Теноксикам (Tenoxicam)

Механизм действия. Теноксикам оказывает свое противовоспалительное действие за счет подавления активности изоферментов циклооксигеназы, участвующих в метаболизме арахидоновой кислоты, и, таким образом, подавляет синтез простагландинов. Теноксикам не оказывает воздействия на активность липооксигеназ [1, 2]. В основе механизма действия лежит угнетение активности изоферментов циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), в результате чего снижается синтез простагландинов в очаге воспаления, а также в других тканях организма [3, 4, 5, 6]. При наружном применении механизм действия связан с неселективным угнетением циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2, нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и подавлением биосинтеза простагландинов в очаге воспаления [7].

Теноксикам, представляющий собой тиенотиазиновое производное оксикама, является нестероидным противовоспалительным средством (НПВП) [1, 2, 4, 5, 6]. Нестероидный противовоспалительный препарат класса оксикамов [3]. Помимо противовоспалительного, анальгетического (анальгезирующего) и жаропонижающего действия, теноксикам также препятствует агрегации тромбоцитов [1, 2, 4, 5, 6]. Оказывает мощное анальгезирующее и противовоспалительное действие, жаропонижающий эффект выражен менее отчетливо [3].

Влияние на клетки воспаления. Теноксикам подавляет некоторые функции лейкоцитов, включая фагоцитоз, высвобождение гистамина, и уменьшает содержание активных радикалов в очаге воспаления [1, 2]. Теноксикам уменьшает накопление лейкоцитов в очаге воспаления, снижает активность протеогликаназы и коллагеназы в хрящевой ткани человека [4, 5, 6]. Теноксикам снижает накопление лейкоцитов в очаге воспаления [3].

Дополнительные механизмы при наружном применении. Противовоспалительный эффект обусловлен уменьшением проницаемости капилляров (ограничивает экссудацию), стабилизацией лизосомальных мембран (препятствует выходу ферментов лизосом, вызывающих повреждение тканей), угнетением синтеза или инактивацией медиаторов воспаления (простагландинов, гистамина, брадикинина, лимфокинов, факторов комплемента). Теноксикам уменьшает количество свободных радикалов в очаге воспаления, угнетает хемотаксис и фагоцитоз. Тормозит пролиферативную фазу воспаления. Препарат купирует или снижает интенсивность болевого синдрома любой этиологии [7].

Начало и длительность действия. Противовоспалительное действие развивается к концу первой недели терапии [4, 5, 6]. Отличительной особенностью теноксикама является большая продолжительность действия [3, 7].

Всасывание. Теноксикам быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта в неизмененном виде, его биодоступность составляет 100 % [1, 2]. Абсорбция быстрая и полная, биодоступность — 100 % [4, 5, 6]. Доступность теноксикама равна приблизительно 100 % [3]. Максимальная концентрация в плазме крови (C_max) после приема внутрь достигается через 2 ч [1, 2]; максимальная концентрация в плазме крови отмечается через 2 часа [4, 5, 6]. После перорального приема время достижения максимальной концентрации в плазме находится в интервале между 0,5 и 2 часами; средние максимальные концентрации плазмы, равные приблизительно 2 и 4 мг/мл, достигаются соответственно после однократных пероральных доз 20 и 40 мг [3]. При приеме теноксикама после еды или одновременно с антацидами уменьшается скорость, но не степень всасывания теноксикама [1, 2]. Хотя пища и антацидные средства замедляют всасывание и уменьшают максимальную концентрацию в плазме, они не влияют на общую степень всасывания [3]. Равновесная концентрация плазмы, равная приблизительно 11 мг/л, достигается через 10–12 дней после ежедневного приема теноксикама 20 мг (1 раз в день) [3]. При наружном применении количество проникающего через кожу теноксикама пропорционально площади, на которую он наносится, а также зависит от суммарной дозы препарата и степени гидратации кожи [7].

Распределение. В крови теноксикам связывается с белками на 99 % [1, 2, 4, 5, 6]. Теноксикам хорошо проникает в синовиальную жидкость [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7], характеризуется низким системным клиренсом и продолжительным периодом полувыведения, что позволяет применять теноксикам один раз в сутки [1, 2]. Легко проникает через гистогематические барьеры [4, 5, 6, 7]. Объем распределения равен 0,15 л/кг; клиренс соответствует значениям в интервале от 0,1 до 0,25 л/час [3].

Биотрансформация. Почти полностью метаболизируется в печени путем гидроксилирования [1, 2]. Метаболизируется в печени путем гидроксилирования с образованием 5-гидроксипиридила [4, 5, 6]. Метаболизируется в печени [3]. Метаболизм осуществляется главным образом путем гидроксилирования [7].

Элиминация. Две трети введенного теноксикама выводится почками в виде неактивного 5-гидроксипиридилового метаболита, оставшаяся часть выводится с желчью в виде конъюгированных гидроксиметаболитов. Менее 1 % от введенной дозы выводится почками в неизмененном виде [1, 2]. Одна треть выделяется через кишечник с желчью, две трети выводится почками в виде неактивных метаболитов [4, 5, 6]. Около 2/3 дозы теноксикама обнаруживается в моче и 1/3 — в кале [3]. Основная часть метаболитов выводится в виде неактивных метаболитов почками, остальная часть — через кишечник [7]. Средний период полувыведения составляет приблизительно 72 ч [1, 2]; период полувыведения (T₁/₂) — 72 часа [4, 5, 6]; средний период полувыведения находится в интервале от 60 до 75 часов [3]; длительный период полувыведения — 60–75 часов [7]. При длительном применении кумуляция не наблюдается; сывороточное содержание теноксикама при этом составляет 10–15 мкг/мл [1, 2].

Особые группы пациентов. Вследствие интенсивного связывания теноксикама с белками плазмы крови рекомендуется проявлять осторожность при применении у пациентов с высокой концентрацией билирубина или при значительном снижении уровня плазменных альбуминов (например, при нефротическом синдроме) [1, 2, 4, 5, 6].

• Гиперчувствительность к теноксикаму. Существует также вероятность перекрестной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте, ибупрофену и другим нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП).
• Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе в анамнезе [1, 2, 4, 5, 6]; эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, указание в анамнезе на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [3].
• Желудочно-кишечное кровотечение, в том числе в анамнезе [1, 2, 3, 4, 5, 6].
• Гастрит тяжелого течения [3].
• Воспалительные заболевания ЖКТ (болезнь Крона или язвенный колит в стадии обострения) [1, 2, 4, 5, 6].
• Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) [1, 2, 4, 5, 6, 7]; выраженные нарушения функции почек [3].
• Прогрессирующее заболевание почек [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Тяжелая печеночная недостаточность [1, 2, 4, 5, 6, 7]; выраженные нарушения функции печени [3].
• Полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (в том числе в анамнезе) [1, 2, 4, 5, 6, 7]; «аспириновая триада» (сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и лекарственных средств пиразолонового ряда) [3].
• Установленный диагноз заболеваний свертывающей системы крови [1, 2, 4, 5, 6, 7]; гемофилия, гипокоагуляция и другие заболевания крови [3].
• Декомпенсированная сердечная недостаточность [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Терапия периоперационных болей при проведении шунтирования коронарных артерий [1, 2, 4, 5, 6]; терапия послеоперационных болей [7].
• Снижение слуха [3].
• Патология вестибулярного аппарата [3].
• Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [3].
• Нарушение целостности кожных покровов [7].
• Беременность и период грудного вскармливания [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].
• Детский возраст до 18 лет [1, 2, 3, 4, 6, 7].

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 2, 4, 5, 6]; эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение (в том числе в анамнезе), гастрит тяжелого течения [7].
• Язвенный колит и болезнь Крона вне обострения [1, 2, 4, 5, 6]; воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона или язвенный колит в стадии обострения [7].
• Наличие инфекции Helicobacter pylori [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Заболевания печени в анамнезе [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Печеночная порфирия [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Значительное снижение объема циркулирующей крови (в том числе после хирургического вмешательства) [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Хроническая сердечная недостаточность [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].
• Отеки [3].
• Артериальная гипертензия [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].
• Ишемическая болезнь сердца [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Цереброваскулярные заболевания [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Заболевания периферических артерий [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Дислипидемия/гиперлипидемия [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Сахарный диабет [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].
• Бронхиальная астма [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка и смешанное заболевание соединительной ткани) [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Длительное применение НПВП [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Курение [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Алкоголизм [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Тяжелые соматические заболевания [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Одновременное применение глюкокортикостероидов (в том числе преднизолона), антикоагулянтов (в том числе варфарина), антиагрегантов (в том числе ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в том числе циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина) [1, 2, 4, 5, 6, 7].
• Возраст пациентов старше 65 лет (в том числе пациенты, получающие диуретики, ослабленные пациенты и пациенты с низкой массой тела) [1, 2, 4, 5, 6, 7]; пожилой возраст [3].
• При почечной недостаточности пациентам с клиренсом креатинина более 25 мл/мин необходим тщательный контроль врача без коррекции режима дозирования; клинические данные о применении у пациентов с клиренсом креатинина менее 25 мл/мин ограничены [3].

Беременность. Применение теноксикама во время беременности противопоказано [1, 2, 4, 5, 6]. Препарат противопоказан для применения у беременных женщин ввиду отсутствия достаточных данных по применению у этой категории больных [7]. Беременность является противопоказанием к применению [3]. Последствиями применения теноксикама в период беременности могут быть переношенная беременность, задержка родов, слабая родовая деятельность (в результате снижения синтеза простагландинов, стимулирующих ритмическую сократительную активность миометрия) [3].

Период грудного вскармливания. Прием препарата в период грудного вскармливания противопоказан [1, 2]. При необходимости применения теноксикама в период лактации грудное вскармливание следует прекратить [4, 5, 6]. Препарат противопоказан для применения у кормящих женщин ввиду отсутствия достаточных данных по применению у этой категории больных [7]. Лактация (грудное вскармливание) является противопоказанием к применению [3].

Препарат не рекомендуется применять женщинам, желающим забеременеть, в связи с его возможным отрицательным действием на фертильность. Пациенткам с бесплодием (в том числе проходящим обследование) рекомендуется отменить препарат [1, 2, 4, 5, 6].

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг: внутрь, после еды (желательно в одно и то же время), по 20 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки. Следует избегать применения более высоких доз, поскольку их применение, как правило, не сопровождается более выраженным терапевтическим действием, но может быть связано с более высоким риском развития нежелательных реакций. При острых скелетно-мышечных нарушениях обычно не требуется терапия продолжительностью более 7 дней, однако в тяжелых случаях она может быть продолжена максимум до 14 дней. Следует применять минимальную эффективную дозу препарата по возможности коротким курсом [1, 2].

Капсулы, 20 мг: внутрь, доза составляет 20 мг 1 раз в сутки. В случае острых процессов продолжительность курса лечения 7–14 дней [3].

Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций, 20 мг: внутривенное или внутримышечное введение применяется для кратковременного (1–2 дня) лечения в дозе 20 мг 1 раз в сутки. При необходимости дальнейшей терапии переходят на пероральные лекарственные формы теноксикама. При острых скелетно-мышечных нарушениях общая длительность парентерального и перорального применения теноксикама обычно составляет не более 7 дней, однако в тяжелых случаях терапия может быть продолжена максимум до 14 дней [4, 6]; внутримышечное или внутривенное введение применяется для кратковременного (1–2 дня) лечения в дозе 20 мг 1 раз в сутки [5]. Раствор для инъекций готовят непосредственно перед применением путем растворения содержимого флакона прилагаемым растворителем; после приготовления иглу заменяют; восстановленный раствор следует использовать немедленно [4, 5, 6]. Внутримышечно раствор препарата вводят глубоко внутримышечно в участки тела с выраженным мышечным слоем (верхний наружный квадрант ягодицы или латеральная поверхность бедра) [4, 6]; внутривенно раствор препарата вводят в течение не менее 15 секунд [4, 5, 6].

Гель для наружного применения, 1 %: только для наружного применения. Полоску геля длиной примерно 2–5 см (1–2 г геля) наносят на кожу 1–2 раза в сутки и слегка втирают. После нанесения препарата руки необходимо вымыть. Длительность лечения зависит от показаний и эффективности терапии. Через 2 недели применения препарата следует проконсультироваться с врачом о целесообразности продолжения терапии. Препарат не следует применять более 14 дней подряд при поражении мягких тканей или ревматическом заболевании мягких тканей и более 21 дня — в случае боли, обусловленной артритом (если врач не назначил иной схемы лечения). Если в течение 7 дней не отмечена положительная клиническая динамика или состояние ухудшилось, необходимо обратиться к врачу [7].

Особые группы пациентов.

• Пациенты пожилого возраста: при отсутствии нарушений функции печени и почек коррекции дозы не требуется [1, 2, 4, 5, 6].
• Пациенты с нарушением функции почек: при клиренсе креатинина ≥ 30 мл/мин коррекции дозы не требуется, но рекомендуется контроль состояния пациента; при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин применение противопоказано [1, 2, 4, 5, 6].
• Дети: безопасность и эффективность у детей в возрасте до 18 лет не установлены, данные отсутствуют [1, 5]; применение противопоказано [2, 4, 6].

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, но < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, но < 1/100), редко (≥ 1/10 000, но < 1/1000), очень редко (< 1/10 000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно) [1, 2, 4, 5, 6, 7]. В источнике [3] градации частот не определены; нежелательные реакции приведены с формулировками «наиболее часто» и «редко», как в тексте инструкции.

Симптомы. При однократном введении: боль в животе, тошнота, рвота, эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение функции почек и печени, метаболический ацидоз [1, 2, 4, 5, 6]. Возможно усиление описанных побочных эффектов [3]. Передозировка маловероятна; при случайном приеме внутрь препарат может вызвать нежелательные реакции, характерные для пероральных форм теноксикама [7].

Лечение. Симптоматическая терапия (поддержание жизненно важных функций организма). Гемодиализ малоэффективен [1, 2, 4, 5, 6]. Показано промывание желудка и проведение симптоматической терапии; специфических антидотов и антагонистов нет [3]. В случае возникновения системных нежелательных реакций рекомендовано промывание желудка и прием адсорбирующих средств (например, активированный уголь); лечение симптоматическое [7].

Антикоагулянты. Теноксикам характеризуется высокой степенью связывания с альбумином и может, как и все НПВП, усиливать антикоагулянтный эффект варфарина и других антикоагулянтов. Рекомендуется контролировать функциональные и биохимические показатели крови при совместном применении с антикоагулянтами и гипогликемическими препаратами для приема внутрь, особенно на начальных стадиях терапии теноксикамом [1, 2, 4, 5, 6]. При одновременном применении теноксикама и антикоагулянтов или ингибиторов агрегации тромбоцитов возможно увеличение времени кровотечения и повышение риска развития кровотечений [3].

Антиагреганты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Совместное применение с антиагрегантами (в том числе ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (в том числе циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин) повышает риск развития желудочно-кишечного кровотечения [1, 2, 4, 5, 6]. Рекомендация: избегать совместного применения; при невозможности отмены — контроль картины периферической крови и времени кровотечения, рассмотреть назначение гастропротективной терапии.

Глюкокортикостероиды. Необходимо учитывать повышенный риск развития желудочно-кишечных кровотечений при совместном применении с кортикостероидами (в том числе с преднизолоном) [1, 2, 4, 5, 6]. Теноксикам усиливает побочные эффекты минералокортикостероидов и глюкокортикостероидов [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Рекомендация: избегать длительного совместного применения; при необходимости — назначение гастропротективной терапии и контроль признаков желудочно-кишечного кровотечения.

Другие НПВП и салицилаты. Салицилаты могут вытеснять теноксикам из связи с альбумином и, соответственно, повышать клиренс и объем распределения препарата. Необходимо избегать одновременного применения салицилатов или двух и более НПВП (таким образом увеличивается риск возникновения осложнений со стороны ЖКТ) [1, 2, 4, 5, 6]. При одновременном применении с другими НПВП увеличивается риск развития побочных эффектов; нежелательно применять теноксикам с салицилатами [3]. С осторожностью следует применять препарат совместно с другими НПВП [7].

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может усиливать сердечную недостаточность, снижать скорость клубочковой фильтрации и увеличивать плазменный уровень сердечных гликозидов. Однако не было отмечено возможного взаимодействия теноксикама с дигоксином [1, 2, 4, 5, 6]. Рекомендация: контролировать клинические признаки сердечной недостаточности, функцию почек и концентрацию сердечных гликозидов в плазме крови при длительном совместном применении.

Циклоспорин и такролимус. Как и при применении других НПВП, рекомендуется с осторожностью применять препарат одновременно с циклоспорином в связи с увеличением риска развития нефротоксичности. Повышается риск нефротоксичности при совместном применении НПВП с такролимусом [1, 2, 4, 5, 6].

Хинолоны. Совместное применение с хинолонами может повышать риск развития судорог [1, 2, 4, 5, 6]. Рекомендация: избегать совместного применения у пациентов с эпилепсией и судорожным синдромом в анамнезе; при назначении — наблюдение за неврологическим статусом.

Препараты лития. Есть данные о том, что НПВП снижают выведение лития. В связи с этим у пациентов, получающих терапию литием, необходимо чаще контролировать концентрацию лития в крови [1, 2, 4, 5, 6]. Теноксикам увеличивает концентрацию в крови препаратов лития, усиливая тем самым побочные эффекты; у лиц, принимающих препараты лития, возможны явления интоксикации литием [3].

Диуретики. НПВП могут вызывать задержку натрия, калия и жидкости в организме, нарушая действие натрийуретических диуретиков. Требуется соблюдать осторожность при необходимости одновременного применения теноксикама и диуретиков, выводящих натрий, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией [1, 2, 4, 5, 6]. Теноксикам снижает мочегонное действие диуретиков, при этом их гипотензивное действие уменьшается [3]. Снижает эффективность диуретиков [1, 2, 4, 5, 6].

Метотрексат. С осторожностью рекомендуется применять НПВП совместно с метотрексатом, так как НПВП уменьшают выведение метотрексата и могут повышать его токсичность [1, 2, 4, 5, 6]. При одновременном применении с метотрексатом его концентрация в плазме увеличивается [3].

Мифепристон. НПВП не должны применяться в течение 8–12 ч после применения мифепристона, так как могут уменьшать его эффект [1, 2, 4, 5, 6].

Зидовудин. Повышается риск гематологической токсичности при применении НПВП с зидовудином [1, 2, 4, 5, 6]. Рекомендация: контролировать картину периферической крови при совместном применении; при развитии цитопений — отмена теноксикама.

Гипогликемические средства для приема внутрь. Рекомендуется контролировать показатели крови при совместном применении с гипогликемическими препаратами для приема внутрь, особенно на начальных стадиях применения теноксикама [1, 2, 4, 5, 6]. При применении теноксикама может усиливаться гипогликемический эффект производных сульфонилмочевины [3].

Антигипертензивные средства. Теноксикам снижает эффективность гипотензивных лекарственных средств [1, 2, 4, 5, 6]. Теноксикам может уменьшать гипотензивное действие бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [3].

Урикозурические средства. Теноксикам снижает эффективность урикозурических лекарственных средств [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Фибринолитики. Теноксикам усиливает действие фибринолитиков [1, 2, 4, 5, 6].

Эстрогены. Теноксикам усиливает побочные эффекты эстрогенов [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Индукторы микросомального окисления в печени. Индукторы микросомального окисления в печени (фенитоин, этанол, барбитураты, рифампицин, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты) увеличивают продукцию гидроксилированных активных метаболитов [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Рекомендация: учитывать возможность изменения эффективности и профиля безопасности теноксикама при совместном применении; контролировать клинический эффект и переносимость.

Миелотоксичные лекарственные средства. При одновременном применении миелотоксичных лекарственных средств возможно усиление их гематотоксичности [3]. Рекомендация: контролировать картину периферической крови при совместном применении; при развитии цитопений — отмена теноксикама.

Циметидин. Не выявлено взаимодействия при применении теноксикама с циметидином [1, 2, 4, 5, 6].

Пеницилламин и препараты золота. Не выявлено клинически значимого взаимодействия при лечении теноксикамом и пеницилламином или парентеральными препаратами золота [1, 2, 4, 5, 6].

Местные косметические средства. Не следует применять гель совместно с местными косметическими средствами. Вероятность возникновения взаимодействий при наружном применении незначительна, поскольку системная абсорбция теноксикама при наружном применении низкая [7].

Совместное применение с другими НПВП. Следует избегать совместного применения теноксикама с другими НПВП [4, 5, 6].

Минимальная эффективная доза. Нежелательные эффекты могут быть минимизированы применением минимальной эффективной дозы препарата по возможности коротким курсом [1, 2, 4, 5, 6].

Лабораторный мониторинг. Во время лечения необходим контроль протромбинового индекса (на фоне приема непрямых антикоагулянтов), концентрации глюкозы в крови (на фоне применения гипогликемических средств), картины периферической крови и функционального состояния печени и почек [1, 2, 4, 5, 6]. Если на фоне применения теноксикама наблюдается чрезмерное повышение активности трансаминаз, которое сохраняется в процессе терапии, препарат следует отменить [3].

Определение 17-кетостероидов. При необходимости определения 17-кетостероидов препарат следует отменить за 48 ч до исследования [1, 2, 4, 5, 6].

Время кровотечения и хирургические вмешательства. Возможно увеличение времени кровотечения, что следует учитывать при хирургических вмешательствах [1, 2, 4, 5, 6]. Теноксикам снижает агрегацию тромбоцитов и увеличивает время кровотечения, что следует иметь в виду при предстоящих оперативных вмешательствах [3].

Задержка натрия и воды. Необходимо учитывать возможность задержки натрия и воды в организме при применении с диуретиками у пациентов с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью [1, 2, 4, 5, 6]. У лиц с артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью теноксикам может ухудшать течение указанных заболеваний [3].

Сердечно-сосудистый риск. Пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, заболеваниями периферических артерий, подтвержденной ишемической болезнью сердца и/или цереброваскулярными заболеваниями должны принимать препарат под врачебным контролем [1, 2, 4, 5, 6].

Почечные осложнения. Наличие в анамнезе заболеваний почек может привести к развитию интерстициального нефрита, папиллярного некроза и нефротического синдрома [1, 2, 4, 5, 6]. Простагландины, синтезирующиеся в почках, регулируют объемный кровоток в почечной паренхиме; при нарушении их синтеза на фоне приема теноксикама возможно возникновение недостаточности почечного кровотока, приводящее к явлениям почечной недостаточности, а также к интерстициальному нефриту, гломерулонефриту, папиллярному некрозу и нефротическому синдрому. Особенно осторожно следует применять теноксикам на фоне лечения диуретиками или потенциально нефротоксичными препаратами. С осторожностью следует назначать теноксикам лицам с нарушениями функции почек (в том числе обусловленными сахарным диабетом) [3].

Асептический менингит. У пациентов с системной красной волчанкой и смешанным заболеванием соединительной ткани повышается риск развития асептического менингита [1, 2, 4, 5, 6].

Контроль функции желудочно-кишечного тракта. При применении теноксикама следует тщательно следить за функцией желудочно-кишечного тракта. При обнаружении первых признаков желудочно-кишечного кровотечения препарат следует немедленно отменить [3].

Кожные реакции. В редких случаях при приеме НПВП могут наблюдаться серьезные кожные реакции, иногда жизнеугрожающие, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Необходимо предупреждать пациентов о признаках и симптомах этих нежелательных реакций, проводить наблюдение на предмет выявления нежелательных реакций со стороны кожных покровов. Риск возникновения подобных реакций является наиболее высоким в начале лечения. Следует прекратить применение препарата при первых признаках кожной сыпи, поражения слизистых оболочек или иных признаках гиперчувствительности [7].

Правила наружного применения. Гель следует наносить только на неповрежденную кожу, избегая попадания на открытые раны. После нанесения не следует накладывать окклюзионную повязку. Не следует допускать попадания препарата в глаза и на слизистые оболочки [7].

Одним из нежелательных эффектов препарата является головокружение, это следует учитывать в ситуациях, требующих повышенного внимания, при управлении транспортными средствами или механизмами [1, 2].

В период лечения возможно снижение скорости психических и двигательных реакций, поэтому необходимо воздерживаться от вождения транспорта и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [4, 6]; необходимо воздерживаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами [5].

Пациентам, применяющим препарат, необходимо воздерживаться от видов деятельности, требующих повышенного внимания, быстрых психических и двигательных реакций [3].

Данные о неблагоприятном воздействии геля для наружного применения на способность управлять транспортными средствами и механизмами отсутствуют [7].