Кетамин (Ketamine)

Кетамин вызывает диссоциативную анестезию – состояние, при котором одни участки головного мозга возбуждаются, а другие – угнетаются, что объясняет проявление анальгезирующего эффекта при неполном угнетении сознания и сохранении спонтанного дыхания, глоточного, гортанного и кашлевого рефлексов (доза препарата, вызывающая апноэ, в 8 раз выше гипнотической). Хирургическая стадия общей анестезии при использовании кетамина не развивается (висцеральная анальгезирующая активность кетамина недостаточна, что следует учитывать при полостных операциях).
Вызывает специфический комплекс симптомов: соматическую анальгезию, состояние, напоминающее нейролептанальгезию, повышает артериальное давление, сократимость миокарда, минутный объем крови и потребность миокарда в кислороде, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Практически не снижает тонус скелетной мускулатуры, может вызывать непроизвольные мышечные подергивания.
У взрослых минимальная доза, вызывающая гипнотический эффект при однократном внутривенном введении, составляет 0,5 мг/кг массы тела (угнетение сознания длится полторы минуты). В дозе 1 мг/кг угнетает сознание на 6 минут, в дозе 1,5 мг/кг – на 9 минут, в дозе 2 мг/кг – на 5–10 минут. Внутримышечная доза 10 мг/кг массы тела вызывает анестезию для проведения хирургических вмешательств в течение 3–4 минут после инъекции, анестезирующий эффект обычно длится 12–25 минут. Сознание возвращается постепенно.
В период восстановления сознания отмечается сонливость, на фоне которой нередко возникают реакции в виде галлюцинаций, бреда, ярких образных сновидений. После пробуждения у пациентов может сохраняться дезориентация, иногда на протяжении 6–8 часов. Частота и выраженность этих реакций, а также кардиостимулирующего эффекта снижаются при сочетании кетамина с антипсихотическими средствами (нейролептиками) и анксиолитическими лекарственными средствами (транквилизаторами) – дроперидолом, диазепамом.
Анальгезирующий эффект кетамина при соматической боли проявляется при назначении субнаркотических доз. Максимум анальгезирующего действия наступает через 10 минут после введения в вену и сохраняется в течение 2–3 часов, при внутримышечном введении эффект более продолжительный.
У детей при внутримышечном введении общая анестезия наступает через 2–6 минут, при внутривенном – через 15–60 секунд, продолжительность действия – 15–30 минут и 5–15 минут соответственно.

Распределение. Кетамин отличается высокой растворимостью в жирах, что обеспечивает его быстрое проникновение в центральную нервную систему, легко проникает через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический барьер. Также это стимулирует кровообращение. Связь с белками плазмы достигает 12 %. Объем распределения составляет 1,8–2 л/кг. Основной причиной прекращения центрального действия кетамина является быстрое перераспределение препарата из мозга в другие ткани.

Биотрансформация. Биотрансформация кетамина осуществляется путем деметилирования печеночными микросомальными ферментами с образованием нескольких метаболитов, некоторые из них сохраняют 1/5–1/3 анестетической активности кетамина. Главный метаболит, норкетамин, обладает некоторой гипнотической активностью, которая слабее, чем у кетамина. В процессе дальнейшего метаболизма кетамин и норкетамин превращаются в гидроксилированные производные (происходит гидроксилирование ароматического циклогексиламинового кольца в двух различных позициях и «сопряжение»), которые образуют конъюгаты с глюкуроновой кислотой и элиминируются из организма. Незначительное количество метаболитов может оставаться в организме в течение нескольких дней, кумуляции при многократном введении не наблюдается. При многократных анестезиях кетамином может возникнуть толерантность к препарату, что частично объясняют индукцией печеночных ферментов. Кетамин является субстратом изофермента CYP3A4.

Элиминация. Элиминация кетамина зависит от системы оксидаз гладкого эндоплазматического ретикулума. Период полувыведения составляет 2–3 часа, основная часть продуктов метаболизма выделяется в течение 2 часов с мочой.

• Гиперчувствительность к кетамину.
• Тяжелая артериальная гипертензия и состояния, сопровождающиеся повышенным артериальным давлением.
• Тяжелые заболевания сердца и коронарных артерий.
• Нарушение мозгового кровообращения (в том числе в анамнезе), травма головного мозга.
• Преэклампсия.

• Заболевания почек.
• Заболевания печени (в т.ч. цирроз).
• Операции на гортани и глотке.п
• Повреждение глазного яблока, повышение внутриглазного давления.
• Острые нарушения психики (в т.ч. в анамнезе), алкогольная интоксикация.
• Острая перемежающаяся (интермиттирующая) порфирия.
• Эпилепсия.
• Гипертиреоз, одновременное применение йодсодержащих препаратов и гормонов щитовидной железы.
• Инфекции дыхательных путей.
• Внутричерепные новообразования, травма головы или гидроцефалия.
• Гиповолемия, обезвоживание.
• Заболевание сердца и коронарных артерий (хроническая сердечная недостаточность, ишемия миокарда, инфаркт миокарда).
• Артериальная гипертензия легкой и средней степени тяжести, тахиаритмия.

Беременность. Кетамин проникает через плацентарный барьер. Безопасность применения кетамина при беременности не установлена. Применение у данной категории пациентов не рекомендуется.

Лактация. Безопасность применения кетамина при грудном вскармливании не установлена. Применение у данной категории пациентов не рекомендуется.

Данные о влиянии кетамина на фертильность в источниках не представлены.

Кетамин применяют только в условиях стационара или скорой помощи. Реанимационное оборудование должно быть доступно и готово к использованию. Все дозы рассчитываются в пересчете на основание кетамина. Способ применения: внутривенно (инфузионно или болюсно), внутримышечно.

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (взрослые):

Внутривенная доза 2 мг/кг массы тела вызывает анестезию для проведения хирургических вмешательств в течение 30 секунд после инъекции, анестезирующий эффект обычно длится 5–10 минут. Внутримышечная доза 10 мг/кг массы тела вызывает анестезию в течение 3–4 минут после инъекции, эффект длится 12–25 минут.

Внутривенное введение: доза для индукции анестезии может варьировать от 1 мг/кг до 4,5 мг/кг. Введение рекомендуется проводить медленно (в течение 60 секунд).

Внутримышечное введение: доза для индукции анестезии может варьировать от 6,5 мг/кг до 13 мг/кг. Доза 4 мг/кг используется для диагностических процедур и процедур, не включающих интенсивный болевой стимул.

Внутривенная инфузия: для инфузии готовят раствор кетамина 1 мг/мл в 5 % растворе декстрозы (глюкозы) или 0,9 % растворе натрия хлорида. Вводная анестезия (индукция): 0,5–2 мг/кг. Поддержание анестезии: микрокапельная инфузия 10–45 мкг/кг/мин (приблизительно 1–3 мг/мин).

Поддержание анестезии проводят введением дополнительных доз кетамина внутривенно или внутримышечно (рекомендуется вводить 1/2 ранее введенной дозы).

Применение в акушерстве: внутривенные дозы варьируют от 0,2 до 1,0 мг/кг.

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (дети от 0 до 18 лет):

Доза подбирается индивидуально и корректируется в соответствии с потребностями пациента. Дозировка соответствует рекомендуемой дозировке для взрослых, выраженной в мг/кг.

Особые группы пациентов. У пациентов пожилого возраста кетамин можно применять как отдельно, так и совместно с другими общими анестезирующими агентами. Для пациентов с циррозом печени или другими повреждениями печени необходимо сократить вводимую дозу препарата.

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, но < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, но < 1/100), редко (≥ 1/10000, но < 1/1000), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. При введении кетамина в высоких дозах внутривенно (3 мг/кг) в отдельных случаях может наблюдаться угнетение дыхания.

Лечение. При угнетении дыхания показана искусственная вентиляция легких. При появлении галлюцинаций целесообразно использовать антипсихотические средства (галоперидол), при судорожном синдроме – диазепам. При необходимости проводят симптоматическую терапию.

Барбитураты

Одновременное использование кетамина с барбитуратами вызывает удлинение времени пробуждения после наркоза. Кетамин нельзя смешивать в одном шприце или растворе для инфузии с барбитуратами (фармацевтически несовместим – образование осадка). Сообщалось об антагонистическом действии кетамина по отношению к снотворному эффекту тиопентала.

Наркотические анальгетики

Одновременное использование кетамина с наркотическими средствами вызывает удлинение времени пробуждения после наркоза; кетамин усиливает действие наркотических анальгетиков.

Галогенированные (ингаляционные) анестетики

Использование галогенированных анестетиков одновременно с кетамином может удлинить период полувыведения кетамина и увеличить время пробуждения после анестезии. Совместное использование кетамина (особенно в высоких дозах или при быстром введении) с галогенированными анестетиками может повысить риск развития брадикардии, снижения артериального давления или снижения сердечного выброса.

Средства, угнетающие центральную нервную систему

Кетамин усиливает действие лекарственных средств для общей анестезии, наркотических анальгетиков, антипсихотических средств (нейролептиков), анксиолитиков (транквилизаторов) и других лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему. Возможна необходимость в уменьшении дозы кетамина при одновременном применении снотворных, седативных препаратов и транквилизаторов. Кетамин нельзя смешивать в одном шприце или растворе для инфузии с диазепамом (фармацевтически несовместим). Дроперидол и бензодиазепины, в том числе диазепам, ослабляют риск проявления психотомиметической и моторной активности, а также возникновения тахикардии и повышения артериального давления.

Миорелаксанты

Кетамин усиливает действие миорелаксантов – атракурия безилата и тубокурарина.

Линкомицин

Перед применением кетамина рекомендуется отмена линкомицина.

Препараты лития

Перед применением кетамина необходимо отменить препараты лития (за 1–2 дня).

Ингибиторы моноаминоксидазы

Перед применением кетамина необходимо отменить ингибиторы моноаминоксидазы (за 15 дней).

Симпатомиметики и средства, стимулирующие сердечно-сосудистую систему

Не рекомендуется назначать с симпатомиметиками и лекарственными средствами, обладающими стимулирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему (усиление гипертензивного и аритмогенного действия, повышение потребности миокарда в кислороде).

Йодсодержащие препараты и гормоны щитовидной железы

Во время общей анестезии у пациентов, принимающих йодсодержащие препараты и гормоны щитовидной железы, высока вероятность повышения артериального давления и тахикардии (устраняются β-адреноблокаторами).

Антигипертензивные препараты

Одновременное применение антигипертензивных препаратов и кетамина увеличивает риск развития гипотензии.

Теофиллин

При одновременном применении кетамина и теофиллина наблюдается клинически значимое снижение судорожного порога. Имеются данные о непредсказуемых судорогах мышц-разгибателей при одновременном приеме данных препаратов.

Ингибиторы и индукторы CYP3A4

Препараты, которые ингибируют активность фермента CYP3A4, обычно уменьшают печеночный клиренс, что приводит к увеличению концентрации в плазме субстратов CYP3A4, таких как кетамин (может потребоваться уменьшение дозировки). Препараты, которые индуцируют активность CYP3A4, увеличивают печеночный клиренс и снижают концентрацию кетамина в плазме (может потребоваться увеличение дозы).

Кетамин применяют только в условиях стационара или скорой помощи. Реанимационное оборудование должно быть доступно и готово к использованию.

Для предупреждения усиления секреции слизистых оболочек и слюнных желез в состав средств премедикации следует включать атропин или метоциния йодид, а также медленно вводить основную дозу препарата (не превышающую 3 мг/кг). Доза, вводимая внутривенно струйно, должна быть введена в течение 60 секунд; более быстрое введение может привести к кратковременному угнетению дыхательной функции или апноэ и усиленной прессорной реакции.

Необходимо следить за функцией внешнего дыхания, особенно за проходимостью верхних дыхательных путей (возможны спазм жевательной мускулатуры и западение языка). Ввиду сохранения глоточного и кашлевого рефлексов необходимо избегать активного механического раздражения глотки, за исключением случаев применения миорелаксантов с надлежащим контролем дыхания.

Нарушение функции печени. Ввиду того, что кетамин метаболизируется в печени, длительная продолжительность действия может наблюдаться у пациентов с циррозом печени или другими повреждениями печени. Были отмечены аномальные значения печеночных проб, особенно при продолжительном использовании (> 3 дней) или злоупотреблении препаратом. Кетамин не предназначен для длительного применения (более 3 дней).

Повышение артериального давления. Повышение артериального давления начинается вскоре после введения, достигает максимума в течение нескольких минут и обычно возвращается к преданестезионным показателям в течение 15 минут. Среднее пиковое повышение АД варьирует от 20 до 25 % от преданестезионных показателей.

Повышение внутричерпного давления. Так как было отмечено повышение внутричерепного давления, кетамин должен использоваться с особой осторожностью у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, внутричерепными новообразованиями, травмами головы или гидроцефалией. С осторожностью применяют у пациентов с повреждениями глазного яблока и повышенным внутриглазным давлением (например, глаукома).

Злоупотребление препаратом. Кетамин относится к препаратам, для которых были отмечены случаи злоупотребления (воспоминания, галлюцинации, дисфория, беспокойство, бессонница, дезориентация; случаи цистита, включая геморрагический). При ежедневном применении в течение нескольких недель может развиться зависимость и толерантность. Использование кетамина должно строго контролироваться.

После применения кетамина, по крайней мере, в течение 24 часов пациентам следует воздерживаться от вождения автотранспорта и других потенциально опасных видов деятельности.