Кеторолак (Ketorolac)

Cocтaв ядра:

Действующее вещество: кеторолака трометамол (кеторолака трометамин) - 10 мг.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая (марка М102). магния стеарат, тальк, кремния диоксид коллоидный (аэросил), кросповидон, лактозы моногидрат (caxap молочный).

Cостaв оболочки: гипромеллоза (оксипропилметилцеллюлоза), тальк, титана диоксид (титана двуокись), пропиленгликоль, макрогол 4000 (полиэтиленгликоль 4000, полиэтиленоксид 4000).

Нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) с выраженным анальгезирующим действием. Кеторолак обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием.

Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ферментов циклооксигеназы 1 и 2, главным образом в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов - модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь [-]S- и [+]R энантиомеров, при этом анальгезирующее действие обусловлено [-] S-энантиомером. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхание, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием.

По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие нестероидные противовоспалительные препараты.

После приема внутрь начало обезболивающего действия отмечается через 1 ч, максимальный эффект достигается через 2-3 ч.

- Всасывание: при приёме внутрь кеторолак хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность - 80-100 %. Максимальная концентрация (С_mаx) в плазме крови (0,7-1,1 мкг/мл) достигается через 40 мин после приёма препарата натощак дозы 10 мг. Богатая жирами пища снижает максимальную концентрацию кеторолака в крови и задерживает ее достижение на 1 ч.

- Распределение: 99 % препарата связывается с белками плазмы крови и при гипоальбуминемии количество свободного вещества в крови увеличивается.

Время достижения равновесной концентрации при пероральном введении - 24 ч при назначении 4 раза в сутки (выше субтерапевтической) и составляет после приёма внутрь 10 мг - 0,39-0,79 мкг/мл.

Объём распределения составляет 0,15-0,33 л/кг. У больных с почечной недостаточностью объём распределения препарата может увеличиваться в 2 раза, а объём распределения его R-энантиомера - на 20 %.

Проникает в грудное молоко: при приёме матерью 10 мг кеторолака максимальная концентрация в молоке достигается через 2 ч после приёма первой дозы и составляет 7,3 нг/мл, через 2 ч после применения второй дозы кеторолака (при использовании препарата 4 раза в сутки) составляет 7,9 нг/мл.

- Метаболизм: более 50 % введённой дозы метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Главными метаболитами являются глюкурониды, которые выводятся почками и р-гидроксикеторолак. Выводится на 91 % почками, 6 % - через кишечник.

- Выведение: период полувыведения (Т_1/2) у пациентов с нормальной функцией почек составляет 2,4-9 ч (в среднем 5,3 ч). Период полувыведения возрастает у пожилых пациентов и укорачивается у молодых. Функция печени не оказывает влияния на Т_1/2 Не выводится при гемодиализе.

Фармакокинетика в особых клинических случаях:у пациентов с нарушением функции почек при концентрации креатинина в плазме крови 19-50 мг/л (168-442 мкмоль/л) период полувыведения составляет 10,3-10,8 ч, при более выраженной почечной недостаточности более 13,6 ч.

Кеторолак применяют внутрь однократно в дозе 10 мг или повторно в зависимости от тяжести болевого синдрома по 10 мг до 4-х раз в сутки.

Максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг.

При приёме внутрь продолжительность курса не должна превышать 5 дней.

Болевой синдром сильной и умеренной выраженности: травмы, зубная боль, миалгия, артралгия, невралгия, радикулит, вывихи, растяжения, ревматические заболевания, боли в послеоперационном периоде, онкологические заболевания.

- Гиперчувствительность к кеторолаку или другим нестероидным противовоспалительным препаратам (HПBП);

- полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других HПBП (в т.ч. в анамнезе);

- крапивница, ринит, вызванные приёмом HПBП (в анамнезе);

- непереносимость лекарственных средств пиразолонового ряда;

- гиповолемия (независимо от вызвавшей ее причины);

- подтверждённая гиперкалиемия;

- эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в фазе обострения;

- воспалительные заболевания кишечника;

- гипокоагуляция (в т.ч. гемофилия);

- тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин);

- тяжёлая печёночная недостаточность или активное заболевание печени;

- одновременный приём с пробенецидом, пентоксифиллином, ацетилсалициловой кислотой и другими HПBП (включая ингибиторы циклооксигеназы-2), солями лития, антикоагулянтами (включая варфарин и гепарин);

- высокий риск развития кровотечения (в т.ч. после операций);

- состояние после проведения аортокоронарного шунтирования;

- внутричерепное кровоизлияние или подозрение на него (ишемический, геморрагический инсульт);

- непереносимость лактозы, лактазная недостаточность, глюкозо-галактозная мальабсорбция;

- детский и подростковый возраст до 16 лет (эффективность и безопасность не установлены);

- беременность;

- период лактации.

Кеторолак не рекомендуется применять в качестве средства для премедикации, поддерживающей анестезии и обезболивания в акушерской практике из-за высокого риска развития кровотечений.

Кеторолак не применяют для профилактического обезболивания перед и во время обширных оперативных вмешательств из-за высокого риска кровотечения.

Кеторолак не показан для лечения хронической боли.

Часто - 1/100 назначений (>1% и <10%), не часто - 1/1000 назначений (>0,1% и <1%).

Аллергические реакции: нечасто - анафилаксия или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отеки век, периорбитальный отёк, одышка, затруднённое дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание).

Со стороны центральной нервной системы: часто - головная боль, головокружение, сонливость; редко - асептический менингит (лихорадка; сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменение настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз, обморочные состояния.

Со стороны кожных покровов: нечасто - кожная сыпь, (включая макулопапулезную сыпь), пурпура, эксфолиативный дерматит (лихорадка с ознобом или без, гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность небных миндалин), крапивница, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - острая почечная недостаточность, боль в пояснице, гематурия, азотемия, гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), учащение мочеиспускания, повышение или снижение объёма мочи, нефрит, отёки почечного генеза.

Со стороны пищеварительной системы: часто - гастралгия, диарея, стоматит, метеоризм, запор, рвота, ощущение переполнения желудка; нечасто - снижение аппетита, тошнота, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в т.ч. с перфорацией и/или кровотечением - боль в животе, спазм или жжение в эпигастральной области, мелена, рвота по типу "кофейной гущи'', тошнота, изжога), холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия, острый панкреатит.

Со стороны системы свертывания крови: нечасто - кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение.

Со стороны дыхательной системы: нечасто - бронхоспазм или одышка, ринит, отек легких, отек гортани (одышка, затруднение дыхания).

Со стороны органов чувств: нечасто - снижение слуха, звон в ушах, нарушение зрения (в т.ч. нечеткость зрительного восприятия).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - повышение артериального давления.

Со стороны системы гемостаза: нечасто - анемия, эозинофилия, лейкопения.

Симптомы: боль в животе, тошнота, рвота, эрозивно-язвенное поражение желудочно- кишечного тракта, нарушения функции почек, метаболический ацидоз.

Лечение: промывание желудка, введение адсорбентов (активированный уголь) и проведение симптоматической терапии. Кеторолак не выводится в достаточной степени с помощью диализа.

Одновременное применение кеторолака с ацетилсалициловой кислотой или другими нестероидными противовоспалительными препаратами, препаратами кальция, глюкокортикостероидами, этанолом, кортикотрпином может привести к образованию язв желудочно-кишечного тракта и развитию желудочно-кишечных кровотечений.

Совместное назначение с парацетамолом повышает риск развития нефротоксичности, с метотрексатом - гепато- и нефротоксичности.

На фоне применения кеторолака возможно уменьшение клиренса метотрексата и лития и усиление токсичности этих веществ. Совместное назначение кеторолака и метотрексата возможно только при использовании низких доз последнего (при этом следует контролировать концентрацию метотрексата в плазме крови).

Одновременное назначение с непрямыми антикоагулянтами (в т.ч. варфарином), гепарином, тромболитикам, антиагрегантами, цефоперазоном, цефотетаном и пентоксифиллином повышает риск развития кровотечения.

Повышает эффект наркотических анальгетиков (поэтому их дозы могут быть снижены).

Снижает эффект гипотензивных и диуретических препаратов (понижаст синтез простагландииов в почках).

Одновременное применение с вальпроатом натрия вызывает нарушение агрегации тромбоцитов.

Повышает концентрацию в плазме крови верапамила и нифедипина.

Повышает гипогликемическое действие инсулина и пероральных гипогликемических препаратов (необходим перерасчёт их дозы).

При назначении с другими нефротоксиными лекарственными средствами (в том числе с препаратами золота) повышается риск развития нефротоксичности. Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию (в т.ч. пробенецид), уменьшают плазменный клиренс и объем распределения кеторолака, повышают его концентрацию в плазме крови и увеличивают его период полувыведения (Т_1/2).

Миелотоксичные лекарственные средства усиливают проявления гематотоксичности препарата.

Одновременное применение HПBП и циклоспорина увеличивает риск развития нефротоксичности .

Зидовудин при взаимодействии с кеторолаком может повышать риск гематологической токсичности.



При одновременном применении с дигоксином кеторолак не нарушает связывание дигоксина с белками плазмы крови. Терапевтические концентрации дигоксина не влияют на связывание кеторолака с белками плазмы крови.

Такролимус при взаимодействии с кеторолаком может увеличивать нефротоксхчность из-за эффектов, связанных с влиянием на простагландины почек.

При взаимодействии с антибиотиками хинолонового ряда кеторолак может увеличить риск развития судорог.

В связи с теоретическим риском изменения эффективности мифепристона под влиянием ингибиторов синтеза простагландинов HПBП не следует назначать ранее, чем через 8-12 суток после отмены мифепристона.

Следует учитывать, что влияние препарата на агрегацию тромбоцитов сохраняется в течение 24-48 ч.

Гиповолемия повышает риск развития побочных реакций со стороны почек. При необходимости кеторолак можно назначать в комбинации с наркотическими анальгетиками.

Не рекомендуется применять в качестве лекарственного средства для премедикации, поддержания анестезии.

При совместном приеме с другими нестероидными противовоспалительными препаратами (HПBП) могут наблюдаться задержка жидкости, декомпенсация сердечной деятельности, повышение артериального давления.

Не использовать с парацетамолом более 2 дней.

Для снижения риска развития HПBП-гастропатии назначаются антацидные лекарственные средства, мизопростол, омепразол.

Больным с нарушением свёртывания крови препарат назначают только при постоянном контроле числа тромбоцитов; особенно это важно в послеоперационном периоде и требует тщательного контроля гемостаза.

1 тaблeткa в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной (для спецназначения).

20 контурных ячейковых упаковок № 1 с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

10, 20, 25 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной.

1, 2, 3, 4, 5 контурных ячейковых упаковок № 10; 1, 2, 5 контурных ячейковых упаковок № 20; 2, 4 контурные ячейковые упаковки № 25 с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С.

Хранить в местах, недоступных для детей.