Трандолаприл (Trandolapril)

Трандолаприл — это этиловый эфир (пролекарство) несульфгидрильного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Трандолаприл быстро всасывается и неспецифически гидролизуется в трандолаприлат (фармакологически активный метаболит). Трандолаприлат прочно связывается с АПФ. Ингибирование АПФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II, альдостерона, предсердного натриуретического фактора и к повышению плазменной активности ренина и концентрации ангиотензина I. Таким образом, трандолаприл модулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которая играет основную роль в регулировании объема циркулирующей крови (ОЦК), артериального давления (АД), и последовательно оказывает антигипертензивное действие. У пациентов с артериальной гипертензией применение трандолаприла в терапевтических дозах приводит к сопоставимому снижению АД в положении «лежа» и «стоя». Антигипертензивный эффект трандолаприла проявляется через 1 ч после приема внутрь и сохраняется в течение по крайней мере 24 часов. Максимальный эффект достигается через 8–12 ч. Получены данные, показывающие уменьшение гипертрофии миокарда вместе с улучшением диастолической функции и повышение эластичности артерий у пациентов под действием трандолаприла. Было показано, что трандолаприл улучшает выживаемость после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <35 %) независимо от наличия симптомов сердечной недостаточности и/или ишемии. При длительном лечении трандолаприлом наблюдается снижение показателя сердечно-сосудистой смертности, риска внезапной смерти и частоты развития тяжелой или резистентной к лечению сердечной недостаточности.

Всасывание. Трандолаприл быстро всасывается после приема внутрь. Абсолютная биодоступность трандолаприла — около 10 %. Время достижения максимальной концентрации (Cmax) трандолаприла в плазме крови — около 1 ч.

Распределение и метаболизм. Трандолаприл гидролизуется до активного диацидного метаболита трандолаприлата. Абсолютная биодоступность трандолаприлата при приеме трандолаприла составляет около 13 %. Время достижения Cmax трандолаприлата в плазме крови составляет 3–8 ч. Cmax и AUC (площадь под кривой «концентрация-время») не зависят от времени приема пищи.

Связь трандолаприла с белками плазмы крови — около 80 % и не зависит от концентрации. Объем распределения (Vd) трандолаприла — около 18 л. У здоровых добровольцев трандолаприл быстро выводится из плазмы крови со средним периодом полувыведения (Т1/2) менее 1 ч. Связь трандолаприлата с белками крови зависит от концентрации и варьирует от 65 % при концентрации 1000 нг/мл до 94 % при концентрации 0,1 нг/мл.

При многократном применении равновесное состояние концентрации достигается примерно через 4 суток как у здоровых добровольцев, так и у пациентов молодого и пожилого возрастов с артериальной гипертензией. При равновесном состоянии концентрации эффективный Т1/2 трандолаприлата вместе с небольшой частью принятого препарата варьирует между 15 ч и 23 ч, что, вероятно, отражает связывание с плазменным и тканевым АПФ.

Выведение. Около 9–14 % дозы трандолаприла выводится в виде трандолаприлата почками. После приема меченного трандолаприла внутрь 33 % выводилось через почки и 66 % — через кишечник. В незначительном количестве трандолаприл выводится в неизмененном виде через почки (менее 0,5 %). Почечный клиренс трандолаприлата варьирует от 0,15 л/ч до 4 л/ч в зависимости от дозы.

Особые группы пациентов.

Дети. Фармакокинетика трандолаприла у детей до 18 лет не изучалась.

Пациенты пожилого возраста и различия по половому признаку. Фармакокинетические свойства трандолаприла были изучены у пожилых пациентов (старше 65 лет) и пациентов обоего пола. Концентрация трандолаприла в плазме крови увеличивается у пациентов пожилого возраста. Однако плазменная концентрация трандолаприлата и его АПФ-ингибирующая активность у пациентов с артериальной гипертензией пожилого и молодого возрастов сопоставима. Фармакокинетика трандолаприла и трандолаприлата, а также АПФ-ингибирующая активность у пожилых пациентов обоего пола сопоставимы.

Расовая принадлежность. Фармакокинетика у представителей различных рас не изучалась.

Почечная недостаточность. По сравнению со здоровыми добровольцами, у пациентов, находящихся на гемодиализе и с клиренсом креатинина (КК) менее 30 мл/мин, плазменные концентрации трандолаприла и трандолаприлата примерно в 2 раза выше, а почечный клиренс снижен приблизительно на 85 %. Пациентам с почечной недостаточностью рекомендована коррекция дозы препарата.

Печеночная недостаточность. По сравнению со здоровыми добровольцами, у пациентов с алкогольным циррозом печени в начальной или развернутой стадии после приема трандолаприла внутрь плазменные концентрации трандолаприла и трандолаприлата повышались в 9 и 2 раза соответственно, но АПФ-ингибирующая активность не изменялась. У пациентов с печеночной недостаточностью может потребоваться назначение меньших доз препарата.

• Артериальная гипертензия легкой или умеренной степени (Капсулы)
• Дисфункция левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда (Капсулы)

• Гиперчувствительность к трандолаприлу
• Повышенная чувствительность к другим ингибиторам АПФ
• Ангионевротический отек, в том числе связанный с предшествующим лечением ингибиторами АПФ
• Наследственный/идиопатический ангионевротический отек
• Аортальный стеноз или обструкция выносящего тракта левого желудочка
• Беременность
• Период грудного вскармливания
• Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены)
• Одновременное применение с алискиреном и алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м²)

• Нарушение функции печени и/или почек (при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин)
• Системные заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная волчанка, склеродермия), особенно при нарушении функции почек и сопутствующей терапии кортикостероидами и антиметаболитами
• Гиперкалиемия, особенно при нарушении функции почек
• Угнетение костномозгового кроветворения
• Симптоматическая артериальная гипотензия
• Состояния, сопровождающиеся снижением объема циркулирующей крови (в том числе диарея, рвота, диета с ограничением поваренной соли и жидкости, гемодиализ)
• Одно- или двусторонний стеноз почечных артерий; стеноз артерии единственной почки
• Состояния после трансплантации почки
• Хирургические вмешательства или общая анестезия с применением средств, вызывающих артериальную гипотензию (длительное лечение диуретиками)
• Применение у пациентов негроидной расы
• Одновременное применение с бета-адреноблокаторами
• Сухой непродуктивный кашель
• Одновременное проведение десенсибилизации организма к ядам перепончатокрылых
• Одновременное проведение ЛПНП-афереза
• Пожилой возраст

Беременность. Трандолаприл противопоказан при беременности.

Сведения о тератогенных эффектах ингибиторов АПФ в I триместре беременности отсутствуют, однако полностью исключить такую возможность нельзя. Пациенткам, планирующим беременность, следует назначить гипотензивные средства, для которых безопасность применения во время беременности была доказана, за исключением тех случаев, когда продолжение терапии ингибиторами АПФ необходимо. Если беременность наступает в процессе приема ингибитора АПФ, его необходимо немедленно отменить и, в случае необходимости, назначить альтернативную терапию.

Известно, что при применении ингибиторов АПФ во II и III триместре беременности возможно фетотоксическое действие (нарушение функции почек, маловодие, замедление оссификации костей черепа) и токсическое действие (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия) на новорожденного ребенка. В случае применения трандолаприла начиная со II триместра беременности рекомендована ультразвуковая оценка функции почек плода и состояния костей черепа. Новорожденные, матери которых во время беременности принимали ингибиторы АПФ, должны находиться под наблюдением врача для исключения артериальной гипотензии.

Период грудного вскармливания. Данных о проникновении трандолаприла в грудное молоко нет. Трандолаприл противопоказан в период грудного вскармливания. Предпочтительнее для данной группы пациенток назначать препараты с доказанным профилем безопасности, особенно при кормлении новорожденных и недоношенных детей.

Данные о влиянии трандолаприла на фертильность в источниках не представлены.

Капсулы 0,5 мг:

Внутрь. Капсулу проглатывают целиком и запивают водой. Препарат принимают независимо от времени приема пищи, в одно и то же время, один раз в сутки. Подбор индивидуальной дозы препарата должен осуществлять врач.

Артериальная гипертензия. У пациентов с артериальной гипертензией без признаков сердечной недостаточности, без признаков почечной или печеночной недостаточности, не принимающих диуретические препараты, рекомендуемая начальная доза составляет от 0,5–1 мг до 2 мг 1 раз в сутки. Для пациентов негроидной расы обычная начальная доза составляет 2 мг. В зависимости от клинической эффективности удвоение дозы возможно через 1–4 недели приема препарата до максимальной дозы 4–8 мг/сут. Поддерживающая доза составляет 1–4 мг 1 раз в сутки. При отсутствии терапевтического эффекта при применении в дозах 4–8 мг/сут следует рассмотреть возможность комбинированной терапии с диуретиками и/или блокаторами «медленных» кальциевых каналов (БМКК).

Дисфункция левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда. Лечение можно начинать с третьего дня после перенесенного инфаркта миокарда. Начальная доза составляет 0,5–1 мг в сутки, затем однократную дневную дозу постепенно увеличивают максимально до 4 мг. В зависимости от переносимости терапии (ограничивающий момент — развитие симптоматической артериальной гипотензии) увеличение дозы можно временно прекратить. При возникновении артериальной гипотензии сопутствующую терапию вазодилататорами, включая нитраты и диуретики, следует пересмотреть и, по возможности, снизить их дозы. Дозировку следует уменьшать только в случае, если предыдущие меры оказались неэффективны или невозможны.

Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста применяются те же дозировки, что и у пациентов молодого возраста. У пожилых пациентов с нормальной функцией почек и печени коррекции дозы не требуется. С осторожностью и под контролем АД следует увеличивать дозу у пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью, нарушением функции печени и/или почек или у пациентов, принимающих диуретики.

Предшествующее применение диуретиков. У пациентов с риском активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (т.е. у пациентов с нарушением водно-электролитного баланса) за 2 или 3 дня перед назначением препарата в дозе 0,5 мг необходимо отменить прием диуретических препаратов, чтобы уменьшить возможность развития симптоматической артериальной гипотензии. Позже, при необходимости, можно возобновить терапию диуретиками.

Сердечная недостаточность. У пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью, без или с почечной недостаточностью, после начала лечения ингибиторами АПФ отмечалась симптоматическая артериальная гипотензия. У данной группы пациентов терапию следует начинать с дозы 0,5–1 мг/сут под тщательным наблюдением врача.

Почечная недостаточность. У пациентов с умеренной недостаточностью функции почек (клиренс креатинина от 30 до 70 мл/мин) рекомендуется прием препарата в обычной дозе. При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин начальная доза не должна превышать 0,5 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем, при необходимости, доза может быть увеличена. Терапия у этих пациентов должна проводиться под тщательным наблюдением врача.

Диализ. Возможность выведения трандолаприла или трандолаприлата при диализе у пациентов точно не установлена. Однако можно ожидать, что концентрация активного метаболита — трандолаприлата — во время диализа уменьшается, что может привести к повышению АД. Поэтому у пациентов во время диализа рекомендуется тщательный мониторинг АД с возможной коррекцией, при необходимости, дозы препарата.

Недостаточность функции печени. У пациентов с тяжелой недостаточностью функции печени, вследствие снижения печеночного клиренса трандолаприла и его активного метаболита — трандолаприлата, может наблюдаться значительное повышение в плазме крови концентрации как трандолаприла, так и трандолаприлата (в меньшей степени). Лечение начинают с дозы 0,5 мг в сутки под тщательным наблюдением врача.

Дети. Эффективность и безопасность применения у детей не установлены.

Инфекционные и паразитарные заболевания

Инфекции верхних дыхательных путей — Нечасто

Бронхит, инфекции мочевыводящих путей, фарингит — Редко

Синусит, ринит, глоссит — Частота неизвестна

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Анемия, лейкопения, тромбоцитарные расстройства, лейкоцитарные расстройства — Редко

Панцитопения, агранулоцитоз, снижение числа тромбоцитов, гемолитическая анемия — Частота неизвестна

Нарушения со стороны иммунной системы

Реакции гиперчувствительности — Редко

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Анорексия, повышение аппетита, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, гипонатриемия, гиперурикемия, подагра, ферментативная дисфункция — Редко

Гиперкалиемия (в том числе повышение содержания калия в крови) — Частота неизвестна / очень редко

Психические нарушения

Бессонница, снижение либидо — Нечасто

Депрессия, галлюцинации, тревога, ажитация, апатия, нарушения сна — Редко

Спутанность сознания — Частота неизвестна

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль, головокружение — Часто

Сонливость — Нечасто

Нарушение мозгового кровообращения, обморок, мигрень (с аурой и без), парестезия, нарушение вкуса, мышечные судороги — Редко

Транзиторная ишемическая атака, кровоизлияние в мозг, нарушения равновесия — Частота неизвестна

Нарушения со стороны органа зрения

Нарушения зрения, блефарит, отек слизистой оболочки глаза, заболевания глаз — Редко

Затуманенность зрения — Частота неизвестна

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Вертиго — Нечасто

Шум в ушах — Редко

Нарушения со стороны сердца

Ощущение сердцебиения — Нечасто

Инфаркт миокарда, ишемия миокарда, тахикардия, желудочковая тахикардия, брадикардия, сердечная недостаточность, стенокардия — Редко

Атриовентрикулярная блокада, аритмия, остановка сердца — Частота неизвестна

Нарушения со стороны сосудов

Выраженное снижение АД — Часто

«Приливы» крови к коже лица — Нечасто

Ортостатическая гипотензия, артериальная гипертензия, ангиопатия, периферические сосудистые расстройства, варикозное расширение вен — Редко

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Кашель — Часто

Воспаление верхних дыхательных путей, заложенность верхних дыхательных путей — Нечасто

Диспноэ, влажный кашель, фарингит, боль в ротоглотке, носовое кровотечение, нарушения дыхания — Редко

Бронхоспазм — Частота неизвестна

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота, диарея, запор, желудочно-кишечная боль, желудочно-кишечные нарушения — Нечасто

Рвота (в том числе кровью), диспепсия, гастрит, боль в животе, сухость слизистой оболочки полости рта, метеоризм — Редко

Кишечная непроходимость, панкреатит, ангионевротический отек кишечника — Частота неизвестна

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Гепатит — Редко

Холестаз — Очень редко

Желтуха, отклонения от нормы функциональных проб печени, повышение активности гамма-глутамилтрансферазы, повышение активности лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), ферментов печени, гипербилирубинемия — Частота неизвестна / редко / очень редко

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Кожная сыпь, кожный зуд — Нечасто

Ангионевротический отек, гипергидроз, псориаз, экзема, акне, сухость кожи, заболевания кожи — Редко

Дерматит — Очень редко

Синдром Стивенса-Джонсона, эритема мультиформная, токсический эпидермальный некролиз, крапивница, алопеция, псориазоподобный дерматит — Частота неизвестна

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Спазмы мышц, боль в спине, боль в конечностях — Нечасто

Артралгия, остеоартрит, боль в костях — Редко

Миалгия — Частота неизвестна

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Поллакиурия, полиурия, почечная недостаточность, азотемия, повышение концентрации креатинина в крови, повышение концентрации азота мочевины в крови — Редко / частота неизвестна

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез

Эректильная дисфункция — Нечасто

Врожденные, семейные и генетические нарушения

Врожденный порок развития артерий, ихтиоз — Редко

Общие расстройства и реакции в месте введения

Астения — Часто

Боль в грудной клетке, периферический отек, слабость, нарушение самочувствия — Нечасто

Отек, повышенная утомляемость — Редко

Лихорадка — Частота неизвестна

Лабораторные и инструментальные данные

Повышение активности липазы, повышение уровня иммуноглобулина — Очень редко

Снижение числа тромбоцитов, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, отклонения от нормы показателей ЭКГ — Частота неизвестна

Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций

Травмы — Редко

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (невозможно определить на основании доступных данных).

Симптомы. Выраженное снижение артериального давления, шок, ступор, брадикардия, водно-электролитные нарушения и почечная недостаточность.

Лечение. Симптоматическая и поддерживающая терапия. В случае передозировки трандолаприла при приеме внутрь показано промывание желудка и кишечника. Необходим тщательный контроль артериального давления. В случае выраженного снижения АД рекомендуется восполнение ОЦК. Специфического антидота трандолаприла не существует. Данные о возможности выведения трандолаприла или трандолаприлата с помощью гемодиализа неизвестны.

Диуретики и другие гипотензивные средства

Диуретики и другие гипотензивные средства могут усилить антигипертензивное действие трандолаприла. Бета-адреноблокаторы следует применять в комбинации с трандолаприлом только под тщательным наблюдением врача. Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, амилорид, триамтерен, эплеренон) или препараты калия повышают риск гиперкалиемии, особенно у пациентов с почечной недостаточностью. Трандолаприл может уменьшить потерю калия при применении тиазидных диуретиков.

Гипогликемические средства

Одновременное применение трандолаприла, как и любых ингибиторов АПФ, с гипогликемическими средствами (инсулином или гипогликемическими средствами для приема внутрь) может усилить гипогликемический эффект и привести к повышению риска гипогликемии.

Литий

Трандолаприл может ухудшить выведение лития. Необходимо контролировать концентрацию лития в сыворотке крови.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II и алискирен

Данные клинических исследований показали, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с более высокой частотой развития побочных эффектов, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (включая острую почечную недостаточность), по сравнению с применением одного лекарственного средства, воздействующего на РААС.

Гемодиализ с использованием высокопоточных полиакрилонитрильных мембран

При применении во время гемодиализа высокопоточных мембран из полиакрилонитрила у пациентов, получавших ингибиторы АПФ, были описаны анафилактоидные реакции. Применения подобных мембран следует избегать при назначении ингибиторов АПФ пациентам, находящимся на диализе.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Нестероидные противовоспалительные препараты (в том числе ацетилсалициловая кислота, применяемая в высоких дозах в качестве противовоспалительного лекарственного препарата) могут снижать антигипертензивное действие трандолаприла, впрочем, как и остальных гипотензивных средств. Поэтому при назначении или отмене НПВП пациентам, принимающим трандолаприл, необходим тщательный контроль АД. Пациентам с сердечной недостаточностью не следует одновременно назначать ингибиторы АПФ и НПВП (в том числе ацетилсалициловую кислоту), за исключением случаев, когда ацетилсалициловая кислота применяется в более низких дозах в качестве антиагрегантного средства.

Средства для ингаляционного наркоза

Ингибиторы АПФ могут усилить антигипертензивное действие некоторых средств для ингаляционного наркоза.

Аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессивные средства, глюкокортикостероиды и прокаинамид

Аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессивные средства и системные глюкокортикостероиды или прокаинамид могут повысить риск развития лейкопении при лечении ингибиторами АПФ.

Антациды

Антациды могут снизить биодоступность ингибиторов АПФ.

Симпатомиметики

Антигипертензивное действие ингибиторов АПФ может быть снижено при совместном приеме с симпатомиметиками. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами.

Нейролептики и трициклические антидепрессанты

Совместный прием трандолаприла, как и любых других гипотензивных средств, с нейролептиками и трициклическими антидепрессантами повышает риск ортостатической гипотензии.

Инъекционные препараты золота

При совместном приеме ингибиторов АПФ и инъекционных препаратов золота (ауротиомалат натрия) в редких случаях отмечались нитратоподобные реакции («приливы» крови к коже лица, тошнота, рвота и выраженное снижение АД).

Тромболитики, ацетилсалициловая кислота, бета-адреноблокаторы, блокаторы «медленных» кальциевых каналов, нитраты, антикоагулянты и дигоксин

Клинически значимых признаков взаимодействия трандолаприла с тромболитиками, ацетилсалициловой кислотой (в качестве антиагрегантного средства), бета-адреноблокаторами, блокаторами «медленных» кальциевых каналов, нитратами, антикоагулянтами или дигоксином у пациентов с дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда не отмечалось.

Циметидин

Клинически значимых признаков взаимодействия трандолаприла с циметидином не было выявлено.

Общие меры предосторожности. У некоторых пациентов, получающих диуретики, после назначения трандолаприла может наблюдаться избыточное снижение АД.

Нарушение функции печени. Трандолаприл — это пролекарство, которое превращается в активную форму в печени, поэтому необходимо соблюдать особую осторожность у пациентов с нарушением функции печени. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением.

Симптоматическая артериальная гипотензия. У больных с неосложненной артериальной гипертензией после приема первой дозы трандолаприла, а также после ее увеличения отмечали развитие симптоматической артериальной гипотензии. Риск развития артериальной гипотензии более высок у пациентов с гиповолемией и гипонатриемией, развившимися в результате длительной диуретической терапии, ограничения потребления поваренной соли, диализа, диареи или рвоты. У таких пациентов перед началом терапии следует прекратить терапию диуретиками и восполнить ОЦК и/или содержание натрия.

Агранулоцитоз/подавление функции костного мозга. При лечении ингибиторами АПФ описаны случаи агранулоцитоза и подавления функции костного мозга. Риск развития нейтропении является дозозависимым, определяется типом препарата и зависит от клинического состояния пациента. Эти нежелательные явления чаще встречаются у пациентов с нарушением функции почек, особенно с диффузными заболеваниями соединительной ткани. У таких пациентов (например, с системной красной волчанкой или системной склеродермией) целесообразно регулярно контролировать число лейкоцитов в крови и концентрацию белка в моче, особенно при нарушении функции почек и лечении глюкокортикостероидами и антиметаболитами. Перечисленные явления обратимы и возвращаются к норме после прекращения терапии ингибитором АПФ.

Ангионевротический отек. Трандолаприл может вызвать ангионевротический отек лица, конечностей, языка, голосовых складок и/или гортани. Ангионевротический отек при приеме ингибиторов АПФ чаще встречается у пациентов негроидной расы. На фоне лечения ингибиторами АПФ также были отмечены случаи ангионевротического отека кишечника. Такую возможность следует учитывать при развитии болей в животе (как с тошнотой и рвотой, так и без) на фоне приема трандолаприла. У пациентов с ангионевротическим отеком следует немедленно прекратить лечение ингибиторами АПФ и вести наблюдение до устранения отека. Ангионевротический отек в области лица обычно разрешается спонтанно. Отек, распространяющийся не только на лицевую область, но и голосовые складки, может быть жизнеугрожающим из-за риска обструкции дыхательных путей. При ангионевротическом отеке языка, голосовых складок или гортани требуется немедленное подкожное введение 0,3–0,5 мл раствора эпинефрина (адреналина) 1:1000, а также проведение других терапевтических мероприятий в случае необходимости.

Пациенты с вазоренальной артериальной гипертензией. Ингибиторы АПФ могут применяться до начала терапии вазоренальной гипертензии или в тех случаях, когда такая терапия не будет осуществляться. У пациентов с односторонним или двусторонним стенозом почечных артерий увеличивается риск развития выраженной артериальной гипотензии и почечной недостаточности при лечении ингибиторами АПФ. Прием диуретиков может увеличить риск. Нарушение функции почек может проявиться незначительными изменениями концентрации креатинина в сыворотке крови даже у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии. У таких пациентов лечение должно быть начато в условиях стационара с небольших доз трандолаприла с последующим тщательным подбором дозы под пристальным медицинским наблюдением. Следует отменить прием диуретиков; функцию почек и содержание калия в сыворотке крови необходимо контролировать в первые недели лечения.

Нарушение функции почек. Пациентам с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин может потребоваться снижение дозы трандолаприла, функцию почек следует тщательно мониторировать. У пациентов с нарушением функции почек, хронической сердечной недостаточностью, двусторонним или односторонним стенозом почечных артерий, у пациентов с одной функционирующей почкой или после ее трансплантации повышен риск ухудшения функции почек. У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, не имеющих заболеваний почек, при назначении трандолаприла в комбинации с диуретиком может наблюдаться повышение азота мочевины в крови и сывороточной концентрации креатинина. Кроме того, может развиваться протеинурия, особенно у пациентов с нарушением функции почек или в случае приема относительно высоких доз ингибиторов АПФ.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Имеются данные о том, что одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена увеличивает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). По этой причине двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется. Если терапия путем двойной блокады считается абсолютно необходимой, она должна проводиться только под наблюдением специалиста и при тщательном контроле функции почек, артериального давления и концентрации электролитов. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не должны применяться одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.

Гиперкалиемия. У пациентов с артериальной гипертензией, особенно с нарушением функции почек, трандолаприл может вызвать гиперкалиемию. К факторам риска развития гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, прием калийсберегающих диуретиков, одновременный прием препаратов для лечения гипокалиемии, сахарный диабет и/или дисфункция левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда.

Кашель. При применении ингибиторов АПФ может возникнуть сухой непродуктивный кашель, исчезающий после отмены терапии.

Хирургические вмешательства/общая анестезия. При хирургических вмешательствах или общей анестезии с применением средств, вызывающих артериальную гипотензию, трандолаприл может блокировать вторичное образование ангиотензина II, связанное с компенсаторным выбросом ренина.

Десенсибилизация. При проведении десенсибилизации организма к ядам перепончатокрылых у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, возможно развитие анафилактических реакций (в некоторых случаях жизнеугрожающих).

ЛПНП-аферез. При проведении ЛПНП-афереза у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, наблюдалось развитие жизнеугрожающих анафилактических реакций.

Исходя из фармакологических свойств трандолаприла, он не должен влиять на способность управлять транспортом и работать с механизмами. Однако у некоторых пациентов, особенно на начальных этапах лечения ингибиторами АПФ или при замене одного препарата на другой, или у пациентов, употребляющих алкоголь, возможно оказание влияния на способность управлять транспортом и работать с механизмами. Поэтому после приема первой дозы трандолаприла или после повышения его дозы не рекомендуется в течение нескольких часов управлять автотранспортом или работать с механизмами.