Бупивакаин (Bupivacaine)

Анестетик длительного действия амидного типа, в 4 раза мощнее лидокаина.

Блокада инициации и проведения нервных импульсов: снижение проницаемости клеточных мембран нейронов для ионов Na+, путем блокады натриевых каналов, тем самым блокирует проведение импульса по нервному волокну. Увеличение проницаемости для K+, что обратимо стабилизирует клеточную мембрану и угнетает ее деполяризацию, нарушает распространение потенциала действия и приводит к блокаде проводимости. Для блокады крупных нервных стволов концентрация анестетика должна быть выше, чем для блокады мелких периферических нервов.

Быстро всасывается со слизистых оболочек и полностью подвергается системной абсорбции, скорость которой зависит от места и пути введения, степени кровоснабжения, места введения и скорости кровотока в нем, вводимой дозы (объема и концентрации) и комбинирования с вазоконстрикторами.

Анестезирующий эффект наступает быстро (в течение 5-10 минут). Анальгетическое действие продолжается и после прекращения анестезии, что уменьшает потребность в послеоперационном обезболивании. При спинномозговой анестезии бупивакаин вызывает умеренное расслабление мышц нижних конечностей длительностью 2-2,5 часа. При межреберной блокаде действие бупивакаина продолжается 7-14 часов; при эпидуральной блокаде - 3-4 часа; при блокаде мышц живота - 45-60 минут.

рКа - 8,1; растворимость в липидах (при водородном показателе 7,4) высокая. V_d - 1,04 л/кг.

Связь с белками плазмы (в основном с альфа₁-гликопротеином) - 96%; повышение концентрации альфа₁-гликопротеина в послеоперационном периоде может привести к повышению общей концентрации бупивакаина в плазме, при этом концентрация несвязанной фракции не изменяется, а общая концентрация в плазме, превышающая токсическую (2,3-3 мг/л), хорошо переносится. Биотрансформация в печени, основной метаболит 2,6-пипеколоксилидин. Период полувыведения у взрослых и детей старше 3 месяцев - 3,5 часа; у новорожденных - 8,1-14 часов. Время максимальной концентрации в плазме крови при проведении каудальной, эпидуральной и проводниковой анестезии - 30-40 минут. Элиминация почками - 5% в неизмененном виде, в основном в виде метаболитов; почечной экскреции может предшествовать экскреция с желчью и последующая реабсорбция из желудочно-кишечного тракта. Cl - 580 мл в минуту. Показатель печеночной экстракции - 0,4.

Каудальная, эпидуральная, люмбальная и проводниковая (в стоматологии), ретробульбарная анестезии, симпатическая блокада.

Спинномозговая анестезия в хирургии (для оперативных вмешательств в урологии или нижнеторакальной хирургии длительностью до 3-5 часов; в абдоминальной хирургии - длительностью 45-60 минут). Блокады тройничного нерва, крестцового, плечевого сплетений, срамного нерва, межреберная, каудальная анестезия и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении. Анестезия при вправлении вывихов суставов верхних и нижних конечностей.

Гиперчувствительность, в том числе к другим амидным местным анестетикам.

Менингит, опухоли, полиомиелит, внутричерепное кровотечение, остеохондроз, спондилиты, туберкулез, метастатические поражения позвоночника, пернициозная анемия с неврологической симптоматикой, сердечная недостаточность в фазе декомпенсации, массивный плевральный выпот, значительно повышенное внутрибрюшное давление, выраженный асцит, опухоли брюшной полости, выраженная артериальная гипотензия (кардиогенный или гиповолемический шок), септицемия, нарушение свертывания крови или терапия антикоагулянтами, внутривенная регионарная анестезия по Биеру, парацервикальная блокада в акушерстве, в форме 0,75% раствора для эпидуральной блокады в акушерстве (повышает риск брадикардии и гибели плода), гнойничковые поражения кожи в месте инъекции, повышенная чувствительность к местно-анестезирующим средствам амидного типа. При субарахноидальной анестезии: полная атриовентрикулярная блокада, профузное кровотечение, тяжелая гипотензия и шок (возможно усугубление вследствие кардиодепрессии и вазодилатации; при этом также замедлен метаболизм амидов), местные инфекции в области предполагаемой пункции (возможно распространение инфекции в субарахноидальное пространство; изменения локального водородного показателя снижают эффективность анестезии), сепсис (высокий риск стимуляции центральной нервной системы).

Детский возраст до года.

У пациентов, которые получают антиаритмические препараты с местно-анестезирующей активностью. Детский возраст с 1-12 лет, сердечно-сосудистая недостаточность, блокада сердца, воспалительные заболевания или инфицирование места инъекции (для инфильтрационной анестезии), дефицит холинэстеразы, почечная недостаточность, пожилой возраст (старше 65 лет), беременность III триместр, общее тяжелее состояние, снижение печеночного кровотока (например, при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени).

Рекомендации Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США) категории С. Контролируемых исследований на человеке не проводилось. Проникает через плаценту путем диффузии. В ретроспективных исследованиях по применению местных анестетиков во время экстренных оперативных вмешательств у беременных негативного влияния на плод не выявлено. Использовать для парацервикальной анестезии, в том числе в родах, не рекомендуется. Описаны также случаи остановки сердца у матери после непреднамеренного внутрисосудистого введения 0,75% раствора бупивакаина при эпидуральной анестезии, поэтому в акушерстве необходимо использовать растворы для эпидуральной анестезии с меньшей концентрацией.

Экскретируется с грудным молоком в небольших количествах, но негативного влияния на ребенка не описано.

Каудальная анестезия (умеренная двигательная блокада): 37,5-75 мг (15-30 мл) 0,25% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Каудальная анестезия (умеренная полная двигательная блокада): 75-150 мг (15-30 мл) 0,5% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Эпидуральная анестезия (частичная умеренная двигательная блокада): 25-50 мг (10-20 мл) 0,25% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Эпидуральная анестезия (умеренная полная двигательная блокада): 50-100 мг (10-20 мл) 0,5% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Эпидуральная анестезия (полная двигательная блокада): 75-150 мг (10-20 мл) 0,75% раствора.

Эпидуральная анестезия в акушерстве: длительная инфузия 6,25-18,75 мг в час 0,0625-0,125% раствора.

Максимальные дозы: для взрослых - 175 мг однократно или 400 мг в сутки; в комбинации с эпинефрином - в стоматологии 90 мг за 1 визит, по другим показаниям - 225 мг однократно или 400 мг в сутки; для детей (при местной инфильтрационной или проводниковой анестезии, независимо от комбинирования с эпинефрином) - 1 мл/кг 0,25% раствора или 0,5 мл/кг 0,5% раствора, в зависимости от области введения.

Со стороны центральной нервной системы и периферической нервной системы: онемение языка, головокружение, нечеткость зрения, мышечный тремор, сонливость, парестезии и импотенция, онемение конечностей, судороги, потеря сознания. В области анестезии возможны парестезии, ослабление тонуса сфинктеров. Симптомы возбуждения или угнетения центральной нервной системы (беспокойство, тревожность, головокружение, шум в ушах), паралич конечностей.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: уменьшение сердечного выброса, блокады сердца, артериальная гипотензия, снижение сердечного выброса брадикардия, желудочковые аритмии, остановка сердца.

Со стороны дыхательной системы: апноэ, паралич дыхательных мышц.

Аллергические реакции: кожные проявления, в тяжелых случаях - анафилактический шок.

Прочие: нарушение функций сфинктеров, задержка мочи, диплопия.

Гипотония (вплоть до коллапса), брадикардия (возможна остановка сердца), желудочковые аритмии, угнетение дыхания, спутанность сознания, судороги.

Лечение: специфический антидот отсутствует. Проводится симптоматическая терапия, включающая при необходимости ряд неотложных мероприятий: интубация, вдыхание кислорода через маску, установка наружного искусственного водителя ритма.

Антиаритмические препараты, обладающими местно-анестезирующей активностью: повышение риска аддитивного токсического действия.

Барбитураты: возможно уменьшение концентрации бупивакаина в крови.

Бета-адреноблокаторы: возможно замедление метаболизма и повышение риска токсичности вследствие снижения печеночного кровотока. Возможно повышение риска брадикардии.

Аймалин, амиодарон, верапамил, фенитоин, хинидин: возможно усиление отрицательного инотропного эффекта.

Антикоагулянты: травма кровеносных сосудов во время перидурального или субарахноидального введения местных анестетиков может привести к кровоизлиянию в центральную нервную систему или мягкие ткани.

Антимиастенические препараты и блокаторы нервно-мышечной передачи: угнетение передачи нервного импульса.

Вазоконстрикторы (метоксамин, фенилэфрин, эпинефрин): удлинение действия обоих препаратов.

Гексобарбитал, тиопентал натрия (при внутривенном введении): возможно угнетение дыхания.

Ганглиоблокирующие антигипертензивные средства (гуанагрел, гуанетидин, мекамиламин, триметафан): возможно развитие тяжелой гипотензии и/или брадикардии при спинальной или эпидуральной анестезии на уровне, достаточном для симпатической блокады.

Дезинфекционные растворы, содержащие тяжелые металлы, - может вытеснять ионы тяжелых металлов из дезинфекционных растворов, что вызывает выраженное местное раздражение и отек; не рекомендуется использовать такие растворы для химической дезинфекции контейнеров, содержащих местные анестетики, а при дезинфекции ими кожи или слизистых перед анестезией необходимы профилактические мероприятия.

Ингибиторы монаминоксидазы, в т.ч. селегилин, прокарбазин, фуразолидон: возрастание риска гипотензии, поэтому за 10 дней до планового оперативного вмешательства под субарахноидальной анестезией рекомендуют отменять ингибиторы моноаминоксидазы.

Опиоидные (наркотические) анальгетики - нарушения дыхания, обусловленные спинальной или перидуральной анестезией на высоком уровне, изменения частоты дыхания и альвеолярной вентиляции. При эпидуральной или спинальной анестезии на высоком уровне: повышение риска брадикардии и/или гипотензии.

Полимиксин В: возможно значительное угнетение нервно-мышечной передачи, необходим мониторинг функции дыхания.

Прокаинамид: возрастание риска возбуждения центральной нервной системы, галлюцинаций.

Пропранолол, циметидин: возможно повышение риска его токсичности.

Бупивакаин усиливает угнетение центральной нервной системы, вызванное лекарственными средствами, угнетающими центральную нервную систему.

Растворимость бупивакина уменьшается при водородном показателе > 6,5, это должно учитываться, если добавляются щелочные растворы, т.к. может образовываться препципитат.

Для эпидуральной анестезии используют только флаконы для одноразового применения, раствор не содержит противомикробных добавок. Нельзя использовать растворы, содержащие противомикробные средства (хлорбутанол, метилпарабен).

При проведении эпидуральной анестезии необходимо провести тест-дозу с 3-5 мл анестетика. Во время проведения тест-дозы в течение 5 минут поддерживают вербальный контакт с пациентом и регулярно определяют частоту сердечных сокращений. Аспирацию проводят до введения основной дозы, которую вводят медленно, под постоянным контролем. При появлении минимальных токсических эффектов введение прекращают.

Данных об эффективности и безопасности применения бупивакаина для парацервикальной анестезии в других случаях также недостаточно

0,25% раствор бупивакаина обычно не обеспечивает полную двигательную блокаду; его используют в ситуациях, когда полная миорелаксация необязательна. Однако у некоторых пациентов 0,25% раствор вызывает полную двигательную блокаду межреберных нервов, что можно использовать при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

0,5% раствор бупивакаина обеспечивает двигательную блокаду и определенную степень миорелаксации при каудальной, эпидуральной или проводниковой анестезии; при длительной инфузии через катетер повторные введения усиливают выраженность двигательной блокады; в некоторых случаях при первом введении 0,5% раствора достигается полная двигательная блокада.

0,75% раствор бупивакаина обеспечивает полную двигательную блокаду и полную миорелаксацию; при использовании для эпидуральной анестезии рекомендуют однократное введение; не следует вводить путем длительной инфузии.

Не рекомендуют использовать 0,75% раствор бупивакаина для эпидуральной анестезии в акушерстве, поскольку непреднамеренное внутрисосудистое введение может привести к остановке сердца у матери; растворы меньшей концентрации можно использовать. Необходимо введение минимальной дозы, обеспечивающей безопасное и адекватное обезболивание без токсических эффектов, длительной гипотензии или снижения силы мышц. В большинстве случаев в акушерстве удается достичь аналгезии при длительной инфузии 0,0625-0,125% раствора бупивакаина со скоростью 10-15 мл в час. Одновременное эпидуральное введение фентанила (1-2 мкг/мл) или суфентанилаρ (0,1-0,2 мкг/мл) позволяет снизить концентрацию или скорость инфузии бупивакаина при эпидуральной анестезии. Использование минимальных эффективных доз снижает риск токсичности для матери и плода, но в некоторых случаях для контроля артериального давления или ликвидации ощущения мышечных сокращений используют более высокие концентрации.

Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина при уменьшении печеночного кровотока (хроническая сердечная недостаточность, заболевания или нарушение функций печени или почек), поскольку при этом снижается клиренс препарата, возрастает риск токсичности и бывает необходимо снизить дозу и/или увеличить интервал между введениями; при нарушениях сердечной проводимости, шоке, гипотензии, гиповолемии, так как возможно угнетение функций миокарда и усугубление данных нарушений; при воспалении и/или инфекциях в зоне предполагаемой инъекции или нанесения, поскольку возможно изменение местного водородного показателя с уменьшением или отсутствием эффекта местных анестетиков; при патологии почек, так как анестетик или его метаболиты могут накапливаться; в очень молодом или пожилом возрасте, при острой патологии, у ослабленных пациентов, поскольку повышена чувствительность к токсическим эффектам местных анестетиков; при дефиците холинэстеразы плазмы и у детей до 12 лет.

Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина для перидуральной (каудальной или люмбальной эпидуральной) анестезии у пациентов с неврологической патологией и сепсисом, поскольку возможна гиперстимуляция центральной нервной системы, а также при деформациях позвоночника, способных повлиять на технику введения или эффект местных анестетиков.

Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина при субарахноидальной анестезии у пациентов с хроническими болями в спине, поскольку возможно обострение; при инфекционной, опухолевой, иной патологии центральной нервной системы; при нарушениях свертывания крови на фоне антикоагулянтной терапии или гематологических заболеваний, так как повреждение кровеносных сосудов во время анестезии может привести к неконтролируемому кровоизлиянию в центральную нервную систему или мягкие ткани; у больных с головной болью или мигренью в анамнезе, поскольку возможно ее усугубление или обострение; при обнаружении крови в спинномозговой жидкости, так как при этом высока вероятность непреднамеренного внутрисосудистого введения; при гипертензии и гипотензии, поскольку возможно их усугубление при нарушениях функций сердца или вазодилатации; при парестезиях, психозе, истерии или отсутствии контакта с пациентом; при деформациях позвоночника, влияющих на технику введения и/или эффект местных анестетиков; при субарахноидальном кровоизлиянии.

Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина в сочетании с вазоконстрикторами при бронхиальной астме, так как повышается риск анафилактоидных реакций или бронхоспазма, индуцированных сульфитами в составе комбинированных препаратов; при заболеваниях сердца, нарушениях сердечного ритма, сахарном диабете; при гипертиреозе, поскольку повышена чувствительность к кардиостимулирующему эффекту вазоконстрикторов; при заболеваниях периферических сосудов, так как дополнительное сужение сосудов повышает вероятность тяжелой гипертензии, ишемии, некрозов.

У детей до 9 месяцев концентрация альфа₁-кислого гликопротеина в плазме обычно низкая, а содержание несвязанного бупивакаина в плазме повышено, поэтому возрастает его токсичность; у новорожденных общий клиренс бупивакаина составляет до 1/3-1/2 аналогичного показателя для взрослых, что также повышает токсичность препарата. В США разрешено применять бупивакаин у детей старше 12 лет.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.