Соталол (Sotalol)

Соталол — антиаритмическое средство II и III класса по классификации Vaughan Williams, обладающее свойствами неселективного бета-адреноблокатора, связывающегося с β₁- и β₂-адренорецепторами. Представляет собой рацемическую смесь D- и L-стереоизомеров. Оба изомера имеют одинаковое антиаритмическое действие III класса; L-стереоизомер обеспечивает бета-адреноблокирующую активность. Соталол не имеет собственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности.

Бета-адреноблокирующее действие (класс II)

Подобно другим бета-адреноблокаторам, соталол подавляет секрецию ренина, причём этот эффект носит выраженный характер как в состоянии покоя, так и при нагрузке. Бета-адреноблокирующее действие вызывает снижение частоты сердечных сокращений (отрицательное хронотропное действие) и ограниченное снижение силы сердечных сокращений (отрицательное инотропное действие). Эти изменения функции сердца снижают потребность миокарда в кислороде и объём нагрузки на сердце.

Антиаритмические свойства (класс III)

Антиаритмические свойства соталола связаны как со способностью к блокаде бета-адренергических рецепторов, так и со способностью к пролонгированию потенциала действия миокарда за счёт удлинения фазы реполяризации. Основной эффект заключается в увеличении длительности эффективных рефрактерных периодов в предсердных, желудочковых и дополнительных путях проведения импульса.

Влияние на артериальное давление

Бета-адреноблокирующее действие приводит к снижению артериального давления, что особенно выражено в условиях повышенного тонуса симпатической нервной системы.

Влияние на ЭКГ

Соталол удлиняет интервал QT, что является дозозависимым эффектом. Чрезмерное удлинение интервала QT (более 550 мсек) может быть признаком токсичности соталола.

Всасывание

Биодоступность при приёме внутрь является практически полной (более 90 %). Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2,5–4 ч после приёма внутрь, а равновесная концентрация — в пределах 2–3 дней. Всасывание соталола снижается приблизительно на 20 % при приёме с пищей по сравнению с приёмом натощак. В диапазоне доз от 40 до 640 мг/сут концентрация соталола в плазме крови пропорциональна принимаемой дозе.

Распределение

Распределение происходит в плазме крови, а также в периферических органах и тканях. Соталол не связывается с белками плазмы крови. Фармакокинетика D- и L-энантиомеров практически одинакова. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер — концентрация в спинномозговой жидкости составляет только 10 % от концентрации в плазме крови.

Биотрансформация

Соталол не подвергается метаболизму.

Выведение

Основным путём выведения является выделение через почки. От 80 до 90 % введённой дозы выводится в неизменённом виде почками, остальная часть — кишечником. Период полувыведения соталола составляет 10–20 ч.

Особые группы пациентов

Пациенты с почечной недостаточностью: требуется коррекция дозы. С возрастом фармакокинетика меняется незначительно, однако нарушение функции почек у пожилых пациентов снижает скорость выведения, что приводит к повышенному накоплению соталола в организме.

Пациенты с нарушением функции печени: поскольку соталол не подвергается пресистемному метаболизму, его клиренс у пациентов с нарушениями функции печени не изменяется. Коррекции дозы не требуется.

Препарат показан к применению у взрослых в возрасте от 18 лет.

– Гиперчувствительность к соталолу, сульфонамидам.

– Синдром слабости синусового узла, включая синоаурикулярную блокаду (за исключением случаев наличия функционирующего электрокардиостимулятора).

– Атриовентрикулярная блокада II–III степени (при отсутствии функционирующего электрокардиостимулятора).

– Врождённый или приобретённый синдром удлинённого интервала QT на ЭКГ.

– Одновременное применение лекарственных препаратов, которые могут удлинять интервал QT.

– Полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия) или одновременное применение лекарственных препаратов, связанных с данным нарушением.

– Выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин).

– Артериальная гипотензия (кроме случаев, обусловленных аритмией).

– Кардиогенный шок.

– Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, ХСН IV функционального класса (по классификации NYHA).

– Выраженная гипертрофия правого желудочка или правожелудочковая сердечная недостаточность, обусловленные лёгочной гипертензией.

– Синдром Рейно и тяжёлые нарушения периферического кровообращения.

– Бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), в т.ч. в анамнезе.

– Тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина < 10 мл/мин).

– Метаболический ацидоз.

– Гипокалиемия.

– Феохромоцитома без одновременного применения альфа-адреноблокаторов.

– Общая анестезия, вызывающая подавление функции миокарда.

– Период грудного вскармливания.

– Детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

– Непереносимость галактозы, лактазная недостаточность или глюкозо-галактозная мальабсорбция.

– Аллергические реакции в анамнезе.

– Проведение десенсибилизирующей терапии (соталол подавляет чувствительность к аллергенам).

– Хроническая сердечная недостаточность (компенсированная).

– Недавно перенесённый инфаркт миокарда.

– Сахарный диабет (особенно при эпизодах спонтанной гипогликемии в анамнезе).

– Псориаз.

– Нарушенная функция почек.

– Атриовентрикулярная блокада I степени.

– Электролитные нарушения, в т.ч. гипомагниемия.

– Одновременное применение с сердечными гликозидами, резерпином, гуанетидином, альфа-метилдопой, инсулином и пероральными гипогликемическими средствами, тубокурарином.

– При хирургических вмешательствах.

– Пожилой возраст.

– Беременность.

Беременность

Применение соталола во время беременности, особенно в первом триместре, возможно только по жизненным показаниям и при тщательном соотношении всех факторов риска. В исследованиях на животных применение соталола в терапевтических для человека дозах не вызывало тератогенных или других нежелательных эффектов на плод. Контролируемых исследований применения соталола у беременных женщин не проводилось. Соталол проникает через гематоплацентарный барьер. Бета-адреноблокаторы снижают плацентарный кровоток, что может привести к внутриутробной гибели плода, преждевременным родам, рождению незрелого плода. В случае проведения терапии во время беременности приём препарата следует отменить за 48–72 часа до предполагаемого срока родов из-за возможности развития гипогликемии, брадикардии, артериальной гипотензии, гипокалиемии и угнетения дыхания у новорождённых. Новорождённого следует тщательно наблюдать в течение первых 48–72 ч после рождения, если применение соталола у матери не было прекращено за 2–3 дня до родов.

Лактация

Большинство бета-адреноблокаторов, особенно липофильных, проникают в грудное молоко, хотя и в разной степени. Применение соталола в период лактации противопоказано. При необходимости применения препарата грудное вскармливание необходимо прекратить.

Данные о влиянии соталола на фертильность у человека в источнике не представлены.

Таблетки 80 мг и 160 мг (взрослые от 18 лет)

Принимают внутрь за 1–2 ч до еды, не разжёвывая, запивая достаточным количеством жидкости. Таблетку можно разделить на равные дозы. Начинать лечение и увеличивать дозу необходимо в условиях тщательного медицинского наблюдения, под контролем ЭКГ (величина корригированного QT), концентрации калия в плазме крови и функции почек.

Режим дозирования

Начальная доза: 80 мг в сутки (по 40 мг 2 раза в сутки с интервалом примерно 12 ч — по ½ таблетки 80 мг). При недостаточном терапевтическом эффекте доза может быть постепенно увеличена до 240–320 мг в сутки, разделённой на 2–3 приёма. У большинства пациентов терапевтический эффект достигается при суточной дозе 160–320 мг в 2 приёма. Некоторым пациентам с угрожающей жизни рефрактерной желудочковой аритмией возможно увеличение дозы максимально до 480–640 мг в сутки (6–8 таблеток), разделённых на 2 или 3 приёма. Такие дозы применяются только когда потенциальная польза превышает риск развития нежелательных реакций, особенно проаритмогенного действия.

Нарушение функции почек

У пациентов с нарушением функции почек необходим контроль клиренса креатинина и ЧСС (не ниже 50 уд./мин). Рекомендуемые коррекции дозы:

– КК > 60 мл/мин: обычная доза

– КК 30–60 мл/мин: ½ обычной дозы

– КК 10–30 мл/мин: ¼ обычной дозы

– КК < 10 мл/мин: противопоказано

При тяжёлой почечной недостаточности необходим регулярный контроль ЭКГ и концентрации соталола в сыворотке крови.

Нарушение функции печени

Коррекции дозы не требуется.

Дети (до 18 лет)

Безопасность и эффективность не установлены. Данные отсутствуют.

Симптомы

Передозировка соталола редко приводила к летальному исходу. Симптомы интоксикации зависят от исходного состояния сердечно-сосудистой системы (функция левого желудочка, сердечные аритмии). При тяжёлой сердечной недостаточности даже минимальные дозы могут привести к декомпенсации. Применение соталола в дозах 2–16 г считается выраженной передозировкой. В основном наблюдаются: повышенная утомляемость, потеря сознания, расширение зрачков, генерализованные судорожные припадки, снижение артериального давления, гипогликемия, брадикардия (с возможным развитием в асистолию — на ЭКГ часто выявляется ускользающий ритм), декомпенсация сердечной недостаточности, желудочковые тахикардии (в т.ч. полиморфная ЖТ типа «пируэт») и кардиогенный шок.

Лечение

В случае передозировки следует немедленно прекратить применение соталола и обеспечить тщательное наблюдение за пациентом. Промывание желудка, применение активированного угля и слабительных средств может предотвратить всасывание соталола. С помощью гемодиализа удаётся значительно снизить концентрацию соталола в плазме крови.

Симптоматическая терапия:

Брадикардия: Атропин — 0,5–2 мг внутривенно струйно; другой антихолинергический препарат; агонист бета-адренорецепторов (изопреналин, 5 мкг/мин в виде медленной внутривенной инъекции, до 25 мкг); постановка временного электрокардиостимулятора.

АВ-блокада II–III степени: Постановка временного электрокардиостимулятора.

Выраженное снижение АД: Эпинефрин (адреналин) более предпочтителен, чем изопреналин или норэпинефрин (норадреналин), в зависимости от сопутствующих факторов.

Бронхоспазм: Аминофиллин или β₂-адреномиметики (ингаляционно).

Полиморфная ЖТ типа «пируэт»: Кардиоверсия, постановка временного искусственного водителя ритма (при необходимости), эпинефрин (адреналин) и/или магния сульфат.

Резкая отмена препарата. После отмены бета-адреноблокаторов у пациентов наблюдается повышенная чувствительность к катехоламинам. Сообщалось об отдельных случаях обострения стенокардии, возникновения аритмии и развития инфаркта миокарда после резкого прекращения терапии. При необходимости отмены длительной терапии рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно с ИБС; дозу следует снижать постепенно в течение 1–2 недель. Резкое прекращение может спровоцировать «скрытую» коронарную недостаточность и артериальную гипертензию.

Проаритмическое действие. Наиболее опасной нежелательной реакцией является обострение уже существующих аритмий или провокация новых, в т.ч. полиморфной ЖТ типа «пируэт». Риск связан с удлинением QT, снижением ЧСС, гипокалиемией/гипомагниемией, высокой плазменной концентрацией соталола. Частота полиморфной ЖТ типа «пируэт» дозозависима. В клинических исследованиях при дозах до 320 мг — < 2 %; при более высоких дозах частота увеличивается более чем в два раза. Риск выше у женщин. Не рекомендуется применять при нежизнеугрожающих желудочковых аритмиях. Соталол не следует применять для лечения желудочковой экстрасистолии. Проаритмические осложнения могут возникать не только при начале терапии, но и при каждом повышении дозы. После ранее проводившейся антиаритмической терапии соталол можно назначать только не ранее чем через 2–3 периода полувыведения предшествующего препарата. Соталол следует применять с особой осторожностью при QT > 480 мсек или необходимо уменьшить дозу; прекратить терапию при QT > 550 мсек.

Электролитные нарушения. Соталол не следует применять при некоррегированной гипокалиемии или гипомагниемии (возможно удлинение QT и повышение риска ЖТ типа «пируэт»). Особое внимание — водно-электролитному балансу у пациентов с диареей или принимающих диуретики.

Застойная сердечная недостаточность. Блокада бета-адренорецепторов может снижать сократимость миокарда и вызывать прогрессирование симптомов. Начинать терапию с низкой дозы у пациентов с нарушением сократительной способности ЛЖ, контролируемой иАПФ, диуретиками, сердечными гликозидами.

Инфаркт миокарда. Положительное соотношение польза/риск у пациентов после ИМ с нарушением функции ЛЖ не доказано. Соталол не следует применять у пациентов с фракцией выброса ЛЖ < 40 % без серьёзных желудочковых аритмий.

Изменения на ЭКГ. Синусовая брадикардия часто наблюдается при применении соталола; паузы в синусовом ритме, остановка и дисфункция синусового узла — у менее чем 1 % пациентов. АВ-блокада II или III степени — у приблизительно 1 %.

Анафилактоидные реакции. Пациенты с анафилактическими реакциями в анамнезе на различные аллергены при повторном контакте с антигеном могут не реагировать на обычные дозы эпинефрина.

Анестезия. Следует с осторожностью применять у пациентов, которым планируется хирургическое лечение, а также в комбинации с анестетиками, снижающими сократимость миокарда (циклопропан, трихлороэтилен).

Сахарный диабет. Применять с осторожностью; бета-адреноблокаторы могут маскировать признаки начала острой гипогликемии (тахикардию).

Тиреотоксикоз. Применение бета-адреноблокаторов может скрывать некоторые клинические признаки гипертиреоза. Пациенты с риском тиреотоксикоза требуют особого внимания из-за опасности тиреотоксического криза на фоне резкой отмены препарата.

Нарушение функции почек. Необходима коррекция дозы; регулярный контроль уровня креатинина и/или соталола в сыворотке крови.

Псориаз. Бета-адреноблокаторы могут инициировать развитие псориаза, усугублять симптоматику или способствовать появлению псориазоформной экзантемы.

Применение спортсменами. Применение соталола может быть причиной положительных результатов при допинг-пробах.

Пожилой возраст. Применять с осторожностью.

Контактные линзы. На фоне терапии соталолом возможно уменьшение продукции слезной жидкости.

Нет данных по влиянию на способность управления транспортными средствами и механизмами. Следует принимать во внимание возможность развития нежелательных реакций, таких как головокружение и слабость.