Растворы для гемодиализа и гемофильтрации (Solutions for hemodialysis and hemofiltration)

Механизм действия. В основе гемодиализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации лежит обмен веществ между кровью пациента и раствором через полупроницаемую мембрану [1,2]. В ходе гемодиализа вода и растворённые вещества (уремические токсины, электролиты, бикарбонат и другие низкомолекулярные соединения) перемещаются между кровью пациента и раствором для гемодиализа путём диффузии; направление и интенсивность диффузии зависят от градиента концентраций между кровью и раствором [1]. В ходе гемофильтрации вода и растворённые вещества (уремические токсины, электролиты, бикарбонат) удаляются из крови методом ультрафильтрации; в соответствии с желаемым балансом жидкости ультрафильтрат замещается раствором для гемофильтрации, состоящим из электролитов и буфера [1,2]. Гемодиафильтрация сочетает основные принципы гемофильтрации и гемодиализа [1].

МультиЛак — буферный (лактатный) раствор для внутривенного введения или использования в качестве раствора для гемодиализа, предназначенный для балансирования жидкости и удаления электролитов во время непрерывной заместительной почечной терапии (например, при острой почечной недостаточности). Введённый лактат метаболизируется с образованием эквимолярного количества бикарбоната [1]. МультиБик — готовый к применению замещающий раствор с бикарбонатным буфером для внутривенного применения при лечении острой почечной недостаточности любого типа методом непрерывной гемофильтрации [2]. Электролиты Na⁺, K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺, Cl⁻ и буферное основание (лактат [1] или бикарбонат [2]) являются основными элементами для поддержания и коррекции гомеостаза жидкости и электролитов (объём циркулирующей крови, осмотическое равновесие, кислотно-щелочной баланс) [1,2].

Распределение. Распределение электролитов и буферного основания регулируется в соответствии с потребностями организма, метаболическим статусом и остаточной функцией почек пациента [1,2].

Биотрансформация. Действующие вещества МультиЛак не метаболизируются, за исключением глюкозы и лактата; введённый лактат метаболизируется с образованием эквимолярного количества бикарбоната [1]. Действующие вещества МультиБик не метаболизируются, за исключением глюкозы [2].

Элиминация. Элиминация воды и электролитов зависит от клеточных потребностей, метаболического статуса, остаточной функции почек и других путей потери жидкости (кишечник, лёгкие, кожа) [1,2].

• Заместительная терапия у взрослых пациентов с острой почечной недостаточностью, требующей проведения непрерывной заместительной почечной терапии (непрерывного гемодиализа, гемофильтрации или гемодиафильтрации) (Раствор для гемодиализа и гемофильтрации [1])
• Временное лечение у взрослых пациентов с хронической почечной недостаточностью, при которой показано лечение раствором для гемофильтрации (например, в период пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии) (Раствор для гемодиализа и гемофильтрации [1])
• Непрерывная заместительная почечная терапия как часть лечения интоксикации водорастворимыми токсинами, подвергающимися фильтрации/диализу (Раствор для гемодиализа и гемофильтрации [1])
• Заместительная терапия у пациентов с острой почечной недостаточностью, требующей непрерывной гемофильтрации (Раствор для гемофильтрации [2])

• Повышенная чувствительность к действующим веществам раствора [1]
• Гипокалиемия (для растворов с концентрацией калия 2 ммоль/л) [1,2]
• Гиперкалиемия (для раствора МультиБик с концентрацией калия 4 ммоль/л) [2]
• Метаболический алкалоз [1,2]
• Гиперлактатемия, лактацидоз, печёночная недостаточность и снижение метаболизма лактата по другим причинам [1]
• Тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы (например, сердечная недостаточность) [1]
• Сопутствующее лечение метформином [1]
• Детский возраст [2]
• Почечная недостаточность с нарастающим гиперкатаболизмом, при которой уремические симптомы более не удаётся облегчить с помощью гемофильтрации [2]
• Неадекватный кровоток сосудистого доступа [2]
• Высокий риск кровотечения вследствие системной антикоагуляции [2]

• Пациенты, получающие ингибиторы обратной транскриптазы (антиретровирусные препараты) — повышен риск нарастания уровня лактата сыворотки крови и/или развития лактацидоза [1]
• Пациенты с нестабильным электролитным балансом (калий, натрий) — необходим регулярный контроль концентраций электролитов в процессе лечения [1,2]

Беременность. Информация о применении препарата МультиЛак у беременных женщин отсутствует или ограничена; исследования репродуктивной токсичности на животных недостаточны. МультиЛак не должен применяться в течение беременности, если только клиническое состояние женщины не требует лечения методом непрерывной заместительной почечной терапии [1]. Клинический опыт применения МультиБик у беременных отсутствует; применение возможно только в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода [2].

Грудное вскармливание. Достаточной информации об экскреции действующих веществ/метаболитов МультиЛак в грудное молоко не существует; грудное вскармливание не рекомендуется в период лечения МультиЛак [1]. Клинический опыт применения МультиБик в период грудного вскармливания отсутствует; применение возможно только в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для ребёнка [2].

Нет доступных данных [1]. В инструкции МультиБик отдельные данные о влиянии на фертильность не приведены [2].

Раствор для гемодиализа и гемофильтрации (МультиЛак) [1]: Препарат предназначен для внутривенного применения и для использования в качестве раствора для гемодиализа. Непрерывная заместительная почечная терапия (гемофильтрация, гемодиализ, гемодиафильтрация), включая назначение МультиЛак, должна проводиться под руководством врача, имеющего опыт подобного лечения. С учётом клинического состояния и массы тела пациента лечащий врач назначает количество препарата, режим лечения, частоту и продолжительность лечения. Поток эффлюента должен превышать общий поток раствора на величину клинически необходимой чистой ультрафильтрации.

При острой почечной недостаточности непрерывное лечение дозой 2000 мл/час подходит для взрослых пациентов массой тела 70 кг; доза рассчитывается индивидуально. Интенсивность лечения не должна превышать 6000 мл/час плазменно-водного обмена. Максимально рекомендованная доза — 75 л/сутки.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью доза МультиЛак должна составлять не менее трети массы тела за одну лечебную процедуру при трёх процедурах в неделю.

Доза и продолжительность лечения острой интоксикации зависят от токсина, его концентрации и тяжести клинических симптомов и определяются индивидуально.

Дети: эффективность и безопасность применения у детей не установлена.

Порядок применения: удалить внешнюю упаковку и тщательно осмотреть пакет с раствором; после добавления любых веществ к раствору тщательно перемешать его перед использованием.

Добавление раствора натрия хлорида (до 30 %) при гипернатриемии: необходимый объём концентрированного раствора NaCl (V_NaCl, мл) на пакет объёмом 5000 мл рассчитывается по формуле V_NaCl = 5000 мл × (Na_mixed − 140 ммоль/л) / (C_NaCl − Na_mixed), где Na_mixed — целевая концентрация натрия (ммоль/л), C_NaCl — концентрация добавляемого раствора NaCl (не ниже 500 ммоль/л). Совместимость подтверждена при добавлении NaCl до 250 ммоль на пакет 5000 мл (конечная концентрация натрия — 190 ммоль/л).

Добавление воды для инъекций при гипонатриемии: необходимый объём воды для инъекций (мл) на пакет объёмом 5000 мл рассчитывается по формуле ВДИ = 5000 мл × (140 ммоль/л − Na_mixed) / Na_mixed. Совместимость подтверждена при добавлении до 1250 мл воды для инъекций на пакет 5000 мл (конечная концентрация натрия — 112 ммоль/л).

Срок годности раствора после добавления NaCl или воды для инъекций — 48 часов при температуре 22±2 °C; с микробиологической точки зрения смешанный продукт рекомендуется использовать немедленно. Если не предписано иное, раствор подогревают непосредственно перед применением до температуры 36,5–38,0 °C.

Раствор для гемофильтрации (МультиБик) [2]: МультиБик предназначен исключительно для внутривенного введения — инфузии готового к использованию раствора в экстракорпоральную циркуляцию с помощью дозирующего насоса. Гемофильтрацию у пациентов с острой почечной недостаточностью, включая назначение замещающих растворов, должен проводить врач, имеющий опыт подобного лечения.

Скорость фильтрации назначается лечащим врачом в зависимости от клинического состояния и массы тела пациента; если не назначено иначе, для взрослых приемлема общая скорость фильтрации от 800 до 1400 мл/ч. Рекомендуемая максимальная скорость фильтрации — 75 л/сутки.

Клинический опыт применения и дозирования у детей отсутствует.

Порядок применения: 1. Удаление внешней упаковки непосредственно перед проведением процедуры и тщательный визуальный осмотр двухкамерного пакета (целостность контейнера и коннекторов, отсутствие повреждений закрывающего колпачка, швов и углов). 2. Смешивание содержимого двух секций (бикарбонатной и электролитно-глюкозной) непосредственно перед использованием — сворачиванием пакета до полного открытия соединительного шва между секциями и получения прозрачного бесцветного раствора; после смешивания необходимо убедиться, что шов полностью открыт, оба раствора чистые и прозрачные, контейнер не протекает. 3. Готовый к использованию раствор: любое добавление к замещающему раствору допускается только после полного смешивания секций, с последующим тщательным перемешиванием; добавление возможно только после оценки совместимости с замещающим раствором. Готовый раствор следует использовать немедленно, максимально в течение 48 часов после смешивания (химическая и физическая стабильность при эксплуатации подтверждена для 48 часов при температуре 30 °C; с микробиологической точки зрения — использовать немедленно). Если не назначено иначе, раствор подогревают непосредственно перед вливанием до температуры 36,5–38,0 °C. Раствор предназначен для однократного применения; частично использованные и повреждённые контейнеры утилизируются.

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота — частота неизвестна (Раствор для гемодиализа и гемофильтрации [1])

Рвота — частота неизвестна (Раствор для гемодиализа и гемофильтрации [1])

Нарушения со стороны сосудов

Гипертензия — частота неизвестна (Раствор для гемодиализа и гемофильтрации [1])

Гипотензия — частота неизвестна (Раствор для гемодиализа и гемофильтрации [1])

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Мышечные судороги — частота неизвестна (Раствор для гемодиализа и гемофильтрации [1])

Нарушения метаболизма и питания

Гипергидратация — частота неизвестна [1,2]

Гипогидратация — частота неизвестна [1,2]

Электролитные нарушения (например, гипокалиемия) — частота неизвестна [1,2]

Гипофосфатемия — частота неизвестна [1,2]

Гипергликемия — частота неизвестна [1,2]

Метаболический алкалоз — частота неизвестна [1,2]

Гиперлактатемия — частота неизвестна (Раствор для гемодиализа и гемофильтрации [1])

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (не может быть подсчитана по имеющимся данным).

Симптомы. При использовании рекомендуемых доз сообщений о неотложных состояниях, связанных с передозировкой, не поступало; введение раствора может быть прекращено в любое время [1,2]. Если баланс жидкости не рассчитан точно и не контролируется, могут возникать гипергидратация или дегидратация с сопутствующими циркуляторными реакциями (изменение артериального давления, центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, давления в лёгочной артерии); при гипергидратации может развиваться застойная сердечная недостаточность и/или лёгочный застой [1,2]. Введение чрезмерно большого объёма раствора может приводить к нарушению концентрации электролитов и кислотно-щелочного баланса — передозировке буферного основания (лактата [1] или бикарбоната [2]), что может вызывать метаболический алкалоз, снижение концентрации ионизированного кальция или тетанию [1,2].

Лечение. При гипергидратации — увеличение объёма удаляемой жидкости с помощью устройства, используемого для непрерывной заместительной почечной терапии/гемофильтрации; в случаях выраженной дегидратации — уменьшение или прекращение ультрафильтрации, при необходимости — инфузионная регидратационная терапия [1,2]. Лечение симптоматическое [2].

Метформин

Одновременное применение метформина с раствором МультиЛак может приводить к увеличению риска клинически существенного повышения уровня лактата сыворотки крови и развития лактацидоза. Совместное использование метформина и раствора МультиЛак противопоказано [1].

Сердечные гликозиды (дигиталис)

Токсический эффект дигиталиса может маскироваться гиперкалиемией, гипермагниемией и гипокальциемией. Коррекция этих электролитов путём непрерывной заместительной почечной терапии/гемофильтрации может приводить к появлению признаков дигиталисной интоксикации, например сердечной аритмии [1,2].

Антиретровирусные препараты (ингибиторы обратной транскриптазы)

Антиретровирусные лекарственные препараты (ингибиторы обратной транскриптазы) связаны с некоторым риском повышения уровня лактата в сыворотке крови и развития лактацидоза. Аддитивные эффекты на уровень лактата сыворотки при сопутствующем использовании раствора МультиЛак и ингибиторов обратной транскриптазы считаются возможными. Требуется соответствующий контроль, включая контроль значения рН и концентрации лактата сыворотки [1].

Электролитные растворы, парентеральное питание и другие инфузии

Электролитные растворы, парентеральное питание и другие инфузии, обычно назначаемые при интенсивной терапии, могут изменять состав сыворотки крови и баланс жидкости пациента. Это следует принимать во внимание при назначении непрерывной заместительной почечной терапии/гемофильтрации [1,2].

Лекарственные средства, элиминируемые при гемофильтрации/гемодиализе

Непрерывная заместительная почечная терапия и гемофильтрация могут снижать концентрацию в крови лекарственных средств, особенно с низкой способностью к связыванию с белками плазмы, с небольшим объёмом распределения, с молекулярной массой ниже порога гемофильтра, а также адсорбируемых гемофильтром. Может потребоваться пересмотр дозы таких лекарственных средств [1,2].

Целостность упаковки. Пластиковые контейнеры могут быть случайно повреждены при транспортировке или хранении, что может привести к контаминации и росту микроорганизмов или грибов в растворе. Перед применением необходимо внимательно осмотреть пакет и раствор, уделяя особое внимание даже незначительным повреждениям системы укупорки, соединительных швов и углов пакета; использовать раствор только если он прозрачный и не содержит частиц, а пакет и коннекторы не повреждены. Внешнюю упаковку следует удалять непосредственно перед проведением процедуры [1,2].

Температурный режим. Раствор следует подогреть непосредственно перед применением до температуры тела (36,5–38,0 °C) с помощью соответствующего оборудования; ни при каких обстоятельствах не вводить раствор при температуре ниже комнатной [1,2].

Однократное применение и асептика. Раствор предназначен для однократного использования; неиспользованные количества подлежат уничтожению. Применение осуществляется с помощью дозирующих устройств; во время процедуры необходимо поддерживать асептические условия [1,2].

Лактат-ассоциированные состояния (МультиЛак). Введённый лактат метаболизируется до бикарбоната. Выраженное нарастание системной концентрации лактата или развитие лактацидоза может свидетельствовать о недостаточном метаболизме лактата — в этом случае следует перейти на раствор для гемодиализа и гемофильтрации на основе другого буфера (например, бикарбонатного). Системная инфузия лактата может увеличивать соотношение лактата и пирувата в крови, что связано с изменением клеточного окислительно-восстановительного статуса и может приводить к негативным последствиям для работы сердца, особенно у пациентов с серьёзными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (применение у которых противопоказано). Одновременное применение раствора МультиЛак с ингибиторами обратной транскриптазы может увеличивать риск повышения уровня лактата сыворотки и/или лактацидоза [1].

Осаждение карбоната кальция в контуре (МультиБик). При применении МультиБик в непрерывной почечной заместительной терапии (CRRT) в редких случаях наблюдались белые преципитаты карбоната кальция в системе соединительных трубок, особенно вблизи насосного агрегата и нагревательного элемента; риск осаждения возрастает, если температура раствора на входе насосного агрегата превышает 30 °C (осаждение может возникать и со значительной задержкой после начала лечения). Систему соединительных трубок с раствором МультиБик необходимо тщательно визуально инспектировать каждые 30 минут в течение CRRT на предмет прозрачности раствора и отсутствия преципитата; при появлении преципитата раствор и систему соединительных трубок следует немедленно заменить, а пациента — тщательно мониторировать [2].

Мониторинг калия. Концентрацию калия в сыворотке крови следует регулярно контролировать до и в течение лечения, принимая во внимание состояние калия у пациента и его динамику. При гипокалиемии (или тенденции к её развитию) может потребоваться добавление калия и/или переход на раствор с более высокой концентрацией калия; при гиперкалиемии (или тенденции к её развитию) — увеличение применяемой дозы/скорости фильтрации и/или переход на раствор с более низкой концентрацией калия, а также стандартные мероприятия интенсивной терапии [1,2].

Мониторинг натрия (МультиЛак). Концентрацию натрия в сыворотке крови необходимо регулярно проверять до и во время лечения; скорость желаемой нормализации концентрации натрия определяет лечащий врач. Слишком быстрая нормализация может приводить к серьёзным нежелательным реакциям (понтинный миелинолиз с тяжёлыми неврологическими повреждениями, отёк мозга с возможной комой, судорогами или смертью). Уменьшение применяемого объёма раствора в час ограничивает скорость изменения концентрации натрия в сыворотке крови; при гипонатриемии может потребоваться разведение раствора МультиЛак водой для инъекций, при гипернатриемии — добавление концентрированного раствора натрия хлорида (см. разд. 18, 21) [1].

Дополнительный лабораторный контроль. До и в течение лечения также следует контролировать концентрации кальция, магния, фосфата, глюкозы, показатели кислотно-щелочного баланса, уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови, для раствора МультиЛак — дополнительно уровень лактата [1], массу тела и баланс жидкости (для раннего распознавания гипер- и дегидратации) [1,2].

Восполнение клинически важных веществ. Клинически важные вещества могут удаляться при проведении лечения гемофильтрацией, гемодиализом и гемодиафильтрацией и могут не восполняться раствором; эти потери необходимо компенсировать адекватным питанием, пищевыми добавками или адаптированным парентеральным питанием [1,2].

Совместимость (МультиБик). При отсутствии данных о совместимости раствор МультиБик не следует смешивать с другими лекарственными препаратами; если проводится добавление к замещающему раствору, оно допустимо только после оценки совместимости и только после того, как обе секции раствора были тщательно смешаны [2].

Применение у детей. Клинический опыт применения у детей отсутствует; препараты не рекомендуется применять детям до получения дополнительных данных [1,2].

Не применимо [1,2].