Триамцинолон (Triamcinolone)

Триамцинолон — синтетический глюкокортикостероид (ГКС), фторированное производное преднизолона [4]. Системное действие (таблетки, суспензия для инъекций) [1, 4]. Триамцинолон тормозит высвобождение интерлейкина-1, 2, гамма-интерферона из лимфоцитов и макрофагов. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, противошоковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие. Подавляет высвобождение гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ) и бета-липотропина, но не снижает уровень циркулирующего бета-эндорфина. Угнетает секрецию тиреотропного гормона (ТТГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Повышает возбудимость центральной нервной системы (ЦНС), снижает количество лимфоцитов и эозинофилов, увеличивает количество эритроцитов (за счёт усиления выработки эритропоэтинов). Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами, образуя комплекс, проникающий в ядро клетки. Синтезированная мРНК индуцирует образование белков (в т. ч. липокортина), опосредующих клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет высвобождение арахидоновой кислоты и ингибирует синтез эндоперекисей, простагландинов, лейкотриенов, способствующих процессу воспаления. Белковый обмен: уменьшает количество белка в плазме крови (за счёт глобулинов) с повышением коэффициента альбумин/глобулин, повышает синтез альбуминов в печени и почках, усиливает катаболизм белка в мышечной ткани. Липидный обмен: повышает синтез высших жирных кислот и триглицеридов [1] (по данным [4] — полиненасыщенных жирных кислот и триглицеридов), перераспределяет жировую ткань (накопление жира преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота), приводит к развитию гиперхолестеринемии. Углеводный обмен: увеличивает абсорбцию углеводов из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); повышает активность глюкозо-6-фосфатазы, что приводит к повышению поступления глюкозы из печени в кровь; повышает активность фосфоенолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз, приводящих к активации глюконеогенеза. Водно-электролитный обмен: задерживает ионы натрия и воду в организме, стимулирует выведение ионов калия (минералокортикоидная активность), снижает абсорбцию ионов кальция из ЖКТ, повышает их почечную экскрецию [1, 4]. Одновременно в источнике [4] указано, что триамцинолон обладает минимальной минералокортикоидной активностью (во много раз меньшей, чем у преднизолона, производным которого он является), не усиливает выведение ионов калия, кальция и фосфора из организма и не вызывает артериальную гипертензию; в источнике [1] минералокортикостероидная активность охарактеризована как низкая. Противовоспалительное действие связано с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления, индуцированием образования липокортинов и уменьшением количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту, с уменьшением проницаемости капилляров, стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных). Противоаллергическое действие развивается в результате подавления синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, подавления развития лимфоидной и соединительной ткани, снижения количества Т- и В-лимфоцитов, тучных клеток, снижения чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии, угнетения антителообразования. При обструктивных заболеваниях лёгких действие основывается главным образом на торможении воспалительных процессов, угнетении эозинофильной инфильтрации подслизистого слоя эпителия бронхов и отложения в слизистой оболочке бронхов циркулирующих иммунных комплексов, а также торможении эрозирования и десквамации слизистой оболочки бронхов. Повышает чувствительность бета-адренорецепторов бронхов мелкого и среднего калибра к эндогенным катехоламинам и экзогенным симпатомиметикам, снижает вязкость слизи за счёт угнетения или сокращения её продукции [4]. Противошоковое и антитоксическое действие связано с повышением артериального давления (АД) (за счёт увеличения концентрации циркулирующих катехоламинов и восстановления чувствительности к ним адренорецепторов, а также вазоконстрикции), снижением проницаемости сосудистой стенки, мембранопротективными свойствами, активацией ферментов печени, участвующих в метаболизме эндо- и ксенобиотиков. Иммунодепрессивное действие обусловлено торможением высвобождения цитокинов (интерлейкинов-1, 2, гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов. Триамцинолон тормозит соединительнотканные реакции в ходе воспалительного процесса и снижает возможность образования рубцовой ткани. По противовоспалительной активности триамцинолон близок к гидрокортизону, но в 6 раз активнее [1]; триамцинолона ацетонид в 6 раз активнее гидрокортизона [4]. Триамцинолон в дозе 4 мг оказывает противовоспалительное действие, аналогичное действию гидрокортизона в дозе 20 мг, кортизона в дозе 25 мг или преднизолона в дозе 5 мг [4]. В классе ГКС триамцинолон характеризуется средней продолжительностью действия: после применения в дозе, эквивалентной 50 мг преднизона, наблюдается блокада активности гипофизарно-надпочечниковой оси в течение 24–36 часов [4]. Местное действие (мазь для наружного применения) [2]. ГКС для наружного применения; оказывает местное противовоспалительное, противоаллергическое, противоотёчное и антипролиферативное действие. При воздействии на кожу происходит предупреждение краевого скопления нейтрофилов, что приводит к уменьшению экссудации, продукции цитокинов, торможению миграции макрофагов и в конечном итоге — к уменьшению процессов инфильтрации и грануляции. Интраназальное применение (спрей назальный дозированный) [3]. Триамцинолона ацетонид — глюкокортикостероид, высокоактивное производное триамцинолона, эффективность которого превосходит преднизолон примерно в 8 раз. Точный механизм противоаллергического действия глюкокортикостероидов неизвестен; в клинической практике они очень эффективны при лечении аллергических заболеваний. Глюкокортикостероиды оказывают множественные эффекты на вовлечённые в воспалительный процесс клетки (тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты) и медиаторы воспаления (гистамин, эйкозаноиды, лейкотриены, цитокины). Клинические исследования у взрослых с сезонным или круглогодичным аллергическим ринитом показали, что триамцинолона ацетонид в дозе 220 мкг в сутки обеспечивает статистически значимое снижение выраженности назальных симптомов (включая чихание, заложенность носа, выделения из носа, зуд) по сравнению с плацебо. Снижение симптомов может наблюдаться в течение первых суток; после прекращения терапии эффект сохраняется в течение нескольких дней. Применение триамцинолона не сопровождалось развитием сонливости. При интраназальном применении в дозах до 440 мкг в сутки у взрослых не наблюдалось супрессии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). Терапия сопровождается уменьшением выраженности назальных симптомов (чихание, заложенность носа, выделения из носа, зуд) и глазных симптомов, сопровождающих аллергический ринит (зуд, слезотечение, покраснение), улучшает качество жизни пациентов, включая физическую активность. Значимая удовлетворённость терапией составила 83,6 % и 84,4 % по мнению пациентов и исследователей соответственно.

Всасывание. Таблетки: после приёма внутрь триамцинолон легко всасывается из ЖКТ; биодоступность — 20–30 % [1]. Мазь: при нанесении на кожу глюкокортикостероиды хорошо абсорбируются; при нанесении, особенно под окклюзионные повязки или при нарушении целостности кожного покрова, может всасываться достаточное количество кортикостероидов, оказывая системные эффекты [2]. Спрей назальный: при однократном интраназальном введении 220 мкг здоровым добровольцам и пациентам с аллергическим ринитом отмечалась низкая абсорбция триамцинолона ацетонида; максимальная концентрация в плазме крови достигалась через 1,5 часа, её среднее значение составляло 0,5 нг/мл (от 0,1 до 1,0 нг/мл); через 12 часов после применения средняя концентрация в плазме крови была менее 0,06 нг/л и была ниже предела чувствительности анализа через 24 часа [3]. Суспензия для инъекций: при внутримышечном введении 120 мг триамцинолона ацетонида пиковые концентрации в плазме крови от 44 до 54 мкг/100 мл достигаются через 8–10 часов, через 72 часа после введения концентрация снижается до 8,9 мкг/100 мл; через 3 дня после внутрисуставного введения абсорбция составляла 58–67 %; при сравнении площади под кривой «концентрация—время» (AUC) при внутрисуставном и внутримышечном введении отмечается полная абсорбция препарата [4].

Распределение. Таблетки: связь с белками плазмы крови — 40 % [1]. Мазь: глюкокортикостероиды быстро распределяются в тканях организма [2]. Спрей назальный: пропорциональность дозы продемонстрирована как у пациентов, так и у здоровых добровольцев после однократного интраназального введения 110 мкг или 220 мкг [3].

Биотрансформация. Таблетки: метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов [1]. Мазь: главный метаболит триамцинолона — 6-бета-гидрокситриамцинолон; триамцинолон метаболизируется преимущественно в печени и почками [2]. Спрей назальный: в плазме крови человека идентифицированы три метаболита триамцинолона ацетонида — 6β-гидрокситриамцинолона ацетонид, 21-карбокситриамцинолона ацетонид и 21-карбокси-6β-гидрокситриамцинолона ацетонид; все три метаболита не обладают значимой фармакологической активностью по сравнению с исходным соединением [3]. Суспензия для инъекций: как и преднизолон, триамцинолон в основном метаболизируется в печени; выявлены три метаболита, метаболический профиль сходен при всех путях введения; к метаболитам триамцинолона ацетонида относятся 6-бета-гидрокситриамцинолона ацетонид, 21-карбокси-6-бета-гидрокситриамцинолона ацетонид и 21-карбокситриамцинолона ацетонид; триамцинолона ацетонид является субстратом изофермента CYP3A4 [4].

Элиминация. Таблетки: период полувыведения (Т½) из плазмы крови — 2–5 часов, из тканей — 18–36 часов; выводится почками в виде неактивных метаболитов [1]. Мазь: выводится в равных соотношениях почками и через кишечник; период полувыведения из плазмы составляет около 5 часов, из тканей — в пределах 18–36 часов [2]. Спрей назальный: период полувыведения в среднем составлял 3,1 часа [3]. Суспензия для инъекций: менее 15 % препарата выводится в неизменённом виде почками; при внутримышечном введении 40 мг меченого триамцинолона ацетонида почками выводилось 12,5 % введённой дозы; после приёма внутрь 32 мг триамцинолона препарат выводился в течение 4 дней у одного пациента и в течение 5 дней — у другого; после однократного внутримышечного введения 80 мг концентрация в моче поддавалась определению в течение 7 дней у двух пациентов и 11 дней у одного пациента; при приёме внутрь Т½ из плазмы крови составляет от 2 до более 5 часов; фармакокинетика триамцинолона дозозависимая: в группе, получавшей 5 мг/кг, средний Т½ составлял 85 минут, в группе, получавшей 10 мг/кг, — 88 минут; общий клиренс составил 61,6 л/ч для группы 5 мг/кг и 48,2 л/ч для группы 10 мг/кг (различие статистически значимо) [4]. Фармакокинетические клинические исследования не подтвердили, что местное применение ГКС приводит к достаточному системному всасыванию, при котором возможно количественное определение в грудном молоке; системные ГКС выделяются в грудное молоко в таких количествах, что возникновение нежелательных реакций у грудных детей маловероятно [4].

• Эндокринные заболевания: первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников; врождённая гиперплазия надпочечников; подострый тиреоидит (Таблетки [1])
• Тяжело протекающие аллергические заболевания, резистентные к другим методам терапии: контактный дерматит; атопический дерматит; сывороточная болезнь; реакции повышенной чувствительности к лекарственным средствам; круглогодичный или сезонный аллергический ринит, резистентный к другим препаратам (Таблетки [1])
• Заболевания опорно-двигательного аппарата: псориатический артрит; анкилозирующий спондилоартрит; острый и подострый бурсит; эпикондилит; острый тендовагинит; посттравматический остеоартрит (Таблетки [1])
• Ревматические заболевания: острая ревматическая лихорадка; ревматический миокардит; ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит (в случаях, резистентных к другим методам лечения); ревматическая полимиалгия, болезнь Хортона (Таблетки [1])
• Системные заболевания соединительной ткани: дерматомиозит; системная красная волчанка; мезоартериит гранулематозный гигантоклеточный; системная склеродермия; узелковый периартериит; рецидивирующий полихондрит (Таблетки [1])
• Дерматологические заболевания: эксфолиативный дерматит; герпетиформный буллёзный дерматит; тяжёлый себорейный дерматит; тяжёлая мультиформная эритема (синдром Стивенса — Джонсона); грибовидный микоз; пузырчатка; тяжёлый псориаз; тяжёлая форма экземы; пемфигоид (Таблетки [1])
• Гематологические заболевания: приобретённая аутоиммунная гемолитическая анемия; врождённая (эритроидная) гипопластическая анемия; анемия вследствие гипоплазии костного мозга; вторичная тромбоцитопения у взрослых; идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) у взрослых; гемолиз (Таблетки [1])
• Заболевания печени: алкогольный гепатит с энцефалопатией; хронический активный гепатит (Таблетки [1])
• Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях (Таблетки [1])
• Онкологические заболевания: лейкоз и лимфома у взрослых; острый лейкоз у детей (Таблетки [1])
• Неврологические заболевания: туберкулёзный менингит с субарахноидальным блоком или при угрозе блока (в сочетании с соответствующей противотуберкулёзной химиотерапией); рассеянный склероз в период обострения (Таблетки [1])
• Заболевания глаз (тяжёлые острые и хронические воспалительные процессы): тяжёлый вялотекущий передний и задний увеит; неврит зрительного нерва; симпатическая офтальмия (Таблетки [1])
• Заболевания органов дыхания: бронхиальная астма, тяжёлая форма; бериллиоз; синдром Лёффлера, не поддающийся терапии другими средствами; симптоматический саркоидоз; молниеносный или диссеминированный туберкулёз лёгких (в комбинации с противотуберкулёзной химиотерапией); аспирационный пневмонит (Таблетки [1])
• При пересадке органов и тканей — предупреждение и лечение отторжения трансплантата (в комбинации с другими иммунодепрессивными препаратами) (Таблетки [1])
• Кожные заболевания, чувствительные к глюкокортикостероидам (ГКС), у взрослых и детей в возрасте от 2 лет: острая и хроническая экзема, нейродермит, контактный дерматит, красный плоский лишай, псориаз, эксфолиативная эритродермия, наружный отит, не осложнённый инфекцией, укусы насекомых (Мазь для наружного применения [2])
• Лечение сезонного и круглогодичного аллергического ринита у взрослых с 18 лет (облегчение симптомов, таких как заложенность носа, насморк, чихание, зуд в носу, слезотечение) (Спрей назальный дозированный [3])
• Системное лечение (у взрослых и детей в возрасте от 12 до 18 лет): в качестве кратковременной дополнительной терапии посттравматического остеоартрита, синовита, остеоартрита, ревматоидного артрита, острого и подострого бурсита, эпикондилита, острого неспецифического теносиновита, острых приступов подагры, псориатического артрита, анкилозирующего спондилита, ювенильного ревматоидного артрита (Суспензия для инъекций [4])
• Системное лечение: при обострениях или в качестве поддерживающей терапии системной красной волчанки, острого ревматоидного кардита (Суспензия для инъекций [4])
• Системное лечение: пемфигоид, тяжёлая мультиформная эритема (синдром Стивенса — Джонсона), эксфолиативный дерматит, тяжёлый псориаз (Суспензия для инъекций [4])
• Системное лечение: выраженные аллергические заболевания — аллергический ринит, бронхиальная астма, отёк Квинке, контактный дерматит, атопический дерматит, аллергические реакции на лекарственные средства и сыворотки, укусы насекомых (Суспензия для инъекций [4])
• Системное лечение: тяжёлые хронические аллергические и воспалительные заболевания органов зрения — герпес, ирит, иридоциклит, хориоретинит, диффузный задний увеит, неврит глазного нерва, симпатическая офтальмия, воспаление переднего сегмента (Суспензия для инъекций [4])
• Системное лечение: заболевания органов дыхания — симптоматический саркоидоз, бериллиоз, аспирационная пневмония (Суспензия для инъекций [4])
• Местное лечение: внутрисуставное или околосуставное введение и введение во влагалище сухожилия в качестве дополнительной кратковременной терапии при синовите, остеоартрите, ревматоидном артрите, остром и подостром бурсите, острых приступах подагры, эпикондилите, остром неспецифическом теносиновите, посттравматическом остеоартрите (Суспензия для инъекций [4])

• Гиперчувствительность к триамцинолону.
• Системные грибковые инфекции (таблетки) [1].
• Вакцинация, в частности прививками, содержащими живые вирусы (таблетки) [1].
• Детский возраст до 3 лет (таблетки) [1].
• I триместр беременности (мазь) [2].
• Контакт препарата с глазами и/или периорбитальной областью (мазь) [2].
• Грибковая или бактериальная инфекция кожи без сопутствующей соответствующей антибактериальной терапии (мазь) [2].
• Туберкулёзные и вирусные поражения кожи, особенно при простом герпесе и ветряной оспе (мазь) [2].
• Инфекции кожи, вызванные паразитами (например, чесотка) (мазь) [2].
• Трофические язвы (мазь) [2].
• Розовая угревая сыпь на лице (розацеа), акне (мазь) [2].
• Периоральный и пелёночный дерматит (мазь) [2].
• Сухая, шелушащаяся кожа (мазь) [2].
• Нанесение на область молочной железы перед кормлением ребёнка грудью (мазь) [2].
• Детский возраст до 2 лет (мазь) [2].
• Нелеченая местная инфекция с вовлечением в процесс слизистой оболочки носовой полости, например, вызванная Herpes simplex (спрей назальный) [3].
• Недавнее оперативное вмешательство или травма носа с повреждением слизистой оболочки носовой полости — до заживления раны (спрей назальный) [3].
• Детский возраст до 18 лет (спрей назальный) [3].
• Беременность (спрей назальный) [3].
• Период грудного вскармливания (спрей назальный) [3].
• Системные инфекции, за исключением случаев, когда проводится специфическая терапия, направленная против возбудителя (суспензия для инъекций) [4].
• Введение в «нестабильные» суставы (суспензия для инъекций) [4].
• Внутривенное, интратекальное, эпидуральное и внутриглазное введение триамцинолона (суспензия для инъекций) [4].
• При внутримышечном применении — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (суспензия для инъекций) [4].
• Проведение вакцинации живыми противовирусными вакцинами в период лечения (суспензия для инъекций) [4].
• Наличие в анамнезе проксимальной миопатии, вызванной применением ГКС (суспензия для инъекций) [4].
• Дети в возрасте от 0 до 12 лет (суспензия для инъекций) [4].

• Хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический гепатит, гипотиреоз, гипертиреоз, эзофагит, гастрит, язвенный колит, психоз или психоневроз, иммунодефицитные состояния (в том числе СПИД или ВИЧ-инфицирование) (таблетки) [1].
• Заболевания сердечно-сосудистой системы, в т. ч. недавно перенесённый инфаркт миокарда (у пациентов с острым и подострым инфарктом миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и, вследствие этого, разрыв сердечной мышцы) (таблетки) [1].
• Гиперлипидемия, нефроуролитиаз, гипоальбуминемия и состояния, предрасполагающие к её возникновению (нефротический синдром), системный остеопороз, ожирение (III–IV степень), полиомиелит (за исключением формы бульбарного энцефалита), беременность, период грудного вскармливания, применение у пациентов пожилого возраста (таблетки) [1].
• Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет): применять в течение коротких периодов времени из-за естественного истончения кожи (мазь) [2].
• Применение у детей (мазь) [2].
• Переход пациентов с терапии ГКС системного действия на терапию ГКС местного действия — необходим тщательный контроль функции надпочечников (спрей назальный) [3].
• Туберкулёзная инфекция (активная или латентная) респираторного тракта, нелеченая грибковая, бактериальная, системная вирусная инфекция (в виде исключения возможно назначение препарата при перечисленных инфекциях по указанию врача) (спрей назальный) [3].
• Нарушения зрения или наличие в анамнезе повышенного внутриглазного давления, глаукомы и/или катаракты (спрей назальный) [3].
• Недавно перенесённое хирургическое вмешательство по созданию анастомоза кишечника, дивертикулит, тромбофлебит, экзантема, хронический нефрит или почечная недостаточность, метастазирующая карцинома (суспензия для инъекций) [4].
• Существующие или имевшиеся в анамнезе аффективные расстройства тяжёлой степени (особенно предшествующий стероидный психоз), острый психоз (суспензия для инъекций) [4].
• Остеопороз (женщины в постменопаузе особенно подвержены риску) (суспензия для инъекций) [4].
• Активная пептическая язва (или её наличие в анамнезе), миастения gravis (суспензия для инъекций) [4].
• Латентный или неактивный туберкулёз; местная или системная вирусная инфекция, системная грибковая инфекция или активная инфекция, не контролируемая антибиотикотерапией (суспензия для инъекций) [4].
• Острый гломерулонефрит, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность (суспензия для инъекций) [4].
• Глаукома (или отягощённый по глаукоме семейный анамнез), предшествующая глюкокортикостероид-индуцированная проксимальная миопатия, эпилепсия, хроническая печёночная недостаточность (суспензия для инъекций) [4].
• Цирроз печени, гипотиреоз (действие ГКС может усиливаться), гипертиреоз (действие ГКС может снижаться) (суспензия для инъекций) [4].
• Сахарный диабет (возможно ухудшение течения, требующее повышения дозы инсулина; может быть спровоцировано развитие латентного сахарного диабета) (суспензия для инъекций) [4].
• Гипопротромбинемия — с осторожностью применять ацетилсалициловую кислоту одновременно с кортикостероидами (суспензия для инъекций) [4].
• Пациенты пожилого возраста — только по строгим показаниям с тщательной оценкой соотношения «польза — риск» (суспензия для инъекций) [4].

Беременность. Таблетки: следует применять с осторожностью, поскольку исследования на животных указывают на тератогенное действие триамцинолона (в первые 3 месяца применения), а данные по безопасности применения триамцинолона при беременности у человека отсутствуют. При длительном применении нельзя исключить нарушение внутриутробного развития. При применении триамцинолона в последнем триместре беременности существует опасность развития атрофии надпочечников у плода. Как и все ГКС, триамцинолон не следует применять во время беременности, если это не является критически необходимым. Преднизолон (или преднизон) должен быть предпочтительнее всех других ГКС, в частности фторированных, с учётом его низкой способности проникать через плацентарный барьер. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости немедленно сообщить врачу в случае предполагаемой или наступившей беременности [1].

Мазь: не следует применять в I триместре беременности, в дальнейшем применение возможно только в тех случаях, когда ожидаемая польза определённо оправдывает потенциальный риск для плода. Безопасность наружного применения ГКС у беременных женщин не установлена; данных о безопасном применении при беременности у человека относительно тератогенности и эмбриотоксичности недостаточно. Согласно результатам доклинических исследований, местное применение ГКС может вызывать патологии развития плода, включая расщелину неба и задержку внутриутробного развития; следовательно, существует очень небольшой риск развития таких нарушений в организме плода человека. Период полувыведения ГКС при беременности увеличивается, а клиренс из плазмы крови у новорождённых ниже, чем у детей и взрослых [2].

Спрей назальный: клинический опыт применения триамцинолона ацетонида у беременных женщин ограничен, но по данным исследований у животных при приёме триамцинолона ацетонида внутрь было доказано тератогенное действие; противопоказан в период беременности [3].

Суспензия для инъекций: триамцинолон проникает через плаценту. Введение ГКС беременным самкам животных вызывало отклонения развития плода, включая «волчью пасть» (расщелину неба), задержку внутриутробного развития, влияние на рост и развитие головного мозга. Нет данных об увеличении частоты врождённых аномалий, таких как «волчья пасть» или «заячья губа» у человека, однако при длительной терапии или неоднократном введении во время беременности ГКС могут увеличить риск задержки внутриутробного развития плода. После внутриутробного воздействия кортикостероидов у новорождённых возможно развитие гипофункции надпочечников (гипоадренализм), однако обычно она проходит самостоятельно после родов и редко имеет клиническое значение. ГКС, включая триамцинолон, следует применять во время беременности только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает возможные риски для плода; когда применение кортикостероидов необходимо, лечение пациенток с нормальным течением беременности можно проводить таким же образом, как если бы они не были беременны [4].

Лактация. Таблетки: ГКС проникают в грудное молоко, поэтому в период грудного вскармливания во время терапии необходимо оценить соотношение польза/риск [1]. Мазь: системные ГКС проникают в грудное молоко и могут отрицательно влиять на функцию коры надпочечников у новорождённых и вызвать нежелательные реакции, такие как подавление роста; необходимо отказаться от грудного вскармливания; нанесение на область молочной железы перед кормлением противопоказано [2]. Спрей назальный: триамцинолона ацетонид может проникать в грудное молоко; противопоказан в период грудного вскармливания [3]. Суспензия для инъекций: кортикостероиды могут проникать в грудное молоко, хотя данные в отношении триамцинолона отсутствуют; у новорождённых, матери которых получали высокие дозы кортикостероидов системного действия на протяжении длительного времени, возможна определённая степень угнетения функции надпочечников [4].

Спрей назальный: исследований о влиянии на фертильность не проводилось [3]. В источниках [1, 2, 4] данные о влиянии на фертильность не приведены; нарушения менструального цикла, импотенция, изменение подвижности и количества сперматозоидов при применении таблеток описаны как нежелательные реакции (см. раздел 19) [1].

Таблетки 4 мг (взрослые и подростки старше 14 лет): дозу подбирают индивидуально в зависимости от показаний, эффективности терапии и состояния пациента — от 4 до 48 мг в сутки в 1 или несколько приёмов. Рекомендовано применять 1 раз в сутки утром, в соответствии с суточным ритмом секреции эндогенных ГКС; однако в некоторых случаях может требоваться более частый приём. Применять в минимально эффективных дозах; при необходимости дозу уменьшать постепенно [1].

Таблетки 4 мг (дети): 0,1–0,5 мг/кг массы тела в сутки в 1 или несколько приёмов. В случае пропуска дозы необходимо принять препарат как можно скорее либо, если приближается время приёма следующей дозы, пропущенную дозу не восполняют; не следует принимать двойную дозу сразу [1].

Мазь для наружного применения 0,1 % (взрослые): тонкий слой мази наносят на поражённый участок кожи два или три раза в сутки (максимум 15 г мази в сутки) или под окклюзионную повязку (максимум 10 г мази в сутки). Только для наружного применения. Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет): ГКС следует применять с осторожностью и в течение коротких периодов времени [2].

Мазь для наружного применения 0,1 % (дети старше 2 лет): для снижения риска нежелательных эффектов мазь можно наносить на поражённый участок максимум 2 раза в сутки; продолжительность лечения — не более 5 дней; нанесение под окклюзионную повязку не рекомендуется. Эффективность и безопасность у детей в возрасте от 0 до 2 лет не установлены; применение противопоказано [2].

Спрей назальный дозированный 55 мкг/доза (взрослые с 18 лет): рекомендуемая начальная доза — 220 мкг в сутки (по 2 впрыскивания в каждую ноздрю 1 раз в сутки); при уменьшении симптомов доза может быть уменьшена до 110 мкг в сутки (по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 1 раз в сутки). Только для интраназального применения. У некоторых пациентов ослабление симптомов может наблюдаться уже в первый день лечения, однако для достижения оптимального результата рекомендуется применять препарат регулярно в течение нескольких дней. Перед применением при необходимости аккуратно высморкаться, снять защитный колпачок, слегка встряхнуть флакон; при первом использовании держать флакон вертикально и нажать до появления облака аэрозоля (повторить нажатия 5 раз). Закрыть одну ноздрю пальцем, вставить насадку-распылитель в другую ноздрю, дышать осторожно через нос при закрытом рте, на вдохе нажать на насадку-распылитель; затем выдохнуть через рот и повторить действия для другой ноздри. После использования протереть насадку-распылитель чистой тканью или носовым платком и надеть защитный колпачок. Если спрей не использовался более 2 недель, повторное приведение в состояние готовности достигается одним нажатием. Очистку насадки проводить не реже 1 раза в неделю (при частых засорениях — чаще); не вскрывать флакон и не расширять отверстие насадки острыми предметами [3].

Суспензия для инъекций 40 мг/мл (взрослые), системное лечение — внутримышечное введение: дозировка определяется индивидуально в зависимости от характера заболевания и обычно варьируется в диапазоне от 40 до 80 мг (1–2 мл); максимальная суточная доза триамцинолона ацетонида — 120 мг. Для лечения сенной лихорадки и других сезонных аллергических заболеваний обычно достаточно одной инъекции (40–60 мг) во время сезона цветения; при необходимости нескольких инъекций интервал между введениями — не менее 4 недель. При длительной терапии прекращение следует проводить постепенно [4].

Суспензия для инъекций (взрослые), местное лечение: при внутрисуставном введении доза определяется размерами сустава и тяжестью симптомов: мелкие суставы (фаланги пальцев рук и ног) — до 10 мг; суставы среднего размера (плечевой, локтевой) — 20 мг; крупные суставы (тазобедренный, коленный) — 20–40 мг; при поражении нескольких суставов общая доза может составлять до 80 мг; при избыточном количестве синовиальной жидкости часть её следует удалить шприцем; повторно применять не ранее чем через 2 недели. При внутриочаговом введении: в малые очаги поражения (бурсит, периоститы) — до 10 мг, при поражениях большого размера — от 10 до 40 мг; повторно — не ранее чем через 2 недели. При введении в область кожных поражений ориентировочно 1 мг препарата на 1 см² поверхности поражения; при лечении нескольких очагов в одно введение суточная доза для взрослых не должна превышать 30 мг; повторно — не ранее чем через 2 недели [4].

Суспензия для инъекций (дети 12–18 лет): режим дозирования при системном лечении, внутрисуставном и внутриочаговом введении соответствует режиму дозирования у взрослых; при введении в область кожных поражений — 1 мг на 1 см², суточная доза при нескольких очагах в одно введение — 10 мг, повторно — не ранее чем через 2 недели. Применение у детей в возрасте от 0 до 12 лет противопоказано [4].

Суспензия для инъекций (особые группы пациентов): пациенты пожилого возраста — по строгим показаниям с тщательной оценкой соотношения «польза — риск»; при почечной недостаточности коррекции дозы не требуется; при печёночной недостаточности тяжёлой степени терапию следует начинать с ½ дозы [4].

Суспензия для инъекций — способ введения: внутримышечно — медленная глубокая инъекция в ягодичную область иглой длиной не менее 3,8 см; после инъекции на 1–2 минуты плотно прижать к месту введения стерильную салфетку. Внутрисуставно — для более быстрого купирования симптомов можно вводить в комбинации с местным анестетиком (не содержащим сосудосуживающего препарата); избегать создания депо триамцинолона в подкожной жировой ткани; соблюдать условия строжайшей асептики, кожу обрабатывать как перед хирургическим вмешательством. Внутриочагово — препарат разбавляют 0,9 % раствором натрия хлорида и веерообразно вводят в область наибольшей болезненности, избегая создания больших депо; можно смешивать с местным анестетиком. В область кожных поражений — препарат разбавляют местным анестетиком, не содержащим сосудосуживающего вещества, и инъекцию проводят горизонтально в область между кожей и подкожным слоем; при келоидных рубцах можно вводить без разбавления непосредственно в ткань рубца, не рекомендуется вводить подкожно. Допускается смешивание с равным объёмом растворов местных анестетиков (1 % раствор прокаина или 1 % раствор лидокаина) в шприце, но не в ампуле. Препарат не предназначен для внутривенного, внутрикожного, внутриглазного, эпидурального и интратекального применения; перед применением содержимое ампулы взболтать и убедиться в отсутствии частиц или конгломератов [4].

Нежелательная реакция — Частота (Лекарственная форма)

Инфекции и инвазии

Инфекция — Часто (Суспензия для инъекций [4])

Фарингит, бронхит — Часто (Спрей назальный [3])

Стерильный абсцесс в месте инъекции, скрытая инфекция, туберкулез, кандидоз, вирусная инфекция глаз, грибковая инфекция глаз — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Маскированная инфекция, оппортунистические инфекции — Частота неизвестна (Мазь [2])

Кандидоз слизистой оболочки полости рта, кандидоз глотки — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Лимфопения, моноцитопения, эозинопения, полиглобулия, гиперкоагуляция — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Петехии — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Нарушения со стороны иммунной системы

Анафилактический шок — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Реакции гиперчувствительности — Частота неизвестна (Мазь [2])

Гиперчувствительность — Частота неизвестна (Спрей назальный [3])

Анафилактоидная реакция, анафилактическая реакция, анафилактоидный шок — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Эндокринные нарушения

Задержка полового развития у детей (при длительной терапии), угнетение функции надпочечников, стероидный сахарный диабет, манифестация латентного сахарного диабета, синдром Иценко-Кушинга (лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, повышение АД, дисменорея, аменорея, миастения, стрии) — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Подавление функции коры надпочечников, вторичная недостаточность коры надпочечников — Частота неизвестна (Мазь [2])

Кушингоид, угнетение функции надпочечников, вторичная недостаточность коры надпочечников, недостаточность функции гипофиза — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Нарушения метаболизма и питания

Порфирия, снижение толерантности к глюкозе, гипокальциемия, увеличение массы тела, отрицательный азотистый баланс, задержка жидкости, задержка натрия, гипернатриемия, повышение аппетита, снижение аппетита, гипокалиемический синдром (гипокалиемия, аритмия, миалгия или спазм мышц, необычная слабость и утомляемость) — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз, задержка жидкости, задержка натрия, отрицательный азотистый баланс — Частота неизвестна (Мазь [2])

Задержка натрия, задержка жидкости, гипокалиемический алкалоз, гипергликемия, недостаточный гипогликемический контроль сахарного диабета, дефицит кальция, повышенный аппетит, отрицательный азотистый баланс — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Порфирия — Редко (Суспензия для инъекций [4])

Психические нарушения

Маниакально-депрессивный психоз, депрессия, дезориентация, эйфория, галлюцинации, паранойя, нервозность, беспокойство, бессонница — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Бессонница, расстройства психики — Частота неизвестна (Мазь [2])

Бессонница — Частота неизвестна (Спрей назальный [3])

Психиатрические симптомы, депрессия, эйфория, перепады настроения, психотическое расстройство, изменение личности, бессонница, лекарственная зависимость, психическое расстройство, раздражительность, суицидальные мысли, тревога, мания — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Галлюцинации — Редко (Суспензия для инъекций [4])

Нарушения со стороны нервной системы

Головокружение, псевдоопухоль мозжечка, головная боль, повышение внутричерепного давления (с отёком диска зрительного нерва), судороги — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Судороги, головокружение, головная боль, повышение внутричерепного давления — Частота неизвестна (Мазь [2])

Нарушение вкуса, нарушение обоняния, головокружение — Частота неизвестна (Спрей назальный [3])

Головная боль — Часто (Спрей назальный [3]; суспензия для инъекций [4])

Судороги, эпилепсия, обморок, доброкачественная внутричерепная гипертензия, неврит, парестезия, повышение внутричерепного давления, головокружение, когнитивное расстройство, седативный эффект — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Нарушения со стороны органа зрения

Задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва (глаукома), склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций глаз, прогрессирование трофических нарушений при язве роговицы, экзофтальм, потеря зрения (внезапная; возможно отложение кристаллов триамцинолона в камерах глаза), центральная серозная хориоретинопатия, нечёткость зрительного восприятия, отёк диска зрительного нерва — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Катаракта (вероятность образования катаракты выше у пациентов детского возраста), субкапсулярная катаракта, экзофтальм, глаукома, отёк диска зрительного нерва (папиллярный отёк), язвенный кератит, хориоретинопатия, нечёткость зрения, повышение внутриглазного давления — Частота неизвестна (Мазь [2])

Помутнение зрения, катаракта, глаукома, повышение внутриглазного давления, хориоретинопатия — Частота неизвестна (Спрей назальный [3])

Слепота, катаракта, глаукома, экзофтальм, перфорация роговицы, отёк диска зрительного нерва, повышение внутриглазного давления, конъюнктивит — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Нечёткость зрения — Частота неизвестна (Суспензия для инъекций [4])

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Вертиго — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Нарушения со стороны сердца

Аритмия, брадикардия (вплоть до остановки сердца), хроническая сердечная недостаточность (развитие у предрасположенных пациентов или прогрессирование), изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), характерные для гипокалиемии, распространение очага некроза и замедление формирования рубцовой ткани при остром и подостром инфаркте миокарда (может привести к разрыву сердечной мышцы) — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Сердечная недостаточность — Частота неизвестна (Мазь [2])

Застойная сердечная недостаточность, аритмия, изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Нарушение функции сердца — Частота неизвестна (Суспензия для инъекций [4])

Нарушения со стороны сосудов

Повышение артериального давления, тромбозы, васкулит, отеки стоп или ног — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Повышение артериального давления — Частота неизвестна (Мазь [2])

Артериальная гипертензия, эмболия, тромбофлебит, некротизирующий васкулит, артериальная гипотензия, приливы (ощущение «приливов» крови к коже лица) — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Бронхоспазм, остановка дыхания, снижение тембра голоса, раздражение и сухость слизистой оболочки полости рта и глотки, боль в горле — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Икота — Частота неизвестна (Таблетки [1]; суспензия для инъекций [4])

Носовое кровотечение, кашель, ринит — Часто (Спрей назальный [3])

Раздражение слизистой оболочки полости носа, сухость слизистой оболочки полости носа, заложенность носа, чихание, одышка, перфорация носовой перегородки — Частота неизвестна (Спрей назальный [3])

Ринит — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота, рвота, панкреатит, эрозивный эзофагит, «стероидная» язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, перфорация желудочно-кишечного тракта, метеоризм — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Желудочное кровотечение, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, перфорация желудочно-кишечного тракта, эзофагит, панкреатит, пептическая язва — Частота неизвестна (Мазь [2])

Поражение зубов, диспепсия — Часто (Спрей назальный [3])

Тошнота — Частота неизвестна (Спрей назальный [3])

Пептическая язва, прободение пептической язвы, кровотечение из пептической язвы, панкреатит, вздутие живота, язвенный эзофагит, диспепсия — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Повышение активности «печеночных» трансаминаз, повышение активности щелочной фосфатазы — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Кожная сыпь, кожный зуд, крапивница, ангионевротический отёк — Частота неизвестна (Таблетки [1])

«Стероидные» угри, подкожные кровоизлияния, дерматит, экхимоз, эритема лица, атрофия кожи, замедленное заживление ран, повышенное потоотделение, стрии, телеангиэктазии, истончение кожи, гиперпигментация кожи, гипопигментация кожи, септический некроз (особенно у пациентов с системной красной волчанкой или ревматоидным артритом), аваскулярный некроз, периоральный дерматит (розацеа), гипертрихоз — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Дерматит, ощущение жжения кожи, фолликулит в месте нанесения, акнеиформный дерматит, контактный дерматит, сухость кожи, истончение кожи, эритема, гирсутизм, гипергидроз, опрелость, зуд, атрофия кожи, гипопигментация кожи, раздражение кожи, стрии, телеангиэктазии — Частота неизвестна (Мазь [2])

Зуд, сыпь — Частота неизвестна (Спрей назальный [3])

Крапивница, сыпь, гиперпигментация кожи, гипопигментация кожи, атрофия кожи, легко травмируемая кожа, экхимозы, пурпура, эритема, гипергидроз, стрии, гирсутизм, акнеиформный дерматит, кожная красная волчанка, ангионевротический отёк, зуд — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Дерматит — Частота неизвестна (Суспензия для инъекций [4])

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Стероидная миопатия, остеонекроз, остеопороз (максимальная потеря костной ткани происходит в начале терапии и в основном затрагивает губчатую (трабекулярную) костную ткань), замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), атрофия мышц (снижение мышечной массы), разрыв сухожилий, асептический некроз головки бедра и плеча, патологические переломы длинных костей — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Задержка роста (у детей), стероидная миопатия, остеонекроз, остеопороз — Частота неизвестна (Мазь [2])

Артралгия — Часто (Суспензия для инъекций [4])

Остеопороз, остеонекроз, патологический перелом, замедление консолидации перелома, скелетно-мышечный дискомфорт, мышечная слабость, миопатия, атрофия мышц, задержка роста, нейрогенная артропатия, миалгия, повреждение сухожилий при местном применении, синовит — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Глюкозурия — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез

Нарушения менструального цикла, импотенция, увеличение или уменьшение подвижности и количества сперматозоидов — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Вазомоторные симптомы — Часто (Суспензия для инъекций [4])

Нарушения менструального цикла, аменорея, влагалищные кровотечения в постменопаузальном периоде — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Общие нарушения и реакции в месте введения

Периферические отёки — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Нарушение заживления ран — Частота неизвестна (Мазь [2])

Гриппоподобный синдром — Часто (Спрей назальный [3])

Утомляемость, синдром отмены стероидов — Частота неизвестна (Спрей назальный [3])

Реакция в месте введения — Часто (Суспензия для инъекций [4])

Раздражение в месте инъекции, дискомфорт в месте инъекции, боль, утомляемость, нарушение заживления ран, гипертермия — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Лабораторные и инструментальные данные

Повышение концентрации холестерина в крови, повышение концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), повышение концентрации триглицеридов, лейкоцитоз (более 20 000/мм3) без признаков воспаления или неопластического процесса — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Отрицательный кожный тест — Частота неизвестна (Мазь [2])

Снижение уровня кортизола в крови — Частота неизвестна (Спрей назальный [3])

Снижение содержания калия в плазме крови, снижение толерантности к углеводам, влияние на результаты лабораторных анализов, снижение массы тела, нарушение содержания кальция в плазме крови, нарушение концентрации общего белка — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Травмы, интоксикации и осложнения процедур

Компрессионный перелом позвоночника — Нечасто (Суспензия для инъекций [4])

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно). В источниках [1] и [2] данные о частоте нежелательных реакций отсутствуют, поэтому их частота отнесена к категории «частота неизвестна».

Симптомы. Таблетки и суспензия для инъекций: тошнота, рвота, расстройства сна, эйфория, возбуждение, депрессия, синдром Иценко-Кушинга, гипергликемия, глюкозурия [1, 4]. Мазь: сообщений о случаях передозировки не было; передозировка может вызвать местные и системные эффекты в зависимости от количества стероидов, попавших в организм [2]. Спрей назальный: острая передозировка маловероятна, учитывая общее количество активного вещества в препарате; в случае одновременного приёма содержимого флакона внутрь или интраназально развитие клинически значимых системных побочных эффектов маловероятно; постоянное применение повышенных доз может приводить к появлению системных эффектов ГКС, таких как гиперкортицизм и угнетение функции надпочечников [3].

Лечение. Таблетки и суспензия для инъекций: симптоматическое, на фоне постепенной отмены препарата; специфического антидота нет; гемодиализ неэффективен [1, 4]. Мазь: нельзя резко прекращать лечение, отменять его необходимо постепенно; при развитии недостаточности коры надпочечников может потребоваться внутривенное введение гидрокортизона [2]. Спрей назальный: проводят поддерживающее симптоматическое лечение, направленное на купирование соответствующих симптомов; при появлении системных эффектов применение следует прекращать постепенно в соответствии с принятыми процедурами прекращения терапии пероральными ГКС [3].

Сердечные гликозиды

Повышение риска развития нарушений сердечного ритма и токсичности сердечных гликозидов, связанной с гипокалиемией [1]. Комбинированное применение ГКС и сердечных гликозидов может приводить к усилению токсичности последних [4].

Индукторы микросомальных ферментов печени

Барбитураты, противоэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин), рифампицин, глютетимид ускоряют метаболизм глюкокортикостероидов (за счёт индукции микросомальных ферментов) и ослабляют их действие [1]. Индукторы печёночных ферментов (барбитураты, фенитоин, карбамазепин, рифампицин, примидон, аминоглутетимид): возможно усиление метаболического клиренса триамцинолона; пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для выявления возможного снижения эффектов стероидов и соответствующей коррекции дозы [4].

Эфедрин

Эфедрин может ускорять метаболизм глюкокортикостероидов; может потребоваться изменение дозы триамцинолона [1].

Ингибиторы изофермента CYP3A (включая препараты, содержащие кобицистат)

Одновременное применение ингибиторов изофермента CYP3A, включая препараты, содержащие кобицистат, возможно приведёт к увеличению риска возникновения системных нежелательных реакций. Следует избегать одновременного применения, за исключением ситуаций, когда польза применения превышает риск возникновения системных нежелательных реакций глюкокортикостероидов; в этом случае пациенты должны находиться под наблюдением на предмет системных эффектов ГКС [1, 4].

Мощные ингибиторы изофермента CYP3A4 (в том числе ритонавир)

Триамцинолона ацетонид является субстратом изофермента CYP3A4. Одновременное применение мощных ингибиторов CYP3A4 (например, ритонавир, атазанавир, кларитромицин, индинавир, итраконазол, нефазодон, нелфинавир, саквинавир, кетоконазол, телитромицин) с триамцинолоном не рекомендуется вследствие возможного усиления нежелательных реакций при применении кортикостероидов системного действия; если потенциальная польза превышает повышенный риск, следует тщательно наблюдать за состоянием пациентов. В ходе пострегистрационного применения сообщалось о клинически значимых лекарственных взаимодействиях у пациентов, получавших триамцинолона ацетонид и ритонавир, что привело к развитию системных нежелательных реакций кортикостероидов, включая синдром Иценко-Кушинга и подавление функции надпочечников [4].

Антигистаминные препараты

Ослабляют действие триамцинолона, способствуют повышению внутриглазного давления [1].

Амфотерицин В

Амфотерицин В и средства, снижающие содержание калия в плазме крови: возможно развитие гипокалиемии, гипертрофии миокарда левого желудочка, застойной сердечной недостаточности [1]; следует наблюдать за состоянием пациентов с целью выявления гипокалиемии [4].

Ингибиторы карбоангидразы

Возможно развитие гипокалиемии, гипертрофии миокарда левого желудочка, застойной сердечной недостаточности [1]. Гипокалиемический эффект диуретиков, включая ацетазоламид, усиливается [4].

Мочегонные препараты

Ослабление действия диуретиков (калийсберегающих), гипокалиемия [1].

Гипотензивные средства

Гипотензивные средства, включая диуретики: кортикостероиды ослабляют действие гипотензивных средств и диуретиков [4].

Слабительные средства

Ослабление действия, гипокалиемия [1].

Парацетамол

Гипернатриемия, периферические отёки, увеличение выведения кальция, риск развития гипокальциемии и остеопороза; повышение риска гепатотоксичности парацетамола [1].

Анаболические стероиды и андрогены

Повышение риска развития периферических отёков, акне; применять с осторожностью, особенно при наличии заболеваний печени и сердца [1].

Эстрогены (в том числе пероральные комбинированные гормональные контрацептивы)

Увеличение концентрации глобулинов, связывающих глюкокортикостероиды, в сыворотке крови, замедление метаболизма, увеличение периода полувыведения, усиление действия триамцинолона [1]; возможно удлинение периода полувыведения (Т½), увеличение концентрации ГКС и снижение их клиренса [4].

Холиноблокаторы

Холиноблокаторы, в основном атропин: повышение внутриглазного давления [1].

Антикоагулянты, стрептокиназа, урокиназа

Антикоагулянты (производные кумарина, индандион, гепарин), стрептокиназа, урокиназа: уменьшение, а у некоторых пациентов увеличение эффективности этих препаратов; доза должна быть определена на основании протромбинового времени; повышение риска образования язв и развития язвенной болезни желудка и желудочно-кишечного кровотечения [1]. Кортикостероиды могут как усиливать, так и снижать действие пероральных антикоагулянтов; пациенты, принимающие пероральные антикоагулянты и кортикостероиды, должны находиться под тщательным наблюдением [4].

Трициклические антидепрессанты

Могут усиливать психические расстройства, связанные с применением триамцинолона; не следует применять их для лечения данных нарушений [1].

Гипогликемические средства

Гипогликемические препараты для приёма внутрь, инсулин: снижение гипогликемического действия, увеличение концентрации глюкозы в крови; может быть необходимо проведение коррекции дозы гипогликемических препаратов [1]. Кортикостероиды могут повышать концентрацию глюкозы в крови; у пациентов с сахарным диабетом следует контролировать концентрацию глюкозы в крови, особенно в начале терапии кортикостероидами, при их отмене или изменении дозы [4].

Антитиреоидные препараты и гормоны щитовидной железы

Изменение функции щитовидной железы; может потребоваться изменение дозы или прекращение приёма антитиреоидного препарата или гормона щитовидной железы [1]. Метаболический клиренс кортикостероидов снижается у пациентов с гипотиреозом и увеличивается у пациентов с гипертиреозом; изменения функционального состояния щитовидной железы могут потребовать коррекции дозы адренокортикоидов [4].

Иммунодепрессанты

Повышение риска развития инфекций, лимфом и других лимфопролиферативных заболеваний [1].

Циклоспорин

В случае одновременного применения требуется наблюдение за признаками усиления токсичности циклоспорина [4].

Изониазид

Снижение концентрации изониазида в плазме крови, в основном у лиц с быстрым ацетилированием; может потребоваться изменение дозы [1, 4].

Мексилетин

Ускорение метаболизма мексилетина и снижение его концентраций в плазме крови [1].

Деполяризующие миорелаксанты

Препараты, блокирующие нервно-мышечную проводимость (деполяризующие миорелаксанты): гипокальциемия, связанная с применением триамцинолона, может усиливать блокаду синапсов, увеличивая продолжительность нервно-мышечной блокады [1].

Недеполяризующие миорелаксанты

ГКС могут усиливать или уменьшать нейромышечную блокаду [4].

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты: ослабление действия, повышение риска развития язвенной болезни и желудочно-кишечного кровотечения [1]; кортикостероиды могут повышать частоту и/или степень тяжести желудочно-кишечных кровотечений и изъязвлений, связанных с применением НПВП [4].

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота: ослабление действия, повышение риска развития язвенной болезни и желудочно-кишечного кровотечения [1]. Кортикостероиды могут снижать концентрацию салицилатов в сыворотке крови и, следовательно, снижать эффективность; прекращение применения кортикостероидов на фоне приёма высоких доз салицилатов может привести к токсическому действию последних; у пациентов с гипопротромбинемией ацетилсалициловую кислоту следует применять с осторожностью одновременно с кортикостероидами [4].

Вакцины

Вакцины, содержащие живые вирусы: в период применения иммунодепрессивных доз ГКС возможна репликация вирусов и развитие вирусных заболеваний, снижение выработки антител; одновременное применение не рекомендуется. Другие вакцины: увеличение риска развития неврологических осложнений и снижение выработки антител; ГКС не следует применять за 8 недель до и в течение 2 недель после вакцинации [1]. Возможны неврологические осложнения и отсутствие иммунного ответа [4].

Фолиевая кислота

Увеличение потребности организма в фолиевой кислоте [1].

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

При одновременном применении с ГКС проявляют антагонизм [4].

Соматотропный гормон

Эффект стимуляции роста может ослабляться под действием ГКС [4].

Лекарственные средства при наружном и интраназальном применении

Мазь: исследования взаимодействия не проводились; при местном применении стероидов взаимодействия с другими лекарственными средствами неизвестны [2]. Спрей назальный: данные о взаимодействии с другими лекарственными средствами отсутствуют [3].

Таблетки [1]. До начала и во время терапии ГКС необходимо контролировать общий анализ крови, концентрацию глюкозы крови, содержание электролитов в плазме крови. Применение препарата при острых вирусных инфекциях (опоясывающий лишай, Herpes simplex, герпетический кератит), хроническом активном вирусном гепатите В, полиомиелите, системных микозах, паразитарных инвазиях, туберкулёзе в анамнезе (возможна реактивация заболевания) возможно только по строгим показаниям и на фоне применения специфической противомикробной или противовирусной терапии. Вакцинация живыми вирусными вакцинами противопоказана в течение терапии ГКС. Иммунизация инактивированными вирусами или бактериальными вакцинами на фоне применения ГКС не обеспечивает ожидаемый рост количества антител и не даёт ожидаемый защитный эффект; поэтому подобные препараты не следует применять за 8 недель до и в течение 2 недель после вакцинации. Следует соблюдать осторожность в случае контакта пациента, получающего ГКС, с пациентами с ветряной оспой, корью и другими контагиозными заболеваниями; в таких случаях рекомендуется пассивная иммунизация. Необходимо проводить специфическую терапию на фоне применения (только по строгим показаниям) у пациентов с язвенной болезнью желудка и кишечника, тяжёлым остеопорозом, неконтролируемой артериальной гипертензией или сахарным диабетом, психическими расстройствами, узко- и широкоугольной глаукомой, язвенным поражением или травмой роговицы. Осторожность необходима у пациентов после операций и переломов костей, поскольку ГКС могут замедлить заживление ран и переломов. Действие ГКС усиливается у пациентов с циррозом печени или гипотиреозом. Применение препарата может изменять показатели кожных аллергических проб на гиперчувствительность. У детей в период роста ГКС должны применяться только по абсолютным показаниям и под тщательным наблюдением лечащего врача. Вторичная недостаточность коры надпочечников развивается на фоне терапии ГКС и сохраняется в зависимости от дозы и продолжительности терапии в течение нескольких месяцев, а в отдельных случаях — до 1 года после прекращения терапии; у пациентов, подвергающихся воздействию стресса (хирургическое вмешательство, дорожно-транспортное происшествие и т. д.), следует рассмотреть вопрос о повышении дозы ГКС. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение при применении у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и у пациентов с острым язвенным колитом, дивертикулитом, недавно сформированным анастомозом кишечника (из-за риска перфорации кишечника); возможно маскирование симптомов перфорации стенок желудка или кишечника, перитонита. При длительном применении рекомендуется осмотр врача-офтальмолога каждые 3 месяца. При проведении допинг-контроля на фоне терапии ГКС возможен ложноположительный результат.

Мазь [2]. При продолжительном лечении, при нанесении на обширные участки поверхности тела, а также в подмышечных впадинах и паховых складках, при использовании окклюзионных повязок, подгузников возможна системная абсорбция ГКС; в случае появления нежелательных реакций терапию следует отменить и обратиться к врачу. Микроорганизмы, в первую очередь пиогенные, легче преодолевают истонченный роговой слой, что может приводить к развитию различных пиодермий на фоне применения препарата; также возможно развитие инфекций, вызванных дрожжеподобными грибами. В редких случаях под окклюзионной повязкой могут возникать кровотечения. Длительное применение на одном и том же участке кожи, особенно у лиц молодого возраста, может привести к развитию местной атрофии кожи. Следует избегать контакта препарата с глазами и/или периорбитальной областью; при случайном попадании в глаза их необходимо обильно промыть водой. При псориазе местное лечение ГКС может сопровождаться несколькими факторами риска (эффект «отмены», стероидная зависимость, опасность развития генерализованного пустулёзного псориаза и местной/системной токсичности из-за нарушения барьерной функции кожи), поэтому проводить его следует под строгим медицинским контролем. При длительной терапии ГКС внезапное прекращение может привести к развитию синдрома рикошета, проявляющегося в форме дерматита с интенсивным покраснением кожи и ощущением жжения; отмену после длительного курса следует проводить постепенно, например, переходя на интермиттирующую схему лечения. Если отмечаются признаки повышенной чувствительности или раздражения кожи, связанные с применением препарата, следует прекратить лечение и обратиться к врачу. При системном и местном применении ГКС возможно развитие нарушений зрения; при нечёткости зрения или других нарушениях следует проконсультироваться у офтальмолога для исключения катаракты, глаукомы или центральной серозной хориоретинопатии. Применение у детей должно проходить с осторожностью: у маленьких детей кожные складки и пелёнки могут оказывать действие, сходное с окклюзионной повязкой, и повысить системную резорбцию; у детей возможна большая степень системной резорбции из-за соотношения между поверхностью кожных покровов и массой тела, а также недостаточной зрелости кожи; продолжительность лечения у детей не должна превышать 5 дней, более длительное применение — под контролем врача; применение окклюзионной повязки детям не рекомендуется.

Спрей назальный [3]. Не следует применять более 3 месяцев подряд; при необходимости применения более 3 месяцев подряд необходима консультация врача. Как при любом долгосрочном лечении, пациенты, применяющие препарат в течение нескольких месяцев и дольше, должны периодически проходить осмотр у врача на предмет возможных изменений слизистой оболочки носа; необходим мониторинг пациентов, получающих интраназальные ГКС длительное время. При переходе с терапии ГКС системного действия на терапию ГКС местного действия следует соблюдать осторожность ввиду возможности нарушения функции надпочечников; пациенты, ранее длительно получавшие системные ГКС, должны находиться под тщательным наблюдением с целью выявления острой надпочечниковой недостаточности. В клинических исследованиях в редких случаях отмечалось развитие локальных инфекций носа и глотки, вызванных Candida albicans; развитие такой инфекции может потребовать временного прекращения лечения и проведения соответствующей местной терапии. Применение не рекомендуется в случае перфорации носовой перегородки. После применения интраназальных ГКС сообщалось о случаях повышения внутриглазного давления; при системном и местном (включая интраназальное, ингаляционное и внутриглазное) применении ГКС могут возникнуть нарушения зрения — при нечёткости зрения или других нарушениях необходимо обратиться к врачу или офтальмологу для выявления возможных причин (катаракта, глаукома, центральная серозная хориоретинопатия). Может наблюдаться системная абсорбция интраназальных кортикостероидов (особенно при длительном применении); риск может варьироваться в зависимости от активности, лекарственной формы и фармакокинетических свойств (липофильность, объём распределения и период полувыведения). Риски, связанные с внезапным прекращением приёма всех кортикостероидов после длительного применения, могут включать обострение или рецидив основного заболевания, надпочечниковую недостаточность или синдром отмены стероидов; типичные признаки и симптомы могут быть как системными (артралгия, миалгия, тремор, потеря веса и тревога), так и локальными (носовое кровотечение, выделения из носа).

Суспензия для инъекций [4]. Соответствующих исследований, подтверждающих безопасность применения триамцинолона ацетонида при введении в носовую раковину, субконъюнктивально, в эписклеральное пространство, путём ретробульбарного и внутриглазного (интравитреального) введения, не проводили; при интравитреальном введении сообщалось об эндофтальмите, воспалении глаз, повышении внутриглазного давления и нарушении зрения, включая потерю зрения; описаны несколько случаев слепоты после введения суспензии кортикостероидов в носовые раковины и внутриочагового введения в область головы. Сообщалось о случаях серьёзных анафилактических реакций и анафилактического шока, включая случаи со смертельным исходом, независимо от способа введения. Внутрисуставное введение: кортикостероиды не следует вводить в «нестабильные» суставы; пациентов следует предупредить о недопустимости чрезмерной нагрузки на суставы, в которых удалось достичь клинического улучшения; при повторных внутрисуставных инъекциях в течение продолжительного периода возможно возникновение тяжёлых деструктивных процессов в суставе с некрозом кости; при введении во влагалище сухожилия следует соблюдать осторожность, чтобы не ввести препарат в само сухожилие, избегать повторного введения в воспалённое сухожилие (риск разрыва); в ахиллово сухожилие кортикостероиды пролонгированного действия вводить не следует. Внутрисуставные инъекции не следует проводить при активной инфекции в суставах или вблизи них и для облегчения болей при инфекционных заболеваниях (гонококковый или туберкулёзный артрит). Условием длительной терапии при внутримышечном введении является неограниченное употребление в пищу белка для нивелирования снижения массы тела, возникающего на фоне отрицательного азотистого баланса и атрофии скелетной мускулатуры. Нежелательные эффекты можно уменьшить использованием наименьшей эффективной дозы в течение минимального периода времени, а также введением необходимой суточной дозы, когда это возможно, однократно утром через день. При длительной терапии развивается атрофия коры надпочечников, которая может сохраняться на протяжении многих лет после прекращения лечения, поэтому отмену после длительной терапии следует проводить постепенно (снижение дозы — в течение нескольких недель или месяцев); при интеркуррентном заболевании, травме или хирургическом вмешательстве может потребоваться временное повышение дозы. Подавление воспалительной реакции и иммунной функции повышает восприимчивость к инфекциям и их тяжесть; клиническая картина может быть атипичной, серьёзные инфекции (септицемия, туберкулёз) могут протекать в замаскированной форме. Ветряная оспа и корь у пациентов с иммуносупрессией могут привести к смертельному исходу: пациентов, ранее не перенёсших ветряную оспу, следует рассматривать как группу риска тяжёлого течения; пассивная иммунизация иммуноглобулином против ветряной оспы необходима пациентам, имевшим контакт с больным и не обладающим иммунитетом, получающим системные кортикостероиды или применявшим их в течение предыдущих 3 месяцев (желательно в течение 3 дней с момента контакта и не позднее 10 дней); терапию кортикостероидами не следует прекращать, может потребоваться увеличение дозы; пациентам следует избегать контакта с больными корью. Во время терапии образование антител снижается; живые вирусные вакцины не следует вводить во время терапии ГКС. При применении системных стероидов могут возникать потенциально тяжёлые психические нежелательные реакции (обычно в течение нескольких дней или недель после начала лечения; риск возрастает при высоких дозах/системном воздействии); пациентам и лицам, обеспечивающим уход, следует рекомендовать обратиться за медицинской помощью при тревожных симптомах психических нарушений, особенно при подозрении на депрессию или суицидальные мысли; особая осторожность необходима у пациентов с существующими или имевшимися в анамнезе тяжёлыми аффективными расстройствами. Одновременное назначение ингибиторов изофермента CYP3A, включая препараты, содержащие кобицистат, повышает риск системных нежелательных реакций; одновременное применение триамцинолона ацетонида и ритонавира не рекомендуется, если потенциальная польза не превышает риск. Возможно ухудшение течения сахарного диабета, требующее повышения дозы инсулина; может быть спровоцировано развитие латентного сахарного диабета. У женщин в постменопаузе могут наблюдаться нарушения менструального цикла и вагинальные кровотечения. В редких случаях возникали анафилактоидные реакции, в особенности при наличии в анамнезе аллергии к лекарственным препаратам. Все кортикостероиды усиливают экскрецию кальция. При появлении нечёткости зрительного восприятия или других нарушений зрения следует рассмотреть консультацию офтальмолога (катаракта, глаукома, центральная серозная хориоретинопатия). Наличие в анамнезе проксимальной миопатии, вызванной ГКС, является противопоказанием; после прекращения терапии миопатия, как правило, уменьшается в течение нескольких месяцев, наибольший риск наблюдается у детей. У детей в период роста ГКС должны применяться только по абсолютным показаниям под особо тщательным наблюдением; кортикостероиды вызывают дозозависимую задержку роста, которая может быть необратимой, поэтому рост и развитие детей, длительно получающих терапию, следует регулярно контролировать. У пациентов пожилого возраста частые нежелательные реакции системных кортикостероидов могут быть связаны с более серьёзными последствиями (остеопороз, артериальная гипертензия, гипокалиемия, сахарный диабет, восприимчивость к инфекции, истончение кожи); требуется тщательное клиническое наблюдение. При возникновении тяжёлых нежелательных реакций лечение необходимо прекратить.

Таблетки: в связи с возможностью развития головокружения, нарушения зрения, судорог, дезориентации, заторможенности, галлюцинаций пациентам следует воздержаться от управления транспортными средствами и механизмами, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты двигательных реакций [1]. Мазь: данные о влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами и механизмами отсутствуют [2]. Спрей назальный: не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами [3]. Суспензия для инъекций: специальных исследований не проводилось; в период лечения следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами, механизмами и занятиях потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, в связи с возможностью развития нежелательных реакций со стороны нервной системы [4].