Нитропруссида натрия дигидрат (Sodium nitroprusside dihydrate)

Нитропруссид натрия является периферическим вазодилататором. Оказывает артериодилатирующее, венодилатирующее и антигипертензивное действие. Снижает тонус артерий и вен за счёт прямого миотропного действия. Расширяя периферические артериальные сосуды, нитропруссид натрия уменьшает постнагрузку, снижает давление наполнения левого желудочка, снижает артериальное давление. Расширяя периферические вены, уменьшает преднагрузку на сердце, что приводит к улучшению системной и внутрисердечной гемодинамики, снижению давления в малом круге кровообращения. В некоторых случаях вызывает рефлекторную тахикардию. Механизм действия связан как с активированием гуанилатциклазы и повышением внутриклеточного циклического гуанозинмонофосфата, так и с подавлением тока ионов кальция (прямое торможение входа ионов кальция через медленные каналы) и нарушением фосфорилирования миозина. Нитропруссид натрия является донатором оксида азота. Антигипертензивный эффект развивается на первой минуте после внутривенного введения. Действие препарата непродолжительно вследствие быстрого метаболизма в крови.

Всасывание. Препарат вводится внутривенно в виде инфузии, что обеспечивает немедленное начало действия. При внутривенном введении нитропруссид натрия быстро распределяется и достигает объёма распределения, соответствующего внеклеточному пространству.

Распределение. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. В небольшом количестве выводится с грудным молоком.

Биотрансформация. Метаболизируется полностью в течение нескольких минут ферментами эритроцитов с образованием ионов железа, цианидов и метгемоглобина. Метгемоглобин и цианиды высвобождаются медленно в плазму крови из эритроцитов и, достигая печени, трансформируются в тиоцианат при участии тиосульфата и фермента роданазы. Нитропруссид натрия не является субстратом цитохромов P450.

Элиминация. Тиоцианат выводится почками (до 80%). Период полувыведения тиоцианата из плазмы крови составляет около 3 суток (при недостаточности функции почек может увеличиваться в 2–3 раза). Почечный клиренс тиоцианата составляет около 2,2 мл/мин.

Особые группы пациентов. У пациентов с нарушением функции почек возможно накопление тиоцианата в плазме крови. При длительном применении у пациентов с гипонатриемией концентрации тиоцианата повышаются, что может приводить к подавлению усвоения йода щитовидной железой.

• Гипертонический криз (МКБ-10: I16) (Лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 30 мг)
• Острая левожелудочковая недостаточность с отёком лёгких (МКБ-10: I50.1, J81) (Лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 30 мг)
• Управляемая артериальная гипотензия во время хирургических вмешательств с целью снижения оперативной потери крови (МКБ-10: Z48) (Лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 30 мг)
• Острая сердечная недостаточность при необходимости быстрого уменьшения постнагрузки левого желудочка, для снижения давления наполнения левого желудочка (МКБ-10: I50.9) (Лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 30 мг)

• Повышенная чувствительность к нитропруссиду натрия.
• Симптоматическая (компенсаторная) артериальная гипертензия при артериовенозном шунтировании или коарктации аорты.
• Острое нарушение мозгового кровообращения.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Артериальная гипотензия.
• Хроническая сердечная недостаточность, ассоциированная с пониженной периферической сосудистой резистентностью.
• Аортальный стеноз.
• Гиповолемия.
• Гипотиреоз (тиоцианат подавляет поглощение и связывание йода).
• Гиповитаминоз витамина B₁₂.
• Дефицит сульфорилтрансферазы (роданазы) у пациентов с глазной атрофией Лебера.
• Атрофия зрительного нерва.
• Глаукома.
• Выраженная печёночная и/или почечная недостаточность.
• Беременность.
• Период лактации.

В экстренных ситуациях (по жизненным показаниям) перечисленные противопоказания являются относительными.

Внутривенное болюсное введение противопоказано.

• Гипотермия.
• Гипонатриемия.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Пожилой возраст (более чувствительны к антигипертензивному эффекту).

Беременность. Нитропруссид натрия дигидрат противопоказан при беременности. Препарат проникает через плацентарный барьер. Метаболиты нитропруссида натрия (цианиды) могут накапливаться в тканях плода и оказывать токсическое действие.

Лактация. Нитропруссид натрия дигидрат противопоказан в период грудного вскармливания. Препарат в небольшом количестве выводится с грудным молоком.

Данные о влиянии нитропруссида натрия дигидрата на фертильность человека в инструкции по медицинскому применению не представлены.

Препарат предназначен исключительно для стационарного применения при наличии возможности мониторирования артериального давления, проведения реанимационных мероприятий и средств для борьбы с интоксикацией цианидами. Вводится только внутривенно в виде инфузии. Внутривенное болюсное введение противопоказано.

Приготовление раствора. Инфузионный раствор готовят непосредственно перед применением (не допускается применение раствора позже, чем через 4 часа после приготовления). Содержимое флакона растворяют в прилагаемом растворителе. Приготовленный раствор дополнительно разводят в 500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) или 0,9% раствора натрия хлорида, предохраняя раствор от воздействия света. Инфузию проводят посредством инфузионного насоса при непрерывном контроле артериального давления. Всю инфузионную систему необходимо изолировать от прямого солнечного света с помощью чёрного полиэтиленового пакета. Инфузионный раствор нельзя смешивать с другими лекарственными средствами.

Гипертонический криз и управляемая гипотензия во время хирургических операций (взрослые): Доза устанавливается индивидуально при постоянном контроле артериального давления. У пациентов, не получавших антигипертензивных средств, доза обычно составляет 3 мкг/кг/мин. Начальная доза: 0,3–1,5 мкг/кг/мин. Дозу увеличивают постепенно (на 0,5 мкг/кг/мин каждые 5 минут) до достижения антигипертензивного эффекта. Дозу адаптируют так, чтобы снижение артериального давления в течение первого часа инфузии не превышало 25% от исходного уровня (риск ишемии миокарда, головного мозга или почек). Максимальная доза составляет 8–10 мкг/кг/мин. Если введение в течение 10 мин со скоростью 10 мкг/кг/мин не вызывает адекватного снижения АД — инфузию немедленно прекратить. Суммарная доза не должна превышать 500 мкг/мин. Для контроля артериальной гипотензии во время хирургической операции или на фоне антигипертензивной терапии (за 3 ч до инфузии) достаточно ввести суммарную дозу 1 мг/кг массы тела. Скорость введения снижают постепенно, в пределах 10–30 мин, во избежание резкого повышения артериального давления.

Продолжительность лечения: при достижении антигипертензивного эффекта инфузию следует проводить лишь несколько часов во избежание риска интоксикации цианидами. Лечение не должно продолжаться более 72 часов. После окончания следует начинать альтернативное лечение антигипертензивными средствами для приёма внутрь.

Острая сердечная недостаточность (взрослые): Начальная доза — 10–15 мкг/мин с постепенным увеличением каждые 5–10 минут на 10–15 мкг/мин. При необходимости для достижения удовлетворительного терапевтического эффекта доза может быть увеличена до 10–200 мкг/мин. Если во время введения наблюдаются симптомы артериальной гипотензии, гиперфузии или иные нежелательные реакции, скорость инфузии необходимо уменьшить или прекратить введение. Инфузионное введение обычно не должно превышать 3 суток.

Дети: Опыт применения у детей ограничен. Обычная дозировка та же, что и для взрослых.

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет): Лечение начинают с низких доз, поскольку пожилые пациенты более чувствительны к препарату (более быстрое развитие антигипертензивного эффекта).

Нежелательная реакция — Частота

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль — Частота неизвестна

Головокружение — Частота неизвестна

Мышечные спазмы — Частота неизвестна

Гиперрефлексия — Частота неизвестна

Нарушения психики

Беспокойство — Частота неизвестна

Нарушения со стороны сердца

Тахикардия — Частота неизвестна

Брадикардия — Частота неизвестна

Дискомфорт за грудиной — Частота неизвестна

Нарушения со стороны сосудов

Быстрое снижение артериального давления — Частота неизвестна

Синдром «рикошета» (резкое повышение АД при быстром прекращении инфузии) — Частота неизвестна

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Тошнота — Частота неизвестна

Рвота — Частота неизвестна

Боль в области живота — Частота неизвестна

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Повышенное потоотделение — Частота неизвестна

Кожные высыпания — Очень редко

Зуд — Очень редко

Эритема — Очень редко

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Снижение содержания тромбоцитов — Редко

Нарушения со стороны эндокринной системы

Гипотиреоз — Очень редко

Травмы, отравления и осложнения процедур

Интоксикация цианидами при применении в чрезмерно высоких дозах (рвота, потеря сознания, тканевая гипоксия) — Частота неизвестна

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Покраснение в месте введения — Частота неизвестна

Отёк в месте введения — Частота неизвестна

Острый флебит — Частота неизвестна

Классификация частот: очень часто ≥1/10; часто ≥1/100 и <1/10; нечасто ≥1/1000 и <1/100; редко ≥1/10 000 и <1/1000; очень редко <1/10 000; частота неизвестна — не может быть установлена по имеющимся данным.

Симптомы. Первые признаки передозировки связаны с выраженным снижением артериального давления. Иногда развитие лактатного ацидоза может быть ранним симптомом передозировки. При тяжёлой передозировке в плазме крови повышается уровень цианидов с клинической картиной интоксикации цианидами: рвота, потеря сознания, тканевая гипоксия.

Лечение. При появлении симптомов передозировки немедленно прекратить проведение инфузии. В качестве антидота возможно применение 1% раствора нитрита натрия в сочетании с 20–50 мл раствора тиосульфата натрия (12,5 г в 50 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы)). Дыхательная реанимация, оксигенотерапия и симптоматические средства: аналептики, сердечно-сосудистые средства, водно-солевые растворы, средства, корригирующие кислотно-щелочное состояние; оксикобаламин 2,5 г (в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в течение 7,5 мин.

Ганглиоблокаторы; общие анестетики; бета-адреноблокаторы; диуретики; блокаторы кальциевых каналов; ингибиторы АПФ

Ганглиоблокаторы, общие анестетики, бета-адреноблокаторы, диуретики, блокаторы «медленных» кальциевых каналов (дилтиазем), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл) могут усилить антигипертензивный эффект нитропруссида натрия. Рекомендация: тщательный контроль артериального давления при совместном применении; коррекция дозы нитропруссида натрия при необходимости.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, варденафил, тадалафил)

Так как нитропруссид натрия является донатором оксида азота, одновременное применение с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, варденафил, тадалафил) недопустимо. Возможно развитие тяжёлой артериальной гипотензии. Рекомендация: совместное применение противопоказано.

Эстрогены

При совместном применении с эстрогенами снижается антигипертензивный эффект нитропруссида натрия. Рекомендация: избегать совместного применения или учитывать снижение антигипертензивного эффекта и при необходимости корректировать дозу.

Симпатомиметики

При совместном применении с симпатомиметиками снижается антигипертензивный эффект нитропруссида натрия. Рекомендация: избегать совместного применения или учитывать снижение антигипертензивного эффекта и при необходимости корректировать дозу.

Другие лекарственные средства (фармацевтическое взаимодействие)

Инфузионный раствор нитропруссида натрия нельзя смешивать с другими лекарственными средствами. Рекомендация: не допускать смешивания инфузионного раствора с какими-либо лекарственными средствами.

Показания при гипертонических кризах. Развитие гипертонического криза с сопутствующими сосудисто-мозговыми явлениями не является показанием для лечения нитропруссидом натрия. Решение принимается при наличии висцеральных осложнений с непосредственной угрозой для жизни.

Риск интоксикации цианидами. При применении в высоких дозах возможно развитие интоксикации цианидами. Необходим тщательный контроль продолжительности инфузии (не более 72 часов) и скорости введения (не превышать 8–10 мкг/кг/мин). Ранним симптомом может являться лактатный ацидоз.

Мониторинг тиоцианата при почечной недостаточности и гипонатриемии. У пациентов с гипонатриемией и нарушением функции почек продолжительное лечение нитропруссидом натрия может приводить к более высоким плазменным концентрациям тиоцианата — основного метаболита. Поскольку тиоцианат подавляет усвоение йода щитовидной железой, могут проявиться симптомы гипотиреоза.

Риск компенсаторной реакции у молодых пациентов. У молодых пациентов для предотвращения выраженной компенсаторной реакции (резкое повышение уровней катехоламинов и ренина), увеличение и снижение дозы проводят постепенно.

Скорость отмены и синдром «рикошета». Скорость введения снижают постепенно в пределах 10–30 мин во избежание резкого повышения артериального давления (синдром «рикошета»).

Фотозащита. Всю инфузионную систему необходимо изолировать от прямого солнечного света с помощью чёрного полиэтиленового пакета, входящего в комплект.

Переход на пероральную терапию. После достижения антигипертензивного эффекта необходимо начинать альтернативное лечение антигипертензивными средствами для приёма внутрь.

Экстренные ситуации. В экстренных ситуациях по жизненным показаниям перечисленные противопоказания являются относительными.

Препарат применяется только в стационарных условиях. Вопрос о способности управлять транспортными средствами и механизмами в период лечения нитропруссидом натрия не актуален в силу назначения препарата исключительно для внутривенного введения в стационаре под постоянным медицинским контролем.