Кеторолак (Ketorolac)

Состав (на 1 мл)

Действующее вещество:

Кеторолака трометамол (кеторолака трометамин) 30,00 мг

Вспомогательные вещества:

Этанол 95 % (в пересчете на безводный) 100,00 мг

Натрия хлорид 4,35 мг

Натрия гидроксида раствор 1 М или

Хлористоводородной кислоты раствор 1 М до pH 6,9-7,9

Вода для инъекций до 1,00 мл.

Прозрачный раствор светло-желтого цвета.

Противовоспалительный и противоревматический препарат оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропони­жающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), катализирующей образова­ние простагландинов из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогене­зе боли, воспаления и лихорадки. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь [-]S и [+]R энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено [-]S формой. По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит дру­гие противовоспалительные и противоревматические препараты.

Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхание, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием.

После внутримышечного введения начало анальгезирующего действия отмечается через 0,5 ч, максимальный эффект достигается через 1-2 ч.

Всасывание

Биодоступность - 80-100 %. При внутримышечном введении абсорбция полная и быст­рая. Максимальная концентрация препарата (Сmах) после внутримышечного введения 30 мг - 1,74-3,1 мкг/мл, 60 мг - 3,23-5,77 мкг/мл, время достижения максимальной концен­трации (Тcmах) - 15-73 мин и 30-60 мин, соответственно. Сmах после внутривенного вве­дения 15 мг - 1,96-2,98 мкг/мл, 30 мг - 3,69-5,61 мкг/мл, Тсmах - 0,4-1,8 мин и 1,1-4,7 мин, соответственно.

Распределение

Связь с белками плазмы - 99 %. Время достижения равновесных концентраций препарата (Css) при парентеральном введении 30 мг 4 раза в сутки - 24 ч; при внутримышечном вве­дении 15 мг - 0,65-1,13 мкг/мл, 30 мг - 1,29-2,47 мкг/мл.

Объем распределения (Vd) при внутримышечном введении - 0,136-0,214 л/кг, при внутри­венном - 0,166-0,254 л/кг. У пациентов с почечной недостаточностью объем распределе­ния препарата может увеличиваться в два раза, а объем распределения его R-энантиомера - на 20 %.

Проникает в грудное молоко, при приеме матерью 10 мг кеторолака Сmах в молоке достигается через 2 ч после приема первой дозы и составляет 7,3 нг/мл, через 2 ч после приема второй дозы кеторолака (при использовании препарата 4 раза в сутки) - 7,9 нг/мл. Плохо проходит через гематоэнцефалический барьер. Около 10 % кеторолака проходит через плаценту.

Метаболизм

Более 50 % введенной дозы метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Главными метаболитами являются глюкурониды, которые вы­водятся почками, и фармакологически неактивный р-гидроксикеторолак.

Выведение

Выводится на 91 % почками (40 % в виде метаболитов), 6 % - через кишечник.

Период полувыведения (Т1/2) у пациентов с нормальной функцией почек - 3,5-9,2 ч после парентерального введения 30 мг. Т1/2 возрастает у пожилых пациентов и укорачивается у молодых. Изменения функции печени не оказывает влияния на Т1/2. У пациентов с нарушением функции почек, при концентрации креатинина в плазме – 19-50 мг/л (168-442 мкмоль/л), Т1/2 - 10,3-10,8 ч, при более выраженной почечной недостаточности - более 13,6 ч. При введении 30 мг кеторолака внутримышечно общий клиренс составляет 0,023 л/ч/кг (0,019 л/ч/кг у пожилых пациентов), у пациентов с почечной недостаточно­стью (при концентрации креатинина в плазме 19-50 мг/л) - 0,015 л/ч/кг. При введении 30 мг кеторолака внутривенно общий клиренс составляет 0,03 л/ч/кг. Не выводится путем гемодиализа.

Линейность (нелинейность)

Фармакокинетика кеторолака после разового и многократного внутримышечного и внут­ривенного введения носит линейный характер.

Препарат КЕТОРОЛАК показан к применению у взрослых и подростков в возрасте от 16 лет при болевом синдроме сильной и умеренной выраженности:

• травмы;
• зубная боль;
• боли в послеродовом и послеоперационном периоде;
• онкологические заболевания;
• миалгия;
• артралгия;
• невралгия;
• радикулит;
• вывихи;
• растяжения;
• ревматические заболевания.

Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, и не влияет на прогрессирование заболевания.

- Гиперчувствительность к кеторолаку или к любому из вспомогательных веществ препарата;

- полное или неполное сочетание бронхиальной астмы;

- рецидивирующий полипоз носа и околоносовых пазух;

- непереносимость ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других нестероидных про­тивовоспалительных препаратов (НПВП) (в том числе в анамнезе);

- эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе двенадцатиперстной кишки;

- активное желудочно-кишечное кровотечение;

- цереброваскулярное или иное кровотечение;

- внутричерепное кровоизлияние или подозрение на него;

- воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) в стадии обострения;

- гемофилия и другие нарушения свертывания крови;

- декомпенсированная сердечная недостаточность;

- период после проведения аортокоронарного шунтирования;

- тяжелая печеночная недостаточность или активное заболевание печени;

- тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин);

- прогрессирующие заболевания почек;

- подтвержденная гиперкалиемия;

- одновременное применение с пробенецидом, пентоксифиллином, АСК и другими НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2), солями лития, антикоагулянтами, включая варфарин и гепарин;

- применение для обезболивания перед и во время хирургических операций (высокий риск кровотечения);

- лечение хронических болей;

- беременность;

- период грудного вскармливания;

- детский возраст до 16 лет.

- При бронхиальной астме;

- при наличии факторов, повышающих токсичность в отношении ЖКТ: алкоголизм, табакокурение и холецистит;

- в послеоперационный период;

- при хронической сердечной недостаточности;

- при отечном синдроме;

- при артериальной гипертензии;

- при почечной недостаточности средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-60 мл/мин);

- при холестазе;

- при активном гепатите, сепсисе;

- при системной красной волчанке;

-при ишемической болезни сердца;

-при цереброваскулярных заболеваниях;

- при дислипидемии/гиперлипидемии;

- при сахарном диабете;

- при заболеваниях периферических артерий;

- при язвенных поражениях ЖКТ в анамнезе;

- при наличии инфекции Helicobacter pylori;

- при длительном применении НПВП;

- при тяжелых соматических заболеваниях;

- при заболеваниях щитовидной железы;

- при туберкулезе;

- при одновременном приеме пероральных глюкокортикостероидов (в том числе преднизолона), антиагрегантов (в том числе клопидогрела), селективных ингибиторов об­ратного захвата серотонина (в том числе циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина);

- лицам пожилого возраста (старше 65 лет).

Беременность

Противопоказано применение препарата в период беременности (неблагоприятное влия­ние на сердечно-сосудистую систему плода - преждевременное закрытие аортального протока), во время родов и в раннем послеродовом периоде (ингибируя синтез простагландинов, кеторолак может отрицательно повлиять на кровообращение плода и ослабить сократительную деятельность матки, что повышает риск маточных кровотечений).

При применении НПВП у женщин, начиная с 20-й недели беременности возможно разви­тие маловодия и/или патологии почек у новорожденных (неонатальная почечная дис­функция).

Период грудного вскармливания

Применение кеторолака в период грудного вскармливания противопоказано. Кеторолак проникает в материнское молоко.

Режим дозирования

Раствор препарата используют в минимально эффективных дозах, подобранных в соответствии с интенсивностью боли и реакций пациента. При необходимости одновременно можно назначить наркотические анальгетики в уменьшенных дозах.

При переходе с парентерального введения кеторолака на пероральный прием доза препа­рата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг.

Пациенты от 16 до 65 лет

При парентеральном применении внутримышечно однократно вводят не более 60 мг (с учетом перорального приема). Обычно - 10-30 мг каждые 4-6 часов; внутривенно - 10-30 мг (не более 6 доз за 2 суток).

Максимальная суточная доза для внутривенного и внутримышечного введения составляет - 90 мг (с учетом перорального приема) в сутки.

Непрерывная внутривенная инфузия не должна продолжаться более 24 часов. Длительность лечения не должна превышать 2 суток.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Внутримышечно однократно вводят не более 30 мг (с учетом перорального приема); обычно - 10-15 мг (не более 8 доз за 2 суток).

Внутривенно струйно вводят 10-15 мг каждые 6 часов (не более 8 доз за 2 суток). Максимальная суточная доза для внутривенного и внутримышечного введения составляет - 60 мг (с учетом перорального приема) в сутки.

Непрерывная внутривенная инфузия не должна продолжаться более 24 часов. Длительность лечения не должна превышать 2 суток.

Пациенты с нарушением функции почек

Режим дозирования, максимальные суточные дозы и длительность лечения для пациентов с хронической почечной недостаточностью не отличаются от режима дозирования, мак­симальных суточных доз и длительности лечения для пациентов пожилого возраста.

Дети

Безопасность и эффективность препарата Кеторолак у детей в возрасте до 16 лет на дан­ный момент не установлены. Данные отсутствуют.

Внутривенно и внутримышечно. При внутривенном введении дозу необходимо вводить не менее чем за 15 секунд. Внутримышечная инъекция проводится медленно, глубоко в мышцу.

Начало обезболивающего действия отмечается через 30 минут, максимальное обезболива­ние наступает через 1-2 часа. Обезболивающий эффект длится около 4-6 часов.

Частота нежелательных реакций была определена в соответствии с классификацией Все­мирной организации здравоохранения (ВОЗ): очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10000 и <1/1000), очень редко, включая отдельные сообщения (<1/10000), частота неизвестна (по имеющимся данным частоту определить не представляется возможным).

Нежелательные реакции представлены в соответствии с системно-органной классифика­цией в порядке уменьшения значимости.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: редко - анемия, эозинофилия, лейкопения, кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение.

Нарушения со стороны иммунной системы: редко - анафилаксия или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание).

Психические нарушения: редко - гиперактивность (изменение настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз.

Нарушения со стороны нервной системы: часто - головная боль, головокружение, сонли­вость; редко - асептический менингит (лихорадка, сильная головная боль, судороги, ри­гидность мышц шеи и/или спины).

Нарушения со стороны органа зрения: редко - нарушения зрения (в том числе нечеткость зрительного восприятия).

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта: редко - снижение слуха, звон в ушах.

Нарушения со стороны сосудов: нечасто - повышение артериального давления (АД); ред­ко - отек легких, обморок.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко - бронхоспазм, ринит, отек гортани (одышка, затруднение дыхания).

Желудочно-кишечные нарушения: часто (особенно у пожилых пациентов старше 65 лет, имеющих в анамнезе эрозивно-язвенные поражения ЖКТ) - гастралгия, диарея; нечасто - стоматит, метеоризм, запор, рвота, ощущение переполнения желудка; редко - тошнота, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в том числе с перфорацией и/или кровотечением - абдоминальная боль, спазм или жжение в эпигастральной области, мелена, рвота по типу «кофейной гущи», тошнота, изжога и другие), холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия, острый панкреатит, обострение язвенного колита или болезни Крона, нарушение вкуса.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: редко – холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - кожная сыпь (включая макулопапулезную сыпь), пурпура; редко - эксфолиативный дерматит (лихорадка с ознобом или без, покраснение, уплотнение или шелушение кожи, опухание и/или болезненность небных миндалин), крапивница, синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: редко - острая почечная недоста­точность, боль в пояснице с или без гематурии и/или азотемии, гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), частое мочеиспускание, повышение или снижение объема мочи, нефрит, отеки почечного генеза.

Общие нарушения и реакции в месте введения: часто - отеки (лица, голеней, лодыжек, пальцев, ступней, повышение массы тела) нечасто - повышенная потливость, жжение или боль в месте введения; редко - отек языка, лихорадка.

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заме­тили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Симптомы

Боль в животе, тошнота, рвота, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ, нарушение функции почек, метаболический ацидоз.

Лечение

Лечение симптоматической терапии (поддержание жизненно важных функций в организ­ме). Не выводится в достаточной степени с помощью диализа.

Одновременное применение кеторолака с АСК или другими НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2, препаратами кальция, глюкокортикостероидами, этанолом, кортикотропином мо­жет привести к образованию язв ЖКТ и развитию желудочно-кишечных кровотечений.

Не следует применять препарат одновременно с пробенецидом, пентоксифиллином, АСК, солями лития, антикоагулянтами (включая варфарин и гепарин).

Не применять с парацетамолом более 2 дней. Совместное назначение с парацетамолом повышает нефротоксичность, с метотрексатом - гепато- и нефротоксичность. Совместное назначение кеторолака и метотрексата возможно только при использовании низких доз последнего (контролировать концентрацию метотрексата в плазме крови).

Пробенецид уменьшает плазменный клиренс и объем распределения кеторолака, повышает его концентрацию в плазме крови и увеличивает период его полувыведения. На фоне применения кеторолака возможно уменьшение клиренса метотрексата и лития и усиление токсичности этих веществ. Одновременное назначение с непрямыми антикоагулянтами (например, варфарин), гепарином, тромболитиками, антиагрегантами, цефоперазоном, цефотетаном и пентоксифиллином повышает риск кровотечения.

Снижает эффект гипотензивных и диуретических препаратов (снижается синтез простагландинов в почках). При комбинировании с наркотическими анальгетиками дозы по­следних могут быть существенно снижены.

Антацидные средства не влияют на полноту всасывания кеторолака.

Повышается гипогликемическое действие инсулина и пероральных гипогликемических препаратов (необходим перерасчет дозы). Совместное назначение с вальпроевой кислотой вызывает нарушение агрегации тромбоцитов. Повышает концентрацию в плазме крови верапамила и нифедипина.

При назначении с другими нефротоксичными лекарственными средствами (в том числе с препаратами золота) повышает риск развития нефротоксичности. Лекарственные сред­ства, блокирующие канальцевую секрецию, снижают клиренс кеторолака и повышают его концентрацию в плазме крови.

Необходимо учитывать возможные взаимодействия при одновременном назначении кето­ролака с циклоспорином, зидовудином, дигоксином, такролимусом, препаратами хинолонового ряда, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, мифепристоном. Зидовудин повышает риск токсичности в отношении красных кровяных телец посред­ством влияния на ретикулоциты с возникновением тяжелой анемии через неделю после начала лечения НПВП. Необходимо проводить общий анализ крови и контролировать ко­личество ретикулоцитов один или два раза в неделю после начала лечения НПВП.

После применения мифепристона в течение 8-12 последующих дней не следует приме­нять НПВП, поскольку они могут ослаблять эффекты мифепристона.

НПВП могут увеличивать нефротоксичность циклоспорина и такролимуса из-за эффектов, связанных с простагландинами почек. При совместном применении необходимо контро­лировать функцию почек.

Перед назначением препарата необходимо выяснить вопрос о предшествующей аллерги­ческой реакции на кеторолак или другие НПВП. Из-за риска развития аллергических ре­акций введение первой дозы проводят под тщательным наблюдением врача.

При необходимости можно назначать в комбинации с наркотическими анальгетиками.

Не рекомендуется применять в качестве лекарственного средства для профилактического обезболивания, перед и во время обширных оперативных вмешательств из-за высокого риска кровотечения.

Не следует применять препарат совместно с другими НПВП (включая ингибиторы ЦОГ- 2), так как при совместном приеме с данной группой препаратов может наблюдаться за­держка жидкости, декомпенсация сердечной деятельности, повышение АД.

Влияние на агрегацию тромбоцитов прекращается через 24-48 ч.

Препарат может изменять свойства тромбоцитов.

Пациентам с нарушением свертывания крови назначают препарат только при постоянном контроле числа тромбоцитов, особенно важно для послеоперационных пациентов, требу­ющих тщательного контроля гемостаза.

Риск развития лекарственных осложнений возрастает при увеличенной продолжительно­сти лечения (у пациентов с хроническими болями) и повышении дозы препарата более 90 мг/сутки. Для снижения риска нежелательных реакций следует применять минимально эффективную дозу минимально возможным коротким курсом.

Для снижения риска развития НПВС-гастропатии назначаются мизопростол, омепразол.

Вспомогательные вещества

Натрий

Лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на дозу, то есть по сути не содержит натрия.

Этанол

В ампуле 1 мл препарата

Данный лекарственный препарат содержит 95 % этанола (алкоголь), что соответствует 12,3 % объемного содержания, то есть до 100 мг на дозу, что равно 2,5 мл пива или 1 мл вина на дозу.

В ампуле 2 мл препарата

Данный лекарственный препарат содержит 95 % этанола (алкоголь), что соответствует 12,5 % объемного содержания, то есть до 200 мг на дозу, что равно 5 мл пива или 2 мл ви­на на дозу.

Этанол вреден для лиц с алкоголизмом. Необходимо учитывать беременным и кормящим грудью женщинам, детям и таким группам высокого риска, как пациенты с заболеваниями печени и эпилепсией.

Поскольку у значительной части пациентов при применении препарата развиваются не­желательные реакции со стороны центральной нервной системы (сонливость, головокружение, головная боль), рекомендуется избегать выполнения работ, требующих повышенного внимания и быстрой реакции (вождение автотранспорта, работа с механизмами и прочее).

По 1 или 2 мл в ампулы с точкой или кольцом излома светозащитного стекла.

3 или 5 ампул помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлорид­ной (ПВХ) или пленки полиэтилентерефталатной (ПЭТФ).

1 или 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона для потребительской тары.

3, 5, 6 или 10 ампул вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона для потребительской тары с гофрированным вкладышем.

Упаковка для стационаров

4, 5 или 10 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкциями по применению в ко­личестве, равном количеству контурных ячейковых упаковок, помещают в пачку из кар­тона для потребительской тары.

50 или 100 контурных ячейковых упаковок вместе с равным количеством инструкций по применению помещают в коробку из картона гофрированного.

Не все размеры упаковок могут быть доступны для реализации.

Хранить в защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

2 года. Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.