Буторфанол (Butorphanol)

Механизм действия. Опиоидный анальгетик из группы смешанных агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (стимулирует κ- и δ-рецепторы, блокирует µ-рецепторы). По выраженности анальгезирующего действия сходен с морфином. После внутривенного введения действие наступает сразу, максимальный эффект — через несколько минут; после внутримышечного введения эффект наступает через 10–15 минут, максимальная активность — через 30–60 минут, длительность действия — 3–4 часа. В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание, обладает более низким наркогенным потенциалом. Оказывает противокашлевое и седативное действие, стимулирует рвотный центр, вызывает сужение зрачков, повышает артериальное давление, конечное диастолическое давление в левом желудочке и общее периферическое сосудистое сопротивление.

Всасывание. Абсорбция из места внутримышечной инъекции высокая.

Распределение. Максимальная концентрация в плазме через 20–40 минут; связь с белками плазмы — 80 %. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, выделяется с грудным молоком (концентрация в грудном молоке матери после внутримышечного введения 2 мг 4 раза в сутки — 4 мкг/л).

Биотрансформация. Метаболизируется в печени.

Элиминация. Выводится почками преимущественно в виде метаболитов — 70–80 % (5 % в неизмененном виде), через кишечник — 15 %. Период полувыведения у молодых пациентов — 4,7 часов, у пожилых — 6,6 часов, у пациентов с почечной недостаточностью — 10,5 часов.

Особые группы. У пожилых пациентов и у пациентов с почечной недостаточностью период полувыведения увеличен.

• Гиперчувствительность к буторфанолу;
• Беременность (кроме подготовки к родам и болевого синдрома при родах);
• Период лактации;
• Детский возраст до 18 лет.

• Наркотическая зависимость, опиоидная зависимость (в том числе в анамнезе).
• Внутричерепная гипертензия.
• Черепно-мозговая травма.
• Дыхательная недостаточность.
• Печеночная и/или почечная недостаточность.
• Бронхиальная астма.
• Пожилой возраст (старше 65 лет).
• Хроническая сердечная недостаточность.
• Острый инфаркт миокарда.
• Нарушения ритма сердца.
• Артериальная гипертензия.
• Надпочечниковая недостаточность.
• Риск снижения уровня половых гормонов при длительном применении препарата.

Беременность. Применение при беременности (кроме подготовки к родам и болевого синдрома непосредственно при родах) противопоказано.

Лактация. Применение буторфанола в период грудного вскармливания противопоказано. Буторфанол выделяется с грудным молоком (концентрация в грудном молоке матери после внутримышечного введения 2 мг 4 раза в сутки — 4 мкг/л).

При длительном применении буторфанола, как и в случае других опиоидов, может наблюдаться снижение уровня половых гормонов, и, как следствие, бесплодие.

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (взрослые старше 18 лет):

При болевом синдроме вводят 1 мг внутривенно или 2 мг внутримышечно через каждые 3–4 часа (или по мере необходимости).

Для премедикации назначают 2 мг внутримышечно за 60–90 минут перед операцией или 2 мг внутривенно непосредственно перед операцией.

При проведении общей анестезии — 2 мг перед введением тиопентала, затем анестезию поддерживают повторными внутривенными введениями 0,5–1 мг. Общая доза, требуемая для проведения анестезии — 4–12,5 мг.

Во время родов вводят 1–2 мг внутривенно или внутримышечно роженицам со сроком беременности не менее 37 недель (при отсутствии у плода признаков внутриутробной патологии) не чаще чем 1 раз в 4 часа; последняя инъекция должна быть сделана не менее чем за 4 часа до родоразрешения.

Особые группы пациентов:

• При болевом синдроме у пожилых пациентов и у пациентов с печеночной и/или почечной недостаточностью доза снижается в 2 раза, а интервал между инъекциями увеличивается до 6 часов.
• Дети: противопоказан у детей в возрасте до 18 лет.

Способ применения: внутривенно и внутримышечно.

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, но < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, но < 1/100), редко (≥ 1/10000, но < 1/1000), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. Угнетение дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, угнетение сознания (вплоть до комы).

Лечение. Необходимо осуществлять постоянное наблюдение за пациентом. Поддержание адекватной легочной вентиляции, показателей системной гемодинамики, температуры тела. При необходимости — применение налоксона (специфический антагонист опиоидов).

Средства, угнетающие ЦНС (другие опиоиды, седативные и снотворные средства, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, бензодиазепины, антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом), включая алкоголь. Одновременное применение опиоидов с бензодиазепинами или другими средствами, угнетающими ЦНС, включая алкоголь, может привести к глубокому седативному эффекту, угнетению дыхания, коме и смерти. Одновременное назначение опиоидного анальгетика и бензодиазепинов или других препаратов, угнетающих ЦНС, возможно только в случае крайней необходимости у пациентов, для которых альтернативные варианты лечения не применимы. Если принято решение о назначении буторфанола одновременно со средствами, угнетающими ЦНС, следует использовать наименьшую эффективную дозу обоих препаратов, а продолжительность совместного применения должна быть как можно меньше. Необходим тщательный мониторинг признаков угнетения дыхания и седации.

Ингибиторы моноаминоксидазы. С осторожностью следует применять одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы из-за возможного перевозбуждения или торможения нервной системы с возникновением гипер- или гипотензивных кризов (в начале терапии для оценки эффекта взаимодействия дозу буторфанола следует снизить до 1/4 от рекомендуемой).

Средства с антихолинергической активностью, противодиарейные препараты (в т.ч. лоперамид). Повышают риск возникновения запора вплоть до кишечной непроходимости, задержки мочи и угнетения центральной нервной системы. Рекомендация: применять с осторожностью, контролировать функцию кишечника и мочевыделения.

Гипотензивные средства (в т.ч. ганглиоблокаторы, диуретики). Буторфанол усиливает гипотензивный эффект препаратов, снижающих артериальное давление. Рекомендация: контролировать артериальное давление при совместном назначении.

Опиоидные анальгетики. Буторфанол (в т.ч. предшествующая терапия) снижает эффект опиоидных анальгетиков. Рекомендация: избегать одновременного применения с чистыми опиоидными агонистами без учета взаимного антагонизма; при необходимости смены терапии учитывать возможное ослабление обезболивающего эффекта.

Метоклопрамид. Буторфанол снижает эффект метоклопрамида. Рекомендация: учитывать возможное снижение противорвотного эффекта метоклопрамида при совместном применении.

Налоксон. Налоксон снижает эффект опиоидных анальгетиков, а также вызванное ими угнетение дыхания и центральной нервной системы. Рекомендация: применять налоксон для устранения угнетения дыхания и ЦНС при передозировке буторфанола.

Противомигренозные лекарственные средства (суматриптан, золмитриптан, элетриптан) и антидепрессанты Одновременное применение может привести к развитию серотонинового синдрома. Рекомендация: при клинически оправданном совместном назначении обеспечить тщательное наблюдение за пациентом, особенно в начале лечения и при увеличении дозы; при подозрении на серотониновый синдром — снизить дозу или прекратить терапию.

Диазепам, барбитураты. Буторфанол фармацевтически несовместим с диазепамом и барбитуратами (не смешивать в одном шприце/растворе).

У пациентов с наркотической зависимостью перед началом лечения следует принять меры, направленные на полное выведение наркотического вещества из организма.

В период подготовки к родам буторфанол назначают при условии тщательного врачебного контроля.

Риск передозировки. С увеличением дозы опиоидов возрастает риск передозировки. Опиоиды не следует использовать в течение длительного периода времени, за исключением тех случаев, когда другие лекарственные препараты не купируют боль или имеются абсолютные противопоказания к использованию неопиоидных препаратов. Длительное применение опиоидов возможно для онкологических пациентов с умеренной и сильной болью при постоянном контроле их эффективности и переносимости.

Гипералгезия. Длительное применение опиоидных анальгетиков в высоких дозах связано с риском развития индуцированной опиоидами гипералгезии (опиоид-индуцированная гипералгезия).

Серотониновый синдром. Одновременное применение буторфанола и серотонинергических препаратов (таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина или трициклические антидепрессанты, противомигренозные и другие препараты) может привести к серотониновому синдрому, потенциально опасному для жизни состоянию. Если сопутствующее лечение другими серотонинергическими препаратами клинически оправдано, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно во время начала лечения и увеличения дозы. Симптомы серотонинового синдрома могут включать изменение психического состояния (например, возбуждение, галлюцинации, кома), расстройство вегетативной нервной системы (например, тахикардия, лабильное артериальное давление, гипертермия), нервно-мышечные патологии (например, гиперрефлексия, нарушение координации, ригидность мышц) и/или симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, тошнота, рвота, диарея). При подозрении на развитие серотонинового синдрома следует рассмотреть возможность снижения дозы или прекращения терапии в зависимости от тяжести симптомов.

Надпочечниковая недостаточность. При применении буторфанола, как и в случае других опиоидов, возможно развитие редкого, но серьезного состояния, связанного с недостаточной выработкой надпочечниками кортизола. Необходимо пристальное наблюдение пациентов при появлении симптомов недостаточности надпочечников: тошнота, рвота, потеря аппетита, усталость, слабость, головокружение, снижение артериального давления. При подозрении на развитие недостаточности надпочечников необходимо проведение соответствующих диагностических тестов. При подтверждении диагноза показано лечение препаратами кортикостероидов, а также снижение дозы и постепенная отмена буторфанола (если применимо).

Снижение уровня половых гормонов. При длительном применении буторфанола, как и в случае других опиоидов, может наблюдаться снижение уровня половых гормонов. Пациенты могут отмечать снижение либидо, эректильную дисфункцию, аменорею, бесплодие.

Во время лечения следует воздержаться от управления транспортными средствами и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания, быстроты психических и двигательных реакций.