Воретиген непарвовек (Voretigenum neparvovec)

Механизм действия. Белок, специфичный для пигментного эпителия сетчатки, с массой 65 килодальтон (RPE65) находится в клетках пигментного эпителия сетчатки и отвечает за преобразование полностью-транс-ретинола в 11-цис-ретинол, который впоследствии образует хромофор, 11-цис-ретиналь, в ходе зрительного (ретиноидного) цикла. Это важнейшие этапы в биологическом преобразовании фотона света в электрический сигнал в сетчатке. Мутации в гене RPE65 приводят к снижению или отсутствию полностью-транс-ретинил-изомеразной активности RPE65, блокируя зрительный цикл, что приводит к потере зрения. Со временем накопление токсичных предшественников приводит к гибели клеток пигментного эпителия сетчатки и, как следствие, к прогрессирующей гибели фоторецепторов. У лиц с дистрофией сетчатки, связанной с биаллельными мутациями в гене RPE65, наблюдается потеря зрения, в том числе нарушение показателей зрительных функций, таких как острота зрения и поле зрения, часто в детском или подростковом возрасте; такое снижение зрения в конечном итоге прогрессирует до полной слепоты.

Инъекция воретигена непарвовека в субретинальное пространство приводит к трансдукции кДНК, кодирующей нормальный белок RPE65 человека (генная терапия по пути увеличения количества нормальных генов), в клетки пигментного эпителия сетчатки, обеспечивая возможность восстановления зрительного цикла. Клиническая эффективность и безопасность. Долгосрочную безопасность и эффективность оценивали в исследовании безопасности с повышением дозы I фазы (101), в котором 12 участникам производили субретинальные инъекции воретигена непарвовека в один глаз; в последующем исследовании (102), в котором препарат вводили во второй глаз 11 из 12 пациентов, участвовавших в исследовании с повышением дозы; в открытом контролируемом исследовании III фазы продолжительностью 1 год (301), в котором 31 пациента рандомизировали в двух исследовательских центрах; в продолжении исследования III фазы с перекрестным дизайном, в котором 9 пациентам группы контроля было проведено вмешательство. Всего в клинических исследованиях принял участие 41 пациент (инъекции в 81 глаз). У всех участников был установлен клинический диагноз врожденный амавроз Лебера, у некоторых могли иметь место предварительные или дополнительно установленные клинические диагнозы, включая пигментный ретинит. У всех пациентов были подтверждены биаллельные мутации в гене RPE65 и наличие достаточного количества жизнеспособных клеток сетчатки (наличие участка сетчатки в пределах заднего полюса глаза толщиной более 100 микрон по данным оптической когерентной томографии). Исследование III фазы. В открытое рандомизированное контролируемое исследование 301 был включен 31 пациент (13 мужчин и 18 женщин); средний возраст 15 лет (от 4 до 44 лет), детей — 64 % (n = 20, возраст от 4 до 17 лет), взрослых — 36 % (n = 11). Участники (n = 21) были рандомизированы для получения субретинальных инъекций воретигена непарвовека; 10 пациентов были рандомизированы в группу контроля (без вмешательства). Девять пациентов группы контроля были переключены для получения субретинальной инъекции воретигена непарвовека после одного года наблюдения. В каждый глаз производили субретинальную инъекцию однократно в дозе 1,5 × 10¹¹ вг общим объемом 300 мкл; интервал между инъекциями в глаза у одного пациента составлял от 6 до 18 дней. Первичной конечной точкой было среднее изменение мобильности пациента в пространстве при разных уровнях освещенности (MLMT) при бинокулярном зрении через один год по сравнению с исходным уровнем в группе вмешательства и группе контроля. Показатель MLMT оценивает изменения функционального зрения — способность пациента точно и с нормальной скоростью перемещаться по определенному пути при разных уровнях освещенности (использовано семь уровней освещенности от 400 до 1 люкс); эта способность зависит от остроты зрения, поля зрения и степени никталопии. Улучшением показателя MLMT считается прохождение теста при меньшем уровне освещенности; максимально возможное улучшение составляет 6 единиц. Вторичными конечными точками были порог световой чувствительности для всего поля зрения (FST) с использованием белого света, изменение показателя MLMT для первого глаза, назначенного для лечения, и острота зрения. Через 1 год различие в изменении показателя MLMT между группой вмешательства и контролем (популяция ITT: n = 21 — вмешательство, n = 10 — контроль) составило: при бинокулярном зрении 1,6 (95 % ДИ 0,72–2,41; p = 0,001); при использовании только первого глаза, назначенного для лечения, 1,7 (0,89–2,52; p = 0,001); при использовании только второго глаза 2,0 (1,14–2,85; p < 0,001). Достоверные различия результатов MLMT при бинокулярном зрении наблюдались в группе лечения на 30-й день и сохранялись на последующих визитах в течение трехлетнего периода; изменения в группе контроля отсутствовали. После переключения на субретинальные инъекции воретигена непарвовека у пациентов группы контроля наблюдался клинический ответ, сходный с таковым в исходной группе лечения. Порог световой чувствительности для всего поля зрения (FST) через 1 год: в группе вмешательства среднее изменение первого глаза составило −2,21 (СО 0,30) при исходном значении −1,23 (0,10), в группе контроля — 0,12 (0,45); различие −2,33 (95 % ДИ −3,44…−1,22; p < 0,001). Для второго глаза изменение составило −1,93 (0,31) в группе вмешательства и 0,04 (0,46) в группе контроля; различие −1,89 (−3,03…−0,75; p = 0,002). Различие для усредненных данных обоих глаз −2,11 (−3,19…−1,04; p < 0,001). Улучшение порога световой чувствительности сохранялось в течение 3 лет наблюдения. Через 1 год после введения воретигена непарвовека улучшение остроты зрения не менее 0,3 LogMAR наблюдалось в группе вмешательства в 11 из 20 (55 %) случаев после инъекции в первый глаз и в 4 из 20 (20 %) случаев после инъекции во второй глаз; ни у одного из пациентов группы контроля такого улучшения остроты зрения не отмечено ни для первого, ни для второго глаза.

Всасывание. Препарат вводится субретинально непосредственно в глаз. Ожидается, что воретиген непарвовек поступает в клетки через рецепторы гепаринсульфат-протеогликана.

Распределение. Биораспределение оценивали через три месяца после субретинального введения у обезьян. Самые высокие концентрации последовательностей векторной ДНК обнаружены во внутриглазных жидкостях (влага передней камеры и стекловидное тело) глаз, в которые были произведены инъекции. Низкие концентрации обнаружены в зрительном нерве глаза, в который был введен вектор, в зрительной хиазме, селезенке и печени и спорадически в желудке и лимфатических узлах. У одного животного, получившего дозу 7,5 × 10¹¹ вг (5-кратное превышение дозы, рекомендуемой для введения в один глаз), последовательности векторной ДНК были обнаружены в толстой кишке, двенадцатиперстной кишке и трахее. В половых железах последовательности векторной ДНК обнаружены не были.

Биотрансформация. Ожидается, что воретиген непарвовек разрушается эндогенными белками и при участии путей катаболизма ДНК.

Элиминация. Выделение векторных вирусов и биораспределение оценивали в слезе обоих глаз, сыворотке крови и цельной крови участников клинического исследования III фазы. У 13 из 29 (45 %) пациентов, получивших инъекции в оба глаза, последовательности векторной ДНК были обнаружены в образцах слезы; у большинства из них результаты анализа стали отрицательными после визита в первый день после инъекции, однако у четырех пациентов результаты анализа образцов слезы сохранялись положительными за пределами 1-го дня после инъекции, а у одного пациента — до 14-го дня после инъекции во второй глаз. Векторные последовательности ДНК были обнаружены в сыворотке крови 3 из 29 (10 %) участников, в том числе у двух пациентов с положительными результатами анализа образцов слезы, но только до 3-го дня после каждой инъекции. В целом временное присутствие и низкие концентрации векторной ДНК были обнаружены в слезе и единичных образцах сыворотки крови у 14 из 29 (48 %) участников исследования III фазы.

Особые группы пациентов. Фармакокинетические исследования в особых группах пациентов не проводились. Препарат вводится непосредственно в глаз; ожидается, что функция печени и почек, полиморфизм цитохрома P450 и старение не оказывают влияния на клиническую эффективность и безопасность препарата, коррекция дозы у пациентов с нарушением функции печени и почек не требуется.

• Взрослые и дети с потерей зрения, обусловленной наследственной дистрофией сетчатки, вызванной подтвержденными биаллельными мутациями в гене RPE65, при наличии достаточного количества жизнеспособных клеток сетчатки (Концентрат и растворитель для приготовления раствора для субретинального введения)

• Гиперчувствительность к воретигену непарвовеку.
• Инфекционные заболевания глаз и окологлазничной области.
• Активное внутриглазное воспаление.

В источниках не указано.

Беременность. Данные о применении воретигена непарвовека у беременных женщин отсутствуют или ограничены (менее 300 исходов беременности). Исследования репродуктивной токсичности на животных не свидетельствуют о наличии прямых или непрямых вредных эффектов. В качестве предупредительной меры предпочтительно не применять воретиген непарвовек во время беременности.

Лактация. Применение воретигена непарвовека у кормящих женщин не изучено. Сведения о выделении воретигена непарвовека с грудным молоком человека отсутствуют. Риск для новорожденных/младенцев не может быть исключен. Необходимо принять решение либо о прекращении грудного вскармливания, либо об отмене терапии воретигеном непарвовеком, принимая во внимание пользу грудного вскармливания для ребенка и пользу терапии для матери.

Клинические данные о влиянии лекарственного препарата на фертильность отсутствуют. В исследованиях на животных влияние препарата на фертильность самцов и самок не оценивалось. На основании данных доклинических и клинических исследований с применением ААВ2 векторов и с учетом субретинального способа применения случайная передача ААВ векторов герминативным клеткам крайне маловероятна.

Концентрат и растворитель для приготовления раствора для субретинального введения (взрослые и дети):

Лечение может быть назначено и проведено ретинальным хирургом, имеющим опыт проведения хирургических вмешательств на макуле.

Рекомендуемая доза составляет 1,5 × 10¹¹ вг воретигена непарвовека в каждый глаз. Объем каждой инъекции в субретинальное пространство составляет 0,3 мл. Процедура введения в каждый глаз выполняется в различные дни с небольшим интервалом, но не менее 6 дней.

Курс иммуномодулирующей терапии. До начала курса иммуномодулирующей терапии и введения препарата пациента необходимо обследовать на наличие симптомов активного инфекционного заболевания любой этиологии; при наличии такой инфекции начало лечения следует отложить до выздоровления пациента. За 3 дня до введения препарата в первый глаз рекомендовано начать курс иммуномодулирующей терапии по следующей схеме (для каждого глаза):

• предоперационный период: преднизон (или эквивалент) 1 мг/кг/сут (не более 40 мг/сут) за 3 дня до применения препарата;
• послеоперационный период: преднизон (или эквивалент) 1 мг/кг/сут (не более 40 мг/сут) в течение 4 дней (в том числе в день введения); затем в течение 5 дней по 0,5 мг/кг/сут (не более 20 мг/сут); затем в течение 5 дней по одной дозе 0,5 мг/кг один раз в два дня (не более 20 мг/сут).

Курс иммуномодулирующей терапии для второго глаза следует начинать по той же схеме, замещая завершение курса иммуномодулирующей терапии для первого глаза.

Способ применения. Для субретинального введения. Препарат представляет собой стерильный концентрат для приготовления раствора для субретинальных инъекций; перед применением требуется размораживание и разведение. Нельзя вводить интравитреально. Одноразовый флакон предназначен для однократного введения в один глаз. Препарат вводят в виде субретинальной инъекции в каждый глаз после проведения витрэктомии; препарат не следует вводить в непосредственной близости от фовеа для сохранения ее целостности.

Введение следует производить в операционной комнате при соблюдении асептических условий. Перед процедурой пациенту следует провести надлежащую анестезию. В соответствии со стандартной клинической практикой до операции следует расширить зрачок глаза, в который будет произведена инъекция, и местно ввести бактерицидное средство широкого спектра действия.

Приготовление и введение. Приготовление выполняют в пределах 4 часов до начала процедуры введения в асептических условиях. Флакон с концентратом и два флакона с растворителем размораживают при комнатной температуре и осторожно пять раз переворачивают для перемешивания. Для разведения 0,3 мл размороженного концентрата переносят в стерильный стеклянный флакон вместимостью 10 мл, содержащий 2,7 мл растворителя; флакон не менее пяти раз аккуратно переворачивают. Разведенный раствор должен быть прозрачным или слегка опалесцирующим; при наличии видимых частиц, помутнении или изменении цвета препарат не применяют. Разведенный раствор используют немедленно; при хранении при комнатной температуре (ниже 25 °C) — не более 4 часов. После завершения витрэктомии выполняют субретинальную инъекцию при помощи канюли, введенной через pars plana; кончик канюли устанавливают на поверхности сетчатки в рекомендуемом месте инъекции — рядом с верхней сосудистой аркадой, не менее 2 мм дистальнее центра фовеа. Небольшое количество препарата медленно вводят до появления начального субретинального пузыря, затем медленно вводят оставшийся объем до достижения полного объема инъекции 0,3 мл. После инъекции неиспользованный препарат следует утилизировать. Затем выполняют газо-жидкостной обмен, осторожно избегая дренажа жидкости в области ретинотомии. Сразу после операции пациента укладывают на спину лицом вверх, это положение сохраняют в течение 24 часов в послеоперационном периоде.

Особые группы пациентов. Безопасность и эффективность у пациентов в возрасте 65 лет и старше не установлены; коррекция дозы у пожилых пациентов не требуется. Безопасность и эффективность у пациентов с нарушением функции печени и почек не установлены; коррекция дозы у этих пациентов не требуется. Безопасность и эффективность у детей в возрасте до 4 лет не установлены, данные отсутствуют; коррекция дозы у детей не требуется.

Психические нарушения

Тревожность — Часто

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль, головокружение — Часто

Нарушения со стороны органа зрения

Ретинальные депозиты — Часто

Гиперемия конъюнктивы, катаракта — Очень часто

Разрыв сетчатки, дилен, макулярное отверстие, воспаление глаза, раздражение глаза, боль в глазу, макулопатия, хориоидальное кровоизлияние, киста конъюнктивы, нарушение зрения, припухлость глаза, ощущение инородного тела в глазу, макулярная дегенерация, эндофтальмит, отслойка сетчатки, повреждение сетчатки, ретинальное кровоизлияние — Часто

Очаги помутнения в стекловидном теле, хориоретинальная атрофия — Частота неизвестна

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота, рвота, боль в верхней области живота, боль в губах — Часто

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Кожная сыпь, отек лица — Часто

Лабораторные и инструментальные данные

Повышение внутриглазного давления — Очень часто

Инверсия зубца Т на электрокардиограмме — Часто

Травмы, интоксикации и осложнения процедур

Осложнение эндотрахеальной интубации, расхождение краев хирургической раны — Часто

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, но <1/10); нечасто (≥1/1000, но <1/100); редко (≥1/10 000, но <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (не может быть установлена на основании имеющихся данных).

Симптомы. Клинический опыт в отношении передозировки воретигена непарвовека отсутствует.

Лечение. В случае передозировки рекомендуется симптоматическое и поддерживающее лечение, если лечащий врач считает это необходимым.

Клинически значимые взаимодействия неизвестны. Исследования взаимодействия не проводились.

Асептика. Приготовление и применение препарата должно осуществляться с применением надлежащих асептических методов. После размораживания раствор должен быть прозрачным, бесцветным и свободным от посторонних включений.

Нежелательные реакции, связанные с процедурой введения. Во время процедуры введения наблюдались воспаление глаза (включая эндофтальмит), разрыв сетчатки и отслойка сетчатки; пациентов необходимо предупредить о том, что при появлении любых симптомов, указывающих на развитие эндофтальмита или отслойки сетчатки, следует незамедлительно сообщить о них врачу для проведения соответствующего лечения. Наблюдались также нарушения со стороны сетчатки (истончение фовеа, утрата функции фовеа), макулярное отверстие, макулопатия (эпиретинальная мембрана, эпиретинальный фиброз) и нарушение зрения (отслоение фовеа).

Повышение внутриглазного давления. До и после введения препарата следует контролировать внутриглазное давление и проводить соответствующее лечение. Пациентов следует проинформировать о необходимости избегать авиаперелетов и других путешествий, связанных с подъемом на высоту, до полного рассасывания воздушного пузыря, образовавшегося в результате оперативного вмешательства. До рассасывания пузыря воздуха может пройти до одной недели после инъекции или более; рассасывание пузыря воздуха должно быть подтверждено при офтальмологическом обследовании. Быстрый подъем на высоту при наличии воздушного пузыря может вызвать повышение внутриглазного давления и необратимую потерю зрения.

Временные нарушения зрения и ограничения активности. Временные нарушения зрения, такие как затуманивание зрения и фотофобия, могут возникать в течение нескольких недель после лечения; пациента следует проинформировать о необходимости обратиться к врачу при сохранении нарушений зрения. Пациентам следует избегать плавания в связи с повышенным риском инфицирования глаза и исключить интенсивную физическую активность в связи с повышенным риском травматизации глаза. Пациенты могут возобновить занятия плаванием и физическую активность не менее чем через одну–две недели после консультации с врачом.

Выделение вируса. Может наблюдаться преходящее и низкоуровневое выделение вирусного вектора со слезой пациента. Пациентам и (или) лицам, осуществляющим уход, следует рекомендовать надлежащим образом обращаться с материалами, использованными для повязок, а также контактировавшими со слезой и выделениями из носа, и хранить эти отходы в герметично закрытых пакетах до утилизации. Эти меры предосторожности следует соблюдать в течение 14 дней после введения. При замене повязок и утилизации отходов пациентам и (или) лицам, осуществляющим уход, рекомендуется надевать перчатки, особенно в случаях беременности, кормления грудью и при иммунодефицитных состояниях у лиц, осуществляющих уход. Пациенты, получившие лечение, не могут становиться донорами крови, органов, тканей и клеток для трансплантации.

Иммуногенность. Для снижения вероятности иммунного ответа пациенты должны получать системные кортикостероиды до и после субретинальной инъекции в каждый глаз. Кортикостероиды могут снижать вероятность иммунной реакции на векторный капсид (вектор на основе аденоассоциированного вируса серотипа 2) или трансгенный продукт (белок пигментного эпителия сетчатки молекулярной массой 65 кДа, RPE65).

Прослеживаемость. Следует четко обозначать наименование и серию вводимого препарата с целью обеспечения прослеживаемости биологических препаратов.

Меры предосторожности при обращении с препаратом. Препарат содержит генетически модифицированные организмы. При приготовлении и введении следует надевать средства индивидуальной защиты (лабораторный халат, защитные очки и перчатки) и соблюдать требования местных руководств по биологической безопасности; следует избегать случайного воздействия, в том числе контакта с кожей, глазами и слизистыми оболочками. Поверхности, на которые попал препарат, обрабатывают вирулицидным средством (например, 1 % гипохлорит натрия). При случайном воздействии на глаза или слизистые оболочки их промывают чистой водой не менее 5 минут; при воздействии на поврежденную кожу или уколе иглой пораженный участок тщательно очищают водой с мылом и (или) дезинфицирующим средством. Материалы, находившиеся в контакте с препаратом, и неиспользованный препарат утилизируют в соответствии с руководством по биобезопасности.

Дополнительный мониторинг. Лекарственный препарат подлежит дополнительному мониторингу; медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях.

Препарат оказывает несущественное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. После субретинальной инъекции могут наблюдаться временные нарушения зрения. Пациентам не следует управлять транспортными средствами и работать с тяжелыми механизмами до момента достаточного восстановления зрительных функций согласно рекомендации офтальмолога.