Тамсулозин (Tamsulosin)

• 1.1.1 Альфа-адреноблокаторы
• 11.7.4 Средства, влияющие на обмен веществ в предстательной железе, и корректоры уродинамики

Мочеполовая система Тамсулозин является специфическим конкурентным блокатором постсинаптических α₁-адренорецепторов, в особенности α₁A- и α₁D-подтипов [3][4], расположенных в гладкой мускулатуре предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры. Блокада α₁-адренорецепторов приводит к снижению тонуса гладких мышц предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры и улучшению оттока мочи. Одновременно уменьшаются как симптомы опорожнения, так и симптомы наполнения мочевого пузыря, обусловленные повышенным тонусом гладкой мускулатуры и детрузорной гиперактивностью при ДГПЖ [1][2][3][4][5]. Тамсулозин в дозе 0,4 мг увеличивает максимальную скорость мочеиспускания, снижает тонус гладкой мускулатуры предстательной железы и уретры. При длительной терапии уменьшает риск развития острой задержки мочи и необходимость оперативного вмешательства [3][4]. Сердечно-сосудистая система Способность тамсулозина воздействовать на α₁A-подтип адренорецепторов в 20 раз превосходит его способность взаимодействовать с α₁B-подтипом, расположенным в гладких мышцах сосудов. Благодаря высокой селективности тамсулозин не вызывает клинически значимого снижения системного артериального давления как у пациентов с артериальной гипертензией, так и у пациентов с нормальным исходным АД [1][2][3][4][5]. При применении в дозе 0,4 мг случаев клинически значимого снижения АД не отмечалось [3][4]. Тем не менее в отдельных случаях на фоне терапии может наблюдаться снижение АД, которое иногда может приводить к обморочному состоянию [1][2][3][4][5].

Всасывание

Тамсулозин в форме капсул с пролонгированным/модифицированным высвобождением хорошо всасывается в кишечнике и обладает почти 100% биодоступностью [1][2][5]. Всасывание несколько замедляется после приёма пищи; одинаковый уровень абсорбции достигается при приёме после обычного завтрака [1][2][5].

Тамсулозин в форме таблеток с контролируемым/пролонгированным высвобождением (матриксная технология): обеспечивает длительное и медленное высвобождение, достаточную экспозицию со слабыми колебаниями концентрации в плазме в течение 24 часов. Абсорбция оценивается в 57% от введённой дозы [3][4]. Прием пищи не оказывает влияния на всасываемость таблеток [3][4].

Тамсулозин характеризуется линейной фармакокинетикой [1][2][3][4][5]. После однократного приёма капсулы 0,4 мг C_max достигается через 6 часов [1][2]. После однократного приёма таблетки Омник Окас C_max достигается в среднем через 6 часов [3]. При многократном приёме капсулы 0,4 мг равновесная концентрация достигается к 5-му дню, при этом она примерно на 2/3 выше значения после однократного приёма [1][2]. При приёме таблеток Омник Окас равновесное состояние достигается к 4-му дню; C_max увеличивается примерно от 6 нг/мл после первой дозы до 11 нг/мл в равновесном состоянии; наименьшая концентрация составляет 40% от максимальной [3][4].

Распределение

Связь с белками плазмы крови — около 99%, объём распределения небольшой — около 0,2 л/кг [1][2][3][4][5].

Биотрансформация

Тамсулозин медленно метаболизируется в печени с образованием менее активных метаболитов. Большая часть тамсулозина представлена в плазме крови в неизменённой форме [1][2][3][4][5]. Изоферменты CYP3A4 и CYP2D6 участвуют в метаболизме тамсулозина гидрохлорида [5]. Способность тамсулозина индуцировать активность микросомальных ферментов печени практически отсутствует или незначительна [1][3][4][5].

Элиминация

Тамсулозин и его метаболиты главным образом выводятся с мочой.

Для капсульных форм: около 9% дозы выделяется в неизменённом виде [1][2][5]. Период полувыведения при однократном приёме после еды — 10 часов; при многократном — 13 часов [1][2][5].

Для таблеток с контролируемым высвобождением (Омник Окас/Тамсулозин-СЗ): около 4–6% дозы выделяется в неизменённом виде [3][4]; T½ при однократном приёме — 19 часов, в равновесном состоянии — 15 часов [3][4].

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста: коррекция дозы не требуется [1][5].

Почечная недостаточность: при лёгкой и средней степени тяжести коррекция дозы не требуется [1][2][3][4][5]. При терминальной стадии (КК < 10 мл/мин) — применять с осторожностью [1][2][3][4][5].

Печёночная недостаточность: при лёгкой и средней степени тяжести коррекция дозы не требуется [1][2][3][4]. При тяжёлой степени — применение противопоказано [1][2][3][4][5].

• Дизурические расстройства, связанные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) (Капсулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением [1]; капсулы с модифицированным высвобождением [2]; таблетки с контролируемым высвобождением, покрытые оболочкой [3]; таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые плёночной оболочкой [4]; капсулы с пролонгированным высвобождением [5])

• Гиперчувствительность к тамсулозину и/, в том числе наличие лекарственного ангионевротического отека в анамнезе [1][4][5].
• Ортостатическая гипотензия (в том числе в анамнезе) [1][2][3][4][5].
• Печёночная недостаточность тяжёлой степени [1][2][3][4][5].
• Возраст до 18 лет [1][2][3][4][5].

• Терминальная стадия почечной недостаточности (КК < 10 мл/мин) — исследования у этой популяции не проводились [1][2][3][4][5].
• Сопутствующая терапия сильными и умеренными ингибиторами CYP3A4 [1][2][3][4][5].
• Пациенты, которым запланирована операция по поводу катаракты или глаукомы (риск синдрома интраоперационной нестабильности радужной оболочки) [1][2][3][4][5].
• Препараты, содержащие красители (азорубин Е122, пунцовый Е124, солнечный закат жёлтый Е110, бриллиантовый чёрный), — риск аллергических реакций [1][5].

Беременность. Тамсулозин не показан для применения женщинам. По зарегистрированному показанию (лечение дизурических расстройств при ДГПЖ) препарат предназначен только для лиц мужского пола [1][2][3][4][5]. Данные о применении при беременности отсутствуют.

Лактация. Препарат не предназначен для применения женщинами. Данные о проникновении в грудное молоко отсутствуют.

Фертильность. См. раздел 16.

По зарегистрированному показанию тамсулозин предназначен исключительно для применения у лиц мужского пола [1][2][3][4][5]. Данные о влиянии на фертильность у мужчин в клинической практике ограничены. Отмечается нарушение эякуляции (ретроградная эякуляция, анэякуляция) как нежелательная реакция (см. раздел 19), что теоретически может влиять на фертильность при планировании зачатия.

В источниках не указаны специальные исследования фертильности.

Режим дозирования

Внутрь, 1 раз в сутки.

Для капсульных форм (с пролонгированным/модифицированным высвобождением): рекомендуемая доза — 1 капсула 0,4 мг 1 раз в сутки, принимать после завтрака [1][2][5]. При непереносимости дозы 0,4 мг (Глансин) допускается снижение до 0,2 мг в сутки [2].

Для таблеток с контролируемым высвобождением (Омник Окас): 1 таблетка 0,4 мг 1 раз в сутки независимо от приёма пищи [3].

Для таблеток с пролонгированным высвобождением (Тамсулозин-СЗ): 1 таблетка 0,4 мг 1 раз в сутки независимо от приёма пищи [4].

Длительность применения не ограничена; препарат назначают в виде непрерывной терапии [2][3][4].

При прерывании терапии на 2 недели (по любой причине) лечение следует начать заново с той же дозировки (Глансин) [2].

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста: коррекции дозы не требуется [1][5].

Почечная недостаточность: при лёгкой и средней степени тяжести коррекции дозы не требуется [1][2][3][4][5]. При терминальной стадии (КК < 10 мл/мин) — с осторожностью [1][2][3][4][5].

Печёночная недостаточность: при лёгкой и средней степени тяжести коррекции дозы не требуется [1][2][3][4]. При тяжёлой степени — применение противопоказано [1][2][3][4][5].

Дети и подростки до 18 лет: применение не показано; препарат противопоказан [1][2][3][4][5].

Способ применения

Принимать внутрь, запивая водой. Капсулы не разжёвывать — это может влиять на скорость высвобождения действующего вещества [1][2][5]. Таблетки также не разжёвывать и не измельчать [3][4].

Нарушения со стороны нервной системы

Головокружение — Часто (1,3%) [1][2][3][4][5]

Головная боль — Нечасто [1][2][3][4][5]

Обморок — Редко [1][2][3][4][5]

Нарушения сна (сонливость, бессонница) — Редко (Капсулы с пролонгированным высвобождением [5])

Нарушения со стороны органа зрения

Нарушение зрения, нечёткость зрения — Частота неизвестна [1][2][3][4][5]

Синдром интраоперационной нестабильности радужной оболочки (синдром «узкого зрачка») — Частота неизвестна [1][2][3][4][5]

Нарушения со стороны сердца

Ощущение сердцебиения — Нечасто [1][2][3]

Тахикардия — Нечасто (Капсулы с пролонгированным высвобождением [5])

Фибрилляция предсердий, аритмия — Частота неизвестна [1][2][3][4][5]

Боль в грудной клетке (дискомфорт в груди) — Частота неизвестна [3][4][5]

Нарушения со стороны сосудов

Ортостатическая (постуральная) гипотензия — Нечасто [1][2][3][4][5]

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Ринит — Нечасто [1][2][3][4][5]

Носовое кровотечение (эпистаксис) — Частота неизвестна [1][2][3][4][5]

Одышка (диспноэ) — Нечасто (Капсулы с пролонгированным высвобождением [5]; частота неизвестна [1][2][3][4])

Желудочно-кишечные нарушения

Запор, диарея, тошнота, рвота — Нечасто [1][2][3][4][5]

Сухость во рту — Частота неизвестна [1][2][3][4]

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Кожная сыпь, кожный зуд, крапивница — Нечасто [1][2][3][4][5]

Ангионевротический отёк — Редко [1][2][3][4][5]

Синдром Стивенса–Джонсона — Очень редко [1][2][3][4][5]

Многоформная эритема, эксфолиативный дерматит, реакции светочувствительности — Частота неизвестна [1][2][3][4][5]

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желёз

Нарушения эякуляции (ретроградная эякуляция, анэякуляция) — Часто [1][2][3][4][5]

Приапизм — Очень редко [1][2][3][4][5]

Снижение либидо — Очень редко (Капсулы с пролонгированным высвобождением [5])

Общие нарушения и реакции в месте введения

Астения — Нечасто [1][2][3][4][5]

Боль в спине — Нечасто (Капсулы с пролонгированным высвобождением [5])

Классификация частот: очень часто — ≥1/10; часто — ≥1/100 и <1/10; нечасто — ≥1/1000 и <1/100; редко — ≥1/10000 и <1/1000; очень редко — <1/10000; частота неизвестна — невозможно оценить на основании имеющихся данных.

Симптомы

Снижение артериального давления, компенсаторная тахикардия [1][3][4]. Источник [5] указывает на острые гипотензивные эффекты при различных условиях передозировки.

Лечение

Симптоматическое. Уложить пациента в горизонтальное положение — АД и ЧСС могут восстановиться самостоятельно. При отсутствии эффекта применить средства, увеличивающие объём циркулирующей крови (плазмозамещающие растворы), и при необходимости — сосудосуживающие средства. Необходимо контролировать функцию почек [1][2][3][4][5].

Для предотвращения дальнейшего всасывания: промывание желудка, приём активированного угля и осмотических слабительных [1][2][3][4][5].

Диализ маловероятно будет эффективен, поскольку тамсулозин в высокой степени связывается с белками плазмы (99%) [1][2][3][4][5].

Другие α₁-адреноблокаторы

Одновременное назначение других блокаторов α₁-адренорецепторов может привести к выраженному снижению артериального давления [1][2][3][4][5].

Сильные ингибиторы CYP3A4

Одновременное назначение тамсулозина с сильными ингибиторами изофермента CYP3A4 может привести к значительному увеличению концентрации тамсулозина в плазме. Одновременное назначение с кетоконазолом (сильный ингибитор CYP3A4) приводило к увеличению AUC и C_max тамсулозина в 2,8 и 2,2 раза соответственно. Тамсулозин не следует назначать в комбинации с сильными ингибиторами CYP3A4 у пациентов с нарушением метаболизма CYP2D6. Применять с осторожностью в комбинации с сильными и умеренными ингибиторами CYP3A4 [1][2][3][4][5].

Умеренные ингибиторы CYP3A4

Применять с осторожностью в комбинации с умеренными ингибиторами CYP3A4 (флуконазол, эритромицин, верапамил, дилтиазем и другие), так как они могут умеренно повышать концентрацию тамсулозина в плазме [1][2][3][4][5].

Сильные ингибиторы CYP2D6 (пароксетин)

Одновременное назначение тамсулозина и пароксетина (сильный ингибитор CYP2D6) приводило к увеличению C_max и AUC тамсулозина в 1,3 и 1,6 раза соответственно; данное увеличение признано клинически незначимым [1][2][3][4][5].

Циметидин

При одновременном применении с циметидином отмечено умеренное повышение концентрации тамсулозина в плазме. Концентрация остаётся в пределах нормального диапазона и не требует изменения дозы [1][2][3][4][5].

Фуросемид и другие диуретики

При применении с фуросемидом — снижение концентрации тамсулозина в плазме, однако это не требует изменения дозы тамсулозина, поскольку концентрация остаётся в пределах нормального диапазона [1][2][3][4][5]. При совместном применении диуретиков и тамсулозина возможно усиление гипотензивного эффекта.

Диклофенак и варфарин

Диклофенак и варфарин могут увеличивать скорость выведения тамсулозина [1][2][3][4][5].

Антигипертензивные препараты: бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, ингибиторы АПФ

При совместном применении с бета-адреноблокаторами, блокаторами «медленных» (кальциевых) каналов, нитратами и другими антигипертензивными средствами возможен риск выраженного снижения артериального давления вследствие аддитивного гипотензивного эффекта [1][2][5].

Ингибиторы холинэстеразы

При совместном применении с ингибиторами холинэстеразы (донепезил, ривастигмин и др.) возможен риск выраженного снижения артериального давления [1][2][5].

Алпростадил

При совместном применении с алпростадилом возможен риск выраженного снижения артериального давления [1][2][5].

Антидепрессанты

При совместном применении с антидепрессантами возможен риск выраженного снижения артериального давления вследствие аддитивного гипотензивного эффекта [1][2][5].

Миорелаксанты

При совместном применении с миорелаксантами возможен риск выраженного снижения артериального давления [1][2][5].

Леводопа

При совместном применении с леводопой возможен риск выраженного снижения артериального давления [1][2][5].

Анестетики

При совместном применении с общими и местными анестетиками возможен риск выраженного снижения артериального давления [1][2][5].

Препараты, удлиняющие интервал QT

Специальных данных о взаимодействии тамсулозина с препаратами, удлиняющими интервал QT, в источниках нет. Сообщения о фибрилляции предсердий и аритмии при применении тамсулозина носят пострегистрационный характер с неустановленной причинно-следственной связью [1][2][3][4][5].

Препараты без взаимодействия

При применении тамсулозина совместно с атенололом, эналаприлом, нифедипином или теофиллином взаимодействий не обнаружено. В исследованиях in vitro взаимодействия с сальбутамолом и финастеридом не выявлено. Диазепам, пропранолол, трихлорметиазид, хлормадинон, амитриптилин, диклофенак, глибенкламид, симвастатин и варфарин не изменяют свободную фракцию тамсулозина в плазме in vitro; тамсулозин также не изменяет свободные фракции диазепама, пропранолола, трихлорметиазида и хлормадинона [1][2][3][4][5].

Ортостатическая гипотензия

Как и при применении других α₁-адреноблокаторов, на фоне терапии тамсулозином в отдельных случаях может наблюдаться снижение АД, которое иногда может привести к обморочному состоянию. При первых признаках ортостатической гипотензии (головокружение, слабость) пациент должен сесть или лечь и оставаться в этом положении до исчезновения симптомов [1][2][3][4][5].

Синдром интраоперационной нестабильности радужной оболочки (синдром «узкого зрачка»)

При оперативных вмешательствах по поводу катаракты или глаукомы на фоне приёма тамсулозина возможно развитие синдрома интраоперационной нестабильности радужной оболочки глаза, что необходимо учитывать хирургу во время предоперационной подготовки пациента и при проведении операции [1][2][3][4][5].

Целесообразность отмены терапии тамсулозином за 1–2 недели до операции по поводу катаракты или глаукомы не доказана. Случаи синдрома имели место у пациентов, прекративших приём препарата в более ранние сроки перед операцией [1][4][5]. Источник [2] рекомендует прекратить приём за 1–2 недели до операции. Не рекомендуется начинать терапию тамсулозином у пациентов, которым запланирована операция по поводу катаракты или глаукомы [1][4][5]. Во время предоперационного обследования хирург и врач-офтальмолог должны учитывать, принимает или принимал ли пациент тамсулозин [1][4][5].

Диагностика перед началом терапии

Прежде чем начать терапию, пациент должен быть обследован с тем, чтобы исключить наличие других заболеваний с аналогичными симптомами. Перед началом лечения и регулярно во время терапии должно выполняться пальцевое ректальное обследование и, при необходимости, определение концентрации простатического специфического антигена (ПСА) [1][2][3][4][5].

Почечная недостаточность

У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (КК < 10 мл/мин) применение требует осторожности, поскольку исследования у этой популяции не проводились [1][2][3][4][5].

Ангионевротический отёк

В случае развития ангионевротического отёка следует немедленно прекратить приём препарата; повторное применение тамсулозина противопоказано [1][5].

Приапизм

Есть сообщения о случаях развития длительной эрекции и приапизма на фоне терапии α₁-адреноблокаторами. В случае сохранения эрекции в течение более 4 часов следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Если терапия приапизма не была проведена незамедлительно, это может привести к повреждению тканей полового члена и необратимой утрате потенции [2][4][5].

Взаимодействие с CYP3A4 и CYP2D6

Тамсулозин не следует назначать в комбинации с сильными ингибиторами CYP3A4 у пациентов с нарушением метаболизма CYP2D6. Следует применять с осторожностью в комбинации с сильными и умеренными ингибиторами CYP3A4 [1][2][3][4][5].

Препараты, содержащие сахарозу: противопоказаны при наследственной непереносимости фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции, дефиците сахаразы/изомальтазы [2][5].

Препараты, содержащие лактозы моногидрат: не рекомендованы при редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы, глюкозо-галактозной мальабсорбции [4].

Синдром отмены

Синдром отмены отсутствует [3][4]. В остальных источниках данные о синдроме отмены не приводятся.

Данные об отрицательном влиянии на способность управлять транспортными средствами и заниматься потенциально опасными видами деятельности отсутствуют [1][3][4]. Тем не менее в связи с возможностью возникновения головокружения до выяснения индивидуальной реакции пациента следует воздержаться от занятий, требующих повышенной концентрации и быстроты психомоторных реакций, в том числе от вождения [1][3][4][5].

Источники [2] и [5] указывают на необходимость соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и выполнении потенциально опасных видов деятельности в связи с возможностью головокружения и других НЛР.