ВЕЛТОКОР (Veltokor)

Состав на одну таблетку:

Действующее вещество: каптоприл (в пересчете на сухое вещество) - 25,0 мг, 50,0 мг.

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат (сахар молочный), целлюлоза микрокристаллическая (тип 102), магния стеарат, тальк, кремния диоксид коллоидный (аэросил), кросповидон (коллидон CL-M, коллидон ЦЛ).

Каптоприл - высокоспецифичный конкурентный ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) первого поколения, содержащий сульфгидрильную группу (SH-группу). Снижает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Ингибируя АПФ, каптоприл уменьшает превращение ангиотензина I в ангиотензин II и устраняет вазоконстрикторное воздействие последнего на артериальные и венозные сосуды. В результате уменьшения концентрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение актив­ности ренина плазмы крови (за счет устранения отрицательной обратной связи) и умень­шение секреции альдостерона корой надпочечников. Антигипертензивный эффект капто- прила не зависит от активности ренина плазмы крови. Снижение артериального давления (АД) отмечают при нормальной и даже сниженной активности гормона, что обусловлено воздействием на тканевую РААС.

Каптоприл уменьшает опосредованную АПФ деградацию брадикинина и увеличивает его содержание в тканях организма. В результате ингибирования АПФ увеличивается, активность циркулирующей и тканевой калликреин-кининовой системы, что способствует пе­риферической вазодилатации за счет накопления брадикинина (пептид, обладающий вы­раженным вазодилатирующим действием) и увеличения синтеза простагландина Е2. Этот механизм может вносить определенный вклад в антигипертензивное действие каптоприла, а также является причиной возникновения некоторых нежелательных реакций (в частно­сти, сухого кашля).

У пациентов с артериальной гипертензией каптоприл снижает АД без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС), задержки жидкости и ионов натрия в организме. После однократного приема внутрь максимальный антигипертензивный эф­фект наблюдается через 60-90 минут. Степень снижения артериального давления одина­кова при положении пациента «стоя» и «лежа». Длительность антигипертензивного эф­фекта зависит от дозы препарата. Антигипертензивное действие каптоприла может усили­ваться с течением времени и достигает оптимальных значений через несколько недель те­рапии. Ортостатическая гипотензия развивается редко, в основном у пациентов со сни­женным объемом циркулирующей крови. Внезапное прекращение приема каптоприла, как правило, не приводит к развитию синдрома «отмены».

У пациентов с артериальной гипертензией каптоприл увеличивает почечный кровоток, при этом скорость клубочковой фильтрации обычно не изменяется. При длительном при­менении уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка.

При сублингвальном приеме каптоприла у пациентов с неосложнённым гипертоническим кризом начало антигипертензивного действия отмечается через 10-20 минут; максималь­ный антигипертензивный эффект наблюдается через 45-60 минут.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) каптоприл существенно уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и увеличивает ве­нозный объем (уменьшая таким образом пред- и постнагрузку на сердце), снижает давле­ние в правом предсердии и малом круге кровообращения, увеличивает минутный объем сердца и улучшает толерантность к физической нагрузке.

В плацебо-контролируемых клинических исследованиях у пациентов с дисфункцией лево­го желудочка (фракция выброса левого желудочка < 40 %) после перенесенного инфаркта миокарда каптоприл увеличивал выживаемость, замедлял развитие клинически выражен­ной сердечной недостаточности, и снижал частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.

В клиническом исследовании у пациентов с сахарным диабетом I типа, диабетической нефропатией, ретинопатией и протеинурией > 500 мг/сутки каптоприл уменьшал протеинурию и снижал скорость прогрессирования диабетической нефропатии.

Эффективность и безопасность применения каптоприла у детей не установлены.

Всасывание

При приеме внутрь каптоприл быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Мак­симальная концентрация каптоприла в плазме крови (Сmах =114 нг/мл) достигается через 30-90 мин (в среднем через 1 час) после приема внутрь. Минимальная биодоступность со­ставляет в среднем 70-75 %. Одновременный прием пищи уменьшает абсорбцию капто­прила на 30-40 %. При сублингвальном приеме каптоприла в дозах 12,5 - 25 мг по сравне­нию с приемом внутрь отмечается более быстрое достижение максимальной концентра­ции в плазме крови (ТСmах 40-45 минут) при сопоставимых значениях Сmах и AUC (площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время»).

Распределение

Объем распределения в терминальной фазе (2 л/кг) свидетельствует о значительном про­никновении каптоприла в глубокие ткани организма. Связь с белками плазмы крови со­ставляет 25-30 %. Незначительно (менее 1 %) проникает через гематоэнцефалический ба­рьер и плацентарный барьер. Менее 0,002 % от принятой дозы каптоприла секретируется с грудным молоком.

Метаболизм

Метаболизируется в печени с образованием дисульфидного димера каптоприла и каптоприл-цистеинсульфида. Метаболиты фармакологически неактивны.

Выведение

Период полувыведения (Т1/2) каптоприла составляет 2-3 часа. Препарат выводится из ор­ганизма преимущественно почками, до 50 % в неизмененном виде, остальная часть - в ви­де метаболитов. Около 95 % каптоприла выводится почками в течение первых суток, из них 40-50 % в неизменённом виде, остальная часть - в виде метаболитов. В суточной моче определяются 38 % неизменённого каптоприла и 62 % - в виде метаболитов.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Пациенты с нарушением функции почек

- Артериальная гипертензия, в том числе реноваскулярная (включая неосложненный ги­пертонический криз);

- хроническая сердечная недостаточность (в составе комплексной терапии);

- острый инфаркт миокарда: в течение первых 24 часов с момента инфаркта при клиниче­ски стабильном состоянии;

- дисфункция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка < 40 %) после пере­несенного инфаркта миокарда при клинически стабильном состоянии для снижения ча­стоты возникновения клинически выраженной сердечной недостаточности, увеличения выживаемости и снижения частоты госпитализаций по поводу хронической сердечной не­достаточности;

- Повышенная чувствительность к каптоприлу, любому другому компоненту препарата или другим ингибиторам АПФ;

- ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе, связанный с приемом ингибиторов АПФ и наследственный/идиопатический ангионевротический отек;

- тяжелые нарушения функции печени и/или почек;

- рефрактерная гиперкалиемия;

- двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки с прогрес­сирующей азотемией;

- состояние после трансплантации почки;

- стеноз устья аорты и аналогичные изменения, затрудняющие отток крови из левого желудочка;

- одновременное применение с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м² площади по­верхности тела);

- одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) у па­циентов с диабетической нефропатией;

- одновременное применение с ингибиторами нейтральной эндопептидазы (например, с препаратами, содержащими сакубитрил) в связи с высоким риском развития ангионевро­тического отека;

- беременность;

- период грудного вскармливания;

- возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);

- Артериальная гипотензия;

- хроническая сердечная недостаточность;

- ишемическая болезнь сердца или цереброваскулярные заболевания;

- первичный гиперальдостеронизм;

- нарушения функции печени;

- системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродер­мия и др.), угнетение костномозгового кроветворения, иммуносупрессивная терапия, од­новременное применение аллопуринола или прокаинамида, или комбинация указанных осложняющих факторов (риск развития нейтропении и агранулоцитоза);

- нарушения функции почек;

- пациенты, находящиеся на гемодиализе;

- гиперкалиемия;

- сахарный диабет;

- отягощенный аллергологический анамнез или ангионевротический отек в анамнезе;

- одновременное проведение десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых;

- одновременное проведение процедуры афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-афереза) с использованием декстран сульфата;

- гемодиализ с использованием высокопроточных мембран (например, АN69®);

- состояния, сопровождающиеся снижением объема циркулирующей крови (в том числе при терапии диуретиками, соблюдении диеты с ограничением поваренной соли, диарее или рвоте);

- применение во время больших хирургических вмешательств или при проведении общей анестезии;

- одновременное применение калийсберегающих диуретиков, препаратов калия, калийсо­держащих заменителей пищевой соли;

- одновременное применение с препаратами лития;

- применение у пациентов негроидной расы;

Беременность

Применение препарата ВЕЛТОКОР во время беременности противопоказано.

Каптоприл не следует применять в I триместре беременности. Соответствующих контролируемых исследований применения ингибиторов АПФ у беременных не проводилось. Имеющиеся ограниченные данные о воздействии препарата в I триместре беременности свидетельствуют о том, что применение ингибиторов АПФ не приводит к порокам разви­тия плода, связанных с фетотоксичностью. Эпидемиологические данные, свидетельству­ющие о риске тератогенности после воздействия ингибиторов АПФ в I триместре бере­менности, не были убедительными, однако некоторое увеличение риска не может быть исключено.

Длительное применение ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности может приводить к нарушениям развития плода (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации костей черепа), смерти плода и развитию осложнений у новорожденного (неонатальная почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если беременность наступила во время применения каптоприла, прием препарата необходимо прекратить как можно скорее и регулярно проводить мониторинг развития плода. Если пациентка получала каптоприл во время II и III триместра беременности, рекоменду­ется провести ультразвуковое исследование для оценки состояния костей черепа и функ­ции почек плода. Новорожденные, чьи матери принимали каптоприл во время беременно­сти, должны быть тщательно обследованы в отношении выявления артериальной гипотен­зии, олигурии и гиперкалиемии.

Женщины, планирующие беременность, не должны применять ингибиторы АПФ (вклю­чая каптоприл). Женщины детородного возраста должны быть осведомлены о потенци­альной опасности применения ингибиторов АПФ (включая каптоприл) во время беремен­ности. Если применение ингибитора АПФ считается необходимым, пациентки, планиру­ющие беременность, должны быть переведены на альтернативную гипотензивную тера­пию, имеющую установленный профиль безопасности для применения во время беремен­ности.

Грудное вскармливание

Внутрь за 1 час до еды. Режим дозирования устанавливается индивидуально.

Артериальная гипертензия, в том числе реноваскулярная

Каптоприл начинают в начальной дозе 12,5 мг 2 раза в сутки. При необходимости дозу постепенно (с интервалом 2-4 недели) увеличивают до достижения оптимального эффек­та. При мягкой и умеренной степени артериальной гипертензии обычная поддерживаю­щая доза каптоприла составляет 25 мг 2 раза в сутки; максимальная доза - 50 мг 2 раза в сутки. При тяжелой артериальной гипертензии начальная доза составляет 12,5 мг 2 раза в сутки. Дозу постепенно увеличивают до максимальной суточной дозы 150 мг (по 50 мг 3 раза в сутки).

Каптоприл можно применять в монотерапии или в сочетании с другими гипотензивными лекарственными средствами (например, с тиазидными диуретиками). Назначать капто­прил пациентам, получающим диуретики, следует с особой осторожностью под врачеб­ным наблюдением.

При неосложненном гипертоническом кризе возможно сублингвальное назначение препа­рата ВЕЛТОКОР. Начальная доза каптоприла составляет 25 мг. Таблетку следует поме­стить под язык и держать там до полного растворения, не проглатывая и не запивая водой. После приема препарата необходимо тщательно контролировать показатели артериально­го давления и частоты сердечных сокращений. В случае отсутствия снижения показателей артериального давления в течение 30 минут после приема препарата можно повторно принять 25 мг сублингвально. Максимальная доза составляет 50 мг.

Хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии)

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью терапию каптоприлом необхо­димо начинать под пристальным врачебным наблюдением. В большинстве случаев капто­прил должен применяться вместе с диуретиками и (при наличии показаний) сердечными гликозидами. Если перед назначением каптоприла проводилась диуретическая терапия, необходимо исключить наличие выраженного снижения содержания натрия в крови и/или объёма циркулирующей крови (ОЦК).

Начальная суточная доза каптоприла составляет 6,25 мг 3 раза в сутки (для пациентов с верифицированной или возможной гипонатриемией и/или гиповолемией) или 12,5 мг 3 раза в сутки. В дальнейшем дозу увеличивают постепенно (с интервалами не менее 2-х недель для оценки достигнутого клинического эффекта) в зависимости от индивидуальной переносимости. Средняя поддерживающая доза каптоприла составляет 25 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная доза каптоприла - 150 мг в сутки (в 2-3 приема).

Острый инфаркт миокарда: в течение первых 24 часов с момента инфаркта при клини­чески стабильном состоянии пациента

При остром инфаркте миокарда лечение препаратом ВЕЛТОКОР необходимо начать как можно быстрее при клинически стабильном состоянии пациента. Препарат назначается в тестовой дозе 6,25 мг, через 2 часа при отсутствии нарушений гемодинамики назначается препарат в дозе 12,5 мг, через 12 часов препарат назначается в дозировке 25 мг. Начиная со следующего дня препарат ВЕЛТОКОР назначается в дозе 100 мг/сут за 2 приема на срок 4 недели. По истечении 4 недель следует вновь оценить состояние пациента и назна­ченное лечение.

Дисфункция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка < 40 %) после перене­сенного инфаркта миокарда при клинически стабильном состоянии

У пациентов, находящихся в клинически стабильном состоянии, применение каптоприла можно начинать уже через 3 дня после инфаркта миокарда. Первая доза каптоприла со­ставляет 6,25 мг 1 раз в сутки. Затем дозу каптоприла увеличивают до 12,5 мг 3 раза в сут­ки. В дальнейшем дозу каптоприла постепенно, в течение нескольких дней - нескольких недель (в зависимости от переносимости), увеличивают до 75 мг в сутки (в 2-3 приема) вплоть до максимальной суточной дозы 150 мг (50 мг 3 раза в сутки). Увеличение дози­ровки каптоприла до 75 мг в сутки рекомендуется осуществлять в условиях стационара под пристальным врачебным наблюдением.

Диабетическая нефропатия на фоне сахарного диабета I типа (при альбуминурии более 30 мг/сутки)

Каптоприл назначают в суточной дозе 75-100 мг, разделенной на 2-3 приема.

У пациентов с сахарным диабетом I типа, нормальным АД и микроальбуминурией (экс­креция альбумина 30-300 мг в сутки) эффективная доза каптоприла составляет 50 мг 2 ра­за в сутки. У пациентов с сахарным диабетом I типа, нормальным АД и выраженной про­теинурией (экскреция белка с мочой более 500 мг в сутки) эффективная доза каптоприла составляет 25 мг 3 раза в сутки.

Применение в особых группах пациентов

Пациенты с нарушением функции почек, не обусловленным диабетической нефропатией

Поскольку каптоприл выводится преимущественно почками, его выведение нарушается при почечной недостаточности. Пациентам с нарушением функции почек следует с осо­бой осторожностью увеличивать дозу препарата, применяя меньшие дозы и/или соблюдая более длительные (не менее 1-2 недель) интервалы между увеличениями дозировки. По­сле достижения желаемого терапевтического эффекта следует уменьшить поддерживаю­щую дозу каптоприла и/или увеличить интервал между приемами препарата.

При необходимости дополнительной терапии диуретиками у пациентов с тяжелым нару­шением функции почек предпочтительным является применение «петлевых» диуретиков (например, фуросемида), а не диуретиков тиазидного ряда.

При нарушении функции почек легкой и умеренной степени тяжести (СКФ более 40 мл/мин/1,73 м²) Каптоприл можно назначать в дозе 75 - 150 мг/сутки (коррекция дозы не требуется). При тяжелой почечной недостаточности для предотвращения кумуляции каптоприла рекомендуется следующий режим дозирования:

Рекомендуемая схема коррекции доз препарата ВЕЛТОКОР у пациентов с нарушением функции почек

Пациенты с нарушением функции почек обусловленным диабетической нефропатией

При нарушении функции почек легкой и умеренной степени тяжести (СКФ более 30 мл/мин/1,73 м²) коррекция дозы каптоприла не требуется. Отсутствует опыт примене­ния каптоприла у пациентов с диабетической нефропатией и тяжелой почечной недоста­точностью (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²). У таких пациентов рекомендуется применять кап­топрил с особой осторожностью, в меньших дозах и/или соблюдая более длительные (не менее 1-2 недель) интервалы между увеличениями дозировки.

Пациенты пожилого возраста

У пациентов пожилого возраста применение каптоприла рекомендуется начинать с дозы 6,25 мг 2 раза в сутки. В дальнейшем дозу каптоприла постепенно повышают. Рекоменду­ется постоянная коррекция дозы в зависимости от терапевтического ответа и применение наименьших доз каптоприла, обеспечивающих адекватный контроль артериального давления.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нежелательные реакции клас­сифицированы в соответствии с их частотой развития следующим образом: очень часто (> 1/10); часто (> 1/100, < 1/10); нечасто (> 1/1000, < 1/100); редко (> 1/10000, < 1/1000); очень редко (< 1/10000), включая отдельные сообщения; неуточненной частоты (частота не может быть подсчитана по доступным данным).

Нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы: очень редко - нейтропения, агранулоцитоз, панцитопения, лимфаденопатия, эозинофилия, тромбоцитопения, анемия (в т.ч. апластическая, гемолитическая), аутоиммунные заболевания.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: редко - анорексия; очень редко - гиперкалиемия, гипогликемия.

Нарушения психики: часто - расстройства сна; очень редко - спутанность сознания, де­прессия.

Нарушения со стороны сердца: нечасто - тахикардия или тахиаритмия, ощущение сердце­биения, стенокардия, ортостатическая гипотензия, выраженное снижение артериального давления; очень редко - кардиогенный шок, остановка сердца.

Нарушения со стороны сосудов: нечасто - синдром Рейно, «приливы» крови к лицу, блед­ность, периферические отеки.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной метки и средостения: часто - кашель (сухой непродуктивный), одышка; очень редко - бронхоспазм, ринит, ал­лергический альвеолит эозинофильная пневмония, эозинофильный пневмонит, отек лег­ких.

Нарушения со стороны нервной системы: часто - головокружение, расстройство вкуса, нарушения сна, сонливость; нечасто - головная боль, парестезия; редко - атаксия; очень редко - нарушения мозгового кровообращения, включая инсульт, обморок, нарушение со­знания и синкопальные состояния.

Нарушения со стороны органа зрения: очень редко - нечеткость зрения.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - раздражение слизистой оболочки желудка, нарушение вкуса, сухость слизистой оболочки полости рта, диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, запор; редко - стоматит, афтозный стоматит, ан­гионевротический отек кишечника; очень редко - глоссит, пептическая язва, панкреатит, гиперплазия десен.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко - нарушение функ­ции печени, холестаз, желтуха, гепатит (включая редкие случаи гепатонекроза), повыше­ние активности «печеночных» ферментов.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - кожный зуд с высыпаниями и без высыпаний, высыпания на коже, алопеция; нечасто - ангионевротический отек конеч­ностей, лица, губ, слизистых оболочек, языка, глотки и гортани; очень редко крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, фоточувствительность, эритродермия, эксфолиативный дерматит, пемфигоидные реакции.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: очень редко миалгия, артралгия.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: редко - нарушение функции почек (включая почечную недостаточность), полиурия, олигурия, увеличение частоты мочеиспусканий; очень редко - нефротический синдром.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: очень редко - импотенция, гинекомастия.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: нечасто - боль в груди, повышенная утомляемость, астения, общее недомогание; очень редко - гипертермия.

Симптомы: выраженное снижение артериального давления, шок, ступор, брадикардия, нарушения водно-электролитного баланса, почечная недостаточность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболические осложнения.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Двойная блокада РААС с применением АРА II, ингибиторов АПФ или алискирена (инги­битор ренина) ассоциируется с повышенным риском развития артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и нарушений функции почек (в том числе острой почечной не­достаточности). Необходим регулярный контроль АД, функции почек и содержания элек­тролитов в крови у пациентов, принимающих одновременно каптоприл и другие лекар­ственные средства, влияющие на РААС.

Одновременное применение ингибиторов АПФ с лекарственными средствами, содержа­щими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² площади поверх­ности тела) и не рекомендуется у других пациентов.

Одновременное применение ингибиторов АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

Калийсберегающие диуретики, препараты калия, калийсодержащие заменители пищевой соли и другие лекарственные препараты, способные увеличивать содержание калия в сыворотке крови

Одновременное применение каптоприла с калийсберегающими диуретиками (такими как спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), препаратами калия, калийсодержащи­ми заменителями пищевой соли и другими лекарственными препаратами, способными увеличивать содержание калия в сыворотке крови (включая антагонисты рецепторов к ангиотензину II, гепарин, такролимус, циклоспорин; препаратами, содержащими котримоксазол [триметоприм + сульфаметоксазол]) может приводить к значительному повышению содержания калия в плазме крови. При терапии каптоприлом калийсберегаю­щие диуретики (например, триамтерен, спиронолактон, амилорид, эплеренон), препараты калия, калийсодержащие заменители пищевой соли (содержат значительные количества ионов калия) следует назначать только при доказанной гипокалиемии, так как их приме­нение увеличивает риск развития гиперкалиемии.

Калийнесберегающие (тиазидные и «петлевые») диуретики

У пациентов, принимающих диуретические средства, каптоприл может потенцировать антигипертензивное действие. Подобное действие оказывают также ограничение приема поваренной соли (бессолевые диеты), гемодиализ. Обычно избыточное снижение артериального давления происходит в течение 1-ого часа после приема первой назначенной дозы каптоприла.

Другие гипотензивные лекарственные средства

Аддитивный эффект может наблюдаться при одновременном применении каптоприла и другой гипотензивной терапии.

Каптоприл можно безопасно применять совместно с другими гипотензивными препарата­ми (такими как бета-адреноблокаторы или блокаторы «медленных» кальциевых каналов пролонгированного действия). Следует соблюдать осторожность при совместном назна­чении каптоприла (без или с диуретиком) и лекарственных препаратов, оказывающих влияние на симпатическую нервную систему (например, ганглиоблокаторы, альфаадреноблокаторы).

Вазодилататоры

Вазодилататоры (например, нитроглицерин) в сочетании с каптоприлом следует приме­нять в самых низких эффективных дозах ввиду риска избыточного снижения артериально­го давления.

Трициклические антидепрессанты/нейролептики

Возможно усиление антигипертензивного действия ингибиторов АПФ (дальнейшее снижение АД при одновременном применении) и увеличение риска развития ортостатической гипотензии.

Альфа- и бета-адреномиметики

Альфа- и бета-адреномиметики (симпатомиметики), такие как эпинефрин (адреналин), изопротеренол, добутамин, допамин, могут снижать антигипертензивный эффект ингиби­торов АПФ.

Препараты лития

При одновременном применении ингибиторов АПФ (особенно в сочетании с диуретика­ми) и препаратов лития возможно увеличение содержания лития в сыворотке крови, и, следовательно, усиление кардиотоксического и нейротоксического действия препаратов лития. При необходимости одновременного применения лекарственных средств, содер­жащих литий, и ингибиторов АПФ следует периодически определять содержание лития в сыворотке крови.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая селективные инги­биторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и высокие дозы ацетилсалициловой кислоты (> 3 г/сутки)

НПВП, в том числе селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и ацетилсали­циловая кислота в дозах от 3 г/сутки и выше, могут снижать антигипертензивный эффект диуретиков и других гипотензивных средств. При совместном применении каптоприла и индометацина (и, возможно, других нестероидных противовоспалительных препаратов, например, ацетилсалициловой кислоты) может отмечаться снижение антигипертензивного действия, особенно при артериальной гипертензии, сопровождающейся низкой активно­стью ренина. У пациентов с факторами риска (пожилой возраст, гиповолемия, одновре­менное применение диуретиков, нарушение функции почек), одновременное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (включая ингибиторы циклооксигена­зы-2) и ингибиторов АПФ (включая каптоприл), может приводить к ухудшению функции почек, вплоть до острой почечной недостаточности. Обычно нарушения функции почек в таких случаях бывают обратимыми. Следует периодически контролировать функцию по­чек у пациентов, принимающих каптоприл и нестероидные противовоспалительные пре­параты.

Не противопоказано применение каптоприла в комбинации с ацетилсалициловой кисло­той в качестве антиагрегантного средства.

Гипогликемические лекарственные средства

Ингибиторы АПФ, включая каптоприл, могут потенцировать гипогликемический эффект инсулина и гипогликемических средств для приема внутрь (таких как производные сульфонилмочевины). У пациентов с сахарным диабетом, принимающих гипогликемические лекарственные средства для перорального применения или инсулин, следует регулярно контролировать концентрацию глюкозы крови, особенно в течение первого месяца одно­временного применения с каптоприлом, и в случае необходимости корректировать дозу гипогликемического лекарственного препарата.

Аллопуринол, прокаинамид, цитостатики, иммунодепрессанты, глюкокортикостероиды (при системном применении)

Применение каптоприла у пациентов, принимающих аллопуринол или прокаинамид, повышает риск развития нейтропении/агранулоцитоза и/или синдрома Стивенса Джонсона. Применение каптоприла у пациентов, принимающих иммунодепрессанты (например, циклофосфамид или азатиоприн), повышает риск развития гематологических нарушений.

Препараты золота

При одновременном применении препаратов золота для парентерального введения (натрия ауротиомалат) и ингибиторов АПФ, включая каптоприл, описан симптомоком- плекс (нитратоподобные реакции), включающий «прилив» крови к коже лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию.

Ингибиторы mTOR (mammalian Target of Rapamycin - мишень рапамицина в клетках млекопитающих) (например, темсиролимус, сиролимус, эверолимус)

У пациентов, принимающих одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы mTOR (темсиролимус, сиролимус, эверолимус), наблюдалось увеличение частоты развития ангио­невротического отека.

Ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (ДИП- IV) (глиптины), например, ситаглиптин, саксаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин

У пациентов, принимавших одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (глиптины), наблюдалось увеличение частоты развития ангионевроти­ческого отека.

Эстрамустин

Увеличение частоты развития ангионевротического отека при одновременном примене­нии с ингибиторами АПФ.

Ингибиторы нейтральной эндопетпидазы (НЭП)

Сообщалось о повышенном риске развития ангионевротического отека при одновремен­ном применении ингибиторов АПФ и рацекадотрила (ингибитор энкефалиназы).

При одновременном применении ингибиторов АПФ с лекарственными препаратами, содержащими сакубитрил (ингибитор неприлизина), возрастает риск развития ангионевротического отека, в связи с чем одновременное применение указанных препаратов противопоказано. Ингибиторы АПФ следует назначать не ранее, чем через 36 часов после отмены препаратов, содержащих сакубитрил. Противопоказано назначение препаратов, содер­жащих сакубитрил, пациентам, получающим ингибиторы АПФ, а также в течение 36 ча­сов после отмены ингибиторов АПФ.

Тканевые активаторы плазминогена

Артериальная гипотензия

У пациентов с артериальной гипертензией при применении каптоприла выраженная арте­риальная гипотензия наблюдается лишь в редких случаях. Вероятность развития этого со­стояния повышается при повышенной потере жидкости и гипонатриемии (например, по­сле интенсивного лечения диуретиками, ограничения потребления поваренной соли, у па­циентов, находящихся на диализе, а также у пациентов с диареей или рвотой).

С осторожностью назначают каптоприл пациентам, находящимся на малосолевой или бессолевой диете. Объем циркулирующей крови и содержание натрия в крови должны быть скорректированы до назначения каптоприла. Возможность резкого снижения арте­риального давления может быть сведена к минимуму при предварительной отмене (за 4-7 дней) диуретика или увеличении поступления натрия хлорида (приблизительно за неделю до начала приема), либо путем назначения в начале лечения низких доз каптоприла (6,25- 12,5 мг/сутки). Следует регулярно контролировать функцию почек перед началом, а также в процессе лечения каптоприлом. Избыточное снижение артериального давления вслед­ствие приема гипотензивных препаратов может увеличить риск развития инфаркта мио­карда или инсульта у пациентов с ишемической болезнью сердца или заболеваниями со­судов мозга. При развитии артериальной гипотензии пациент должен принять горизон­тальное положение с приподнятыми ногами. Может потребоваться внутривенное введе­ние 0,9 % раствора натрия хлорида.

У пациентов с ХСН транзиторное снижение АД более чем на 20 % от исходного отмечает­ся примерно в половине случаев. Степень снижения АД максимальна на ранних этапах лечения (после приема первых нескольких доз каптоприла) и стабилизируется в течение одной - двух недель от начала лечения. АД обычно возвращается к исходному уровню без снижения терапевтической эффективности в течение двух месяцев. У пациентов с ХСН лечение необходимо начинать с низких доз каптоприла (6,25-12,5 мг/сутки) под врачеб­ным наблюдением. Увеличение дозы каптоприла следует осуществлять с особой осторожностью. Сама по себе транзиторная артериальная гипотензия не является основанием для прекращения лечения. В тех случаях, когда артериальная гипотензия принимает стабиль­ный характер, следует снизить дозу и/или прекратить применение диуретика и/или капто­прила.

Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Как и все лекарственные средства, обладающие вазодилатирующим действием, ингибито­ры АПФ должны с особой осторожностью применяться у пациентов с обструкцией путей оттока крови из левого желудочка. В случае гемодинамически значимой обструкции при­менение каптоприла не рекомендуется.

Нарушение функции почек

У некоторых пациентов с заболеваниями почек, особенно с тяжелым стенозом почечной артерии, наблюдается увеличение концентраций азота мочевины и креатинина в сыворот­ке крови после снижения артериального давления. Данное увеличение обычно обратимо при прекращении терапии каптоприлом. В этих случаях может потребоваться снижение дозы каптоприла и/или отмена диуретика.

На фоне длительного применения каптоприла приблизительно у 20 % пациентов наблю­дается увеличение концентраций мочевины и креатинина сыворотки крови более чем на 20 % по сравнению с нормой или исходным значением.

Менее чем у 5 % пациентов, особенно при тяжелых нефропатиях, требуется прекращение лечения из-за роста концентрации креатинина.

Реноваскулярная гипертензия

У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии един­ственной почки повышен риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточ­ности при применении ингибиторов АПФ. Почечная недостаточность вначале может про­являться лишь небольшими изменениями содержания креатинина в плазме крови. Приме­нение каптоприла у таких пациентов не рекомендуется.

Трансплантация почки

Опыт применения каптоприла у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почки, отсутствует. Поэтому применение каптоприла у таких пациентов не рекомендуется.

Протеинурия

При применении каптоприла у 0,7 % пациентов отмечалась протеинурия более 1000 мг в сутки. В 90 % случаев протеинурия возникала у пациентов с нарушением функции почек, а также при применении высоких доз каптоприла (более 150 мг в сутки). Примерно у 20 % пациентов с протеинурией развивался нефротический синдром. В большинстве случаев протеинурия при приеме каптоприла исчезала или степень ее выраженности уменьшалась в течение 6 месяцев независимо от того, прекращался прием препарата или нет. Показате­ли функции почек (концентрация азота мочевины и креатинина в крови) у пациентов с протеинурией почти всегда были в пределах нормы. У пациентов с заболеваниями почек следует определять содержание белка в моче перед началом лечения и периодически на протяжении курса терапии.

Нарушение функции печени

В редких случаях применение ингибиторов АПФ сопровождалось развитием синдрома, начинающегося появлением холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующего до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития данного синдрома неизвестен. Если у пациента, получающего терапию ингибиторами АПФ, развивается желтуха или отмечается значительное повышение активности «пече­ночных» ферментов, следует прекратить лечение каптоприлом и назначить соответству­ющую вспомогательную терапию. Пациент должен находиться под соответствующим наблюдением.

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия

У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, были отмечены случаи развития нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и в отсутствии других нарушений нейтропения встречается редко. При почечной недостаточности одновременный прием каптоприла и аллопуринола приводил к нейтропении.

Каптоприл следует с особой осторожностью применять у пациентов с системными забо­леваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия и др.), при­нимающих иммуносупрессоры, аллопуринол или прокаинамид, или при комбинации ука­занных осложняющих факторов, особенно если имеются ранее возникшие нарушения функции почек.

В 13% случаев при нейтропении отмечался летальный исход. Практически во всех случа­ях летальный исход отмечали у пациентов с заболеваниями соединительной ткани, почеч­ной или сердечной недостаточностью, на фоне приема иммуносупрессоров или при соче­тании обоих указанных факторов.

В связи с тем, что большинство летальных случаев нейтропении на фоне ингибиторов АПФ развивалось у таких пациентов, следует контролировать у них число лейкоцитов крови перед началом лечения, в первые 3 месяца - каждые 2 недели, затем - каждые 2 ме­сяца. У всех пациентов следует ежемесячно контролировать число лейкоцитов в крови в первые 3 месяца после начала терапии каптоприлом, затем - каждые 2 месяца. Если число лейкоцитов ниже 4000/мкл, показано повторное проведение общего анализа крови ниже 1000/мкл - прием препарата прекращают, продолжая наблюдение за пациентом. Обычно восстановление числа нейтрофилов происходит в течение 2-х недель после отмены каптоприла.

У некоторых пациентов развились серьезные инфекционные заболевания, которые в ряде случаев не отвечали на интенсивную терапию антибиотиками. При применении каптопри- ла у пациентов с высоким риском нейтропении/агранулоцитоза рекомендуется регуляр­ный контроль количества лейкоцитов в крови. Пациентов следует предупредить о необхо­димости немедленно обратиться к врачу в случае появления любых признаков инфекци­онного заболевания (например, лихорадки, боли в горле).

Реакции гиперчувствительности/ангионевротический отек

При применении ингибиторов АПФ, включая каптоприл, наблюдались редкие случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани. Ангионевротический отек может развиться в любое время в процессе лечения.

В случае развития ангионевротического отека следует немедленно прекратить прием каптоприла и тщательно наблюдать за состоянием пациента до полного исчезновения симп­томов.

Если отек локализуется на лице, специального лечения обычно не требуется (для умень­шения выраженности симптомов могут быть применены антигистаминные препараты). Даже в тех случаях, когда наблюдается только отек языка без развития респираторного дистресс-синдрома, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, поскольку терапия антигистаминными средствами и кортикостероидами может быть недостаточной. Ангионевротический отек, связанный с отеком гортани и языка, в очень редких случаях может привести к летальному исходу. В том случае, если отек распространится на язык, глотку или гортань и имеется угроза развития обструкции дыхательных путей, следует немедленно ввести подкожно 0,3 - 0,5 мл 0,1 % раствора эпинефрина (адреналина) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей (интубация или трахеостомия).

В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивался интестинальный отек (ангионевротический отек кишечника), который проявлялся болями в животе в сочетании с тошнотой и рвотой или без них, иногда - без предшествующего ангионевротического отека лица и при нормальном уровне С1-эстеразы. Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии брюшной полости, ультразвукового исследования или при хи­рургическом вмешательстве. Симптомы исчезали после прекращения приема ингибиторов АПФ. Возможность развития интестинального отека необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики болей в животе у пациентов, принимающих ингиби­торы АПФ.

Пациенты, имеющие в анамнезе ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, могут быть в большей степени подвержены риску развития ангионевроти­ческого отека на фоне терапии ингибиторами АПФ.

У представителей негроидной расы случаи развития ангионевротического отека при при­менении ингибиторов АПФ отмечались с большей частотой по сравнению с представите­лями других рас.

Увеличение риска развития ангионевротического отека наблюдалось у пациентов, одно­временно принимающих ингибиторы АПФ и такие лекарственные средства, как ингиби­торы mTOR (темсиролимус, сиролимус, эверолимус), ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (ситаглиптин, саксаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин), эстрамустин, ингиби­торы нейтральной эндопептидазы (рацекадотрил, сакубитрил) и тканевые активаторы плазминогена.

Анафилактоидные реакции

У пациентов, принимающих ВЕЛТОКОР на фоне проводимой десенсибилизирующей те­рапии ядом перепончатокрылых и т.п., повышен риск развития анафилактоидных реакций. Подобного можно избежать, если предварительно временно прекратить прием препарата. При проведении гемодиализа у пациентов, получающих ВЕЛТОКОР, следует избегать использования диализных мембран с высокой проницаемостью (например, АN69^®), по­скольку в таких случаях повышается риск развития анафилактоидных реакций.

В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) с использованием декстран сульфата могут развиваться угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для предотвращения анафи­лактоидных реакций следует прекратить терапию ингибитором АПФ перед каждой про­цедурой афереза ЛПНП с применением высокопроточных мембран.

Ангионевротический отёк

У пациентов, принимающих ВЕЛТОКОР, при появлении боли в животе необходимо диф­ференцировать с интестинальным ангионевротическим отёком.

В случае развития ангионевротического отёка препарат отменяют и обеспечивают тща­тельное медицинское наблюдение и симптоматическую терапию. Если отёк локализуется на лице, специального лечения обычно не требуется (для уменьшения выраженности симптомов могут быть применены антигистаминные препараты); в том случае, если отёк распространится на язык, глотку или гортань и имеется угроза развития обструкции дыха­тельных путей и угроза жизни пациента, следует немедленно ввести эпинефрин (адреналин) подкожно (0,5 мл в разведении 1:1000), а также убедиться в свободной проходимости дыхательных путей.

Рекомендуется прекратить приём ингибиторов АПФ, в том числе препарата ВЕЛТОКОР, за 12 ч до хирургического вмешательства, предупредив хирурга-анестезиолога о примене­нии ингибиторов АПФ.

Кашель

Развитие непродуктивного, продолжительного кашля при приёме ингибиторов АПФ но­сит обратимый характер и разрешается после отмены лечения.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом, принимающих гипогликемические средства для приё­ма внутрь или инсулин, следует регулярно контролировать концентрацию глюкозы в кро­ви в период первого месяца лечения препаратом ВЕЛТОКОР.

Гиперкалиемия

В некоторых случаях при применении препарата ВЕЛТОКОР наблюдается повышение содержания калия в сыворотке крови. Факторами риска развития гиперкалиемии являются почечная недостаточность, пожилой возраст (старше 65 лет), сахарный диабет, некоторые сопутствующие состояния (снижение ОЦК, острая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, метаболический ацидоз), одновременное применение калийсберегающих диуретиков (таких как спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), а также препаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли и других лекарственных средств, способствующих повышению содержания калия в плазме крови (таких как гепа­рин, такролимус, циклоспорин; препараты, содержащие котримоксазол [триметоприм+сульфаметоксазол]).

Применение калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих за­менителей пищевой соли, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному возрастанию содержания калия в сыворотке крови. Гиперкали­емия может привести к серьезным нарушениям ритма сердца, иногда с летальным исхо­дом. Рекомендуется избегать одновременного применения калийсберегающих диуретиков и препаратов калия. При необходимости одновременного применения каптоприла и пере­численных выше калийсодержащих или повышающих содержание калия в плазме крови лекарственных средств, следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать со­держание калия в сыворотке крови.

Гипокалиемия

Одновременное применение ингибитора АПФ и тиазидного диуретика не исключает воз­можности возникновения гипокалиемии. Рекомендуется регулярно контролировать содержание калия в крови.

Препараты лития

Не рекомендуется одновременное применение каптоприла и лекарственна средств, со­держащих литий, в связи с риском потенцирования токсичности последних.

Хирургия/анестезия

Артериальная гипотензия может возникнуть у пациентов, перенесших обширные хирур­гические вмешательства или во время применения анестетиков, которые, как известно, снижают артериальное давление. При возникновении артериальной гипотензии рекомен­дуется восполнение объёма циркулирующей крови.

Этнические различия

Ингибиторы АПФ, в том числе ВЕЛТОКОР, обладают менее выраженным антигипертензивным действием у пациентов негроидной расы, что, по-видимому, связано с частой встречаемостью низкой активности ренина у данной группы пациентов.

Лабораторные данные

7, 10, 14 таблеток в контурную ячейковую упаковку из плёнки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной.

7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 35, 40, 42, 49, 50, 56, 60, 63, 70, 80, 84, 90, 98, 100, 112, 126, 140 таблеток в банку полимерную из полипропилена или полиэтилена, укупоренную натяги­ваемой или навинчиваемой крышкой полимерной для лекарственных средств из полипро­пилена или полиэтилена с контролем первого вскрытия или без контроля, с уплотняющим элементом или без него.

Дополнительно допускается использовать вату медицинскую гигроскопическую, или амортизатор.

В защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.

3 года.

Не применять по истечении срока годности.