Кетамин (Ketamine)

1 мл раствора содержит:

Действующее вещество:

кетамина гидрохлорид, эквивалентный 50 мг кетамина - 57,6 мг.

Вспомогательные вещества:

бензетония хлорид - 0,1 мг, натрия хлорид - 1,6 мг, вода для инъекций - до 1 мл.

Прозрачная бесцветная или слабо окрашенная жидкость.

Кетамин вызывает диссоциативную анестезию - состояние, при котором одни участки головного мозга возбуждаются, а другие - угнетаются, что объясняет проявление анальгезирующего эффекта при неполном угнетении сознания и сохра­нении спонтанного дыхания, глоточного, гортанного и кашлевого рефлексов (доза препарата, вызывающая апноэ, в 8 раз выше гипнотической). Хирургическая стадия общей анестезии при использовании кетамина не развивается (висцеральная анальгезирующая активность кетамина недостаточна, что следует учитывать при полост­ных операциях).

Вызывает специфический комплекс симптомов: соматическую анальгезию, состояние, напоминающее нейролептанальгезию, повышает артериальное давление, сократимость миокарда, минутный объем крови и потребность миокарда в кислоро­де, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Практически не снижает тонус ске­летной мускулатуры, может вызывать непроизвольные мышечные подергивания.

У взрослых минимальная доза, вызывающая гипнотический эффект при однократном внутривенном введении, составляет 0,5 мг/кг массы тела (угнетение сознания длится полторы минуты). В дозе 1 мг/кг угнетает сознание на 6 мин, в дозе 1,5 мг/кг - на 9 мин, в дозе 2 мг/кг - на 5-10 мин. Внутримышечная доза 10 мг/кг массы тела вызывает анестезию для проведения хирургических операций в течение 3-4 мин после инъекции анестезирующий эффект обычно длится 12-25 мин. Сознание возвращается постепенно.

У детей при внутримышечном введении общая анестезия наступает через 2-6 мин, при внутривенном - через 15-60 с, продолжительность действия - 15-30 мин и 5-15 мин соответственно.

В период восстановления сознания отмечается сонливость, на фоне которой нередко возникают реакции в виде галлюцинаций, бреда, ярких образных сновиде­ний. После пробуждения у больных может сохраняться дезориентация, иногда на протяжении 6-8 ч. Частота и выраженность этих реакций, а также кардиостимули­рующего эффекта снижаются при сочетании кетамина с антипсихотическими средствами (нейролептиками) и анксиолитическими лекарственными средствами (транквилизаторами) - дроперидолом, диазепамом.

Анальгезирующий эффект кетамина при соматической боли проявляется при назначении субнаркотических доз. Максимум анальгезирующего действия наступа­ет через 10 мин после введения в вену и сохраняется в течение 2-3 ч, при внутри­мышечном введении эффект более продолжительный.

Кетамин отличается высокой растворимостью в жирах, что обеспечивает его быстрое проникновение в центральную нервную систему, легко проникает через гистогемагические барьеры, включая гематоэнцефалический барьер. Также это стимулирует кровообращение.

Связь с белками плазмы достигает 12%.

Объем распределения - 1,8-2 л/кг, период полувыведения - 2-3 ч. Основная часть продуктов метаболизма выделяется в течение 2 ч с мочой.

Основной причиной прекращения центрального действия кетамина является быстрое перераспределение препарата из мозга в другие ткани.

Биотрансформация кетамина осуществляется путем деметилирования печеночными микросомальными ферментами с образованием нескольких метаболитов, некоторые из них сохраняют 1/5-1/3 анестетической активности кетамина.

Элиминация кетамина зависит от системы оксидаз гладкого эндоплазматического ретикулума. Главный метаболит, норкетамин, обладает некоторой гипнотической активностью, которая слабее, чем у кетамина. В процессе дальнейшего метаболизма кетамин и норкетамин превращаются в гидроксилированные производные (происходит гидроксилирование ароматического циклогексиламинового кольца в двух различных позициях и "сопряжение"), которые образуют конъюгаты с глюкуроновой кислотой и элиминируются из организма. Незначительное количество метаболитов может оставаться в организме в течение нескольких дней, кумуляции при многократном введении не наблюдается.

При многократных анестезиях кетамином может возникнуть толерантность к препарату, что частично объясняют индукцией печеночных ферментов.

Кетамин предназначен для внутривенной инфузии, внутривенной и внутримышечной инъекции.

Все дозы рассчитываются в пересчете на основание кетамина.

Взрослые (в том числе старше 65 лет), дети.

У пожилых пациентов для проведения хирургических операций кетамин можно применять как отдельно, так и совместно с другими общими анестезирующими агентами.

Предоперационная подготовка

Применение кетамина не натощак не представляет опасности. Однако, поскольку возможно использование дополнительных лекарственных препаратов и миорелаксантов, при подготовке к плановому оперативному вмешательству необходимо предупредить пациента о нежелательном приеме пищи как минимум за 6 ч до предполагаемой анестезии. Необходимо соблюдать определенный интервал между предварительным введением антихолинергических препаратов и введением кетамина, чтобы сократить вызванную кетамином гиперсаливацию.

Мидазолам, диазепам, лоразепам или флунитразепам, используемые для премедикации или в качестве дополнения к кетамину, снижают риск возникновения реакций пробуждения.

Начало действия и продолжительность

Как и у других анестетиков общего действия, индивидуальная реакция на кетамин варьируется в зависимости от дозы, способа применения, возраста пациента и сопутствующего применения других препаратов. Поэтому дозу следует подбирать индивидуально для каждого пациента.

Из-за быстрой индукции после внутривенной инъекции пациента необходимо поддерживать во время введения.

Внутривенная доза 2 мг/кг массы тела вызывает анестезию для проведения хирургических операций в течение 30 с после инъекции, анестезирующий эффект обычно длится 5-10 мин.

Внутримышечная доза 10 мг/кг массы тела вызывает анестезию для проведения хирургических операций в течение 3-4 мин после инъекции, анестезирующий эффект обычно длится 12-25 мин. Сознание возвращается постепенно.

Кетамин как единственный анестезирующий компонент

Внутривенная инфузия

Введение кетамина путем внутривенной инфузии позволяет подобрать требуемую дозировку препарата, сокращая, таким образом, количество вводимого препарата по сравнению с прерывистым введением. Это приводит к более короткому периоду восстановления и стабильности основных показателей жизненно важных функций организма.

Для инфузии готовят раствор кетамина 1 мг/мл в 5% растворе декстрозы (глюкоза) или 0,9% растворе натрия хлорида.

Вводная анестезия (индукция):

введение раствора препарата в суммарной индукционной дозе 0,5-2 мг/кг.

Поддержание анестезии:

микрокапельная инфузия раствором препарата в количестве 10-45 мкг/кг/мин (приблизительно 1-3 мг/мин).

Скорость инфузии будет зависеть от реакции пациента и его ответа на анестезию. Требуемая дозировка может быть снижена при применении миорелаксанта длительного действия.

Прерывистое введение

Вводная анестезия (индукция)

Внутривенное введение

Доза кетамина, вводимая для индукции анестезии, может варьироваться от 1 мг/кг до 4,5 мг/кг (в пересчете на основание кетамина).

Введение рекомендуется проводить медленно (в течение 60 с). Более быстрое введение препарата может привести к угнетению дыхательной функции и повышению прессорной реакции.

Внутримышечное введение

Доза кетамина, вводимая для индукции анестезии, может варьироваться от 6,5 мг/кг до 13 мг/кг (в пересчете на основание кетамина).

Доза 4 мг/кг используется для диагностических процедур и процедур, не включающих интенсивный болевой стимул.

Применение в акушерстве

Решение о необходимости применения кетамина в акушерстве при естественных родах или кесаревом сечении принимает врач. Внутривенные дозы варьируются от 0,2 до 1,0 мг/кг ( раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Дозирование у пациентов с печеночной недостаточностью

Для пациентов с циррозом печени или другими повреждениями печени необходимо сократить вводимую дозу препарата.

Поддержание общей анестезии

Признаками ослабления анестезии могут служить такие проявления, как нистагм, движения в ответ на стимулирование, вокализация. Поддержание анестезии проводят введением дополнительных доз кетамина внутривенно или внутримышечно. Рекомендуется вводить _1/2 ранее введенной дозы.

С увеличением общего введенного количества кетамина увеличивается продолжительность периода пробуждения.

Во время анестезии могут возникнуть непроизвольные тонико-клонические судороги конечностей. Эти движения не свидетельствуют об ослаблении анестезии и не указывают на необходимость введения дополнительных доз препарата.

Кетамин в качестве дополнения к другим анестетикам

Кетамин клинически совместим с обычно используемыми средствами общей и местной анестезии при условии поддержания адекватного газообмена в легких. Доза кетамина при использовании в комбинации с другими анестетиками обычно находится в том же диапазоне, что и указанная выше; однако использование других анестетиков может потребовать снижения дозы кетамина.

Ведение пациента при восстановлении сознания

После процедуры пациент должен оставаться под наблюдением с минимизацией раздражения пациента (речевые обращения и прикосновения), что не отменяет контроль основных показателей жизнедеятельности. Если в период восстановления пациент демонстрирует любые признаки постнаркозного делирия возможно введение диазепама (5-10 мг внутривенно для взрослых).

Гипнотическая доза тиобарбитурата (от 50 до 100 мг внутривенно) может использоваться для уменьшения проявлений постнаркозного делирия. При применении любого из этих препаратов период восстановления у пациента может удлиняться.

• Вводная и базисная общая анестезия (особенно у пациентов с низким артериальным давлением или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, либо при проведении искусственной вентиляции легких дыхательными смесями, не содержащими динитрогена оксид (закись азота));
• экстренные хирургические вмешательства (в том числе на этапах эвакуации, в частности, у пациентов с травматическим шоком и кровопотерей);
• различные хирургические операции при многокомпонентной внутривенной анестезии;
• болезненные диагностические процедуры (эндоскопия, катетеризация камер сердца), небольшие хирургические манипуляции при ожогах, перевязках и тому подобных процедурах.

• Повышенная чувствительность к препарату или его компонентам;
• тяжелая артериальная гипертензия и состояния, сопровождающиеся повышенным артериальным давлением;
• тяжелые заболевания сердца и коронарных артерий;
• нарушение мозгового кровообращения (в том числе в анамнезе), травма головного мозга;
• преэклампсия.

Заболевания почек, заболевания печени (в т.ч. цирроз), операции на гортани и глотке, повреждение глазного яблока, повышение внутриглазного давления, острые нарушения психики (в т.ч. в анамнезе), алкогольная интоксикация, острая перемежающаяся (интермиттирующая) порфирия, эпилепсия, гипертиреоз, одновременное применение йодсодержащих препаратов и гормонов щитовидной железы, инфекции дыхательных путей, внутричерепные новообразования, травма головы или гидроцефалия, гиповолемия, обезвоживание, заболевание сердца и коронарных артерий (хроническая сердечная недостаточность, ишемия миокарда, инфаркт миокарда), артериальная гипертензия легкой и средней степени тяжести, тахиаритмия.

Беременность

Кетамин проникает через плацентарный барьер. Безопасность применения кетамина при беременности не установлена. Применение у данной категории пациентов не рекомендуется.

Грудное вскармливание

Безопасность применения кетамина при грудном вскармливании не установлена. Применение у данной категории пациентов не рекомендуется.

Классификация ВОЗ нежелательных реакций по частоте развития

Очень часто - 1/10 назначений (≥ 10%)

Часто - 1/100 назначений (≥ 1 %, но ≤ 10%)

Нечасто - 1/1000 назначений (≥ 0,1 %, но < 1%)

Редко - 1/10000 назначений (≥ 0,01 %, но < 0,1%)

Очень редко - менее 1/10000 назначений (< 0,01%)

Частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся в наличии данным).

Со стороны иммунной системы:

редко: анафилактический шок.

Со стороны обмена веществ:

нечасто: анорексия.

Со стороны психической сферы:

часто: галлюцинации, нарушение сна, кошмары, спутанность сознания, ажитация, аномальное поведение;

нечасто: тревожное состояние;

редко: делирий, психотравмирующие воспоминания, дисфория, бессонница, дезориентация.

Со стороны нервной системы:

часто: нистагм, гипертония, тонико-клонические судороги.

Со стороны органов зрения:

часто: диплопия;

неизвестно: повышение внутриглазного давления.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

часто: повышение артериального давле­ния, тахикардия;

нечасто: брадикардия, аритмия, снижение артериального давления.

Со стороны дыхательной системы:

часто: увеличение частоты дыхания;

нечасто: угнетение дыхания, ларингоспазм;

редко: обструкция дыхательных путей или остановка дыхания.

Со стороны пищеварительной системы:

часто: тошнота, рвота; редко: гиперсаливация.

Со стороны печени и желчевыводящих путей:

неизвестно: изменение лабораторных показателей функции печени.

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки:

часто: эритема, кореподобная сыпь.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящей системы:

редко: цистит, геморрагический цистит.

Общие и местные реакции:

нечасто: сыпь и боль в месте инъекции.

При введении кетамина в высоких дозах внутривенно (3 мг/кг) в отдельных случаях может наблюдаться угнетение дыхания. В этих случаях показана искусственная вентиляция легких.

При появлении галлюцинаций целесообразно использовать антипсихотические средства (галоперидол), при судорожном синдроме - диазепам.

При необходимости проводят симптоматическую терапию.

Одновременное использование кетамина с барбитуратами и/или наркотическими средствами вызывает удлинение времени пробуждения после наркоза.

Использование галогенированных анестетиков одновременно с кетамином может удлинить период полувыведения кетамина и увеличить время пробуждения после анестезии. Совместное использование кетамина (особенно в высоких дозах или при быстром введении) с галогенированными анестетиками может повысить риск развития брадикардии, снижения артериального давления или снижения сердечного выброса.

Кетамин усиливает действие лекарственных средств для общей анестезии, наркотических анальгетиков, антипсихотических средств (нейролептиков), анксиолитиков (транквилизаторов) и других лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему. Возможна необходимость в уменьшении дозы кетамина при одновременном применении снотворных, седативных препаратов и транквилизаторов.

Кетамин усиливает действие миорелаксантов - атракурия безилата и тубокурарина. Сообщалось об антагонистическом действии кетамина по отношению к снотворному эффекту тиопентала.

Перед применением кетамина необходимо отменить линкомицин, препараты лития (за 1-2 дня), ингибиторы моноаминоксидазы (за 15 дней). Кетамин нельзя смешивать в одном шприце или растворе для инфузии с барбитуратами и диазепамом (фармацевтически несовместим - образование осадка).

Дроперидол и бензодиазепины, в том числе диазепам, ослабляют риск проявления психотомиметической и моторной активности, а также возникновения тахикардии и повышения артериального давления.

Не рекомендуется назначать с симпатомиметиками и лекарственными средствами, обладающими стимулирующим воздействием на ССС (усиление гипертензивного и аритмогенного действия, повышение потребности миокарда в кислороде).

Кардиостимулирующий эффект кетамина ослабляется при комбинации с антипсихотическими средствами, анксиолитиками.

Во время общей анестезии у пациентов, принимающих йодсодержащие препараты и гормоны щитовидной железы, высока вероятность повышения артериального давления и тахикардии (устраняются β-адреноблокаторами).
Одновременное применение антигипертензивных препаратов и кетамина увеличивает риск развития гипотензии.

При одновременном применении кетамина и теофиллина наблюдается клинически значимое снижение судорожного порога. Имеются данные о непредсказуемых судорогах мышц-разгибателей при одновременном приеме данных препаратов.

Препараты, которые ингибируют активность фермента CYP3A4, обычно уменьшают печеночный клиренс, что приводит к увеличению концентрации в плазме субстратов CYP3A4, таких как кетамин. При совместном применении кетамина с препаратами, которые ингибируют CYP3A4, может потребоваться уменьшение дозировки кетамина для достижения желаемого клинического результата.

Препараты, которые индуцируют активность фермента CYP3A4, как правило, увеличивают печеночный клиренс, что приводит к снижению концентрации в плазме субстратов CYP3A4, таких как кетамин. При совместном применении кетамина с препаратами, которые индуцируют CYP3A4, может потребоваться увеличение дозы кетамина для достижения желаемого клинического результата.

Кетамин применяют только в условиях стационара или скорой помощи.

Как и в случае применения любого анестезирующего агента, реанимационное оборудование должно быть доступно и готово к использованию в случае его необходимости.

Для предупреждения усиления секреции слизистых оболочек и слюнных желез в состав средств премедикации следует включать атропин или метоциния йодид, а также медленно вводить основную дозу препарата (не превышающую 3 мг/кг). Необходимо соблюдать определенный интервал между применением атропина или метоциния йодида и введением препарата, чтобы сократить, вызванную кетамином гиперсаливацию. Во время кетаминовой анестезии проводить ингаляцию смесью кислорода с воздухом в соотношении 1:2.

Доза препарата, вводимая внутривенно струйно, должна быть введена в течение 60 с. Более быстрое введение может привести к кратковременному угнетению дыхательной функции или апноэ и усиленной прессорной реакции.

При использовании кетамина необходимо следить за функцией внешнего дыхания, особенно за проходимостью верхних дыхательных путей (возможны спазм жевательной мускулатуры и западение языка).

Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани и глотке (применяют миорелаксанты).

Ввиду сохранения глоточных и кашлевых рефлексов, необходимо избегать активного механического раздражения глотки за исключением тех случаев, когда используются миорелаксанты с надлежащим контролем дыхания.

При хирургических операциях, необходимо комбинировать с препаратами, устраняющими висцеральные боли.

Ввиду того, что кетамин метаболизируется в печени, печеночный клиренс необходим для завершения клинических эффектов препарата. Длительная продолжительность действия может наблюдаться у пациентов с циррозом печени или другими повреждениями печени. Для данной категории пациентов необходимо рассматривать снижение дозы кетамина. Были отмечены аномальные значения печеночных проб, связанные с применением кетамина, особенно при продолжительном использовании (> 3 дней) или злоупотреблении препаратом.

Повышение артериального давления начинается вскоре после введения кетамина, достигает максимума в течение нескольких минут и обычно возвращается к преданестезионным показателям в течение 15 мин после инъекции. Среднее пиковое повышение артериального давления в клинических исследованиях варьируется от 20 до 25 процентов от преданестезионных показателей. В зависимости от состояния пациента данное повышение расценивается как благоприятный эффект у одних или как нежелательная реакция у других. Кетамин не предназначен для длительного применения (более 3-х дней).

Для профилактики мышечной ригидности и непроизвольных подергиваний при проведении премедикации внутримышечно или внутривенно вводят диазепам.

Для предупреждения развития психотомиметического действия в состав средств премедикации следует включать дроперидол, диазепам.

Так как при применении кетамина было отмечено повышение внутричерепного давления, кетамин должен использоваться с особой осторожностью у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, отмеченным перед анестезией.

Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с повреждениями глазного яблока и повышенным внутриглазным давлением (например, глаукома), так как однократная доза кетамина может привести к сильному повышению внутриглазного давления. Применение препарата может спровоцировать развитие острых психических нарушений при выведении из анестезии. Необходимо соблюдать осторожность пациентам с острыми нарушениями психики (также, при наличии таких указаний в анамнезе), пациентам с алкогольной интоксикацией.

Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с острой перемежающейся (интермиттирующей) порфирией.

Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с гипертиреозом или у пациентов, принимающих йодсодержащие препараты и гормоны щитовидной железы (высокая вероятность повышения артериального давления и тахикардии) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с инфекцией верхних дыхательных путей или легких (кетамин потенциально вызывает ларингоспазм).

Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с внутричерепными новообразованиями, травмами головы или гидроцефалией.

Из-за существенного увеличения потребления кислорода миокардом, кетамин необходимо применять с осторожностью у пациентов с гиповолемией, обезвоживанием и заболеванием сердца, особенно заболеванием коронарной артерии (например, застойная сердечная недостаточность, ишемия миокарда и инфаркт миокарда). Кроме того, кетамин должен использоваться с осторожностью у пациентов с гипертонией легкой или средней степени тяжести и тахиаритмиями.

Реакции при пробуждении

Психологические проявления варьируются по интенсивности между приятными, похожими на сон состояниями, яркими образами, галлюцинациями, кошмарами и делирием пробуждения (часто состоящим из диссоциативных или плавающих ощущений). В некоторых случаях данные состояния сопровождались спутанностью сознания, эмоциональным возбуждением и иррациональным поведением, которое некоторые пациенты вспоминают как неприятный случай.

Феномен посленаркозного делирия может возникнуть во время периода восстановления. Частоту возникновения данных реакций можно сократить, минимизируя в период восстановления раздражение пациента (речевые обращения и прикосновения). Это не отменяет контроль основных показателей жизнедеятельности.

После применения кетамина, по крайней мере, в течение 24 ч пациентам следует воздерживаться от вождения автотранспорта и других потенциально опасных видов деятельности.

По 2 мл и 5 мл в ампулы из бесцветного стекла первого гидролитического класса.

По 5 ампул в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой или гибкой упаковки на основе алюминиевой фольги.

По 1 или 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению препарата, скарификатором или ножом ампульным в пачку из картона.

По 20, 50 или 100 контурных ячейковых упаковок, соответственно с 20, 50 или 100 инструкциями по применению препарата, скарификаторами или ножами ампульными в коробки из картона или в ящики из гофрированного картона.

В каждую коробку из картона или в ящик из гофрированного картона вкладывают талон с указанием номера упаковщика и талон «Проверил».

При упаковке ампул с надрезами (насечками) и точками или кольцами излома скарификаторы или ножи ампульные не вкладывают.

В соответствии с правилами хранения психотропных веществ, внесенных в список II «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации».

В защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.

3 года. Не применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.