Суксаметония хлорид (Succinylcholine)

Деполяризующий миорелаксант, вызывает обратимый непродолжительный паралич скелетных мышц путём блокирования проведения импульса к концевым постсинаптическим пластинкам двигательных нервов. Как аналог ацетилхолина, суксаметоний связывается с н-холинорецепторами, однако, в отличие от ацетилхолина, результатом его действия является более длительная деполяризация (деполяризующий блок, или блок фазы I потенциала действия). До тех пор, пока суксаметоний остаётся связанным с рецептором, стимуляция невозможна. Деполяризация мембраны становится возможной только после разъединения суксаметония и рецептора. От недеполяризующих миорелаксантов длительного действия отличается быстрым развитием эффекта (в течение 1 минуты) и его короткой продолжительностью — от 2 до 6 минут. Это позволяет обеспечить высокую управляемость мышечной релаксацией в соответствии с требованиями хирургии, а также избежать излишней продолжительности её действия. Расслабление мышц происходит в следующей последовательности: круговая мышца глаза, жевательные мышцы, мышцы конечностей, брюшной стенки, глотки, диафрагма. При повторном введении или длительной инфузии исходный деполяризационный блок (блок фазы I) может переходить в недеполяризационный блок (блок фазы II, или двойной блок); необходимая для развития двойного блока совокупная доза составляет 5–10 мг/кг массы тела. Двойной блок развивается, если суксаметоний не может быть гидролизован атипичной холинэстеразой и накапливается в синаптической щели; в отличие от деполяризационного блока, ингибиторы холинэстеразы обладают частичным антагонизмом в отношении двойного блока.

Всасывание. После внутривенного введения препарат оказывает действие через 30–60 секунд; длительность эффекта составляет приблизительно 2–6 минут. При внутримышечном введении действие препарата начинается через 75 секунд; продолжительность эффекта 3 минуты у взрослых, 3,5 минуты у детей и 4 минуты у новорождённых.

Биотрансформация. Короткая продолжительность действия суксаметония хлорида обусловлена быстрой инактивацией суксаметония холинэстеразой плазмы: большая часть суксаметония инактивируется сразу же после введения, до достижения концевых пластинок двигательных нервов. Суксаметоний гидролизуется с образованием холина и сукцинилмонохолина (период полувыведения из плазмы менее 1 минуты). Сукцинилмонохолин является недеполяризующим миорелаксантом, активность которого в 20–50 раз ниже по сравнению с исходным веществом. В дальнейшем скорость метаболизма замедляется, и сукцинилмонохолин распадается на янтарную кислоту (неактивный метаболит) и холин (активный метаболит).

Элиминация. Скорость выведения определяется гидролизом суксаметония холинэстеразой плазмы. Приблизительно 10 % выводится почками в неизменённом виде.

Особые группы пациентов. Продолжительность эффекта в первую очередь зависит от активности холинэстеразы (псевдохолинэстеразы) плазмы крови. Недостаточность холинэстеразы (врождённая или вследствие тяжёлых заболеваний печени, терминальной почечной недостаточности, гипотиреоза, злокачественных опухолей, кахексии, ожогов, приёма ряда лекарственных препаратов) заметно продлевает эффект препарата. Физиологическое снижение активности холинэстеразы отмечается у новорождённых, у женщин на поздних сроках беременности и сразу после родов, а также у лиц пожилого возраста. У новорождённых требуется бóльшая доза за счёт большего объёма распределения.

• Расслабление скелетной мускулатуры в условиях общей анестезии с целью интубации трахеи (Z100) (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения)
• Оперативные вмешательства с высоким риском регургитации (кишечная непроходимость, «острый живот», экстренное кесарево сечение, неотложные операции у пациентов с неосвобождённым желудком) (K56, R10.0, O82) (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения)
• Ослабление выраженности судорог при электроимпульсной терапии (F00–F99) (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения)

• Гиперчувствительность к суксаметония хлориду.
• Склонность к злокачественной гипертермии.
• Гиперкалиемия и пациенты с риском гиперкалиемии (тяжёлая почечная недостаточность, приём препаратов калия).
• Тяжёлые ожоги, множественная травма.
• Тяжёлые инфекции органов брюшной полости, сепсис.
• Длительная иммобилизация (пациенты, находящиеся в блоке интенсивной терапии).
• Проникающие ранения глаза с повышенным внутриглазным давлением.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Нарушения нервно-мышечной проводимости (миотония, полиомиелит, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз, все формы мышечной дистрофии, тяжёлая миастения).
• Нарушение иннервации, приводящее к вторичной мышечной атрофии (поперечный синдром).
• Врождённая недостаточность холинэстеразы.
• Отсутствие возможности проведения ИВЛ.
• Наличие злокачественных новообразований в анамнезе, в том числе семейном.
• Период лактации.

• Заболевания сердца.
• Заболевания лёгких.
• Состояния, сопровождающиеся снижением активности холинэстеразы.
• Гипотермия.
• Гипермагниемия.
• Гипокальциемия.
• Гипокалиемия.
• Беременность.

Беременность. В период беременности препарат применяют при условии, что предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. За счёт сниженного уровня холинэстеразы плазмы крови в период беременности и сразу после родов продолжительность действия может возрастать, особенно при повторном введении. Активность холинэстеразы в плазме крови достигает нормальных значений приблизительно через 6–8 недель после родов. Суксаметония хлорид не проникает через плаценту. У новорождённых с сильно сниженной активностью холинэстеразы может развиться апноэ.

Лактация. При необходимости в применении препарата в период лактации женщинам следует прекратить грудное вскармливание, поскольку данные о выделении суксаметония хлорида с женским молоком отсутствуют. Применение лекарственного препарата в период грудного вскармливания противопоказано.

Данные о влиянии суксаметония хлорида на фертильность в источниках не представлены.

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (внутривенно, взрослые): однократная доза для интубации трахеи — 1–1,5 мг/кг массы тела (максимально 150 мг); для профилактики осложнений при проведении электроимпульсной терапии (судороги, отрыв мышц и сухожилий) — однократно в дозе 0,5–0,7 мг/кг массы тела.

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (внутривенно, дети): новорождённые и дети до 1 года — 1–2 мг/кг массы тела (требуется бóльшая доза по причине большего объёма распределения); дети от 1 года до 12 лет — 1 мг/кг массы тела; дети старше 12 лет — режим дозирования не отличается от режима дозирования для взрослых.

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (внутримышечно, взрослые): 3–4 мг/кг массы тела (максимально 150 мг).

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (внутримышечно, дети): новорождённые и дети до 1 года — 3–4 мг/кг массы тела (максимально 150 мг); дети от 1 года до 12 лет — 3–4 мг/кг массы тела (максимально 150 мг); дети старше 12 лет — как для взрослых.

Особые группы пациентов. Пациенты с ожирением: режим дозирования рассчитывают исходя из идеальной, а не фактической массы тела. Пациенты с нарушением функций печени, почек и при заболеваниях сердца: необходимости в специальных режимах дозирования нет.

Способ применения. Во время общей анестезии препарат вводят внутривенно в виде однократной медленной струйной инъекции (10–30 секунд); не следует вводить в виде длительной инфузии. При плохом доступе к поверхностным венам (например, у детей) или в экстренных случаях, когда необходима быстрая эндотрахеальная интубация, препарат может быть введён внутримышечно. Магния сульфат: инфузию солей магния следует остановить за 20–30 минут до введения препарата.

Нарушения со стороны иммунной системы

Аллергические реакции (резкое покраснение кожных покровов, крапивница) — Часто

Бронхоспазм — Редко

Анафилактический шок (с внезапным покраснением кожных покровов, с/без бронхоспазма и снижением артериального давления) — Очень редко

Нарушения метаболизма и питания

Повышенная концентрация калия в сыворотке — Очень часто

Угрожающая жизни гиперкалиемия — Очень редко

Порфирия — Очень редко

Злокачественная гипертермия (с мышечной ригидностью или без неё, спазм жевательных мышц) — Очень редко

Повышенная концентрация CO₂ в конце выдоха, повышенная температура тела, тяжёлый ацидоз — Очень редко

Нарушения со стороны нервной системы

Повышенное внутричерепное давление — Часто

Нарушения со стороны органа зрения

Повышенное внутриглазное давление — Часто

Нарушения со стороны сердца

Аритмии — Очень часто

Лёгкая брадикардия (особенно у детей) — Очень часто

Повышение или понижение артериального давления — Часто

Тахикардия — Нечасто

Желудочковые аритмии, фибрилляция желудочков, остановка сердца (вследствие гиперкалиемии) — Очень редко

Фибрилляция желудочков и остановка сердца вследствие гиперкалиемии — Очень редко

Сердечная недостаточность как результат анафилактоидных реакций — Очень редко

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Длительное апноэ (у пациентов с нарушениями активности холинэстеразы плазмы), ларингоспазм — Редко

Поздняя дыхательная недостаточность при нарушениях нервно-мышечной передачи, отёк гортани, отёк лёгких — Очень редко

Желудочно-кишечные нарушения

Повышенное внутрижелудочное давление (риск регургитации), повышенное слюноотделение — Часто

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Покраснение кожи из-за высвобождения гистамина — Часто

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Миоглобинемия — Очень часто

Мышечные фасцикуляции — Очень часто

Миалгия как результат мышечных фасцикуляций — Очень часто

Незначительный тризм (до 60 секунд) — Нечасто

Мышечные сокращения вместо расслабления; длительный паралич в результате двойного блока и нарушения нервно-мышечной передачи — Редко

Острый рабдомиолиз с установленными и неустановленными нарушениями нервно-мышечной проводимости — Очень редко

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Миоглобинурия и повышенная активность креатинфосфокиназы (главным образом у детей, получавших препарат в сочетании с галотаном) — Редко

Миоглобинурия, приводящая к почечной недостаточности (главным образом у пациентов с мышечной дистрофией) — Очень редко

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000, включая единичные случаи).

Симптомы. Длительная блокада нервно-мышечной передачи, продолжающаяся после завершения операции и анестезиологического пособия; проявляется мышечной слабостью, снижением дыхательных резервов, объёма вдоха или апноэ. Гипотензия, гипертония, тахикардия, вплоть до сердечной недостаточности и остановки дыхания.

Лечение. Поддержание проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания (искусственная вентиляция лёгких) до полного восстановления мышечного тонуса.

Средства для ингаляционной анестезии

Усиливают и удлиняют эффект суксаметония (энфлуран, десфлуран, изофлуран, севофлуран).

Ингибиторы холинэстеразы

Усиливают и удлиняют эффект суксаметония (неостигмина метилсульфат), в том числе глазные капли, содержащие ингибиторы холинэстеразы (экотиопата хлорид, эдрофония хлорид, пиридостигмина йодид).

Цитостатики

Усиливают эффект суксаметония за счёт снижения активности холинэстеразы (циклофосфамид, тиофосфамид).

Аминогликозидные антибиотики

Усиливают эффект суксаметония (гентамицин, неомицин, стрептомицин).

Местные анестетики

Усиливают эффект суксаметония за счёт снижения проницаемости мембраны для ионов натрия (прокаин, лидокаин).

Препараты магния

Магния сульфат усиливает и удлиняет эффект суксаметония; инфузию солей магния следует остановить за 20–30 минут до введения препарата.

Противоаритмические препараты I класса

Усиливают эффект суксаметония за счёт снижения проницаемости мембран для ионов натрия.

Блокаторы «медленных» кальциевых каналов и «петлевые» диуретики

Усиливают эффект суксаметония вследствие блокады кальциевых каналов.

Бета-адреноблокаторы

Усиливают и удлиняют эффект суксаметония.

Препараты лития

Усиливают и удлиняют эффект суксаметония.

Гормональные контрацептивы и эстрогены

Усиливают эффект суксаметония в результате снижения активности холинэстеразы.

Кортикостероиды

Усиливают и удлиняют эффект суксаметония.

Прочие ЛС, снижающие активность холинэстеразы

Метоклопрамид, окситоцин, циметидин, ингибиторы моноаминооксидазы (фенелзин), некоторые нейролептики (перфеназин), симпатомиметики усиливают эффект суксаметония в результате снижения активности холинэстеразы.

Противоэпилептические препараты

Снижают эффект недеполяризующих миорелаксантов, однако для суксаметония описаны случаи удлинения эффекта.

Атропин

Снижает (предотвращает или ослабляет) парасимпатические эффекты суксаметония.

Цельная кровь и плазма

Сопутствующие переливания цельной крови или плазмы снижают эффект суксаметония.

Сердечные гликозиды

Суксаметоний потенцирует эффект сердечных гликозидов, что может привести к аритмиям.

Тиопентал натрия

Фармацевтическая несовместимость: суксаметония хлорид и тиопентал натрия не должны вводиться одновременно или смешиваться, так как тиопентал натрия химически несовместим с растворами, обладающими низким pH и окисляющими веществами.

Применение только опытным анестезиологом. Являясь деполяризующим миорелаксантом, препарат вызывает паралич дыхательной мускулатуры без влияния на сознание пациента. Поэтому во время общей анестезии препарат должен вводиться только опытным анестезиологом при наличии доступа к средствам для интубации трахеи, искусственной вентиляции лёгких, а при необходимости и реанимации.

Парасимпатические эффекты. Парасимпатические эффекты, варьирующие от брадикардии до асистолии, гипотензии и гиперсаливации, часто могут быть предотвращены или ослаблены введением атропина. Побочное действие на сердце чаще встречается у детей. Частота возникновения аритмий увеличивается при введении второй дозы в течение 15 минут после первой. В связи с этим препарат не должен вводиться в виде длительной инфузии.

Зависимость от активности холинэстеразы. Препарат инактивируется в ходе гидролиза под действием холинэстеразы (псевдохолинэстеразы) плазмы крови; недостаточность фермента может заметно продлевать эффект. У пациентов с генетической недостаточностью холинэстеразы плазмы может потребоваться продолжение искусственной вентиляции лёгких на протяжении нескольких часов.

Гиперкалиемия. Введение препарата может сопровождаться поступлением значительного количества калия внутрь клетки; повышение концентрации калия в сыворотке может привести к угрожающей жизни гиперкалиемии с развитием фибрилляции желудочков и асистолии. Особый риск имеют пациенты с почечной недостаточностью, тяжёлыми ожогами или множественными травмами.

Мышечные фасцикуляции и миалгия. После введения препарата могут появиться временные мышечные фасцикуляции, приводящие к миалгии. Прекураризация (введение низких доз недеполяризующих миорелаксантов) даёт возможность уменьшить мышечные фасцикуляции и миалгию.

Потенцирующие факторы. Гипотермия может потенцировать и удлинять эффекты суксаметония. Эффект может быть усилен и продлён гипермагниемией и гипокальциемией (за счёт ингибирования пресинаптического высвобождения ацетилхолина), а также гипокалиемией (за счёт снижения мембранного потенциала покоя).

Как минимум в течение 24 часов после прекращения миорелаксирующего действия препарата не рекомендуется управлять автомобилем и заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.