряют способность синтезировать белок. Нетилмицин обладает высокой бактерицидной активностью в низких концентрациях (0,5–12 мкг/мл). В больших концентрациях снижает барьерные функции клеточных мембран и вызывает гибель микроорганизмов [1, 2, 3].

Спектр антимикробной активности. Высокоактивен в отношении грамотрицательных микроорганизмов: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp., Serratia spp., Providencia spp. (в том числе Providencia rettgeri), Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus morganii, Citrobacter spp., Morganella morganii, Aeromonas spp., Neisseria gonorrhoeae, Salmonella spp., Shigella spp. [1, 2, 3]. In vitro активен также в отношении Haemophilus influenzae и Acinetobacter spp. [3]. Активен в отношении некоторых грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus spp. (в том числе пенициллиназаобразующих и пенициллиназанеобразующих штаммов, включая метициллинрезистентные и устойчивые к другим аминогликозидам, пенициллину, метициллину, некоторым цефалоспоринам), некоторых штаммов Streptococcus spp. [1, 2, 3]. Резистентность. Многие штаммы микроорганизмов, резистентные к другим аминогликозидам — канамицину, гентамицину, тобрамицину и сизомицину, — in vitro чувствительны к нетилмицину [3]. Длительное местное применение антибиотиков может вызвать резистентность микроорганизмов [1, 2]. Синергизм. Комбинация нетилмицина с пенициллинами обладает синергизмом в отношении некоторых штаммов Enterococcus faecalis, а с карбенициллином или тикарциллином — в отношении многих штаммов Pseudomonas aeruginosa. Штаммы Serratia spp., устойчивые ко многим антибиотикам, чувствительны к комбинации нетилмицина с азлоциллином, мезлоциллином, цефамандолом, цефотаксимом [3].

Всасывание. После внутримышечного введения нетилмицин всасывается быстро и полностью. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови при внутримышечном введении — 0,5–1,5 ч. Максимальная концентрация в плазме крови при внутримышечном введении в дозе 2 мг/кг — 6 мкг/мл, после 30-минутной внутривенной инфузии в дозе 2 мг/кг — 12 мкг/мл [3]. При местном применении в офтальмологии системная абсорбция низкая, липофильность молекулы низкая, проникновение в переднюю камеру глаза слабое [1, 2].

Распределение. Связь с белками плазмы — 0–10 %. Хорошо распределяется во внеклеточной жидкости (в содержимом абсцессов, плевральном выпоте, асцитической, перикардиальной, синовиальной, лимфатической и перитонеальной жидкостях); высокие концентрации обнаруживаются в моче; низкие — в желчи, грудном молоке, бронхиальном секрете, мокроте и спинномозговой жидкости. Хорошо проникает во все ткани организма, где накапливается внутриклеточно; высокие концентрации отмечаются в органах с хорошим кровоснабжением: в легких, печени, миокарде, селезенке и особенно в почках, где накапливается в корковом веществе; более низкие концентрации — в мышцах, жировой ткани и костях. В терапевтических концентрациях у взрослых не проникает через гематоэнцефалический барьер, при воспалении мозговых оболочек проницаемость несколько увеличивается. У новорожденных концентрации в спинномозговой жидкости более высокие, чем у взрослых. Проходит через плаценту — обнаруживается в крови плода и амниотической жидкости. Объем распределения у взрослых — 0,26 л/кг, у детей — 0,2–0,4 л/кг, у новорожденных в возрасте менее 1 недели и массой тела менее 1500 г — до 0,7 л/кг, в возрасте менее 1 недели и массой тела более 1500 г — до 0,6 л/кг, у пациентов с муковисцидозом — 0,3–0,4 л/кг. Средняя терапевтическая концентрация при внутривенном или внутримышечном введении сохраняется в течение 10–12 ч [3].

При местном применении в офтальмологии концентрация нетилмицина в слезной жидкости после однократного применения составляет 256 мкг/мл через 5 минут, 182 мкг/мл через 10 минут, 94 мкг/мл через 20 минут и 27 мкг/мл через 1 час [1, 2].

Биотрансформация. Нетилмицин не метаболизируется [3].

Элиминация. Период полувыведения у взрослых — 2–4 ч, у новорожденных — 5–8 ч, у детей более старшего возраста — 2,5–4 ч. Конечный период полувыведения — более 100 ч (высвобождение из внутриклеточных депо). Выводится почками путем клубочковой фильтрации (65–94 %) преимущественно в неизмененном виде. Выводится при гемодиализе (50 % за 4–6 ч), перитонеальный диализ менее эффективен (25 % за 48–72 ч) [3].

Особые группы пациентов. Период полувыведения у взрослых при нарушении функции почек варьируется в зависимости от степени нарушения (до 100 ч); у пациентов с муковисцидозом — 1–2 ч; у пациентов с ожогами и гипертермией период полувыведения может быть короче по сравнению со средними показателями вследствие повышенного клиренса [3].

• Инфекции век и наружных отделов глаза, вызванные чувствительными к нетилмицину микроорганизмами, у взрослых и детей в возрасте от 3 лет (Капли глазные [1]; мазь глазная [2])
• Сепсис (в том числе сепсис у новорожденных) (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])
• Инфекции мочевыводящих путей и половых органов (в том числе острая гонококковая инфекция) (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])
• Тяжелые инфекции дыхательных путей (в том числе пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого) (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])
• Инфекции кожи и мягких тканей (в том числе инфицированные ожоги и раны, включая послеоперационные) (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])
• Инфекции органов брюшной полости (в том числе перитонит) (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])
• Инфекции желудочно-кишечного тракта (в том числе острый гонорейный проктит) (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])
• Инфекции костей и суставов (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])
• В комбинации с карбенициллином или тикарциллином: инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])
• В комбинации с пенициллинами: эндокардит, вызванный Streptococcus spp.; подозрение на сепсис или пневмонию, вызванные Staphylococcus spp., у новорожденных (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

• Гиперчувствительность к нетилмицину или другим антибиотикам-аминогликозидам [1, 2, 3].
• Неврит слухового нерва [3].
• Тяжелая хроническая почечная недостаточность с азотемией и уремией [3].
• Детский возраст до 3 лет [1, 2, 3].
• Беременность [1, 2, 3].
• Период грудного вскармливания (лактация) [1, 2, 3].

• Миастения [3].
• Паркинсонизм [3].
• Ботулизм (аминогликозиды могут вызвать нарушение нервно-мышечной передачи, что приводит к дальнейшему ослаблению скелетной мускулатуры) [3].
• Дегидратация [3].
• Почечная недостаточность [3].
• Период новорожденности [3].
• Недоношенность детей [3].
• Пожилой возраст [3].

Беременность. Применение нетилмицина при беременности противопоказано [1, 2, 3]. Имеются сообщения о полной необратимой двухсторонней глухоте у детей, матери которых применяли аминогликозиды (в том числе нетилмицин) во время беременности. Если нетилмицин применялся во время беременности или беременность наступила во время терапии нетилмицином, необходимо предупредить женщину о потенциальном вреде для плода [3]. Нетилмицин проходит через плаценту — обнаруживается в крови плода и амниотической жидкости [3].

Период грудного вскармливания. При назначении нетилмицина в период лактации грудное вскармливание следует прекратить [1, 2]; при необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания [3]. Нетилмицин обнаруживается в грудном молоке в низких концентрациях [3].

Данные о влиянии нетилмицина на фертильность человека отсутствуют [2]. В инструкциях по применению капель глазных и раствора для внутривенного и внутримышечного введения сведения о влиянии на фертильность не приведены [1, 3].

Капли глазные 0,3 %: местно, закапывать в конъюнктивальный мешок пораженного глаза. Рекомендуемая доза — 1–2 капли 3 раза в день в пораженный глаз (глаза). Режим дозирования для детей от 3 до 18 лет не отличается от режима дозирования для взрослых. Не допускать контакта конца флакона-капельницы с глазом или какой-либо другой поверхностью [1].

Мазь глазная 0,3 %: местно. Полоску мази длиной 0,5–1 см закладывают за нижнее веко 3–4 раза в день. Если применение глазной мази сочетается с применением глазных капель, содержащих нетилмицин, достаточно применения мази 1 раз в день на ночь. Необходимо избегать соприкосновения кончика тубы с глазом и другими поверхностями во избежание микробной контаминации препарата [2].

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (общие правила): нетилмицин вводится внутримышечно и внутривенно струйно (в течение 3–5 мин) или капельно (в течение 0,5–2 ч). Дозы, рекомендуемые для внутривенного и внутримышечного введения, идентичны. Внутривенный путь введения предпочтителен при септицемии и шоке, а также у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, заболеваниями крови, тяжелыми ожогами или сниженной мышечной массой. Дозы определяются тяжестью инфекции и рассчитываются исходя из массы тела; пациентам с повышенной массой тела учитывают идеальную массу тела, то есть без учета избыточной массы подкожной жировой клетчатки. Обычно продолжительность терапии составляет 7–14 дней, иногда может потребоваться более длительный курс лечения [3].

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (взрослые с нормальной функцией почек): при инфекциях средней тяжести, а также инфекциях мочевыводящих путей — 4–6 мг/кг в сутки, разделенные на 3 введения через каждые 8 часов или на 2 введения через каждые 12 часов, или в 1 введение в сутки. Пациентам с массой тела 50–90 кг вводят 150 мг каждые 12 ч или 100 мг каждые 8 ч; при массе тела менее 50 кг или более 90 кг расчет дозы идет в мг/кг идеальной массы тела. При тяжелом течении заболевания и жизнеугрожающих инфекциях допускается вводить до 2,5 мг/кг каждые 8 ч (7,5 мг/кг/сут), после улучшения состояния (как правило, в течение 48 ч) дозу снижают до 6 мг/кг/сут. При неосложненных инфекциях мочевыводящих путей, особенно хронического или рецидивирующего течения, препарат можно вводить 1 раз в сутки в дозе из расчета 3 мг/кг массы тела в течение 7–10 дней. При гонорее у мужчин и женщин рекомендуется однократное внутримышечное введение 300 мг препарата [3].

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (дети): препарат назначается в зависимости от возраста и массы тела. Новорожденным, в том числе недоношенным, в возрасте до 1 недели — 6 мг/кг/сутки (по 3 мг/кг каждые 12 часов); в возрасте от 1 недели и младенцам до 1 года — 7,5–9 мг/кг/сутки (по 2,5–3,0 мг/кг каждые 8 часов); детям старше 1 года — 6–7,5 мг/кг/сутки (по 2–2,5 мг/кг каждые 8 часов) [3].

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (нарушение функции почек): проводят коррекцию режима дозирования путем увеличения интервалов между введениями или уменьшения разовой дозы. По возможности следует контролировать концентрацию нетилмицина в плазме крови; при отсутствии такой возможности для коррекции дозы наиболее целесообразно ориентироваться на показатели концентрации креатинина в плазме крови и клиренса креатинина. При коррекции путем увеличения интервалов между введениями для расчета интервала времени необходимо умножить значение концентрации креатинина в плазме крови (выраженное в мг/100 мл) на 8 (например, пациент с массой тела 60 кг при концентрации креатинина в плазме крови 3 мг/100 мл может получать 120 мг препарата (2 мг/кг) каждые 24 ч). При коррекции разовой дозы после применения обычной начальной дозы определяют приблизительную сниженную дозу (при применении с интервалами 8 ч) путем деления рекомендуемой дозы на значение концентрации креатинина в плазме крови; если клиренс креатинина известен, поддерживающая доза, которую вводят каждые 8 ч, рассчитывается по формуле: поддерживающая доза = (значение клиренса креатинина у пациента / нормальное значение клиренса креатинина) × стандартная поддерживающая доза. Начальная доза соответствует рекомендуемой для пациента с ненарушенной функцией почек [3].

Процент стандартной дозы в зависимости от функции почек (введение каждые 8 ч после введения стандартной начальной дозы) [3]:

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (гемодиализ): пациентам, находящимся на гемодиализе, препарат следует вводить в конце каждой процедуры гемодиализа в дозе 2 мг/кг для взрослых и 2–2,5 мг/кг — для детей [3].

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (правила приготовления и введения): для внутривенного введения взрослым необходимая доза препарата разводится в 50–200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора декстрозы; для детей объем растворителя зависит от потребности пациента в жидкости. Полученный раствор вводят капельно в течение 0,5–2 ч. В некоторых случаях допускается введение раствора непосредственно в вену или в венозный катетер медленно в течение 3–5 мин. Инъекцию раствора с концентрацией 100 мг/мл следует делать глубоко в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы, вводя по половине дозы в каждую ягодичную мышцу. При совместном применении с другими антибиотиками не следует изменять дозы препарата, рекомендуемые пациентам с нормальной или нарушенной функцией почек [3].

Инфекции и инвазии

Вторичная грибковая инфекция при длительном местном применении — Частота неизвестна (Капли глазные [1]; мазь глазная [2])

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Анемия — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Снижение уровня гемоглобина — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Лейкопения — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Тромбоцитопения — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Тромбоцитоз — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Эозинофилия — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нарушения со стороны иммунной системы

Анафилактические реакции — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Ангионевротический отек — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нарушения метаболизма и питания

Гипергликемия — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Гиперкалиемия — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Метаболический ацидоз — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Психические нарушения

Дезориентация — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нейротоксическое действие: подергивание мышц — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нейротоксическое действие: ощущение онемения — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нейротоксическое действие: парестезии — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нарушение нервно-мышечной передачи (нарушение дыхания, слабость) — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Сонливость — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нарушения со стороны органа зрения

Жжение в глазу — Часто [1]; редко [2] (Капли глазные [1]; мазь глазная [2])

Зуд в глазу — Часто [1]; редко [2] (Капли глазные [1]; мазь глазная [2])

Покраснение конъюнктивы глаза (конъюнктивальная инъекция) — Часто [1]; редко [2] (Капли глазные [1]; мазь глазная [2])

Нарушение зрения — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Токсическое действие на VIII пару черепных нервов (вестибулярные и кохлеарные расстройства) — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Ототоксическое действие: снижение слуха — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Ототоксическое действие: звон или ощущение закладывания в ушах — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Ототоксическое действие: необратимая глухота — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Лабиринтные нарушения — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Вестибулярные нарушения, в том числе дискоординация движений, головокружение — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нарушения со стороны сердца

Тахикардия — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Ощущение сердцебиения — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нарушения со стороны сосудов

Снижение артериального давления — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Нарушение дыхания — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Рвота — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Диарея — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Нарушение функции печени — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Гипербилирубинемия — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Кожная сыпь — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Зуд — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Гиперемия кожи — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Синдром Стивенса — Джонсона — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Токсический эпидермальный некролиз — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Нефротоксичность — нарушение функции почек (обычно умеренно выражена и обратима) — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Увеличение или уменьшение частоты мочеиспускания — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Олигурия — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Протеинурия — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Гематурия — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Цилиндрурия — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Снижение клубочковой фильтрации — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Повышение концентрации мочевины в плазме крови — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Задержка жидкости — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Аминоацидурия — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Общие нарушения и реакции в месте введения

Болезненность в месте инъекции — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Отек в месте инъекции — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Уплотнение в месте инъекции — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Абсцесс в месте инъекции — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Флебит — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Лихорадка — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Жажда — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Общее недомогание — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Лабораторные и инструментальные данные

Увеличение протромбинового времени — Частота неизвестна (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [3])

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, но <1/10); нечасто (≥1/1 000, но <1/100); редко (≥1/10 000, но <1/1 000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. Токсические реакции: потеря слуха, атаксия, головокружение, расстройства мочеиспускания, жажда, снижение аппетита, тошнота, рвота, звон или ощущение закладывания в ушах, нарушение дыхания [3].

Лечение. Для снятия блокады нервно-мышечной передачи и ее последствий — гемодиализ или перитонеальный диализ, ингибиторы холинэстеразы, соли кальция, искусственная вентиляция легких, другая симптоматическая и поддерживающая терапия [3].

Сведения о передозировке при местном применении в офтальмологии отсутствуют [1, 2].

Лекарственные препараты с потенциальным ототоксическим и/или нефротоксическим действием

Следует избегать совместного применения с нетилмицином лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим и/или нефротоксическим действием: аминогликозиды, ванкомицин, полимиксин В, колистиметат, препараты платины, метотрексат (в высоких дозах), ифосфамид, пентамидин, фоскарнет, некоторые противовирусные препараты (ацикловир, ганцикловир, адефовир, цидофовир, тенофовир), амфотерицин В, иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, такролимус, и йодоконтрастные вещества. В случае, когда избежать совместного применения с этими препаратами нельзя, во время лечения следует тщательно следить за функцией почек пациента, проводя необходимые лабораторные исследования. Риск развития нефротоксичности выше у пожилых пациентов и при обезвоживании [3]. Увеличению нефротоксичности аминогликозидов способствует совместное или длительное применение с другими потенциально нефротоксичными препаратами, такими как цисплатин, полимиксин В, колистин, виомицин, стрептомицин, ванкомицин, другими аминогликозидами и некоторыми цефалоспоринами (цефалоридин) [1].

«Петлевые» диуретики

При совместном применении с «петлевыми» диуретиками (этакриновая кислота, фуросемид) концентрация нетилмицина в плазме крови увеличивается, в связи с чем повышается риск развития токсических эффектов [3]. Увеличению нефротоксичности аминогликозидов способствует совместное применение с сильнодействующими диуретиками, такими как этакриновая кислота и фуросемид [1].

Цефалоспорины

При совместном применении аминогликозидов и некоторых цефалоспоринов описаны случаи усиления нефротоксического эффекта [3].

Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу

Следует учитывать вероятность развития нервно-мышечной блокады и паралича дыхательных мышц при одновременном применении с миорелаксантами, анестетиками, полимиксинами, галогенизированными углеводородами в качестве лекарственного средства для ингаляционной анестезии, опиоидными анальгетиками, цитратными консервантами при переливании больших количеств консервированной крови [3].

Антимиастенические лекарственные средства

Нетилмицин снижает эффект антимиастенических лекарственных средств [3].

Бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины) — фармацевтическое взаимодействие

In vitro смешивание аминогликозидов с бета-лактамными антибиотиками (пенициллинами или цефалоспоринами) может привести к значительной взаимной инактивации. Даже при раздельном введении (различные пути) аминогликозидов и пенициллинового антибиотика отмечалось снижение периода полувыведения аминогликозида или уменьшение его концентрации в плазме крови (имеет клиническое значение только для пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек) [3].

Нетилмицин фармацевтически совместим с перечисленными растворами для парентерального введения: стерильная вода для инъекций, 0,9 % раствор натрия хлорида, 3 % и 5 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор декстрозы, раствор для инъекций, содержащий 5 % раствор декстрозы и 0,9 % раствор натрия хлорида, 50 % раствор декстрозы, 5 % раствор натрия гидрокарбоната, 6 % раствор декстрана 75 в 5 % растворе декстрозы, 10 % раствор декстрана 40, 10 % раствор декстрана 40 в 5 % растворе декстрозы, 10 % раствор декстрозы, раствор Рингера, раствор Рингера лактат, раствор Рингера лактат с 5 % раствором декстрозы, растворы аминокислот для парентерального питания, 10 % раствор фруктозы [3].

Другие антибиотики при местном применении

При местном применении фармакологические взаимодействия с другими препаратами незначительны. Совместное местное и особенно внутриполостное применение с другими антибиотиками, обладающими нефротоксичным и ототоксичным потенциалом, может увеличивать риск нежелательных явлений [1]. Сведения относительно взаимодействий мази глазной с другими препаратами отсутствуют [2].

Начальная терапия и выбор препарата. Применение нетилмицина рекомендуют в качестве начальной терапии при инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами; при подозрении на такую инфекцию решение о продолжении терапии следует принимать на основании результатов тестов по определению чувствительности и на основании клинической эффективности терапии у данного пациента и переносимости препарата. При тяжелых инфекциях и неустановленном возбудителе нетилмицин можно назначать в качестве начальной терапии в сочетании с антибиотиками из группы пенициллинов или цефалоспоринов до получения результатов тестов по определению чувствительности. При подозрении на анаэробную флору в комбинации с нетилмицином следует назначать соответствующую антибактериальную терапию. После идентификации возбудителя и определения его чувствительности необходимо либо продолжать введение нетилмицина, либо перейти на другую соответствующую противомикробную терапию. Возможность применения нетилмицина следует учитывать при лечении серьезных стафилококковых инфекций, когда есть противопоказания к применению пенициллинов или других менее токсичных антибиотиков, а также при лечении смешанных инфекций, вызванных чувствительными штаммами стафилококков и грамотрицательными микроорганизмами [3].

Контроль функции почек, электролитов и слуха. В период лечения необходим регулярный (не реже 1 раза в неделю) контроль функции почек (общий анализ мочи, клиренс креатинина, концентрация в сыворотке крови мочевины и креатинина), определение электролитного баланса и функции слухового нерва [3].

Терапевтический лекарственный мониторинг. В период лечения желателен контроль концентрации препарата в плазме крови. При этом максимальная концентрация нетилмицина не должна превышать 16 мкг/мл, а минимальная концентрация (непосредственно перед введением следующей дозы) должна варьироваться от 0,5 до 2 мкг/мл и не превышать 4 мкг/мл [3].

Нефро- и ототоксичность. Вероятность развития нефротоксических эффектов выше у пациентов с нарушением функции почек, а также при назначении высоких доз или в течение длительного времени (у этой категории пациентов может потребоваться ежедневный контроль функции почек). При появлении симптомов нефро- и ототоксичности дозу препарата снижают или прекращают лечение [3].

Факторы, изменяющие концентрацию препарата. Концентрация препарата в сыворотке крови у пациентов с гипертермией или анемией может быть несколько ниже, чем у пациентов с нормальной температурой тела и не имеющих анемию, вследствие более короткого периода полувыведения (коррекции режима дозирования обычно не требуется). У пациентов с обширными ожогами возможно снижение концентрации нетилмицина в сыворотке крови, что может потребовать увеличения вводимой дозы [3].

Питьевой режим. Пациентам с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей рекомендуется принимать повышенное количество жидкости под контролем диуреза [3].

Резистентность и отсутствие эффекта. При отсутствии положительной клинической динамики следует помнить о возможности развития резистентных микроорганизмов — необходимо отменить лечение и начать проведение соответствующей терапии [3]. Длительное местное применение антибиотиков может вызвать резистентность микроорганизмов или возникновение вторичной грибковой инфекции. В случае отсутствия клинического улучшения в течение относительно короткого периода времени или в случае появления признаков раздражения или сенсибилизации применение препарата необходимо прекратить и начать соответствующее лечение [1, 2].

Пожилые пациенты и дегидратация. Риск развития токсических эффектов повышается у пожилых пациентов и при дегидратации. У пожилых пациентов может быть снижена функция почек, что не всегда проявляется по результатам обычных скрининговых тестов (определение азота мочевины или креатинина); более информативно определение клиренса креатинина. У этой категории пациентов контроль функции почек во время применения препарата особенно важен [3].

Перекрестные аллергические реакции. Среди аминогликозидов отмечены перекрестные аллергические реакции [3].

Капли глазные не оказывают влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Временное затуманивание зрения может возникнуть после закапывания препарата; в этом случае перед управлением транспортными средствами и работой с механизмами пациент должен дождаться восстановления четкости зрения [1].

Мазь глазная оказывает влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами: после применения мази временно ухудшается острота зрения, что необходимо учитывать при вождении автомобиля и работе с механизмами [2].

При применении раствора для внутривенного и внутримышечного введения, учитывая риск возникновения нежелательных реакций со стороны нервной системы и органов чувств, пациентам рекомендуется соблюдать осторожность при управлении автомобилем и другими механизмами, а также при занятиях видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [3].