Терипаратид (Teriparatide)

Терипаратид - рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон (ПТГ). Эндогенный ПТГ является основным регулятором кальциевого и фосфорного метаболизма в костях и почках, стимулирует формирование костной ткани (посредством преимущественного усиления активности остеобластов по отношению к активности остеокластов), опосредованно увеличивает кишечную абсорбцию и канальцевую реабсорбцию кальция, а также экскрецию фосфатов почками. Биологическое действие ПТГ осуществляется за счет связывания со специфическими ПТГ-рецепторами на поверхности клеток. Терипаратид - активный фрагмент эндогенного человеческого ПТГ, который связывается с теми же рецепторами и оказывает такое же действие на кости и почки, как и ПТГ. Все прочие средства для лечения остеопороза работают по иному принципу - они тормозят процесс разрушения кости, но не стимулируют формирование молодой костной ткани, а на фоне лечения терипаратидом увеличивается минеральная плотность костной ткани (МПКТ). Процессы минерализации происходят без признаков токсического действия на ее клетки, сформированная костная ткань имеет нормальное строение (без образования ретикулофиброзной костной ткани и фиброза костного мозга). Терипаратид снижает риск развития переломов независимо от возраста, исходных показателей костного метаболизма или величины МПКТ (относительное снижение риска возникновения новых переломов составляет 65%).

Хорошо всасывается при п/к введении. Абсолютная биодоступность - 95%, Vd - 1.7 л/кг. Cmax достигается через 30 мин после п/к введения в дозе 20 мкг и превышает в 4-5 раз верхнюю границу нормального уровня ПТГ, в течение 3 ч концентрация снижается до неопределяемых величин. Период полувыведения при п/к введении составляет 1 ч, что отражает время, требуемое на абсорбцию. Периферический метаболизм происходит преимущественно в печени посредством неспецифических ферментативных механизмов с последующей экскрецией почками. Не накапливается в костях или других тканях (так же, как и эндогенный ПТГ).

Возраст (в группе пациентов от 31 до 85 лет) не влияет на фармакокинетику терипаратида. У пациентов с почечной недостаточностью легкой или умеренной степени тяжести (КК от 30 до 72 мл/мин) фармакокинетика препарата не изменяется. Рекомендуемая доза терипаратида не зависит от пола, хотя системная экспозиция терипаратида у мужчин на 20-30% ниже, чем у женщин.

Лечение остеопороза у женщин в постменопаузном периоде; лечение первичного остеопороза или остеопороза, обусловленного гипогонадизмом, у мужчин; лечение у мужчин и женщин остеопороза с повышенным риском переломов, обусловленного длительной системной терапией глюкокортикостероидами.

Гиперчувствительность; предшествующая гиперкальциемия; тяжелая почечная недостаточность; метаболические заболевания костей, за исключением первичного остеопороза (включая гиперпаратиреоз и болезнь Педжета); незакрытые зоны роста; повышение активности ЩФ неясного генеза; предшествующая лучевая терапия костей скелета; метастазы в кости или опухоли костей в анамнезе; беременность, период лактации; возраст до 18 лет.

Не используют для профилактики остеопороза или при легких его формах во избежание возникновения остеосаркомы. Назначают в случае тяжелого течения болезни.

Мочекаменная болезнь (в стадии обострения или недавно перенесенная); умеренно выраженная почечная недостаточность, гиповитаминоз D, гипокальциемия (клинически значимая), одновременный прием сердечных гликозидов.

Исследования на животных выявили отрицательное воздействие на плод. Адекватных и контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. Применение у беременных женщин противопоказано. При необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Категория действия на плод по FDA - С.

Назначают взрослым, доза не зависит от возраста пациента. и составляет 20 мкг, вводится 1 раз/сут п/к в область бедра или живота. Максимальная продолжительность лечения - 24 мес. Эффективность и безопасность терипаратида при терапии более 2 лет не изучалась; вследствие этого курс терапии длительностью более 24 мес в течение жизни пациента не рекомендуется.

Рекомендуется дополнительное назначение кальция и витамина D, если они поступают с пищей в недостаточном количестве.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - ощущение сердцебиения, понижение АД; нечасто - тахикардия.

Со стороны дыхательной системы: часто - одышка; нечасто - эмфизема.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, рвота, грыжа пищеводного отверстия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; нечасто - геморрой.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - повышенная потливость.

Со стороны костно-мышечной системы: очень часто - боль в конечностях; часто - мышечные судороги; нечасто - миалгия, артралгия, боль или спазм в спине.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - недержание мочи, полиурия, императивные позывы к мочеиспусканию, мочекаменная болезнь; редко - нарушение функции почек/почечная недостаточность.

Аллергические реакции: очень редко - вскоре после инъекции острая одышка, крапивница, боль в груди, отеки (в основном периферические).

Общие реакции: часто - слабость, боли в грудной клетке, астения.

Местные реакции: редко - эритема в месте инъекции, реакция в месте инъекции..

Лабораторные и инструментальные данные: нечасто - увеличение массы тела, шумы в сердце, повышение концентрации ЩФ.

Симптомы: гиперкальциемия с отсроченным началом, развитие ортостатической гипотензии. Также возможны тошнота, рвота, головокружение, головная боль.

Лечение: специального антидота не существует. При подозрении на передозировку рекомендуется отмена терипаратида, контроль содержания сывороточного кальция и проведение симптоматической терапии.

Клинически значимого взаимодействия с гидрохлоротиазидом, фуросемидом, дигоксином, атенололом, а также с препаратами с замедленным высвобождением (дилтиаземом, нифидипином, фелодипином, нисолдипином) не отмечалось.

Совместное назначение терипаратида с ралоксифеном или гормонозамещающей терапией не влияет на содержание кальция в сыворотке крови и в моче.

Однократное введение терипаратида не оказывает влияния на фармакодинамику дигоксина. Однако пациентам, принимающим дигоксин, следует проявлять осторожность при применении терипаратида, поскольку последний может вызвать транзиторное повышение концентрации кальция в крови (и тем самым, быть предрасполагающим фактором к развитию интоксикации препаратами дигиталиса).

Забор крови для определения содержания кальция в крови следует производить не ранее, чем через 16 ч после последнего введения терипаратида (может наблюдаться кратковременное повышение содержания кальция в сыворотке крови). Постоянное наблюдение за концентрацией кальция во время лечения не требуется.

При приеме терипаратида могут наблюдаться редкие эпизоды кратковременной ортостатической гипотензии, которые возникают в течение 4 ч после его введения, проходят самостоятельно при укладывании пациента в положение лежа на спине и не являются противопоказанием к дальнейшему лечению.

Ввиду недостаточности клинических данных при длительном лечении терипаратидом рекомендуемый срок лечения не должен превышать 24 мес.

Особые группы пациентов

У пациентов с гиперкальциемией действие не изучалось, поэтому терипаратид не следует назначать таким пациентам из-за возможности прогрессирования гиперкальциемии. Перед началом лечения следует исключить гиперкальциемию, однако регулярное наблюдение за концентрацией кальция в сыворотке крови не требуется.

У пациентов детского возраста действие не изучалось, поэтому терипаратид не следует применять у детей, подростков или молодых людей с открытыми эпифизарными зонами роста (риск развития остеосаркомы).

У пациентов с активным течением мочекаменной болезни действие не изучалось. При остром ее течении или недавнем обострении применять терипаратид не следует из-за риска обострения данного заболевания.

При применении у пациентов с нарушением функции почек средней степени тяжести необходимо проявлять осторожность. При легкой степени нарушения функции почек особая осторожность не требуется.

Данные о применении терипаратида у пациентов с нарушением функции печени отсутствуют, в связи с чем применять терипаратид у этой группы пациентов следует с осторожностью.

У пациентов со стабильным течением ХСН после применения двух доз терипаратида по 20 мкг клинически значимых изменений фармакокинетики, АД, ЧСС или других показателей безопасности выявлено не было. Коррекции дозы при применении препарата у пациентов с ХСН I-III функционального класса (по NYHA) не требуется.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

У некоторых пациентов, принимавших терипаратид, отмечались преходящие явления ортостатической артериальной гипотензии или головокружения. Пациентам с такими симптомами следует воздержаться от управления транспортными средствами и механизмами до тех пор, пока симптомы не исчезнут.