Элмапарин® (Elmaparin)

Препарат Элпмапарин^® содержит:

Действующим веществом препарата является надропарин кальция.

Элмапарин^®, 1900 анти-Ха МЕ/0,2 мл, раствор для инъекций

Каждый шприц содержит 1900 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,2 мл раствора.

Каждая ампула содержит 1900 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,2 мл раствора.

Элмапарин^®, 2850 анти-Ха МЕ/0,3 мл, раствор для инъекций

Каждый шприц содержит 2850 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,3 мл раствора.

Каждая ампула содержит 2850 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,3 мл раствора.

Элмапарин^®, 3800 анти-Ха МЕ/0,4 мл, раствор для инъекций

Каждый шприц содержит 3800 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,4 мл раствора.

Каждая ампула содержит 3800 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,4 мл раствора.

Элмапарин^®, 4750 анти-Ха МЕ/0,5 мл, раствор для инъекций

Каждый шприц содержит 4750 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,5 мл раствора.

Каждая ампула содержит 4750 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,5 мл раствора.

Элмапарин^®, 5700 анти-Ха МЕ/0,6 мл, раствор для инъекций

Каждый шприц содержит 5700 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,6 мл раствора.

Каждая ампула содержит 5700 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,6 мл раствора.

Элмапарин^®, 6650 анти-Ха МЕ/0,7 мл, раствор для инъекций

Каждый шприц содержит 6650 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,7 мл раствора.

Каждая ампула содержит 6650 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,7 мл раствора.

Элмапарин^®, 7600 анти-Ха МЕ/0,8 мл, раствор для инъекций

Каждый шприц содержит 7600 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,8 мл раствора.

Каждая ампула содержит 7600 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,8 мл раствора.

Элмапарин^®, 8550 анти-Ха МЕ/0,9 мл, раствор для инъекций

Каждый шприц содержит 8550 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,9 мл раствора.

Каждая ампула содержит 8550 анти-Ха ME надропарина кальция в 0,9 мл раствора.

Элмапарин^®, 9500 анти-Ха МЕ/1,0 мл, раствор для инъекций

Каждый шприц содержит 9500 анти-Ха ME надропарина кальция в 1,0 мл раствора.

Каждая ампула содержит 9500 анти-Ха ME надропарина кальция в 1,0 мл раствора.

Прочими (вспомогательными) веществами являются: 0,1 М раствор натрия гидроксида или 3 М хлороводородная кислота, вода для инъекций.

Препарат представляет собой прозрачный бесцветный или желтоватый, или коричневато­желтоватый раствор.

Антикоагулянтный эффект препарата Элмапарин^® обусловлен снижением активности свертывания крови и образования тромбов, включая снижение вязкости крови и влияние на тромбоциты и белки крови, участвующие в образовании тромбов.

Если улучшение не наступило или Вы чувствуете ухудшение, необходимо обратиться к врачу.

Применение препарата Элмапарин^®

Всегда применяйте препарат в полном соответствии с рекомендациями лечащего врача. При появлении сомнений посоветуйтесь с лечащим врачом или работником аптеки.

• Дозу препарата и частоту введения может подобрать только врач.
• Перед началом самостоятельного введения препарата Элмапарин^® подробно обсудите дозу, частоту и способ введения с врачом. Доза препарата определяется индивидуально и зависит от основного и сопутствующих заболеваний, Вашего возраста и веса.
• Если у Вас заболевание почек, Вам могут назначить меньшую дозу препарата Элмапарин^®.
• Препарат Элмапарин^® самостоятельно может вводиться подкожно, запрещено вводить препарат внутримышечно.

Рекомендуемая доза

Профилактика тромбоэмболических осложнений

• При общехирургических вмешательствах

Рекомендованная доза препарата Элмапарин^® составляет 0,3 мл (2850 анти-Ха ME) подкожно за 2-4 часа до операции. Затем препарат Элмапарин^® вводят 1 раз в день в течение всего периода риска тромбообразования (но не менее 7 дней) и до перевода пациента на амбулаторный режим.

• При ортопедических вмешательствах

Препарат Элмапарин^® назначают подкожно из расчета 38 анти-Ха МЕ/кг веса, дозировка зависит от массы тела пациента. Начальная доза назначается за 12 часов до операции, 2-ая доза - через 12 часов после завершения операции. Далее препарат Элмапарин^® продолжают применять 1 раз в сутки в течение всего периода риска тромбообразования до перевода пациента на амбулаторный режим. Минимальный срок терапии составляет 10 дней.

• У пациентов с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной недостаточности и/или респираторной инфекции, и/или сердечной недостаточности), находящихся на постельном режиме в связи с острой терапевтической патологией или госпитализированных в отделения реанимации или интенсивной терапии

Препарат Элмапарин^® назначают подкожно 1 раз в сутки. Доза зависит от массы тела пациента.

Препарат применяют в течение всего периода риска тромбообразования. Для пожилых пациентов целесообразно снижение дозы до 0,3 мл (2850 анти-Ха ME).

Лечение тромбоэмболии легочной артерии средней/тяжелой степени тяжести или проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Препарат Элмапарин^® назначают подкожно 2 раза в день (каждые 12 часов) в течение 10 дней. Доза зависит от массы тела пациента.

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодализе

Доза препарата Элмапарин^® должна быть установлена для каждого пациента индивидуально с учетом технических условий проведения диализа.

Препарат Элмапарин^® вводится однократно в артериальную линию петли диализа в начале каждого сеанса. Для пациентов, не имеющих повышенного риска развития кровотечения, рекомендованы начальные дозы, достаточные для проведения 4-х часового сеанса диализа в зависимости от массы тела.

У пациентов с повышенным риском кровотечения рекомендовано применять половинную дозу препарата для проведения диализа.

В случае, если сеанс диализа продолжается дольше 4 часов, препарат Элмапарин^® может быть введен дополнительно в меньших дозах. При проведении последующих сеансов диализа доза должна подбираться индивидуально в зависимости от наблюдаемых эффектов.

Следует наблюдать за пациентом в течение процедуры диализа в связи с возможным возникновением кровотечений или признаков тромбообразования в системе для диализа.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

Препарат Элмапарин^® назначают подкожно 2 раза в день (каждые 12 часов).

Продолжительность лечения обычно составляет 6 дней. Начальная доза применяется как однократная внутривенная болюсная инъекция, последующие дозы вводятся подкожно. Доза зависит от массы тела пациента.

Применение у детей и подростков

В настоящее время недостаточно клинических данных об эффективности и безопасности применения надропарина кальция у пациентов до 18 лет, в связи с чем назначение надропарина кальция детям и подросткам не рекомендуется.

Путь и (или) способ введения

Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к применению.

Надропарин следует вводить подкожно или внутривенно болюсно.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q: первое введение - внутривенно.

Гемодиализ: введение в артериальную линию экстракорпорального контура гемодиализа.

Не вводить внутримышечно.

Продолжительность терапии

Продолжительность применения определяется врачом индивидуально, не прекращайте применение препарата без консультации с врачом.

Препарат Элмапарин^® применяется у взрослых (старше 18 лет) для:

• профилактики тромбоэмболических осложнений:
• при общехирургических и ортопедических вмешательствах;
• у пациентов с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной недостаточности и/или респираторной инфекции, и/или сердечной недостаточности), находящихся на постельном режиме в связи с острой терапевтической патологией или госпитализированных в отделения реанимации или интенсивной терапии;
• лечения тромбоэмболии легочной артерии средней/тяжелой степени тяжести или проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей;
• профилактики свертывания крови во время гемодиализа;
• лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

Не применяйте препарат Элмапарин^®:

• если у Вас аллергия на надропарин кальция или любые другие компоненты данного препарата (перечисленные в разделе 6 листка-вкладыша);
• если у Вас когда-либо была тяжелая гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) II типа (специфическое осложнение лечения гепарином, вызванное отклонением иммунной системы, при котором в крови снижается уровень тромбоцитов, резко возрастает вероятность артериальных и венозных тромбозов), вызванная применением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, или любая тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов в крови), вызванная применением надропарина кальция;
• если у Вас тромбоцитопения в сочетании с положительным тестом на антитромбоцитарные антитела in vitro в присутствии надропарина кальция;
• если у Вас есть признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением процесса свертывания крови (гемостаза), за исключением особого нарушения свертываемости крови - синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), не вызванного гепарином;
• если у Вас органические поражения органов со склонностью к кровоточивости (например, острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки);
• если у Вас было или есть внутричерепное кровоизлияние;
• если у Вас острое инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца (острый инфекционный эндокардит);
• если у Вас тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) и Вы получаете надропарин кальция с целью лечения тромбоэмболий и венозных тромбозов, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q;
• если у Вас недавно были травмы или оперативные вмешательства на головном и спинном мозге или на глазах;
• если у Вас планируется местная и общая анестезия при плановой хирургической операции, и Вы получаете надропарин кальция с целью лечения тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.
  Если Вы считаете, что любое из перечисленного относится к Вам, сообщите об этом Вашему лечащему врачу.

Если Вы беременны или кормите грудью, думаете, что забеременели, или планируете беременность, перед началом применения препарата Элмапарин^® проконсультируйтесь с лечащим врачом или работником аптеки.

Беременность

Тестирование на животных не выявило признаков влияния препарата на плод. Однако имеются лишь ограниченные клинические данные о том, как далеко активное вещество проникает в плаценту. Клинический опыт применения препарата во время беременности ограничен, что не свидетельствует о неблагоприятном воздействии на беременность или здоровье плода/новорожденного. Применение надропарина кальция не рекомендуется во время беременности из-за ограниченного клинического опыта.

Грудное вскармливание

Имеется лишь ограниченная информация о том, выделяется ли надропарин кальция с грудным молоком. По этой причине применение препарата Элмапарин^® не рекомендуется во время грудного вскармливания.

Данные клинических исследований о влиянии надропарина кальция на фертильность отсутствуют.

Инструкция по самостоятельному выполнению инъекции

1. Вымойте руки и участок кожи (место для инъекции), в который Вы будете вводить препарат, водой с мылом. Высушите их.

2. Примите удобное положение «сидя» или «лежа» и расслабьтесь. Убедитесь, что Вы хорошо видите место, в которое собираетесь вводить препарат. Оптимально использовать кресло для отдыха, шезлонг или кровать, обложенную подушками для опоры.

3. Выберите место для проведения инъекции в правой или левой части живота. Это место должно находиться на расстоянии как минимум 5 см от пупка или вокруг имеющихся рубцов и кровоподтеков. Чередуйте места инъекций в правой и левой частях живота в зависимости от того, куда Вы вводили препарат в предыдущий раз.

4. Протрите место для инъекции тампоном, смоченным спиртом.

5. Осторожно снимите колпачок с иглы шприца с препаратом. Отложите колпачок. Шприц предварительно заполнен и готов к использованию. Не нажимайте на поршень для вытеснения пузырьков воздуха до введения иглы в место инъекции. Это может привести к потере препарата. После удаления колпачка не допускайте прикосновения иглы к каким-либо предметам. Это необходимо для сохранения стерильности иглы.

Внимание: при наличии защитной этикетки для иглы - следуйте Инструкции по использованию защитной этикетки для иглы, приведенной ниже.

6. Удерживайте шприц в одной руке так, как Вы держите карандаш, а другой рукой осторожно сожмите протертое спиртом место для введения препарата между большим и указательным пальцами так, чтобы образовать складку кожи. Удерживайте кожную складку все время, пока Вы вводите препарат.

7. Удерживайте шприц таким образом, чтобы игла была направлена вниз (вертикально под углом 90°). Введите иглу на всю длину в кожную складку.

8. Нажмите пальцем на поршень. Это обеспечит введение препарата в подкожную жировую ткань живота. Удерживайте кожную складку все время, пока Вы вводите препарат.

9. Извлеките иглу, потянув ее назад без отклонения от оси. Теперь можно прекратить удержание кожной складки.

Внимание: при наличии устройства предохранительного - следуйте Инструкции по использованию устройства предохранительного, приведенной ниже.

10. В целях предотвращения образования кровоподтека не растирайте место инъекции после введения препарата.

11. Утилизируйте использованный одноразовый шприц в мусорный контейнер.

При применении препарата строго придерживайтесь рекомендаций, представленных в данной инструкции, а также указаний врача или провизора. При возникновении вопросов обратитесь к врачу или провизору.

Инструкция по использованию защитной этикетки для иглы (при ее наличии)

Не вскрывая упаковку, проверьте целостность шприца, а также отсутствие жидкости в контурной ячейковой упаковке. Если Вы сомневаетесь в целостности шприца или его герметичности, возьмите другую упаковку.

Откройте контурную ячейковую упаковку.

Проверьте содержание препарата в шприце.

Инструкция по использованию устройства предохранительного

Не вскрывая упаковку, проверьте целостность шприца, а также отсутствие жидкости в контурной ячейковой упаковке. Если Вы сомневаетесь в целостности шприца или его герметичности, возьмите другую упаковку.

Откройте контурную ячейковую упаковку.

Проверьте содержание препарата в шприце.

Подобно всем лекарственным препаратам, препарат Элмапарин^® может вызывать нежелательные реакции, однако они возникают не у всех.

Прекратите применять препарат Элмапарин^® и немедленно обратитесь к врачу, если Вы заметили какие-либо из следующих нежелательных реакций:

• кровотечения, в том числе тяжелые. В некоторых случаях кровотечения могут быть скрытыми (например, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся, например, общей слабостью, бледностью, понижением артериального давления, головокружением и увеличением частоты пульса). Кровотечения чаще всего выявлялись у пациентов с дополнительными факторами риска кровотечений, а также при одновременном применении надропарина кальция с другими препаратами, повышающими риск кровотечения (очень часто - могут возникать у более чем 1 человека из 10);
• снижение количества тромбоцитов, связанное с применением гепарина или надропарина кальция (гепарин-индуцированная тромбоцитопения) (редко - могут возникать не более чем у 1 человека из 1000);
• анафилактоидные реакции (аллергические реакции, которые могут возникнуть при первом введении препарата), или другие реакции гиперчувствительности включая: ангионевротический отек, бронхоспазм, отек лица, слизистой полости рта, языка, гортани с затруднением дыхания (очень редко - могут возникать не более чем у 1 человека из 10000).

Другие нежелательные реакции, которые могут наблюдаться при применении препарата Элмапарин^®:

Очень часто - могут возникать у более чем 1 человека из 10

• кровоизлияние (гематома) в месте введения препарата.

Часто - могут возникать не более чем у 1 человека из 10

• реакции в месте введения препарата;
• повышение активности «печеночных трансаминаз» (аланинаминотрансфераза и/или аспартатаминотрансфераза) при проведении биохимического анализа крови (может указывать на повреждение печени).

Редко - могут возникать не более чем у 1 человека из 1000

• повышение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитоз);
• кожная сыпь, крапивница, покраснение кожи (эритема), кожный зуд;
• отложение кальция в местах инъекций (кальциноз), особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Очень редко - могут возникать не более чем у 1 человека из 10000

• повышение количества клеток крови - эозинофилов при проведении общего анализа крови (эозинофилия);
• повышение концентрации калия в крови (гиперкалиемия);
• стойкая длительная эрекция у мужчин (приапизм);
• некроз кожи в месте инъекции.

Сообщение о нежелательных реакциях

Если у Вас возникают какие-либо нежелательные реакции, проконсультируйтесь с врачом или работником аптеки, или медицинской сестрой.

Данная рекомендация распространяется на любые возможные нежелательные реакции, в том числе на не перечисленные в листке-вкладыше. Вы можете сообщить о нежелательных реакциях напрямую (см. ниже). Сообщая о нежелательных реакциях, Вы помогаете получить больше сведений о безопасности препарата.

Если Вы применили препарата Элмапарин^® больше, чем следовало

Основным клиническим признаком передозировки при подкожном или внутривенном введении является кровотечение. Необходимо следить за количеством тромбоцитов и другими параметрами свертывающей системы крови. Незначительные кровотечения не требуют специальной терапии: обычно достаточно бывает снизить или ввести позже последующую дозу препарата Элмапарин®.

Если Вы применили препарата Элмапарин^® больше, чем следовало, немедленно сообщите об этом Вашему лечащему врачу или свяжитесь с ближайшим пунктом скорой помощи.

Если Вы забыли применить препарат Элмапарин^®

Если Вы забыли применить препарат Элмапарин^®, то Вы должны ввести следующую дозу сразу, как только вспомнили, что пропустили введение препарата. Не применяйте двойную дозу, чтобы компенсировать пропуск введения.

Если Вы прекратили прием препарата Элмапарин^®

Не прекращайте применение препарата Элмапарин^®, если это не предписано лечащим врачом. Перед прекращением или возобновлением применения препарата проконсультируйтесь с лечащим врачом.

При наличии вопросов по применению препарата обратитесь к лечащему врачу или работнику аптеки, или медицинской сестре.

Сообщите лечащему врачу или работнику аптеки, или медицинской сестре, если Вы принимаете, недавно принимали или можете начать принимать какие-либо другие препараты.

Применение некоторых препаратов увеличивает риск развития гиперкалиемии, что может вызвать общую слабость, приступы судорог, боль в желудке, замедление сердечных ритмов до 30-50 ударов в минуту (брадикардия), снижение тонуса мышц, в тяжелых случаях возникает нарушение работы сердца. К таким препаратам относятся:

• соли калия (растворы для внутривенного введения, содержащие калий, препараты для лечения аритмий);
• калийсберегающие диуретики (мочегонные средства);
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (препараты для снижения артериального давления);
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (препараты для снижения артериального давления);
• нестероидные противовоспалительные препараты (препараты с обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием);
• гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные антикоагулянты);
• циклоспорин и такролимус (препараты, применяемые после трансплантации органов);
• триметоприм (антибактериальный препарат для лечения инфекций).

Развитие гиперкалиемии может зависеть от сочетания нескольких факторов риска.

При комбинации перечисленных выше препаратов с надропарином кальция повышается риск развития гиперкалиемии.

Нерекомендуемые комбинации (повышение риска кровотечений)

Применение препарата Элмапарин^® не рекомендуется пациентам, использующим другие препараты, которые могут увеличить риск кровотечения:

• ацетилсалициловая кислота (аспирин) в дозах, применяемых для обезболивания и другие салицилаты;
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• глюкокортикостероиды для системного применения (препараты, применяемые для уменьшения воспаления или для лечения различных аллергических реакций, а также бронхиальной астмы);
• антиагреганты (абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в дозах, применяемых для предотвращения свертывания по кардиологическим и неврологическим показаниям, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тирофибан).

Для обезболивания и снижения температуры следует применять препараты, не содержащие салицилатов (например, парацетамол).

При необходимости совместного применения надропарина кальция с нестероидными противовоспалительными препаратами следует обеспечить тщательное медицинское наблюдение.

Совместное применение надропарина кальция с декстраном 40 (для внутривенного введения) повышает риск развития кровотечений, поскольку декстран 40 угнетает активность тромбоцитов.

Комбинации, которые следует применять с осторожностью

Следует с осторожностью назначать надропарин кальция пациентам, принимающим пероральные антикоагулянты (препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и препятствующие чрезмерному образованию тромбов, например, варфарин), так как такое сочетание приводит к взаимному усилению эффекта.

Комбинации, которые следует принимать во внимание

Совместное применение надропарина кальция с другими препаратами, уменьшающими активность свертывания крови или препятствующими образованию тромбов, повышает риск кровотечений.

Таким образом, у пациентов всех возрастов совместное применение низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах с антикоагулянтами для приема внутрь или антиагрегантами (абциксимаб, нестероидные противовоспалительные препараты, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тирофибан), или препаратами, разрушающими образовавшиеся тромбы (тромболитики) требует тщательного клинического наблюдения и периодического контроля лабораторных показателей.

Перед применением препарата Элмапарин^® проконсультируйтесь с лечащим врачом или работником аптеки, или медицинской сестрой.

Обязательно предупредите Вашего лечащего врача, если какой-либо из нижеуказанных пунктов относится к Вам:

• если у Вас нарушение функции печени;
• если у Вас нарушение функции почек;
• если у Вас повышенное артериальное давление;
• если ранее у Вас была диагностирована язва желудка или 12-перстной кишки или другие заболевания с повышенным риском кровотечения;
• если у Вас воспалительные заболевания сосудистой оболочки или сетчатки глаз (хориоретинальные сосудистые заболевания);
• послеоперационный период после операций на головном и спинном мозге или на глазах;
• если Вы превысили рекомендованную продолжительность лечения (10 дней);
• несоблюдение рекомендованных условий лечения (в особенности продолжительности и установления дозы на основе массы тела для курсового применения);
• если Вы принимали, принимаете или собираетесь принимать препараты, повышающие риск кровотечения, например, ацетилсалициловую кислоту и другие салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антиагрегантные средства;
• если Вы пожилого возраста;
• если Ваша масса тела менее 40 кг;
• проведение спинальной или эпидуральной анестезии, спинномозговая пункция (прокол в области поясницы в диагностических целях или для обезболивания) (риск развития гематомы);
• при длительном применении высоких доз низкомолекулярных гепаринов нельзя исключать риск снижения плотности костной ткани (остеопороз), особенно если у Вас повышен риск развития остеопороза.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Поскольку при применении гепаринов существует возможность развития гепарин- индуцированной тромбоцитопении, в течение всего курса лечения препаратом Элмапарин^® необходимо контролировать количество тромбоцитов в крови.

Сообщалось о редких случаях ГИТ, в том числе тяжелой, которые могли быть связаны с артериальным или венозным тромбозами. Возможность развития ГИТ важно учитывать в следующих случаях:

• при тромбоцитопении;
• при значительном уменьшении уровня тромбоцитов (на 30-50 % по сравнению с нормальными показателями);
• при отрицательной динамике клинических проявлений тромбоза, по поводу которого пациенту назначено лечение;
• при возникновении тромбоза на фоне лечения флебита (воспаление стенки вены), легочной эмболии (закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбами), тромбоза артерий нижних конечностей, инфаркта миокарда или инсульта;
• при ДВС-синдроме.

В этих случаях необходимо немедленно организовать постоянный мониторинг количества тромбоцитов. Применение препарата Элмапарин^® при этом следует прекратить.

Если тромбоцитопения развивается на фоне лечения гепаринами (обычными или низкомолекулярными), Ваш врач может рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов других групп. Если другие препараты недоступны, а лечение антикоагулянтами необходимо продолжить, то возможно применение другого низкомолекулярного гепарина. В этом случае Ваш лечащий врач будет ежедневно контролировать число тромбоцитов в крови и лечение должно быть прекращено как можно раньше, поскольку признаки исходной тромбоцитопении продолжают наблюдаться после замены препарата.

Лабораторный мониторинг

Контроль уровня тромбоцитов у пациентов, получающих низкомолекулярные гепарины и имеющих факторы риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении

Для своевременного обнаружения ГИТ в ходе лечения мониторинг состояния пациентов проводится следующим образом:

• После хирургического вмешательства или травмы (за последние 3 месяца): при применении препарата Элмапарин^® с целью лечения или профилактики необходим регулярный биологический мониторинг, так как заболеваемость ГИТ у таких пациентов составляет 0,1 % и даже более 1 %. Определение количества тромбоцитов необходимо проводить:

- до начала лечения НМГ или в первые 24 часа после начала лечения;

- 2 раза в неделю в течение первого месяца лечения (период максимального риска);

- 1 раз в неделю до окончания лечения в случае длительной терапии.

• При отсутствии хирургического вмешательства или травмы за последние 3 месяца: при применении препарата Элмапарин^® с целью лечения или профилактики регулярный биологический мониторинг необходим в следующих случаях:

- если ранее проводилось лечение нефракционированными гепаринами (НФГ) или НМГ за последние 6 месяцев - ввиду заболеваемости ГИТ более 0,1 % и даже более 1 %;

- при наличии сопутствующих заболеваний - ввиду потенциальной опасности ГИТ у таких пациентов.

В остальных случаях, ввиду низкой заболеваемости ГИТ (менее ОД %), определение концентрации тромбоцитов необходимо проводить:

• до начала лечения НМГ или в первые 24 часа после начала терапии;
• при появлении специфических клинических признаков ГИТ (артериальная или венозная тромбоэмболия, болезненное поражение кожи в месте инъекции, признаки аллергии и гиперчувствительности в ходе терапии). Вам следует обратиться к врачу в случае их появления.

Возможность развития ГИТ следует рассмотреть при снижении содержания тромбоцитов до уровня менее 150000/мм³ (150 х 10⁹/л) или на 30-50 % по сравнению с исходным значением.

При легкой почечной недостаточности (клиренс креатинина более 50 мл/мин) нет необходимости снижать дозу надропарина.

Любое значительное снижение количества тромбоцитов (на 30-50 % от исходного значения) требует срочного внимания врача еще до того, как уровень достигнет критического значения.

В случае снижения количества тромбоцитов врач должен:

1. немедленно оценить динамику тромбоцитопении;
2. прекратить применение гепарина, если подтверждено продолжающееся снижение уровня тромбоцитов при отсутствии других очевидных причин тромбоцитопении;
3. провести профилактику или лечение тромботического осложнения ГИТ.

Если необходимо дальнейшее лечение антикоагулянтами, врач может заменить гепарин антикоагулянтом другого класса в профилактической или терапевтической дозе в зависимости от ситуации.

В случае замены гепарина антагонистами витамина К (АВК) последние следует назначать только после нормализации количества тромбоцитов, так как в противном случае существует риск усиления тромботического эффекта.

Замена гепарина антагонистами витамина К

• Необходимо обеспечить тщательный клинический и лабораторный мониторинг (протромбиновое время по Квику и международное нормализованное отношение (МНО)) для контроля за действием антагонистов витамина К.

Так как полное действие антагонистов витамина К проявляется по истечении некоторого периода времени, следует продолжать введение гепарина в эквивалентной дозе, пока это необходимо для достижения значения МНО, допустимого при данном показании, при двух последовательных измерениях.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции почек

Так как надропарин кальция в основном выводится почками, то это приводит к уменьшению выведения надропарина у пациентов с почечной недостаточностью. Поэтому у такой группы пациентов присутствует больший риск кровотечения и требуется большая осторожность при лечении. Решение об уменьшении или сохранении дозы для пациента с клиренсом креатинина от 30 до 50 мл/мин принимается Вашим врачом, который должен оценить индивидуальный риск кровотечения по сравнению с риском развития тромбоэмболии.

Пациенты пожилого возраста

Перед началом лечения препаратом Элмапарин^® у пациентов пожилого возраста необходимо оценить функцию почек.

Повышение концентрации калия в крови (гиперкалиемия)

Гепарин или надропарин кальция может повысить концентрацию калия в крови, особенно у пациентов с гиперкалиемией или у пациентов с дополнительным риском повышения содержания калия в крови, например, у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, нарушением обмена веществ (метаболическим ацидозом) или при одновременном применении препаратов, повышающих концентрацию калия в сыворотке крови (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (препараты для снижения артериального давления), НПВП).

Риск гиперкалиемии повышается при длительном лечении, но обычно обратим при отмене. У пациентов, находящихся в группе риска, следует контролировать концентрацию калия в крови.

Спинальная/эпидуральная анестезия/спинномозговая пункция

Риск возникновения спинальных/эпидуральных гематом после использования препарата Элмапарин^®, приводящих к неврологическим расстройствам, в том числе длительным или постоянным параличам, повышается у пациентов с установленными эпидуральными катетерами или сопутствующим применением других лекарств, которые могут повлиять на гемостаз, таких как НПВП, антиагрегантные средства (препараты, препятствующие тромбообразованию) или другие антикоагулянты. Риск также увеличивается при проведении травматичных или повторных эпидуральных или спинномозговых пункции. Поэтому вопрос о совместном применении нейроаксиальной блокады (методы обезболивания, воздействующие непосредственно на спинной мозг) и антикоагулянтов (препараты, уменьшающие свертываемость крови) в этом случае решается индивидуально врачом после оценки соотношения польза/риск в следующих ситуациях:

• у пациентов, которые уже получают антикоагулянты, должна быть обоснована необходимость спинальной или эпидуральной анестезии;
• у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство с применением спинальной или эпидуральной анестезии, должна быть обоснована необходимость введения антикоагулянтов.

Если пациенту проводится люмбальная пункция (введение иглы в спинномозговой канал на поясничном уровне), спинальная или эпидуральная анестезия, следует соблюдать интервал минимум 12 часов между введением препарата Элмапарин^® в профилактических дозах или 24 часа в терапевтических дозах и введением или удалением спинального/эпидурального катетера или иглы. Для пациентов с почечной недостаточностью могут рассматриваться более длительные интервалы.

Необходимо тщательное наблюдение за пациентом с целью выявления признаков и симптомов неврологических нарушений, таких как боль в спине, сенсорные или двигательные нарушения (онемение или слабость нижних конечностей), проблемы с мочевым пузырем и/или кишечником. Вам необходимо помнить о необходимости информирования врача при появлении любых неврологических симптомов.

При обнаружении таких нарушений требуется срочное соответствующее лечение, включая декомпрессию спинного мозга.

Салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты и антиагрегантные средства

При профилактике или лечении венозных тромбоэмболий, а также при профилактике свертывания крови при гемодиализе не рекомендуется совместное назначение с такими препаратами, как ацетилсалициловая кислота, другие салицилаты, НПВП и антиагрегантные средства, так как это может увеличить риск развития кровотечений. Если таких комбинаций нельзя избежать, необходимо проводить тщательное наблюдение.

В клинических исследованиях у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без повышения зубца Q надропарин применялся в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в дозах, не превышающих 325 мг в сутки.

Некроз кожи

О случаях отмирания (некроза) кожных покровов сообщалось очень редко. В таких случаях лечение должно быть немедленно прекращено.

Пациенты с механическими клапанными протезами (включая беременных женщин)

Применение надропарина кальция для снижения риска тромбозов и эмболий у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца не рекомендуется.

Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца имеют высокий риск развития тромбозов и эмболий, в связи с этим применение надропарина кальция не рекомендовано.

Низкая масса тела

Перед началом лечения препаратом Элмапарин^® необходимо оценить функцию почек у пациентов с низкой массой тела.

Пациенты с ожирением

У пациентов с ожирением существует повышенный риск возникновения тромбоэмболических осложнений. Поэтому рекомендуется наблюдение данных пациентов на предмет появления признаков и симптомов тромбоэмболических осложнений.

Дети и подростки

Не вводите препарат детям до 18 лет, поскольку безопасность и эффективность применения лекарственного препарата Элмапарин^® у детей и подростков не установлены.

Препарат Элмапарин^® содержит натрий

Данный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на один шприц (одну ампулу), то есть, по сути, не содержит натрия.

Следующие сведения предназначены исключительно для медицинских работников:

Несовместимость

В связи с отсутствием исследований совместимости, данный лекарственный препарат не следует смешивать с другими лекарственными препаратами.

Режим дозирования и способ применения

Режим дозирования

Профилактика тромбоэмболических осложнений

• При общехирургических вмешательствах

Рекомендованная доза препарата составляет 0,3 мл (2850 анти-Ха ME) подкожно за 2-4 часа до операции. Затем препарат вводят 1 раз в день в течение всего периода риска тромбообразования (но не менее 7 дней) и до перевода пациента на амбулаторный режим.

• При ортопедических вмешательствах

Препарат назначают подкожно из расчета 38 анти-Ха МЕ/кг веса, дозировка зависит от массы тела пациента (указана в таблице 1 ниже) и может быть увеличена до 50 % на 4-ый послеоперационный день. Начальная доза назначается за 12 часов до операции, 2-ая доза - через 12 часов после завершения операции. Далее препарат продолжают применять 1 раз в сутки в течение всего периода риска тромбообразования до перевода пациента на амбулаторный режим. Минимальный срок терапии составляет 10 дней.

Таблица 1. Дозирование препарата при профилактике тромбоэмболических осложнений при ортопедических вмешательствах

• У пациентов с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной недостаточности и/или респираторной инфекции, и/или сердечной недостаточности), находящихся на постельном режиме в связи с острой терапевтической патологией или госпитализированных е отделения реанимации или интенсивной терапии Препарат назначают подкожно 1 раз в сутки. Доза зависит от массы тела пациента и указана в таблице 2. Препарат применяют в течение всего периода риска тромбообразования.

Таблица 2. Дозирование препарата при профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким риском тромбообразования

Для пожилых пациентов целесообразно снижение дозы до 0,3 мл (2850 анти-Ха ME).

Лечение тромбоэмболии легочной артерии средней/тяжелой степени тяжести или проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей

При отсутствии противопоказаний необходимо как можно раньше начать терапию пероральными антикоагулянтами. При лечении тромбоэмболии терапия препаратом должна продолжаться до тех пор, пока не будут достигнуты целевые показатели МНО. Препарат назначают подкожно 2 раза в день (каждые 12 часов) в течение 10 дней. Доза зависит от массы тела пациента и указана в таблице 3 (из расчета 86 анти-Ха МЕ/кг массы тела).

Таблица 3. Дозирование препарата при лечении тромбоэмболии легочной артерии средней/тяжелой степени тяжести или проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе

Доза препарата должна быть установлена для каждого пациента индивидуально, с учетом технических условий диализа.

Препарат вводится однократно в артериальную линию петли диализа в начале каждого сеанса. Для пациентов, не имеющих повышенного риска развития кровотечения, рекомендованы начальные дозы, достаточные для проведения 4-х часового сеанса диализа в зависимости от массы тела (см. таблицу 4).

Таблица 4. Начальные дозы препарата при профилактике свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе

У пациентов с повышенным риском кровотечения рекомендовано применять половинную дозу препарата для проведения диализа.

В случае, если сеанс диализа продолжается дольше 4 часов, препарат может быть введен дополнительно в меньших дозах. При проведении последующих сеансов диализа доза должна подбираться индивидуально в зависимости от наблюдаемых эффектов.

Следует наблюдать за пациентом в течение процедуры диализа в связи с возможным возникновением кровотечений или признаков тромбообразования в системе для диализа.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

Препарат назначают подкожно 2 раза в день (каждые 12 часов). Продолжительность лечения обычно составляет 6 дней. В клинических исследованиях пациентам с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без зубца Q препарат назначался в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в дозе 325 мг в сутки.

Начальная доза применяется как однократная внутривенная болюсная инъекция, последующие дозы вводятся подкожно. Дозы зависят от массы тела пациента и указаны в таблице 5 из расчета 86 анти-Ха МЕ/кг массы тела.

Таблица 5. Дозирование препарата при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

Особые группы пациентов

Лица пожилого возраста

• Профилактика тромбоэмболических осложнений при общехирургических вмешательствах, профилактика свертывания крови во время гемодиализа и лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

У пациентов пожилого возраста корректировка доз не требуется, за исключением пациентов с почечной недостаточностью. До начала лечения препаратом рекомендуется провести оценку функции почек (см. пункт ниже «Пациенты с почечной недостаточностью» и раздел 5.2 ОХЛП).

• Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной недостаточности и/или респираторной инфекции, и/или сердечной недостаточности), находящихся на постельном режиме или госпитализированнных в отделения реанимации или интенсивной терапии

У пациентов пожилого возраста может потребоваться снижение дозы до 0,3 мл (2850 анти-Ха ME).

Пациенты с почечной недостаточностью

• Профилактика тромбоэмболий

У пациентов с легкой степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина ≥ 50 мл/мин) снижение дозы не требуется.

У пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью наблюдается снижение экскреции надропарина, что приводит к повышенному риску возникновения тромбоэмболии и кровотечений.

Если, учитывая индивидуальные факторы риска развития кровотечений и тромбоэмболии у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≥ 30 мл/мин и < 50 мл/мин), лечащий врач принимает решение о снижении дозы, доза должна быть снижена на 25-33 % (см. разделы 4.4 и 5.2 ОХЛП).

Доза препарата должна быть снижена на 25-33 % у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) (см. разделы 4.4 и 5.2 ОХЛП).

• Лечение тромбоэмболий, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

У пациентов с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≥ 50 мл/мин) снижение дозы не требуется.

У пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью наблюдается снижение экскреции надропарина, что приводит к повышенному риску развития тромбоэмболии и кровотечений.

Если, учитывая индивидуальные факторы риска развития кровотечений и тромбоэмболии у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≥ 30 мл/мин и менее 50 мл/мин), лечащий врач принимает решение о снижении дозы, доза должна быть снижена на 25-33 % (см. разделы 4.4 и 5.2 ОХЛП). Препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (см. раздел 4.3 ОХЛП).

Пациенты с печеночной недостаточностью

Не проводилось специальных исследований для данной группы пациентов.

Способ применения

Надропарин следует вводить подкожно или внутривенно болюсно.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q: первое введение - внутривенно.

Гемодиализ: введение в артериальную линию экстракорпорального контура гемодиализа. Не вводить внутримышечно.

Передозировка

Симптомы

Основным клиническим признаком передозировки при подкожном или внутривенном введении является кровотечение. Необходимо следить за числом тромбоцитов и другими параметрами свертывающей системы крови. Незначительные кровотечения не требуют специальной терапии: обычно достаточно бывает снизить или ввести позже последующую дозу препарата.

Лечение

Рассматривать назначение протамина сульфата необходимо только в тяжелых случаях передозировки. Протамина сульфат оказывает выраженное нейтрализирующее действие по отношению к антикоагулянтным эффектам гепарина, однако некоторая анти-Ха активность надропарина сохраняется.

Лабораторный мониторинг

Контроль уровня тромбоцитов у пациентов, получающих НМГ и имеющих факторы риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении

Для своевременного обнаружения ГИТ в ходе лечения оптимально проводить мониторинг состояния пациентов следующим образом:

После хирургического вмешательства или травмы (за последние 3 месяца): при применении надропарина с целью лечения или профилактики необходим регулярный биологический мониторинг, так как заболеваемость ГИТ у таких пациентов составляет 0,1 % и даже > 1 %. Определение концентрации тромбоцитов необходимо проводить:

• до начала лечения НМГ или в первые 24 ч после начала лечения;
• 2 раза в неделю в течение первого месяца лечения (в период максимального риска);
• 1 раз в неделю до окончания лечения в случае длительной терапии.

При отсутствии хирургического вмешательства или травмы за последние 3 месяца: при применении надропарина с целью лечения или профилактики регулярный биологический мониторинг необходим в следующих случаях:

• при наличии в анамнезе терапии НФГ или НМГ за последние 6 месяцев - ввиду заболеваемости ГИТ > 0,1 % и даже > 1 %;
• при наличии сопутствующих заболеваний - ввиду потенциальной опасности ГИТ у таких пациентов.

В остальных случаях, ввиду низкой заболеваемости ГИТ (< 0,1 %), определение концентрации тромбоцитов необходимо проводить:

• до начала лечения НМГ или в первые 24 ч после начала терапии;
• при проявлении специфических клинических признаков ГИТ (артериальная или венозная тромбоэмболия, болезненное поражение кожи в месте инъекции, признаки аллергии и гиперчувствительности в ходе терапии). Следует сообщать пациентам о возможности появления подобных клинических признаков и необходимости обратиться к своему врачу в случае их появления.

Возможность развития ГИТ следует рассмотреть при снижении содержания тромбоцитов до уровня < 150000/мм³ (150 х 10⁹/л) или на 30-50 % по сравнению с исходным значением.

При легкой почечной недостаточности (клиренс креатинина ≥ 50 мл/мин) нет необходимости снижать дозу надропарина.

Любое значительное снижение уровня тромбоцитов (на 30-50 % от исходного значения) требует срочного внимания еще до того, как уровень достигнет критического порогового значения. В случае снижения тромбоцитов необходимо:

1. немедленно оценить динамику тромбоцитопении;
2. прекратить применение гепарина, если подтверждено продолжающееся снижение уровня тромбоцитов при отсутствии других очевидных причин тромбоцитопении;
3. провести профилактику или лечение тромботического осложнения ГИТ.

Если необходимо дальнейшее лечение антикоагулянтами, следует заменить гепарин антикоагулянтом другого класса в профилактической или терапевтической дозе в зависимости от ситуации.

В случае замены гепарина на АВК последние следует назначать только после нормализации уровня тромбоцитов, так как в противном случае существует риск усиления тромботического эффекта.

Замена гепарина антагонистами витамина К

• Необходимо обеспечить тщательный клинический и лабораторный мониторинг (протромбиновое время по Квику и МНО) для контроля за действием АВК.
• Так как полное действие антагонистов витамина К проявляется по истечении некоторого периода времени, следует продолжать введение гепарина в эквивалентной дозе, пока это необходимо для достижения уровня МНО, допустимого при данном показании, при двух последовательных измерениях.

Особые группы пациентов

Пациенты с почечной недостаточностью

Так как надропарин в основном выводится почками, то это приводит к уменьшению экскреции надропарина у пациентов с почечной недостаточностью (см. раздел 5.2 ОХЛП). Поэтому у такой группы пациентов присутствует больший риск кровотечения и требуется большая осторожность при лечении. Решение об уменьшении или сохранении дозы для пациента с клиренсом креатинина от 30 до 50 мл/мин принимается врачом, который должен оценить индивидуальный риск кровотечения для пациента по сравнению с риском развития тромбоэмболии (см. раздел 4.2 ОХЛП).

Пациенты пожилого возраста

Перед началом лечения препаратом необходимо оценить функцию почек (см. раздел 4.3 ОХЛП).

Гиперкалиемия

Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона, что может привести к гиперкалиемии, особенно у пациентов с повышенным калием в крови или у пациентов с риском повышения содержания калия в крови, например пациенты с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом или у пациентов, принимающих препараты, которые могут вызывать гиперкалиемию (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего действия, НПВП).

Нет данных о влиянии препарата Элмапарин^® на способность управлять транспортными средствами или механизмами.

По 0,2 мл (1900 анти-Ха ME), 0,3 мл (2850 анти-Ха ME), 0,4 мл (3800 анти-Ха ME), 0,5 мл (4750 анти-Ха ME), 0,6 мл (5700 анти-Ха ME), 0,7 мл (6650 анти-Ха ME), 0,8 мл (7600 анти-Ха ME) или 1,0 мл (9500 анти-Ха ME) в шприцы стеклянные стерильные, укомплектованные устройствами предохранительными или защитными этикетками для игл, или без устройств предохранительных или защитных этикеток для игл.

По 2 шприца в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной или полиэтилентерефталатной с пленкой полимерной или фольгой алюминиевой лакированной, или без пленки полимерной и фольги алюминиевой лакированной.

По 1, 2, 3, 5 или 10 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению в пачке из картона.

По 0,2 мл (1900 анти-Ха ME), 0,3 мл (2850 анти-Ха ME), 0,4 мл (3800 анти-Ха ME), 0,5 мл (4750 анти-Ха ME), 0,6 мл (5700 анти-Ха ME), 0,7 мл (6650 анти-Ха ME), 0,8 мл (7600 анти-Ха ME) или 1,0 мл (9500 анти-Ха ME) в ампулы из бесцветного или окрашенного стекла.

По 5 или 10 ампул из стекла в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной или полиэтилентерефталатной с пленкой полимерной или фольгой алюминиевой лакированной, или без пленки полимерной и фольги алюминиевой лакированной, или в форму из картона.

По 1, 2, 3 или 4 контурные ячейковые упаковки или формы из картона с 5 ампулами или по 1 или 2 контурные ячейковые упаковки или формы из картона с 10 ампулами вместе с инструкцией по применению в пачке из картона.

Храните препарат в недоступном для ребенка месте так, чтобы ребенок не мог увидеть его.

Храните препарат при температуре не выше 30 °С в потребительской упаковке.

Не выбрасывайте (не выливайте) препарат в канализацию. Уточните у работника аптеки, как следует утилизировать (уничтожать) препарат, который больше не потребуется. Эти меры позволят защитить окружающую среду.

Не применяйте препарат после истечения срока годности (срока хранения), указанного на упаковке.

Датой истечения срока годности является последний день данного месяца.