Бупивакаин (Bupivacaine)

1 мл раствора содержит:

Действующее вещество: бупивакаина гидрохлорида моногидрат в пересчете на бупивакаина гидрохлорид - 5,0 мг;

Вспомогательные вещества: натрия хлорид - 8,0 мг; 0,1 М раствор натрия гидроксида или 0,1 М раствор хлористоводородной кислоты - до pH 4,0-6,5; вода для инъекций - до 1,0 мл.

Прозрачная бесцветная жидкость.

Бупивакаин - местный анестетик амидного типа. При интратекальном введении эффект наступает быстро, а его продолжительность варьирует от средней до длительной. Длительность эффекта зависит от дозы. Обратимо угнетает проведение импульсов по нервному волокну за счет блокирования прохождения ионов натрия через клеточную мембрану. Раствор Бупивакаин изобарический.

Абсорбция и распределение

Бупивакаин полностью абсорбируется из субарахноидального пространства; абсорбция носит двухфазный характер, период полувыведения для двух фаз составляет соответственно 50 и 408 минут. Медленная элиминация бупивакаина определяется наличием медленной фазы абсорбции, что объясняет более длительный период полувыведения (Т1/2) после эпидурального введения по сравнению с внутривенным введением. Бупивакаин имеет показатель рКа - 8,2, коэффициент разделения - 346 (при температуре 25 °С в среде н-октанол/фосфатный буфер pH 7,4). Фармакологическая активность метаболитов ниже по сравнению с бупивакаином.

Концентрация бупивакаина в плазме крови после интратекальной блокады ниже по сравнению с другими видами регионарной анестезии, так как для интратекальной анестезии требуются меньшие дозы препарата. В целом, увеличение максимальной концентрации препарата в плазме крови составляет около 0,4 мг/л на каждые введенные 100 мг препарата. Это означает, что доза 20 мг создает концентрацию в плазме крови приблизительно 0,1 мг/л. После внутривенного введения общий плазменный клиренс бупивакаина составляет 0,58 л/мин, объем распределения 73 л, конечный период полувыведения (Т1/2) - 2,7 часа. Показатель печеночной экстракции около 0,38. Бупивакаин, главным образом, связывается с α1-кислыми гликопротеинами плазмы (связывание с белками плазмы 96 %). Клиренс бупивакаина практически полностью обусловлен метаболизмом препарата в печени и больше зависит от активности ферментных систем печени, чем от перфузии печени. Проникает через плацентарный барьер с быстрым достижением равновесия по несвязанной фракции. Связь с белками плазмы в кровотоке плода ниже, чем у матери, что приводит к более низким концентрациям препарата в плазме плода по сравнению с общей концентрацией препарата в плазме крови матери.

Бупивакаин проникает в грудное молоко в количествах, не представляющих опасности для ребенка.

Биотрансформация

Бупивакаин подвергается метаболизму в печени, главным образом, путем ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и N-деалкилирования до 2,6-пипеколоксилидина (РРХ). Обе реакции происходят с участием изоферментов цитохрома Р450 3А4.

Элиминация

Около 1 % бупивакаина экскретируется с мочой в неизменном виде в течение суток после введения, и приблизительно 5 % - в виде РРХ. Концентрация РРХ и 4-гидроксибупивакаина в плазме во время и после продленного введения бупивакаина низкая по отношению к введенной дозе препарата.

Спинальная анестезия. Интратекальная (субарахноидальная, спинальная) анестезия при хирургических вмешательствах и акушерских операциях. При операциях на нижних конечностях, включая тазобедренный сустав, продолжительность которых составляет 1,5- 4 часа.

• Повышенная чувствительность к бупивакаину и/или к любому из вспомогательных веществ или другим местным анестетикам амидного типа.
• Внутривенная регионарная анестезия (блокада Бира)

Общие противопоказания к проведению интратекальной анестезии:

• Острые заболевания центральной нервной системы (ЦНС), такие как, менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, повышенное, или подозрение на повышенное внутричерепное давление, а также новообразования ЦНС;
• Сужение спинального канала и заболевания позвоночника в фазе обострения (спондилит, туберкулез, опухоль) или недавняя травма (перелом) позвоночника;
• Септицемия;
• Пернициозная анемия с подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга;
• Гнойничковое поражение кожи в месте предполагаемой пункции или граничащее с местом пункции;
• У пациентов с выраженной артериальной гипотензией, кардиогенный или гиповолемический шок, сердечная недостаточность;
• Нарушение свертываемости крови или сопутствующая антикоагулянтная терапия (за исключением низких дох гепарина)
• Сердечно-сосудистые заболевания миокардиального, ишемического или клапанного происхождения, если проводимая процедура требует сенсорного блока Th6.

• Пожилой возраст;
• Ослабленные пациенты;
• Атриовентрикулярная блокада II и III степени;
• Нарушение функции печени и почек тяжелой степени;
• Женщины на поздних сроках беременности;
• Рассеянный склероз, гемиплегия, параплегия и нервно-мышечные заболевания;
• Совместное применение с антиаритмическими препаратами III класса (например, амиодарон);
• Совместное применение с другими местными анестетиками или с препаратами, структурно сходными с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты Ib класса (например, лидокаин, мексилетин);
• Общее тяжелое состояние: у пациентов с ацидозом или гипоксией существует повышенный риск развития тяжелых токсических реакций со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы;
• Гиповолемия, из-за риска развития внезапной и тяжелой гипотензии, независимо от используемого местного анестетика. Гипотензия после интратекальной анестезии чаще встречается у взрослых, чем у детей в возрасте до 8 лет.

Беременность

Препарат в период беременности следует использовать только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. У пациенток на поздних сроках беременности рекомендуется использовать уменьшенные дозы препарата из-за риска угнетения дыхания новорожденных, артериальной гипотензии и брадикардии, (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Период грудного вскармливания

Бупивакаин проникает в грудное молоко в количествах, не представляющих опасности для ребенка при применении препарата в терапевтических дозах.

Путь введения - интратекально.

Бупивакаин должен применяться только врачами, имеющими опыт проведение регионарной анестезии, или под их наблюдением. Необходимо использовать наименьшую из возможных доз для адекватной анестезии.

Не рекомендуется смешивать растворы для интратекальной анестезии с другими препаратами.

Дозы, приведенные ниже, являются ориентировочными для взрослых пациентов. Дозу следует корректировать индивидуально для каждого конкретного пациента.

У пациентов пожилого возраста и женщин на поздних сроках беременности следует использовать препарат в уменьшенной дозе, снизив ее на 20-30%.

Рекомендуемые дозы для препарата бупивакаин у взрослых:

Рекомендуемая область введения - ниже L3.

В настоящее время нет опыта клинического применения доз выше 20 мг. До начала введения препарата необходимо установить венозный катетер.

Следует вводить спинальную инъекцию только после точного определения субарахноидального пространства путем люмбальной пункции (прозрачная спинномозговая жидкость вытекает из иглы для спинальной анестезии или наблюдается при аспирации). В случае неудачной анестезии, другая попытка ввести лекарственный препарат может быть предпринята только в случае его введения на другом уровне и в меньшем объеме. Одной из причин отсутствия эффекта может быть плохое интратекальноое распределение лекарственного препарата, которое может быть исправлено изменением положения пациента.

Дети (с массой тела до 40 кг)

Бупивакаин может применяться у детей. У новорожденных и младенцев объем спинномозговой жидкости относительно большой, поэтому им требуется более высокая доза в расчете на килограмм массы тела, чем взрослым, для достижения аналогичного уровня блокады. Регионарную анестезию у детей должен выполнять врач, имеющий опыт работы с детьми и владеющий соответствующей техникой введения.

Дозы, приведенные в таблице, являются ориентировочными; наблюдались индивидуальные отклонения. В стандартных руководствах приведена информация о факторах, влияющих на различные техники блокады и индивидуальные потребности пациентов. Необходимо использовать наименьшую из возможных доз для адекватной анестезии.

Рекомендуемые дозы для препарата бупивакаин у детей:

Побочные реакции, вызванные самим препаратом, сложно отличить от физиологических проявлений блокады нервов (например, артериальная гипотензия, брадикардия, временная задержка мочи), реакций, вызванных непосредственно (например, спинальная гематома) или косвенно (например, менингит, эпидуральный абсцесс) введением иглы, или реакций, связанных с утечкой спинномозговой жидкости (например, постпункционная головная боль).

Информация о симптомах и лечении острой системной токсичности приведена в разделе «Передозировка».

Частота побочных реакций приведена в виде следующей градации: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, но < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, но < 1/100); редко (≥ 1/10000, но < 1/1000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (не может быть оценена на основе имеющихся данных).

Нарушения со стороны иммунной системы: редко - аллергические реакции, анафилактический шок.

Нарушения со стороны нервной системы: часто - постпункционная головная боль; нечасто - парестезия, парез, дизестезия; редко - полный непреднамеренный спинальный блок, параплегия, паралич, нейропатия, арахноидит.

Нарушения со стороны сердца: очень часто - брадикардия; редко - остановка сердца.

Нарушения со стороны сосудов: очень часто - артериальная гипотензия.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко - угнетение дыхания.

Желудочно-кишечные нарушения: очень часто - тошнота; часто - рвота.

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани: нечасто - мышечная слабость, боль в спине.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: часто - задержка мочи, недержание мочи.

Дети

У детей отмечаются такие же побочные реакции, как у взрослых пациентов, однако выявление ранних проявлений токсичности местных анестетиков у детей может быть затруднено, если спинальная анестезия проводится на фоне седации или общей анестезии.

Симптомы

Острая системная токсичность

Бупивакаин может вызывать острые токсические реакции со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем при введении в высоких дозах, и особенно, в случае внутрисосудистого введения. Однако для спинальной анестезии препарат применяется в низкой дозе и поэтому риск передозировки маловероятен. Тем не менее, при совместном применении с другими местными анестетиками может развиться системная токсичность из-за суммирования токсических эффектов.

Лечение

В случае полного спинального блока следует поддерживать адекватную вентиляцию легких (освободить дыхательные пути, обеспечить подачу кислорода, если требуется, выполнить интубацию и обеспечить искусственную вентиляцию легких). В случае развития артериальной гипотензии/брадикардии следует ввести сосудосуживающий препарат, предпочтительно с инотропным эффектом.

При появлении признаков острой системной интоксикации необходимо немедленно прекратить введение местных анестетиков. Терапия должна быть направлена на поддержание вентиляции легких, подачу кислорода и поддержание кровообращения. Следует всегда использовать кислород; при необходимости - выполнить интубацию и наладить искусственную вентиляцию легких (возможно, с гипервентиляцией).

В случае развития судорог следует ввести диазепам. При развитии брадикардии необходимо ввести атропин. В случае развития сосудистого шока следует обеспечить внутривенное введение жидкостей, ввести добутамин, и, если потребуется, норадреналин (первоначально в дозе 0,05 мкг/кг/мин и если потребуется, увеличивать дозу на 0,05 мкг/кг/мин каждые 10 мин), руководствуясь данными мониторинга гемодинамических параметров в более тяжелых случаях. Также можно применять эфедрин. При остановке кровообращения могут потребоваться длительные (несколько часов) реанимационные мероприятия. Во всех случаях необходимо корректировать ацидоз.

Бупивакаин должен использоваться с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, которые сходны по структуре с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты Ib класса, из-за возможности развития аддитивного токсического эффекта.

Совместное применение бупивакаина с местными анестетиками и антиаритмическими препаратами III класса (например, амиодароном) не изучалось в специальных исследованиях взаимодействия, однако рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном назначении этих препаратов (см. также раздел «Особые указания»). Циметидин снижает клиренс бупивакаина, что требует возможного снижения используемой дозы.

Совместное применение бупивакаина и верапамила повышает риск развития блокады сердца.

Совместное применение бупивакаина и пропофола может привести к повышению гипнотического эффекта пропофола.

Ингибиторы АИФ совместно с бупивакаином повышают риск развития брадикардии и артериальной гипотензии, приводящим к нарушениям сознания.

Не рекомендуется смешивать растворы для интратекальной анестезии с другими препаратами.

Регионарная и местная анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующим образом оборудованном помещении при доступности готового к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для проведения мониторинга сердечной деятельности и реанимационных мероприятий. Персонал, выполняющий анестезию, должен быть квалифицированным и обучен технике выполнения анестезии, должен быть знаком с диагностикой и лечением системных токсических реакций, нежелательных явлений и реакций, и других осложнений. Спинномозговую инъекцию следует выполнять только после подтверждения попадания иглы в субарахноидальное пространство при поясничной пункции.

Следует иметь ввиду, что спинальная анестезия может иногда приводить к обширным блокадам с параличом межреберных мышц и диафрагмы, особенно у беременных женщин С осторожностью следует вводить препарат пациентам с атриовентрикулярной блокадой II или III степени, так как местные анестетики могут снижать проводимость миокарда. Особое внимание следует уделять пожилым пациентам, пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени, нарушением функции почек тяжелой степени, ослабленным пациентам. Пациенты, получающие антиаритмические препараты III класса (такие как амиодарон), должны находиться под пристальным медицинским наблюдением, включающим контроль электрокардиограммы, учитывая аддитивный эффект бупивакаина и антиаритмических препаратов в отношении сердечно-сосудистой системы.

Подобно другим местным анестетикам, бупивакаин может вызывать острые токсические реакции со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, если его применение приводит к высокой концентрации препарата в крови. Особенно это может проявиться в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения или введения в области высокой васкуляризации.

На фоне высокой концентрации бупивакаина в плазме отмечались случаи возникновения желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапного сердечно-сосудистого коллапса и смерти. Однако дозы, обычно используемые для спинальной анестезии, нечасто приводят к высокой системной концентрации препарата.

Редкая, но в тоже время серьезная побочная реакция, которая может развиться при спинальной анестезии, - это распространенный или полный спинальный блок, приводящий к угнетению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Угнетение сердечно-сосудистой системы вызвано обширной симпатической блокадой, которая может привести к артериальной гипотензии, брадикардии и даже остановке сердца Блокада иннервации дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, может вызвать угнетение дыхания. При проведении местной анальгезии пациентам со стенокардией или перенесенным инфарктом миокарда предпочтение отдается применению эпидуральной анальгезии, при которой более медленное начало действия препарата позволяет снизить риск тяжелой гипотензии.

Риск распространенного или полного спинального блока повышен у пожилых пациентов и пациенток на поздних сроках беременности, поэтому у таких пациентов следует применять препарат в уменьшенной дозе.

Артериальная гипотензия часто развивается в результате кровотечения или обезвоживания у пациентов с гиповолемией или окклюзией брюшной аорты и нижней полой вены вследствие новообразования в брюшной полости или увеличения размеров матки на поздних сроках беременности. Артериальная гипотензия плохо переносится пациентами с сердечно­сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями.

Спинальная анестезия может привести к снижению артериального давления и брадикардии. Риск можно уменьшить внутривенным введением кристаллоидных или коллоидных растворов. Снижение артериального давления необходимо сразу же корректировать, например, внутривенным введением 5-10 мг эфедрина, которое при необходимости можно повторять.

Повреждение нервной ткани является редким осложнением интратекальной анестезии и может привести к парестезии, анестезии, мышечной слабости и параличу, которые иногда остаются постоянными. Следует соблюдать осторожность у пациентов с рассеянным склерозом, гемиплегией, параплегией и нервно-мышечными заболеваниями, хотя отрицательное влияние спинальной анестезии у таких пациентов не отмечено.

В зависимости от дозы и способа применения, бупивакаин может оказывать транзиторное влияние на двигательную функцию и координацию.

По 4 мл препарата в ампулы бесцветного нейтрального стекла тип I с цветной точкой и насечкой или с цветным кольцом излома. На ампулы дополнительно может наноситься одно цветное кольцо.

По 5 ампул помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной.

1 или 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению помещают в картонную упаковку (пачку).

В защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.

3 года.

Не применять по истечении срока годности.