Каптоприл (Captopril)

Каптоприл — высокоспецифичный конкурентный ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) первого поколения, содержащий сульфгидрильную группу (SH-группу). Снижает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Ингибируя АПФ, каптоприл уменьшает превращение ангиотензина I в ангиотензин II и устраняет вазоконстрикторное воздействие последнего на артериальные и венозные сосуды. В результате уменьшения концентрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы крови (за счёт устранения отрицательной обратной связи) и уменьшение секреции альдостерона корой надпочечников.

Антигипертензивный эффект каптоприла не зависит от активности ренина плазмы крови. Снижение артериального давления (АД) отмечают при нормальной и даже сниженной активности гормона, что обусловлено воздействием на тканевую РААС.

Влияние на калликреин-кининовую систему

Каптоприл уменьшает опосредованную АПФ деградацию брадикинина и увеличивает его содержание в тканях организма. В результате ингибирования АПФ увеличивается активность циркулирующей и тканевой калликреин-кининовой системы, что способствует периферической вазодилатации за счёт накопления брадикинина (пептид, обладающий выраженным вазодилатирующим действием) и увеличения синтеза простагландина E₂. Этот механизм вносит определённый вклад в антигипертензивное действие каптоприла, а также является причиной возникновения некоторых нежелательных реакций (в частности, сухого кашля).

Действие при артериальной гипертензии

У пациентов с артериальной гипертензией каптоприл снижает АД без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС), задержки жидкости и ионов натрия в организме. После однократного приёма внутрь максимальный антигипертензивный эффект наблюдается через 60–90 минут. Степень снижения АД одинакова при положении пациента «стоя» и «лёжа». Длительность антигипертензивного эффекта зависит от дозы. Антигипертензивное действие каптоприла может усиливаться с течением времени и достигает оптимальных значений через несколько недель терапии. Ортостатическая гипотензия развивается редко, в основном у пациентов со сниженным объёмом циркулирующей крови (ОЦК). Внезапное прекращение приёма каптоприла, как правило, не приводит к синдрому «отмены».

У пациентов с артериальной гипертензией каптоприл увеличивает почечный кровоток; при этом скорость клубочковой фильтрации (СКФ) обычно не изменяется. При длительном применении уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка.

При сублингвальном приёме у пациентов с неосложнённым гипертоническим кризом начало антигипертензивного действия отмечается через 10–20 минут; максимальный эффект — через 45–60 минут.

Действие при хронической сердечной недостаточности (ХСН)

У пациентов с ХСН каптоприл существенно уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и увеличивает венозный объём (уменьшая таким образом пред- и постнагрузку на сердце), снижает давление в малом предсердии и малом круге кровообращения, увеличивает минутный объём сердца и улучшает толерантность к физической нагрузке. У пациентов с ХСН транзиторное снижение АД более чем на 20 % от исходного отмечается примерно в половине случаев. Степень снижения АД максимальна на ранних этапах лечения (после приёма первых нескольких доз) и стабилизируется в течение 1–2 недель от начала лечения. АД обычно возвращается к исходному уровню без снижения терапевтической эффективности в течение двух месяцев.

Действие при инфаркте миокарда и дисфункции левого желудочка

В плацебо-контролируемых клинических исследованиях у пациентов с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤ 40 %) после перенесённого инфаркта миокарда каптоприл увеличивал выживаемость, замедлял развитие клинически выраженной сердечной недостаточности и снижал частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.

Действие при диабетической нефропатии

В клиническом исследовании у пациентов с сахарным диабетом I типа, диабетической нефропатией, ретинопатией и протеинурией > 500 мг/сут каптоприл уменьшал протеинурию и снижал скорость прогрессирования диабетической нефропатии.

Эффективность у детей

Эффективность и безопасность применения каптоприла у детей не установлены.

Всасывание

При приёме внутрь каптоприл быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови (C_max = 114 нг/мл) достигается через 30–90 мин (в среднем через 1 час) после приёма. Минимальная биодоступность составляет в среднем 70–75 %. Одновременный приём пищи уменьшает абсорбцию каптоприла на 30–40 %, поэтому препарат следует принимать за 1 час до еды.

При сублингвальном приёме каптоприла в дозах 12,5–25 мг (по сравнению с пероральным) отмечается более быстрое достижение максимальной концентрации в плазме крови (T_max 40–45 минут) при сопоставимых значениях C_max и AUC.

Распределение

Объём распределения в терминальной фазе (2 л/кг) свидетельствует о значительном проникновении каптоприла в глубокие ткани. Связь с белками плазмы крови составляет 25–30 %. Незначительно (менее 1 %) проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Менее 0,002 % от принятой дозы секретируется с грудным молоком (менее 1 % принятой дозы определяется в грудном молоке — по другим данным того же источника).

Биотрансформация

Метаболизируется в печени с образованием дисульфидного димера каптоприла и каптоприл-цистеинсульфида. Метаболиты фармакологически неактивны.

Выведение

Период полувыведения (T₁/₂) каптоприла составляет 2–3 часа. Препарат выводится преимущественно почками: около 95 % дозы — в течение первых суток, из них 40–50 % в неизменном виде, остальная часть — в виде метаболитов. В суточной моче определяется 38 % неизменного каптоприла и 62 % в виде метаболитов.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Пациенты с нарушением функции почек: Каптоприл кумулирует при хронической почечной недостаточности. T₁/₂ при почечной недостаточности составляет 3,5–32 часа (увеличение T₁/₂ коррелирует со снижением клиренса креатинина). Для непочечной элиминации T₁/₂ составляет 156 часов. Пациентам с нарушением функции почек следует уменьшить дозу и/или увеличить интервал между приёмами.

– Гиперчувствительность к каптоприлу или к любому из вспомогательных веществ препарата.

– Ангионевротический отёк (отёк Квинке) в анамнезе, связанный с приёмом ингибиторов АПФ, а также наследственный или идиопатический ангионевротический отёк.

– Тяжёлые нарушения функции почек и/или печени.

– Рефрактерная гиперкалиемия.

– Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки с прогрессирующей азотемией.

– Состояние после трансплантации почки.

– Стеноз устья аорты и аналогичные изменения, затрудняющие отток крови из левого желудочка.

– Одновременное применение с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжёлыми нарушениями функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²).

– Одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) у пациентов с диабетической нефропатией.

– Одновременное применение с ингибиторами нейтральной эндопептидазы (например, сакубитрилом) в связи с высоким риском развития ангионевротического отёка.

– Беременность.

– Период грудного вскармливания.

– Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

– Непереносимость лактозы, дефицит лактазы и синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (препарат содержит лактозу).

– Артериальная гипотензия.

– Хроническая сердечная недостаточность.

– Ишемическая болезнь сердца или цереброваскулярные заболевания.

– Первичный гиперальдостеронизм.

– Нарушения функции печени.

– Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия и др.), угнетение костномозгового кроветворения, иммуносупрессивная терапия, одновременное применение аллопуринола или прокаинамида или комбинация указанных факторов (риск развития нейтропении и агранулоцитоза).

– Нарушения функции почек.

– Пациенты, находящиеся на гемодиализе.

– Гиперкалиемия.

– Сахарный диабет.

– Отягощённый аллергологический анамнез или ангионевротический отёк в анамнезе.

– Одновременное проведение десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых.

– Одновременное проведение процедур афереза ЛПНП с использованием декстран сульфата.

– Гемодиализ с использованием высокопроточных мембран (например, AN69®).

– Состояния, сопровождающиеся снижением ОЦК (в том числе при терапии диуретиками, соблюдении диеты с ограничением поваренной соли, диарее или рвоте).

– Применение во время больших хирургических вмешательств или при проведении общей анестезии.

– Одновременное применение калийсберегающих диуретиков, препаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли.

– Одновременное применение с препаратами лития.

– Применение у пациентов негроидной расы (риск ангионевротического отёка выше; эффективность снижена).

– Применение у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет).

Беременность

Применение каптоприла во время беременности противопоказано.

Каптоприл не следует применять в I триместре беременности. Соответствующих контролируемых исследований применения ингибиторов АПФ у беременных не проводилось. Имеющиеся ограниченные данные о воздействии препарата в I триместре свидетельствуют о том, что применение ингибиторов АПФ не приводит к порокам развития плода, связанных с фетотоксичностью. Эпидемиологические данные, свидетельствующие о риске тератогенности после воздействия ингибиторов АПФ в I триместре, не были убедительными, однако некоторое увеличение риска не может быть исключено.

Длительное применение ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности может приводить к нарушениям развития плода (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации костей черепа), смерти плода и развитию осложнений у новорождённого (неонатальная почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если беременность наступила во время применения каптоприла, приём препарата необходимо прекратить как можно скорее и регулярно проводить мониторинг развития плода. Если пациентка получала каптоприл во время II и III триместра, рекомендуется провести ультразвуковое исследование для оценки состояния костей черепа и функции почек плода. Новорождённые, чьи матери принимали каптоприл во время беременности, должны быть тщательно обследованы. При планировании беременности следует использовать альтернативную антигипертензивную терапию с установленным профилем безопасности.

Лактация

Приблизительно 1 % принятой дозы каптоприла обнаруживается в грудном молоке. В связи с риском развития серьёзных побочных реакций у ребёнка следует прекратить грудное вскармливание или прекратить терапию каптоприлом у матери на период грудного вскармливания. Применение в период лактации противопоказано.

В источниках данные о влиянии каптоприла на фертильность у человека не указаны. В доклинических исследованиях влияние на репродуктивную функцию не оценивалось в рамках представленного ОХЛП.

Каптоприл принимается внутрь, за 1 час до еды. Режим дозирования устанавливают индивидуально.

Таблетки (пероральный приём) — артериальная гипертензия, в том числе реноваскулярная

Начальная доза: 12,5 мг 2 раза в сутки. При необходимости дозу постепенно (с интервалом 2–4 недели) увеличивают до достижения оптимального эффекта. При мягкой и умеренной степени АГ: обычная поддерживающая доза 25 мг 2 раза в сутки, максимальная — 50 мг 2 раза в сутки. При тяжёлой АГ: начальная доза 12,5 мг 2 раза в сутки с постепенным увеличением до максимальной суточной дозы 150 мг (по 50 мг 3 раза в сутки).

Каптоприл может применяться в монотерапии или в сочетании с другими гипотензивными лекарственными средствами (например, тиазидными диуретиками). Назначать пациентам, получающим диуретики, следует с особой осторожностью под врачебным наблюдением.

Таблетки 25 мг (сублингвальное применение) — неосложнённый гипертонический криз

Начальная доза: 25 мг (1 таблетка) подъязычно (таблетку поместить под язык до полного растворения, не проглатывать и не запивать водой). При отсутствии снижения АД в течение 30 минут возможно повторное назначение 25 мг сублингвально. Максимальная доза: 50 мг (2 таблетки). Необходим контроль АД и ЧСС.

Таблетки (пероральный приём) — хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии)

Терапию начинают под пристальным врачебным наблюдением. Начальная доза: 6,25 мг 3 раза в сутки (для пациентов с верифицированной или возможной гипонатриемией и/или гиповолемией) или 12,5 мг 3 раза в сутки. Дозу увеличивают постепенно (с интервалом не менее 2 недель). Средняя поддерживающая доза: 25 мг 2–3 раза в сутки. Максимальная суточная доза: 150 мг (в 2–3 приёма). Если до назначения каптоприла проводилась диуретическая терапия, необходимо исключить выраженное снижение натрия в крови и/или ОЦК.

Таблетки — острый инфаркт миокарда (в течение первых 24 часов при клинически стабильном состоянии)

Лечение начинают как можно быстрее при клинически стабильном состоянии. Схема: тестовая доза 6,25 мг → через 2 часа 12,5 мг → через 12 часов 25 мг → начиная со следующего дня 100 мг/сут в 2 приёма на срок 4 недели. По истечении 4 недель следует вновь оценить состояние пациента.

Таблетки — дисфункция левого желудочка (ФВ ≤ 40 %) после перенесённого инфаркта миокарда

Применение можно начинать уже через 3 дня после инфаркта миокарда. Первая доза: 6,25 мг 1 раз в сутки. Затем дозу увеличивают до 12,5 мг 3 раза в сутки. В дальнейшем дозу постепенно (в течение нескольких дней–нескольких недель в зависимости от переносимости) увеличивают до 75 мг/сут (в 2–3 приёма) вплоть до максимальной суточной дозы 150 мг (50 мг 3 раза в сутки). Увеличение дозы до 75 мг/сут рекомендуется осуществлять в условиях стационара под пристальным наблюдением.

Таблетки — диабетическая нефропатия на фоне СД I типа (при альбуминурии > 30 мг/сут)

Доза: 75–100 мг/сут в 2–3 приёма. У пациентов с нормальным АД и микроальбуминурией (30–300 мг/сут): 25 мг 3 раза в сутки.

Особые группы пациентов

Нарушение функции почек (не связанное с диабетической нефропатией):

При нарушении функции почек лёгкой и умеренной степени (СКФ > 40 мл/мин/1,73 м²) коррекция дозы не требуется (75–100 мг/сут). При необходимости дополнительной диуретической терапии у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью предпочтительны «петлевые» диуретики (например, фуросемид), а не тиазидные.

Нарушение функции почек при диабетической нефропатии: При СКФ > 30 мл/мин/1,73 м² коррекция дозы не требуется. Отсутствует опыт применения при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²; применять с особой осторожностью в меньших дозах.

Пациенты пожилого возраста: Начальная доза 6,25 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением; применять наименьшие дозы, обеспечивающие адекватный контроль АД.

Классификация частот: очень часто ≥1/10; часто ≥1/100 и <1/10; нечасто ≥1/1000 и <1/100; редко ≥1/10 000 и <1/1000; очень редко <1/10 000; частота неизвестна — не может быть установлена по имеющимся данным.

Симптомы

Резкое снижение артериального давления, шок, ступор, брадикардия, нарушения водно-электролитного баланса, почечная недостаточность.

Лечение

Промывание желудка, введение адсорбентов (натрия сульфат) в течение 30 минут после приёма. Пациента уложить, приподнять ноги, затем проводить мероприятия по восполнению ОЦК (внутривенное введение 0,9 % раствора натрия хлорида или других плазмозамещающих растворов). При брадикардии и выраженных вагусных реакциях — введение атропина. При необходимости может быть рассмотрено применение электрокардиостимулятора. Гемодиализ эффективен для удаления каптоприла. Перитонеальный диализ неэффективен.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) и алискирен (двойная блокада РААС)

Двойная блокада РААС с применением АРА II, ингибиторов АПФ или алискирена ассоциируется с повышенным риском развития артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и нарушений функции почек (в том числе острой почечной недостаточности). Одновременное применение ингибиторов АПФ с алискиреном противопоказано у пациентов с СД и/или умеренной или тяжёлой почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²); у других пациентов — не рекомендуется. Одновременное применение с АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией; у других пациентов — не рекомендуется. Рекомендация: регулярный контроль АД, функции почек и электролитов в крови; при необходимости двойной блокады — под строгим контролем специалиста.

Калийсберегающие диуретики, препараты калия и вещества, повышающие калий в плазме крови

Одновременное применение каптоприла с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), препаратами калия, калийсодержащими заменителями пищевой соли, а также другими ЛС, способными повышать содержание калия в сыворотке (гепарин, такролимус, циклоспорин, ко-тримоксазол) может приводить к значительному повышению калия в плазме. Гиперкалиемия может вызвать серьёзные нарушения ритма сердца, иногда с летальным исходом. Рекомендация: назначать калийсберегающие диуретики и препараты калия только при доказанной гипокалиемии; при необходимости совместного применения — регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови.

Тиазидные и «петлевые» диуретики

Каптоприл может потенцировать антигипертензивное действие диуретиков. Избыточное снижение АД происходит, как правило, в течение 1-го часа после приёма первой дозы каптоприла. Ограничение потребления поваренной соли и гемодиализ усиливают этот эффект. Рекомендация: начинать терапию каптоприлом с малых доз (6,25–12,5 мг/сут) или временно отменить диуретик за 4–7 дней.

Другие антигипертензивные средства (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов)

Аддитивный эффект при одновременном применении с каптоприлом. Каптоприл можно безопасно применять совместно с бета-адреноблокаторами или блокаторами «медленных» кальциевых каналов пролонгированного действия. Рекомендация: контроль АД; при добавлении новых ЛС — коррекция дозировок при необходимости.

Ганглиоблокаторы, альфа-адреноблокаторы (симпатолитики)

Соблюдать осторожность при совместном назначении каптоприла (без или с диуретиками) и лекарственных препаратов, оказывающих влияние на симпатическую нервную систему. Рекомендация: контроль АД, риск ортостатической гипотензии.

Вазодилататоры (нитраты)

Вазодилататоры (например, нитроглицерин) в сочетании с каптоприлом следует применять в самых низких эффективных дозах ввиду риска избыточного снижения АД. Рекомендация: начинать с минимальных доз вазодилататора, контролировать АД.

Трициклические антидепрессанты / нейролептики / антипсихотики

Возможно усиление антигипертензивного действия ингибиторов АПФ и увеличение риска развития ортостатической гипотензии. Рекомендация: контроль АД, особенно при вставании.

Альфа- и бета-адреномиметики (симпатомиметики)

Альфа- и бета-адреномиметики (эпинефрин, изопротеренол, добутамин, допамин) могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. Рекомендация: контроль АД при совместном применении.

Препараты лития

При одновременном применении ингибиторов АПФ (особенно в сочетании с диуретиками) и препаратов лития возможно увеличение концентрации лития в сыворотке крови и усиление его кардиотоксического и нейротоксического действия. Не рекомендуется. Рекомендация: при необходимости — периодический контроль концентрации лития в сыворотке.

НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2) и высокие дозы ацетилсалициловой кислоты (≥ 3 г/сут)

НПВП и высокие дозы АСК могут снижать антигипертензивный эффект каптоприла, особенно при АГ с низкой активностью ренина. У пациентов с факторами риска (пожилой возраст, гиповолемия, одновременный приём диуретиков, нарушение функции почек) одновременное применение НПВП и ингибиторов АПФ может приводить к ухудшению функции почек, вплоть до острой почечной недостаточности. Применение в низких дозах АСК в качестве антиагрегантного средства с каптоприлом не противопоказано. Рекомендация: периодический контроль функции почек при совместном применении; при необходимости — отмена НПВП.

Гипогликемические лекарственные средства (инсулин, производные сульфонилмочевины)

Ингибиторы АПФ, включая каптоприл, могут потенцировать гликемический (гипогликемический) эффект инсулина и гипогликемических средств для приёма внутрь. Рекомендация: регулярный контроль глюкозы крови, особенно в первый месяц одновременного применения; коррекция дозы гипогликемического ЛС при необходимости.

Аллопуринол, прокаинамид, цитостатики, иммунодепрессанты, глюкокортикостероиды (системно)

Применение каптоприла у пациентов, принимающих аллопуринол или прокаинамид, повышает риск развития нейтропении/агранулоцитоза и/или синдрома Стивенса-Джонсона. Применение у пациентов, принимающих иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн), повышает риск гематологических нарушений. Рекомендация: контроль общего анализа крови; при системных заболеваниях соединительной ткани — мониторинг числа лейкоцитов каждые 2 недели в первые 3 месяца.

Препараты золота (парентеральное введение)

При одновременном применении препаратов золота для парентерального введения (натрия ауротиомалат) и ингибиторов АПФ описан симптомокомплекс: «прилив» крови к лицу, тошнота, рвота и артериальная гипотензия. Рекомендация: информировать пациента о возможной реакции; при появлении симптомов — отменить одно из ЛС.

Ингибиторы mTOR (темсиролимус, сиролимус, эверолимус)

У пациентов, одновременно принимающих ингибиторы АПФ и ингибиторы mTOR, наблюдалось увеличение частоты развития ангионевротического отёка. Рекомендация: при совместном назначении — тщательное наблюдение за пациентом, немедленная отмена ингибитора АПФ при появлении признаков ангионевротического отёка.

Ингибиторы ДПП-IV (глиптины: ситаглиптин, саксаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин)

Одновременное применение с ингибиторами АПФ ассоциировалось с увеличением риска развития ангионевротического отёка. Рекомендация: наблюдение за пациентом, особенно в начале терапии.

Эстрамустин

Увеличение частоты развития ангионевротического отёка при одновременном применении с ингибиторами АПФ. Рекомендация: наблюдение за пациентом.

Ингибиторы нейтральной эндопептидазы (рацекадотрил, сакубитрил)

Повышенный риск ангионевротического отёка. Одновременное применение с сакубитрилом (в составе препарата сакубитрил/валсартан) противопоказано. Ингибиторы АПФ назначать не ранее чем через 36 часов после отмены сакубитрила. Рекомендация: строгое соблюдение временного интервала при переключении терапии.

Тканевые активаторы плазминогена (алтеплаза)

Выявлена повышенная частота развития ангионевротического отёка у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, после применения алтеплазы для тромболитической терапии ишемического инсульта. Рекомендация: особое наблюдение при совместном применении.

Артериальная гипотензия. У пациентов с артериальной гипертензией при применении каптоприла выраженная артериальная гипотензия наблюдается лишь в редких случаях. Вероятность развития повышается при гипонатриемии, дегидратации, интенсивной диуретической терапии, диализе, диарее или рвоте. С осторожностью назначают на малосолевой или бессолевой диете. Возможность резкого снижения АД может быть сведена к минимуму при предварительной отмене диуретика (за 4–7 дней) или назначении каптоприла в малых дозах. У пациентов с ХСН транзиторное снижение АД более чем на 20 % от исходного отмечается примерно в половине случаев. При развитии гипотензии: горизонтальное положение с приподнятыми ногами, при необходимости — в/в введение 0,9 % раствора NaCl.

Нарушение функции почек. У некоторых пациентов с заболеваниями почек, особенно с тяжёлым стенозом почечной артерии, наблюдается увеличение концентраций азота мочевины и креатинина в сыворотке крови после снижения АД. Обычно обратимо при прекращении терапии. При длительном применении приблизительно у 20 % пациентов наблюдается увеличение концентраций мочевины и креатинина более чем на 20 % по сравнению с нормой или исходным значением. Менее чем у 5 % пациентов, особенно при тяжёлых нефропатиях, требуется прекращение лечения. Следует регулярно контролировать функцию почек до и в процессе лечения.

Реноваскулярная гипертензия. У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки повышен риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Применение каптоприла у таких пациентов не рекомендуется.

Протеинурия. При применении у 0,7 % пациентов отмечалась протеинурия > 1000 мг/сут. В 90 % случаев — у пациентов с нарушением функции почек и/или при высоких дозах (> 150 мг/сут). Следует определять содержание белка в моче перед началом лечения и периодически в ходе терапии у пациентов с заболеваниями почек.

Нарушение функции печени. В редких случаях применение ингибиторов АПФ сопровождалось развитием синдрома, начинающегося с холестатической желтухи и прогрессирующего до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. При развитии желтухи или значительном повышении активности «печёночных» ферментов — прекратить лечение каптоприлом и назначить соответствующую вспомогательную терапию.

Нейтропения/агранулоцитоз. В 13 % случаев нейтропении при приёме ингибиторов АПФ — летальный исход. Преимущественно у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, почечной или сердечной недостаточностью, принимающих иммуносупрессоры. Необходим контроль числа лейкоцитов крови: перед началом лечения, в первые 3 месяца — каждые 2 недели, затем каждые 2 месяца. При числе лейкоцитов ниже 4000/мкл — повторный ОАК; ниже 1000/мкл — прекратить приём. Пациентов следует предупредить о необходимости немедленно обращаться к врачу при появлении признаков инфекции (лихорадка, боль в горле).

Ангионевротический отёк. Редкие случаи ангионевротического отёка лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани при применении ингибиторов АПФ. При развитии: немедленно прекратить приём каптоприла. При отёке лица — антигистаминные препараты. При отёке гортани и языка с угрозой обструкции дыхательных путей: подкожно 0,3–0,5 мл 0,1 % раствора эпинефрина (адреналина) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей (интубация или трахеостомия). Пациенты с ангионевротическим отёком в анамнезе (не связанным с ингибиторами АПФ) — в группе повышенного риска. У представителей негроидной расы риск ангионевротического отёка выше.

Анафилактоидные реакции при десенсибилизации. При проведении курса десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых — риск жизнеугрожающих анафилактоидных реакций. Временно прекращать терапию ингибитором АПФ до начала десенсибилизации. Следует избегать применения каптоприла у пациентов, получающих иммунотерапию пчелиным ядом.

ЛПНП-аферез. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время ЛПНП-афереза с декстран сульфатом, возможны опасные для жизни анафилактоидные реакции. Рекомендуется временно отменять ингибитор АПФ до каждой процедуры ЛПНП-афереза.

Гемодиализ с высокопроточными мембранами. При гемодиализе с применением высокопроточных полиакрилонитриловых диализных мембран (AN69®) — повышен риск анафилактоидных реакций. Использовать диализные мембраны другого типа или применять гипотензивные средства других классов.

Сахарный диабет. У пациентов с СД, получающих гипогликемические средства для приёма внутрь или инсулин, при одновременном применении ингибиторов АПФ следует регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови (особенно в течение первого месяца совместного применения).

Кашель. При приёме ингибиторов АПФ часто отмечается характерный сухой непродуктивный кашель. Прекращается после отмены препарата. Следует учитывать при дифференциальной диагностике кашля.

Хирургические вмешательства / общая анестезия. При больших хирургических операциях и применении средств для общей анестезии, обладающих антигипертензивным эффектом, может отмечаться избыточное снижение АД. Для коррекции — меры по увеличению ОЦК.

Гиперкалиемия. Факторы риска: почечная недостаточность, пожилой возраст (> 65 лет), СД, снижение ОЦК, острая СН в стадии декомпенсации, метаболический ацидоз, одновременное применение калийсберегающих диуретиков, препаратов калия. Гиперкалиемия может привести к тяжёлым нарушениям ритма сердца. Регулярный контроль калия в сыворотке.

Гипокалиемия. При одновременном применении с тиазидными диуретиками возможен риск гипокалиемии. Регулярный мониторинг.

Двойная блокада РААС. Не рекомендуется. При необходимости — строгий контроль функции почек, АД и электролитов.

Этнические различия. Ингибиторы АПФ менее эффективны у представителей негроидной расы.

Вспомогательные вещества. Препарат содержит лактозу (противопоказан при непереносимости лактозы, дефиците лактазы и глюкозо-галактозной мальабсорбции).

В период лечения необходимо воздержаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, поскольку возможно головокружение, особенно после приёма начальной дозы.