Налбуфин (Nalbufine)

Налбуфин обладает свойствами агониста-антагониста опиоидных рецепторов (агонист κ- и антагонист µ-опиоидных рецепторов). Активирует эндогенную антиноцицептивную систему через κ-опиатные рецепторы, нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях центральной нервной системы. Воздействуя на высшие отделы головного мозга, изменяет эмоциональную окраску боли. Тормозит условные рефлексы, оказывает седативное действие, вызывает дисфорию, миоз, возбуждает рвотный центр. В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхательный центр и влияет на моторику желудочно-кишечного тракта. Не влияет на гемодинамические показатели. Риск развития привыкания и опиоидной зависимости при контролируемом применении невелик. Начинает действовать через 2–3 минуты после внутривенного введения и через 10–15 минут после внутримышечного введения.

Всасывание. Максимальная концентрация в плазме крови после внутримышечного введения наблюдается через 30–60 минут. Tmax при внутримышечном введении — 1 час, при внутривенном введении — 30 минут. Продолжительность действия — 3–6 часов, период полувыведения составляет 2,5–3 часа.

Распределение. Проникает через плацентарный барьер, выделяется с материнским молоком (менее 1 % вводимой дозы).

Биотрансформация. Метаболизируется в печени.

Элиминация. Выводится в виде метаболитов, главным образом с желчью и в небольших количествах с мочой.

• Купирование выраженного болевого синдрома, который требует применения опиоидных анальгетиков, при недостаточной эффективности альтернативных методов лечения (Раствор для инъекций)
• В качестве дополнения к сбалансированной анестезии, для предоперационной и послеоперационной анальгезии (Раствор для инъекций)
• Акушерская анальгезия во время родов (Раствор для инъекций)

• Гиперчувствительность к налбуфину
• Выраженное угнетение дыхания и центральной нервной системы (ЦНС)
• Эпилептический синдром, внутричерепная гипертензия
• Травмы головы, острое алкогольное отравление, алкогольный психоз
• Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (до установления диагноза)
• Оперативные вмешательства на гепатобилиарной системе (возможен спазм сфинктера Одди)
• Лекарственная зависимость к морфиноподобным препаратам (морфин, промедол, фентанил) — возможность развития синдрома отмены
• Диарея на фоне псевдомембранозного колита, обусловленного цефалоспоринами, линкозамидами, пенициллинами, токсическая диспепсия (замедление выведения токсинов и связанное с этим обострение и пролонгация диареи)
• Приступ бронхиальной астмы или тяжёлая неконтролируемая бронхиальная астма при отсутствии специального реанимационного оборудования
• Одновременное применение или применение в течение 14 дней после прекращения применения ингибиторов моноаминоксидазы (МАО)
• Детский возраст до 18 лет
• Период грудного вскармливания
• Установленная или предполагаемая желудочно-кишечная непроходимость, включая паралитический илеус

• Пожилой возраст
• Кахексия
• Печёночная и/или почечная недостаточность
• Дыхательная недостаточность (в том числе при хронических обструктивных болезнях лёгких, уремии)
• Преждевременные роды и предполагаемая незрелость плода
• Беременность
• Инфаркт миокарда у пациентов при наличии тошноты и рвоты
• Желчекаменная болезнь
• Тяжёлые воспалительные заболевания кишечника
• Бронхиальная астма
• Аритмия
• Артериальная гипертензия
• Гипотиреоз
• Гиперплазия предстательной железы, стеноз мочеиспускательного канала
• Суицидальная наклонность, эмоциональная лабильность
• Тяжелобольные, ослабленные пациенты

Беременность. Данные о медицинском применении налбуфина недостаточны для оценки потенциального тератогенного риска. Налбуфин проникает через плацентарный барьер. Допускается применять во время беременности, если польза для матери однозначно превышает риск для плода. При длительном применении во время беременности сообщалось о развитии синдрома отмены у новорождённых. Новорождённых, матерям которых вводили наркотические анальгетики во время родов, следует наблюдать на предмет угнетения дыхания, а также при необходимости вводить антагонисты опиоидных рецепторов.

Лактация. Налбуфин проникает в грудное молоко, его концентрация в нём превышает плазменную концентрацию у матери. Поскольку у новорождённых может достигаться клинически значимая концентрация, грудное вскармливание противопоказано.

Данные о влиянии налбуфина на фертильность отсутствуют.

Раствор для инъекций 10 мг/мл; 20 мг/мл (взрослые старше 18 лет), болевой синдром: Режим дозирования препарата для каждого пациента должен подбираться индивидуально, учитывая степень выраженности болевого синдрома, факторы риска, предшествующий анамнез лечения анальгетиками, наличие зависимости, злоупотребления и неправильного применения. Необходимо внимательно следить за состоянием пациента на предмет угнетения дыхания, особенно в течение первых 24–72 часов после начала применения препарата и последующего увеличения дозы в периоде титрации. Обычная рекомендуемая доза для взрослых составляет 10 мг для пациента весом 70 кг; при необходимости можно вводить повторно каждые 3–6 часов. Дозу препарата следует подбирать в зависимости от степени выраженности болевого синдрома, физического состояния пациента, сопутствующей лекарственной терапии. Максимальная доза препарата в случае отсутствия ответа составляет 20 мг с максимальной суточной дозой 160 мг. В том случае, если интенсивность болевого синдрома увеличивается после стабилизации дозы, необходимо выяснить причину перед последующим увеличением дозы. При появлении нежелательных реакций, связанных с опиоидами, необходимо рассмотреть возможность уменьшения дозы препарата.

Раствор для инъекций 10 мг/мл; 20 мг/мл, дополнение в анестезии: В качестве дополнения к общей анестезии препарат должен применяться только медицинским работником, специально обученным использованию внутривенных анестетиков и управлению респираторными эффектами сильнодействующих опиоидов. Следует обеспечить доступность необходимого оборудования для реанимации и интубации, наличие кислорода и налоксона. Применение препарата Налбуфин в качестве дополнения к сбалансированной анестезии требует больших доз, чем рекомендуется для обезболивания. Начальная доза варьирует от 0,3 мг/кг до 3 мг/кг при внутривенном введении в течение 10–15 минут. Поддерживающая доза составляет от 0,25 до 0,5 мг/кг для однократного внутривенного введения. Применение препарата может сопровождаться угнетением дыхания, которое можно устранить с помощью налоксона.

Прекращение применения препарата: Пациенту, которому более не требуется продолжения терапии, и который регулярно принимает препарат и может иметь физическую зависимость, необходимо постепенно снижать дозу на 25–50 % каждые 2–4 дня, внимательно наблюдая за признаками и симптомами отмены. Если при снижении дозы у пациента появляются эти признаки или симптомы, необходимо увеличить дозу до предыдущего уровня и уменьшать постепенно, увеличивая интервал или изменяя процент снижения дозы, либо совместно. Не рекомендовано резко прекращать приём препарата у пациента с зависимостью.

Особые группы пациентов: так как налбуфин метаболизируется в печени и выводится почками, его следует применять в уменьшенных дозах у пациентов с нарушенной функцией печени или почек. Противопоказан у детей в возрасте до 18 лет; безопасность и эффективность у детей до 18 лет не установлены.

Способ применения: внутривенно, внутримышечно или подкожно. При внутривенном применении препарат необходимо развести изотоническим раствором хлорида натрия.

Нарушения со стороны иммунной системы

Отёк лица — Часто

Ангионевротический отёк — Нечасто

Местные реакции: гиперемия, отёк, жжение в месте инъекции — Нечасто

Крапивница — Нечасто

Анафилактический шок — Нечасто

Бронхоспазм — Нечасто

Отёк гортани — Нечасто

Зуд — Нечасто

Чиханье — Нечасто

Нарушения со стороны нервной системы

Усталость, общая слабость — Часто

Нервозность, дискомфорт — Нечасто

Беспокойный сон, ночные кошмары, необычные сновидения — Нечасто

Судороги, ригидность мышц (особенно дыхательных) — Частота неизвестна

Тремор, непроизвольные мышечные подёргивания — Частота неизвестна

Вялость, сонливость — Частота неизвестна

Головокружение, головная боль — Частота неизвестна

Психические нарушения

Спутанность сознания — Частота неизвестна

Возбуждение — Частота неизвестна

Эйфория или депрессия — Частота неизвестна

Галлюцинации — Частота неизвестна

Нарушения со стороны органа зрения

Нечёткость зрительного восприятия, диплопия — Нечасто

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Звон в ушах — Частота неизвестна

Нарушения со стороны сердца

Тахикардия или брадикардия — Частота неизвестна

Нарушения со стороны сосудов

Снижение или повышение артериального давления — Очень редко

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Отёк лёгких — Очень редко

Снижение минутного объёма дыхания — Частота неизвестна

Желудочно-кишечные нарушения

Анорексия — Часто

Раздражение желудочно-кишечного тракта, спазм желчевыводящего тракта — Редко

При воспалительных заболеваниях кишечника — паралитическая кишечная непроходимость и токсический мегаколон (запор, метеоризм, тошнота, гастралгия, рвота) — Редко

Запор — Частота неизвестна

Сухость во рту, диспепсия, спастические боли — Частота неизвестна

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Гепатотоксичность (тёмная моча, бледный стул, иктеричность склер и кожных покровов) — Частота неизвестна

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Усиление потоотделения — Частота неизвестна

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Снижение диуреза, спазм мочеточников (затруднение и боль при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию) — Нечасто

Общие нарушения и реакции в месте введения

Болезненность в месте введения — Частота неизвестна

Лекарственная зависимость, синдром «отмены» (спастические абдоминальные боли, тошнота, рвота, ринорея, слезотечение, слабость, чувство тревоги, повышение температуры тела) — Частота неизвестна

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (не может быть установлена по имеющимся данным).

Симптомы. Гиповентиляция лёгких, изменение сознания (вплоть до комы), периодическое дыхание Чейн-Стокса, бледность кожных покровов, гипотермия, миоз, снижение артериального давления, сердечно-сосудистая недостаточность, паралич дыхательного центра.

Лечение. При угнетении дыхания — внутривенно налоксон или налорфин. Поддержание адекватной лёгочной вентиляции и показателей центральной гемодинамики.

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

Одновременное применение или применение в течение 14 дней после прекращения применения ингибиторов МАО противопоказано.

Опиоиды и другие средства, угнетающие ЦНС

Одновременное применение опиоидов с бензодиазепинами или другими средствами, угнетающими ЦНС (включая другие опиоиды, седативные и снотворные средства, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом), включая алкоголь, может привести к глубокому седативному эффекту, угнетению дыхания, коме и смерти. Одновременное назначение опиоидного анальгетика и бензодиазепинов или других препаратов, угнетающих ЦНС, возможно только в случае крайней необходимости у пациентов, для которых альтернативные варианты лечения не применимы. Если принято решение о совместном назначении, следует использовать наименьшую эффективную дозу обоих препаратов, а продолжительность совместного применения должна быть как можно меньше; необходим тщательный мониторинг признаков угнетения дыхания и седации.

Другие наркотические анальгетики

Не следует комбинировать с другими наркотическими анальгетиками из-за опасности ослабления анальгезии и возможности провоцирования синдрома «отмены» у больных с наркотической зависимостью. В комбинации с производными фенотиазина и пенициллина может усилить тошноту и рвоту.

Миорелаксанты

Усиливает угнетающее действие на центральную нервную систему и дыхание миорелаксантов.

Средства с антихолинергической активностью и противодиарейные лекарственные средства

Лекарственные средства с антихолинергической активностью, противодиарейные лекарственные средства (в том числе лоперамид) повышают риск возникновения запора вплоть до кишечной непроходимости, задержки мочи и угнетения центральной нервной системы.

Лекарственные средства, снижающие артериальное давление

Усиливает гипотензивный эффект лекарственных средств, снижающих артериальное давление.

Диуретики

Опиоиды могут снизить эффективность диуретиков, вызывая высвобождение антидиуретического гормона. Необходимо следить за пациентами на предмет признаков снижения диуреза и/или влияния на артериальное давление и при необходимости увеличивать дозу диуретика.

Бупренорфин

Бупренорфин (в том числе предшествующая терапия) снижает эффект других опиоидных анальгетиков; на фоне применения низких доз агонистов µ- или κ-опиоидных рецепторов может усиливать угнетение дыхания.

Метоклопрамид

Снижает эффект метоклопрамида.

Антидепрессанты и противомигренозные средства

Существует риск развития серотонинового синдрома при применении налбуфина с антидепрессантами и противомигренозными средствами.

Налоксон

Налоксон снижает эффект опиоидных анальгетиков, а также вызванные ими угнетение дыхания и центральной нервной системы; могут потребоваться большие дозы для нивелирования эффектов буторфанола, налбуфина и пентазоцина, которые были назначены для устранения нежелательных эффектов других опиоидов; может ускорять появление симптомов синдрома «отмены» на фоне наркотической зависимости.

Налтрексон

Налтрексон ускоряет появление симптомов синдрома «отмены» на фоне наркотической зависимости (симптомы могут появиться уже через 5 минут после введения препарата, продолжаются в течение 48 часов, характеризуются стойкостью и трудностью их устранения); снижает эффект опиоидных анальгетиков (анальгетический, противодиарейный, противокашлевой); не влияет на симптомы, обусловленные гистаминовой реакцией. Не предотвращает и не облегчает симптомы синдрома «отмены» при наркотической зависимости (в том числе на фоне фентанила).

При длительном применении налбуфина существует риск развития надпочечниковой недостаточности и риск снижения уровня половых гормонов.

Опиоиды не следует использовать в течение длительного периода времени, за исключением тех случаев, когда другие лекарственные препараты не купируют боль или имеются абсолютные противопоказания к использованию неопиоидных препаратов. Длительное применение опиоидов возможно для онкологических пациентов с умеренной и сильной болью при постоянном контроле их эффективности и переносимости. Не следует применять более 3 дней и превышать дозировку из-за возможности развития физической зависимости.

Длительное применение опиоидных анальгетиков в высоких дозах связано с риском развития индуцированной опиоидами гипералгезии (опиоид-индуцированная гипералгезия).

Одновременное применение опиоидов с бензодиазепинами или другими средствами, угнетающими ЦНС, включая алкоголь, может привести к глубокому седативному эффекту, угнетению дыхания, коме и смерти. Одновременное назначение опиоидного анальгетика и бензодиазепинов или других препаратов, угнетающих ЦНС, возможно только в случае крайней необходимости у пациентов, для которых альтернативные варианты лечения не применимы.

В период лечения необходимо воздерживаться от управления транспортными средствами и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.