Бромгексин (Bromhexine)

Бромгексин оказывает муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее (секретомоторное) действие. Дополнительно бромгексин оказывает слабое противокашлевое действие [1,2,5]. Муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. Бромгексин снижает вязкость мокроты, увеличивает серозный компонент бронхиального секрета; активирует мерцательный эпителий, увеличивает объем мокроты и улучшает ее отхождение. Бромгексин стимулирует выработку эндогенного сурфактанта, обеспечивающего стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания. Эффект проявляется через 2–5 дней от начала лечения. Терапевтическое действие может проявиться на 4–6-й день лечения [1,2,3,5].

Всасывание. После приема внутрь бромгексин быстро и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Период полуабсорбции составляет около 0,4 ч [3,4,5]; максимальная концентрация в плазме крови после приема внутрь достигается через 1 ч [2,3,4,5]. По данным отдельных источников, всасывание составляет практически 99 % и происходит в течение 30 мин [1,2]. Биодоступность низкая вследствие эффекта «первичного прохождения» через печень [1]; по другим данным — составляет 80 % [2].

Распределение. Объем распределения составляет приблизительно 7 л/кг массы тела. Степень связывания с белками плазмы крови составляет 99 % [1,3,4,5]. Бромгексин проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, проникает в грудное молоко и спинномозговую жидкость. Бромгексин не подвергается кумуляции [1,3,4,5].

Биотрансформация. В печени бромгексин подвергается деметилированию и окислению, метаболизируется до фармакологически активного амброксола [1,2]. 80 % бромгексина подвергается эффекту «первого прохождения» через печень с образованием биологически активных метаболитов [3,4,5]. При тяжелых заболеваниях печени отмечается снижение клиренса бромгексина.

Элиминация. Бромгексин выводится из организма главным образом в виде метаболитов, образующихся в печени; экскретируется преимущественно почками. Полупериод достижения минимальной эффективной концентрации после достижения равновесия между процессами всасывания и выведения составляет приблизительно 1 ч [3,4,5]. Конечный период полувыведения составляет около 16 ч за счет обратного распределения небольших количеств бромгексина из тканей [3,4,5]; по данным других источников — 15 ч вследствие медленной обратной диффузии из тканей [1,2]. В связи с высокой степенью связывания с белками плазмы крови и высоким объемом распределения, а также медленным перераспределением из тканей в кровь, значительного выведения бромгексина с помощью диализа или форсированного диуреза ожидать не следует. Возможно нитрозирование бромгексина в физиологических условиях в желудке [3,4,5]. При многократном применении бромгексин может кумулировать [1,2,3,5].

Особые группы. При тяжелой почечной недостаточности не может быть исключено увеличение периода полувыведения метаболитов бромгексина; при хронической почечной недостаточности нарушается выведение метаболитов бромгексина. При тяжелых заболеваниях печени отмечается снижение клиренса бромгексина.

• Острые и хронические бронхолегочные заболевания, сопровождающиеся затруднением отхождения вязкой мокроты: трахеобронхит, бронхиты разной этиологии (в т.ч. осложненные бронхоэктазами), бронхиальная астма, туберкулез легких, эмфизема легких, пневмония, пневмокониоз, муковисцидоз (Таблетки для детей 4 мг [1]; таблетки, покрытые оболочкой, 8 мг [3]; капли для приема внутрь 8 мг/мл [5])
• Лечение бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся образованием мокроты повышенной вязкости (бронхиальная астма, муковисцидоз, туберкулез, пневмония, трахеобронхит, обструктивный бронхит, бронхоэктазы, эмфизема легких, пневмокониоз) (Таблетки 8 мг [2])
• Секретолитическая терапия при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях, ассоциированных с нарушением секреции и транспорта мокроты (острый и хронический бронхит, бронхоэктазы, трахеобронхит, пневмония, эмфизема легких, муковисцидоз, туберкулез, пневмокониоз) (Раствор для приема внутрь 4 мг/5 мл [4])
• Санация бронхиального дерева в предоперационном периоде и при проведении лечебных и диагностических внутрибронхиальных манипуляций (Таблетки для детей 4 мг [1]; таблетки 8 мг [2]; таблетки, покрытые оболочкой, 8 мг [3])
• Санация бронхиального дерева в послеоперационном периоде и при проведении лечебных и диагностических внутрибронхиальных манипуляций (Капли для приема внутрь 8 мг/мл [5])
• Профилактика скопления в бронхах густой вязкой мокроты после операции (Таблетки для детей 4 мг [1]; таблетки 8 мг [2]; таблетки, покрытые оболочкой, 8 мг [3]; капли для приема внутрь 8 мг/мл [5])

• Гиперчувствительность к бромгексину.

• Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, в том числе в анамнезе [1,3,4]; язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения [2]; язвенная болезнь желудка, в том числе в анамнезе [5].

• Беременность (I триместр) [1,2,3,4]; беременность [5].

• Период грудного вскармливания.

• Наличие в анамнезе эпизодов кровохаркания [5].

• Детский возраст до 3 лет [1]; детский возраст до 6 лет [2,3]; детский возраст до 2 лет [4]; детский возраст до 12 лет [5].

• Почечная и/или печеночная недостаточность.

• Заболевания бронхов, сопровождающиеся чрезмерным скоплением секрета; нарушение моторики бронхов, сопровождающееся чрезмерным скоплением секрета.

• Наличие в анамнезе эпизодов кровохарканья [1,4,5].

• Желудочное кровотечение в анамнезе.

• Беременность (II и III триместр) [1,2].

• Детский возраст от 2 до 6 лет — применение только по назначению врача [4].

Беременность. Бромгексин проникает через плацентарный барьер. Применение бромгексина в I триместре беременности противопоказано [1,2,3,4]. Применение во II и III триместрах беременности возможно лишь в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для развития плода [1,2,3,4]. Для капель для приема внутрь применение в период беременности противопоказано [5].

Лактация. Бромгексин проникает в грудное молоко. Применение в период грудного вскармливания противопоказано. При необходимости применения препарата в период лактации на время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Данные по фертильности отсутствуют [2,5]. Исследования на животных не выявили вредного воздействия бромгексина на фертильность [3].

Таблетки для детей 4 мг [1]: Взрослым — по 24–48 мг (6–12 таблеток), разделенные на 3 приема в сутки (суточная доза 24–48 мг бромгексина). Детям старше 14 лет — режим дозирования аналогичен таковому у взрослых. Детям от 6 до 14 лет, а также пациентам с массой тела менее 50 кг — по 12–24 мг (3–6 таблеток), разделенные на 3 приема в сутки (суточная доза 12–24 мг). Детям от 3 до 6 лет — по 6–12 мг (1–3 таблетки), разделенные на 3 приема в сутки (суточная доза 6–12 мг). Внутрь, независимо от приема пищи. Курс лечения — от 4 до 28 дней.

Таблетки 8 мг [2]: Взрослым — по 1–2 таблетки (8–16 мг) 3–4 раза в сутки. Детям старше 14 лет — режим дозирования не отличается от режима дозирования для взрослых. Детям от 6 до 14 лет — по 1 таблетке (8 мг) 3 раза в сутки. Внутрь, независимо от приема пищи. Курс лечения — от 4 до 28 дней.

Таблетки, покрытые оболочкой, 8 мг [3]: Взрослым — по 1–2 таблетки (8–16 мг) 3–4 раза в сутки. Детям старше 14 лет — режим дозирования не отличается от режима дозирования для взрослых. Детям от 6 до 14 лет — по 1 таблетке (8 мг) 3 раза в сутки. Препарат принимают внутрь, независимо от приема пищи, запивая достаточным количеством жидкости. Курс лечения — от 4 до 28 дней. Данная лекарственная форма не назначается детям в возрасте до 6 лет в связи с невозможностью обеспечить режим дозирования.

Раствор для приема внутрь 4 мг/5 мл [4]: Взрослым — по 10–20 мл 3 раза в сутки (24–48 мг бромгексина в сутки). Детям от 14 до 18 лет — режим дозирования не отличается от режима дозирования для взрослых. Детям от 6 до 14 лет, а также пациентам с массой тела менее 50 кг — по 10 мл 3 раза в сутки (24 мг бромгексина в сутки). Детям от 2 до 6 лет — по 5 мл 3 раза в сутки (12 мг бромгексина в сутки), применяется по назначению врача. Длительность применения устанавливается врачом индивидуально и зависит от показаний и течения заболевания.

Капли для приема внутрь 8 мг/мл [5]: Внутрь, 3 раза в день. Взрослым — разовая доза 23–46 капель (8–16 мг бромгексина гидрохлорида), максимальная суточная доза 138 капель (48 мг бромгексина гидрохлорида). Взрослым с массой тела 50 кг — разовая доза 23 капли (8 мг), максимальная суточная доза 69 капель (24 мг). Детям старше 14 лет — режим дозирования аналогичен таковому у взрослых. Детям в возрасте от 12 до 14 лет — разовая доза 23 капли (8 мг), максимальная суточная доза 69 капель (24 мг). У детей до 12 лет безопасность и эффективность не установлены. Курс лечения — от 4 до 28 дней.

Особые группы пациентов (все формы): При нарушении функции почек и/или тяжелых заболеваниях печени следует увеличить интервалы между приемами либо уменьшить дозу; по данному вопросу необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Общие указания по применению (все формы): В процессе лечения рекомендуется употреблять достаточное количество жидкости, что поддерживает секретолитическое действие бромгексина. Не рекомендуется принимать бромгексин более 4–5 дней без консультации врача.

Нарушения со стороны иммунной системы

Реакции гиперчувствительности — Редко [1,2,3,4,5]

Бронхоспазм — Редко (Таблетки для детей 4 мг [1]; таблетки 8 мг [2]; таблетки, покрытые оболочкой, 8 мг [3]; капли для приема внутрь 8 мг/мл [5])

Анафилактические реакции, включая анафилактический шок — Частота неизвестна [1,2,3,4,5]

Ангионевротический отек — Частота неизвестна [1,2,3,4,5]

Кожный зуд — Частота неизвестна [1,2,3,4,5]

Ринит — Частота неизвестна (Таблетки для детей 4 мг [1]; таблетки 8 мг [2]; таблетки, покрытые оболочкой, 8 мг [3]; капли для приема внутрь 8 мг/мл [5])

Нарушения со стороны нервной системы

Головокружение — Нечасто [1,2,3,4,5]

Головная боль — Нечасто [1,2,3,4,5]

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота — Нечасто [1,2,3,4,5]

Рвота — Нечасто [1,2,3,4,5]

Боль в животе — Нечасто [1,2,3,4,5]

Диарея — Нечасто (Таблетки для детей 4 мг [1]; таблетки, покрытые оболочкой, 8 мг [3]; раствор для приема внутрь 4 мг/5 мл [4]; капли для приема внутрь 8 мг/мл [5])

Диспепсия — Частота неизвестна (Таблетки для детей 4 мг [1]; таблетки 8 мг [2]; таблетки, покрытые оболочкой, 8 мг [3]; капли для приема внутрь 8 мг/мл [5])

Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — Частота неизвестна (Таблетки для детей 4 мг [1]; таблетки 8 мг [2]; таблетки, покрытые оболочкой, 8 мг [3]; капли для приема внутрь 8 мг/мл [5])

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Повышение активности «печеночных» трансаминаз в сыворотке крови — Очень редко (Таблетки для детей 4 мг [1]; таблетки 8 мг [2]; таблетки, покрытые оболочкой, 8 мг [3]; капли для приема внутрь 8 мг/мл [5])

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Кожная сыпь — Редко [1,2,3,4,5]

Крапивница — Редко [1,2,3,4,5]

Тяжелые кожные реакции: мультиформная эритема — Частота неизвестна [1,2,3,4,5]

Тяжелые кожные реакции: синдром Стивенса-Джонсона — Частота неизвестна [1,2,3,4,5]

Тяжелые кожные реакции: токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) — Частота неизвестна [1,2,3,4,5]

Тяжелые кожные реакции: острый генерализованный экзантематозный пустулез — Частота неизвестна [1,2,3,4,5]

Общие нарушения и реакции в месте введения

Лихорадка — Нечасто [1,2,3,4,5]

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, но < 1/10); нечасто (≥ 1/1 000, но < 1/100); редко (≥ 1/10 000, но < 1/1 000); очень редко (< 1/10 000); частота неизвестна (не может быть оценена на основе имеющихся данных).

Симптомы. Тошнота, рвота, диарея и другие желудочно-кишечные расстройства, в том числе диспепсические расстройства [1,2,3,5]. Опасные для жизни симптомы передозировки при применении бромгексина неизвестны. По данным опубликованного исследования, в 4 из 25 случаев передозировки наблюдалась рвота; у трех детей были отмечены рвота, оглушение сознания, атаксия, диплопия, метаболический ацидоз легкой степени тяжести и тахипноэ. У детей симптомы передозировки не возникали при приеме бромгексина в дозе до 40 мг даже при отсутствии лечения. Доказательства хронической токсичности бромгексина у человека отсутствуют [4].

Лечение. Симптоматическое, специфического антидота нет. При передозировке необходимо вызвать рвоту, а затем дать пациенту воду; промывание желудка рекомендуется в течение 1–2 часов после приема препарата [1,2,3,5]. При выраженной передозировке показаны мониторинг кровообращения и, в случае необходимости, симптоматическое лечение. В связи с низкой токсичностью бромгексина, как правило, нет необходимости в проведении инвазивных мероприятий, направленных на снижение его всасывания или на ускорение выведения; эффективного удаления бромгексина из организма путем диализа или форсированного диуреза не следует ожидать. У детей с 2 лет при дозе бромгексина до 80 мг детоксикацию можно не проводить; у детей более младшего возраста соответствующий предел дозы составляет 60 мг бромгексина (6 мг/кг массы тела) [4].

Противокашлевые средства (в том числе содержащие кодеин)

Бромгексин не назначают одновременно с противокашлевыми средствами (в том числе содержащими кодеин), так как из-за подавления кашлевого рефлекса затрудняется эвакуация разжиженной бромгексином мокроты, что может привести к скоплению секрета в дыхательных путях.

Антибактериальные препараты

Бромгексин способствует проникновению антибиотиков (эритромицин, цефалексин, окситетрациклин, ампициллин, амоксициллин) в бронхиальный секрет в первые 4–5 дней противомикробной терапии [1,2,3,4,5]; это приводит к повышению концентрации антибиотиков в ткани легких [5]. Клиническая значимость данного возможного взаимодействия не доказана [1,3,4].

Сульфаниламидные препараты

Бромгексин способствует проникновению сульфаниламидных лекарственных средств в бронхиальный секрет в первые 4–5 дней противомикробной терапии [1,2,5].

Нестероидные противовоспалительные препараты (салицилаты, фенилбутазон)

Совместное применение бромгексина с некоторыми нестероидными противовоспалительными препаратами (салицилатами, фенилбутазоном или бутадионом) может вызывать раздражение слизистой оболочки желудка [1,2,5].

Препараты, оказывающие раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт

При одновременном применении с препаратами, вызывающими симптомы раздражения желудочно-кишечного тракта, возможно усиление раздражающего действия на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта [1,3,4,5].

Щелочные растворы

Препарат несовместим со щелочными растворами [1,2,4,5].

Препараты для лечения бронхолегочных заболеваний

Бромгексин можно назначать одновременно с другими препаратами, применяемыми при лечении бронхолегочных заболеваний [1,4].

Нарушение моторики бронхов, сопровождающееся чрезмерным скоплением секрета. В случаях нарушения моторики бронхов или при значительном объеме выделяемой мокроты (например, при редком синдроме первичной дискинезии ресничек) применение бромгексина требует особой осторожности в связи с риском задержки отделяемого в дыхательных путях и повышенным риском обструкции дыхательных путей. Следует обратить внимание пациентов, принимающих бромгексин, на возможность повышенного отделения мокроты.

Нарушение функции почек и печени. При нарушении функции почек и при тяжелых заболеваниях печени бромгексин следует применять с особой осторожностью (например, рекомендуется уменьшить дозу или увеличить интервал между приемами). При тяжелой почечной недостаточности необходимо учитывать возможность кумуляции образующихся в печени метаболитов. Период полувыведения бромгексина увеличивается при выраженных нарушениях функции почек. Рекомендуется мониторинг функции печени, особенно при длительном лечении.

Кожные реакции. Имеются данные о возникновении в очень редких случаях тяжелых кожных реакций (мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), острый генерализованный экзантематозный пустулез) на фоне приема бромгексина. При появлении аллергических реакций и/или признаков прогрессирующей кожной сыпи (иногда в сочетании с возникновением пузырей и поражением слизистых оболочек) следует немедленно прекратить применение препарата и обратиться к врачу.

Влияние на слизистую оболочку желудка. Бромгексин может влиять на барьер слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, поэтому пациенты с язвенной болезнью желудка должны соблюдать меры предосторожности при его применении.

Аллергические реакции. При всех формах аллергических реакций (гиперчувствительность, анафилаксия) или в случае появления любого поражения кожи и/или слизистых оболочек необходимо прекратить прием лекарственного препарата и немедленно проинформировать об этом лечащего врача.

Применение у детей. У детей лечение следует сочетать с постуральным дренажем или вибрационным массажем грудной клетки, облегчающим эвакуацию секрета из бронхов [1,2].

Водный режим. В процессе лечения рекомендуется употреблять достаточное количество жидкости для поддержания секретолитического действия бромгексина.

Бромгексин оказывает умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами [2,3]. В связи с возможным развитием побочных эффектов при применении препарата (головокружение, головная боль) следует соблюдать осторожность при выполнении потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (управление транспортными средствами, работа с движущимися механизмами, работа диспетчера, оператора) [1,2,3,4].

Для капель для приема внутрь сведений о неблагоприятном воздействии препарата на способность управлять транспортными средствами и обслуживать механизмы, требующие повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, не имеется [5].