Натрия хлорид (Sodium Chloride)

• 11.4.1 Антиконгестанты
• 15.1 Вспомогательные вещества, реактивы и полупродукты
• 8.11 Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС

Концентрат для приготовления раствора для инфузий; раствор для инфузий 0,9 % [1][2] Фармакодинамические свойства раствора натрия хлорида обусловлены наличием ионов натрия и хлорида. Эти ионы являются нормальными компонентами жидкостей организма (в основном внеклеточных) и необходимы для поддержания электролитного баланса. Ионы натрия проникают через клеточную мембрану при помощи различных механизмов транспорта, к которым относится натриевый насос (натрий⁺/калий⁺-АТФаза). Натрий играет важную роль в передаче сигналов в нейронах, электрофизиологических процессах сердца, а также в метаболических процессах в почках. Натрий в большей степени, чем любой другой ион, определяет осмотическое давление внутритканевых жидкостей и степень гидратации тканей. Ионы натрия могут диффундировать через клеточные мембраны; при этом внутриклеточный натрий имеет гораздо более низкую концентрацию, чем внеклеточный натрий. Потеря внутриклеточного иона калия обычно сопровождается увеличением внутриклеточного иона натрия. Нормальное потребление натрия хлорида составляет от 5 до 15 граммов в день, большая часть которой выводится почками. Организм содержит 40–60 ммоль натрия на кг массы тела. Нормальный диапазон концентраций натрия во внеклеточной жидкости составляет 135–154 ммоль/л, внутриклеточная концентрация натрия — около 5–10 ммоль/л. Распределение и выведение натрия и хлорида в значительной степени контролируются почками, которые поддерживают баланс между поступлением и выделением. При снижении концентрации натрия в сыворотке крови происходит подавление секреции антидиуретического гормона, при этом снижается реабсорбция воды в дистальных почечных канальцах. С другой стороны, происходит повышение секреции альдостерона надпочечниками, что увеличивает реабсорбцию натрия в почечных канальцах, и нормальная концентрация натрия в сыворотке крови восстанавливается. Хлориды играют важную роль в буферном действии: в эритроцитах происходит обмен кислорода и углекислого газа. Когда поступление ионов хлорида меньше, чем выводится из организма, происходит относительное повышение уровня бикарбоната в крови, приводящее к развитию алкалоза. Другими симптомами дефицита натрия хлорида являются тошнота, рвота, судороги. Хорошо известно, что чрезмерное потоотделение вызывает «тепловые» судороги — мышечные спазмы в животе и конечностях, которые можно полностью снять только при восстановлении нормального содержания натрия хлорида. Раствор натрия хлорида 0,9 % изотоничен плазме крови человека, поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объём циркулирующей жидкости. Оказывает дезинтоксикационное и регидратирующее действие. Восполняет дефицит натрия при различных патологических состояниях и временно увеличивает объём жидкости, циркулирующей в сосудах. Симптомы дефицита натрия хлорида очень схожи с таковыми при болезни Аддисона; большие дозы натрия хлорида способствуют временному облегчению симптомов. Другие заболевания, при которых натрия хлорид терапевтически полезен, включают обширные ожоги, нарушение желудочной секреции и послеоперационный паралич кишечника. Осмолярность неразбавленного гипертонического (23,4 %) натрия хлорида составляет 8010 мОсм/л, что создаёт риск гемолиза (при быстром введении или введении в мелкие вены) и повреждения тканей (при экстравазации). Перед внутривенным введением следует ориентировочно довести осмолярность раствора до 855 мОсм/л (2,34 % раствор, содержащий 0,4 ммоль/мл). Спрей назальный 0,65 % и 0,9 % [3] Увлажняет слизистую оболочку полости носа, разжижает густую слизь, размягчает сухие корочки в носу и способствует их лёгкому удалению. Восстанавливает проходимость носовых ходов, облегчает носовое дыхание за счёт увлажнения слизистой оболочки полости носа и разжижения слизи. рН раствора препарата близок к рН естественной секреторной жидкости слизистой оболочки полости носа.

Всасывание и распределение

Концентрация ионов натрия в плазме крови составляет 142 ммоль/л, в интерстициальной жидкости — 145 ммоль/л; концентрация хлорида в интерстициальной жидкости — 101 ммоль/л [2].

Ионы натрия и хлорида являются эндогенными электролитами, равномерно распределяющимися во внеклеточной жидкости организма. Натрий в большей степени определяет осмотическое давление внутритканевых жидкостей. Раствор натрия хлорида 0,9 % быстро выводится из сосудистого русла и перераспределяется в интерстициальное пространство.

Биотрансформация

Натрия хлорид метаболизму не подвергается. Ионы натрия и хлорида не являются субстратами, ингибиторами или индукторами ферментов цитохрома P450 [1][2][3].

Выведение

Натрий выделяется преимущественно почками, при этом значительное количество натрия подвергается реабсорбции (почечная реабсорбция). Небольшое количество натрия выделяется с калом и потом. Распределение и выведение натрия и хлорида в значительной степени контролируются почками, которые поддерживают баланс между поступлением и выделением [1].

Спрей назальный практически не оказывает системного воздействия на организм; системная абсорбция при интраназальном применении в терапевтических дозах минимальна [3].

• Лечение гипонатриемии и гипохлоремии, когда пероральная терапия невозможна или неэффективна (МКБ-10: E87.1, E87.8) (Концентрат для приготовления раствора для инфузий 234 мг/мл)
• Добавка к парентеральной инфузионной терапии: общее парентеральное питание, инфузия углеводсодержащих растворов (МКБ-10: E87.8) (Концентрат для приготовления раствора для инфузий 234 мг/мл)
• Изотоническая внеклеточная дегидратация (МКБ-10: E87.8) (Раствор для инфузий 0,9 %)
• Гипонатриемия (МКБ-10: E87.1) (Раствор для инфузий 0,9 %)
• Разведение и растворение вводимых парентерально лекарственных веществ (базовый раствор-растворитель) (Раствор для инфузий 0,9 %)
• Гигиенический уход за слизистой оболочкой полости носа, очищение полости носа от вязкой слизи и корочек (Спрей назальный 0,65 % и 0,9 %)
• Сухость слизистой оболочки полости носа (при пребывании в запылённых помещениях, помещениях с кондиционерами, при работе с лакокрасочными материалами) (Спрей назальный 0,65 % и 0,9 %)
• Синусит, риниты различной этиологии (в комплексном лечении) (МКБ-10: J30, J31, J32) (Спрей назальный 0,65 % и 0,9 %)
• После хирургического вмешательства на полости носа (Спрей назальный 0,65 % и 0,9 %)

• Гиперчувствительность к натрия хлориду или к любому из вспомогательных веществ.
• Гипернатриемия.
• Гиперхлоремия (раствор для инфузий 0,9 %).
• Метаболический ацидоз (раствор для инфузий 0,9 %).
• Гиперволемия (раствор для инфузий 0,9 %).
• Задержка жидкости (концентрат 234 мг/мл).
• Состояния, которые могут вызвать задержку натрия, гиперволемию и отёк (центральный и периферический): первичный альдостеронизм; вторичный альдостеронизм, обусловленный артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, болезнью печени (включая цирроз), болезнью почек (включая стеноз почечных артерий и нефросклероз), преэклампсией (раствор для инфузий 0,9 %).
• Приём препаратов, повышающих риск задержки натрия и жидкости в организме, например кортикостероидов (раствор для инфузий 0,9 %).
• Хроническая почечная недостаточность (раствор для инфузий 0,9 %).
• Пациентам, перенёсшим операцию, не следует вводить натрийсодержащие растворы сразу после операции, если только не присутствуют факторы, вызывающие истощение солей (концентрат 234 мг/мл).
• Детский возраст до 2 лет (спрей назальный 0,9 %).

• Цирроз печени, застойная сердечная недостаточность, тяжёлая почечная недостаточность, клинические состояния с отёками и задержкой натрия (концентрат 234 мг/мл).
• Хроническая сердечная недостаточность в стадии компенсации, артериальная гипертензия, периферические отёки (раствор для инфузий 0,9 %).
• Почечная недостаточность: возможна задержка натрия (все парентеральные формы).
• Пожилые пациенты: из-за большей частоты снижения функции печени и почек, а также сопутствующих заболеваний или другой медикаментозной терапии, терапию начинают с нижнего предела диапазона дозирования (концентрат 234 мг/мл).
• Дети: из-за незрелости функции почек у детей может замедляться экскреция натрия; повторные инфузии следует проводить только после определения концентрации натрия в плазме (раствор для инфузий 0,9 %).
• Одновременное применение глюкокортикостероидов или кортикотропина: необходима осторожность при парентеральном введении растворов, особенно содержащих ионы натрия.
• Избыточное введение растворов, не содержащих калия, может привести к значительной гипокалиемии.

Беременность

Концентрат 234 мг/мл [1]: данные о применении в период беременности ограничены. Перед применением препарата врач должен тщательно оценить соотношение пользы и риска для каждого отдельного пациента.

Раствор для инфузий 0,9 % [2]: раствор можно вводить во время беременности. Данных о применении препарата при беременности недостаточно. Перед применением необходимо тщательно оценивать соотношение пользы и риска.

Спрей назальный [3]: возможно применение препарата при беременности.

Лактация

Концентрат 234 мг/мл [1]: неизвестно, выделяется ли раствор натрия хлорида с грудным молоком. Поскольку многие лекарственные препараты выделяются с грудным молоком, следует соблюдать осторожность при назначении натрия хлорида кормящей женщине.

Раствор для инфузий 0,9 % [2]: раствор можно вводить в период грудного вскармливания. Данных о применении препарата в период грудного вскармливания недостаточно.

Спрей назальный [3]: возможно применение препарата в период грудного вскармливания.

Данные по влиянию натрия хлорида на фертильность отсутствуют в источниках [2]. Натрия хлорид является эндогенным электролитом; специфического влияния на репродуктивную функцию при применении в терапевтических дозах не описано.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий 234 мг/мл (взрослые) [1]

Препарат вводят внутривенно капельно только после разведения. Введение концентрированного раствора запрещено.

Для расчёта количества миллилитров: разделить количество мэкв натрия хлорида на 4. Каждые 5 мл (20 ммоль натрия) разбавляют в 45 мл 5 % раствора декстрозы или воды для инъекций, получая конечный объём 50 мл с концентрацией 2,34 % или 0,4 ммоль/мл.

Для лечения гипонатриемии: терапевтическая цель — повышение концентрации натрия в сыворотке крови до 10 ммоль/л в течение первых 24 часов и дополнительно — до 8 ммоль/л в каждые последующие 24 часа до достижения концентрации 130 ммоль/л. Разведённый до концентрации 0,4 ммоль/л препарат вводить в крупные вены со скоростью, не превышающей 100 мл/час.

Доза определяется следующим образом: дефицит натрия (ммоль) = (желаемый натрий – натрий сыворотки крови) × общее количество воды в организме. Общее количество воды в организме рассчитывается как «вес × 0,6».

В качестве добавки к парентеральному питанию: рекомендуемая доза натрия для взрослых — 120 мэкв/сут (75–180 мэкв/сут).

Дети: безопасность и эффективность гипертонических растворов натрия хлорида при использовании у лиц моложе 18 лет не установлены.

Пожилые пациенты: специальных требований к дозировке нет. Подбор дозы должен быть осторожным; обычно терапию начинают с нижнего предела диапазона дозирования.

Раствор для инфузий 0,9 % (взрослые и дети от 0 до 18 лет) [2]

Изотонический раствор натрия хлорида вводят внутривенно (обычно капельно). Перед введением раствор нагревают до 36–38 °C.

Взрослые: доза от 500 мл до 3,0 л в сутки. Скорость введения — 540 мл/ч (180 кап/мин); при необходимости скорость введения увеличивают.

Пожилые пациенты: применим режим дозирования для взрослых.

Дети: доза от 20 до 100 мл/сут на кг массы тела (в зависимости от возраста и общей массы тела). При выраженном снижении артериального давления на фоне дегидратации (без определения лабораторных параметров) вводят 20–30 мл/кг. В дальнейшем режим дозирования корректируется в зависимости от лабораторных показателей (электролиты Na⁺, К⁺, Cl⁻, кислотно-щелочное состояние крови).

Для разведения и растворения парентеральных лекарственных средств (базовый раствор-растворитель): рекомендуемая доза — 50–250 мл на одну дозу вводимого препарата. Доза и скорость введения определяются рекомендациями по применению вводимого препарата.

Спрей назальный 0,65 % и 0,9 % (взрослые и дети) [3]

Применяется интраназально. Через 2–3 минуты после впрыскивания следует очищать нос с помощью носового платка или ватного тампона.

Взрослые: спрей назальный 0,65 % или 0,9 % — по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки, при необходимости чаще.

Дети до 2 лет: спрей назальный 0,65 % — по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки. Спрей 0,9 % в этом возрасте противопоказан.

Дети старше 2 лет: спрей назальный 0,65 % или 0,9 % — по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки, при необходимости чаще.

Курс профилактики и лечения составляет 2–4 недели (на усмотрение лечащего врача).

При применении в комплексном лечении другие лекарственные средства вводятся интраназально после очищения полости носа (через 10–15 минут после применения спрея).

Нежелательная реакция — Частота (Лекарственная форма)

Нарушения со стороны иммунной системы

Реакции гиперчувствительности или инфузионные реакции, в том числе гипотензия, пирексия, тремор, озноб, крапивница, сыпь, зуд — Частота неизвестна (Раствор для инфузий 0,9 % [2])

Аллергические реакции — Частота неизвестна (Спрей назальный [3])

Нарушения метаболизма и питания

Гиперхлоремический метаболический ацидоз — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1]; раствор для инфузий 0,9 % [2])

Гипергидратация — Частота неизвестна (Раствор для инфузий 0,9 % [2])

Гипокалиемия — Частота неизвестна (Раствор для инфузий 0,9 % [2])

Психические нарушения

Дезориентация, беспокойство, раздражительность, кома — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1])

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль, головокружение — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1])

Нарушения со стороны органа зрения

Снижение продукции слёзной жидкости — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1])

Нарушения со стороны сердца

Тахикардия — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1]; раствор для инфузий 0,9 % [2])

Отёки и другие проявления, напоминающие симптомы застойной сердечной недостаточности — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1])

Нарушения со стороны сосудов

Артериальная гипотензия — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1])

Повышение артериального давления — Частота неизвестна (Раствор для инфузий 0,9 % [2])

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Глубокое дыхание, остановка дыхания — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1])

Желудочно-кишечные нарушения

Анорексия, тошнота, метеоризм, рвота, диарея, спастические боли в животе — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1])

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Слабость, мышечные подёргивания, ригидность мышц, судороги — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1])

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Олигурия, почечная недостаточность — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1])

Общие нарушения и реакции в месте введения

Потливость, пирексия, озноб — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1])

Эритема в месте инфузии, раздражение вен, ощущение жжения, венозный тромбоз или флебит — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1]; раствор для инфузий 0,9 % [2])

Лихорадка, кровоизлияние/гематома в месте инъекции, местная болезненность, крапивница в месте введения, экстравазация, инфекция в месте введения (при нарушении правил антисептики) — Частота неизвестна (Раствор для инфузий 0,9 % [2])

Лабораторные и инструментальные данные

Гипернатриемия, снижение содержания бикарбоната, повышение содержания азота мочевины в крови — Частота неизвестна (Концентрат 234 мг/мл [1])

Классификация частот: очень часто ≥1/10; часто ≥1/100 и <1/10; нечасто ≥1/1000 и <1/100; редко ≥1/10 000 и <1/1000; очень редко <1/10 000; частота неизвестна — не может быть установлена по имеющимся данным.

Симптомы

Концентрат 234 мг/мл [1]: непреднамеренное введение концентрированных растворов натрия хлорида может привести к внезапной гипернатриемии, серьёзным электролитным нарушениям с задержкой воды, отёками, потерей калия и усугублением существующего ацидоза, а также к следующим осложнениям:

• обезвоживание организма (особенно тканей головного мозга), что может привести к тромбозу и кровоизлиянию — жажда, уменьшение выделения слюны, слёз или мочеиспускания;
• нарушения со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, дурнота, сонливость, спутанность сознания, беспокойство или раздражительность, прогрессирующие судороги;
• нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы — затруднённое дыхание или одышка (могут усиливаться в положении лёжа), отёки кистей, лодыжек и ступней, тахикардия, сердечно-сосудистый шок;
• диарея;
• подёргивания и ригидность мышц;
• массивный гемолиз;
• дыхательная недостаточность;
• кортикальный некроз почек.

Раствор для инфузий 0,9 % [2]: тошнота, рвота, диарея, спастические боли в животе, жажда, пониженное слюно- и слезоотделение, потоотделение, лихорадка, тахикардия, повышение артериального давления, почечная недостаточность, периферические отёки, отёк лёгких, остановка дыхания, головная боль, головокружение, беспокойство, раздражительность, слабость, мышечные судороги и ригидность, генерализованные судороги, кома и смерть. Избыточное введение раствора может вызвать гипернатриемию. Избыточное поступление хлорида может привести к дефициту бикарбонатов и гиперхлоремическому ацидозу.

Спрей назальный [3]: случаи передозировки не описаны.

Лечение

Концентрат 234 мг/мл [1]: нормальные концентрации натрия в сыворотке крови следует осторожно восстанавливать со скоростью не более 10–15 ммоль/сутки путём внутривенного введения гипотонических солевых растворов. Диализ может быть необходим при значительной почечной недостаточности и концентрации натрия в сыворотке свыше 200 ммоль/л. Контроль уровня электролитов и коррекция дисбаланса.

Раствор для инфузий 0,9 % [2]: немедленное прекращение введения препарата, применение диуретиков, постоянный мониторинг концентрации электролитов в сыворотке крови, коррекция нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

Коллоидные гемодинамические кровезаменители Совместное применение с коллоидными гемодинамическими кровезаменителями сопровождается взаимным усилением эффекта. Рекомендация: клинически значимая комбинация; применяется при коррекции гиповолемии. (Раствор для инфузий 0,9 %.)

Глюкокортикостероиды и кортикотропин Одновременное применение натрийсодержащих растворов и глюкокортикостероидов или кортикотропина повышает риск задержки натрия и жидкости. Рекомендация: необходима осторожность; контроль электролитов и состояния водного баланса. (Концентрат 234 мг/мл; раствор для инфузий 0,9 %.)

Стрептомицина сульфат Стрептомицина сульфат фармацевтически несовместим с натрия хлоридом (концентрат 234 мг/мл): несовместимость при смешивании. Рекомендация: не смешивать в одном флаконе/инфузионной системе. (Концентрат 234 мг/мл.)

Маннит Добавление 20–25 % раствора натрия хлорида к манниту может привести к выпадению маннита в осадок. Рекомендация: не смешивать с манниолом при использовании концентрата. (Концентрат 234 мг/мл.)

Прочие лекарственные средства (при использовании раствора в качестве растворителя) При добавлении любых лекарственных средств к раствору натрия хлорида 0,9 % необходимо визуально контролировать совместимость: наблюдать за изменением цвета и/или выпадением осадка, появлением кристаллов, нерастворимых комплексов. Следует учитывать противопоказания к добавляемым препаратам и определять изотоничность полученного раствора до введения. Рекомендация: перед смешиванием проверять совместимость; вводить немедленно после приготовления. (Раствор для инфузий 0,9 %.)

Прочие интраназальные лекарственные средства При применении спрея в комплексном лечении другие интраназальные лекарственные средства следует вводить после очищения полости носа, через 10–15 минут после применения спрея натрия хлорида. Рекомендация: соблюдать временной интервал для достижения максимальной эффективности препаратов. (Спрей назальный.)

Контроль электролитного и водного баланса. При длительной парентеральной терапии, а также в зависимости от состояния пациента или скорости вливания может потребоваться оценка клинических и лабораторных показателей с целью контроля изменений водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса [1][2].

Риск гиперволемии и перегрузки растворёнными веществами. В зависимости от объёма и скорости инфузии на фоне внутривенного введения могут развиваться гиперволемия и/или перегрузка растворёнными веществами, приводящие к гипергидратации, застойным явлениям, центральному и периферическому отёку, клинически значимым нарушениям электролитного и кислотно-щелочного баланса [2].

Реакции гиперчувствительности. При появлении реакций гиперчувствительности или инфузионных реакций инфузию следует немедленно прекратить и принять необходимые терапевтические меры [2].

Применение концентрата. Осмолярность неразбавленного гипертонического раствора 23,4 % составляет 8010 мОсм/л — риск гемолиза (при быстром введении или введении в мелкие вены) и повреждения тканей (при экстравазации). 23,4 % раствор является гипертоническим и должен быть обязательно разбавлен перед введением. Введение концентрированного раствора может привести к внезапной гипернатриемии и таким осложнениям, как сердечно-сосудистый шок, ацидоз, расстройства ЦНС (синдром осмотической демиелинизации), массивный гемолиз, некроз коры почек, тяжёлый местный некроз тканей [1].

Применение у пациентов с почечной недостаточностью. Введение растворов, содержащих натрий, у пациентов со сниженной функцией почек может привести к его накоплению. Применять с особой осторожностью или не применять совсем [1][2].

Применение у детей. Из-за незрелости функции почек у детей может замедляться экскреция натрия. Повторные инфузии следует проводить только после определения концентрации натрия в плазме [2].

Сходство симптомов. Симптомы дефицита натрия хлорида очень схожи с таковыми при болезни Аддисона; большие дозы натрия хлорида способствуют временному облегчению симптомов [1].

Инфузионная техника. Использовать только прозрачный раствор без видимых включений при неповреждённой упаковке. Раствор следует вводить с применением стерильного оборудования с соблюдением правил асептики и антисептики. Добавление других препаратов или нарушение техники введения может вызвать лихорадку вследствие попадания пирогенов. При возникновении нежелательных реакций немедленно прекратить инфузию [2].

Применение спрея. Не рекомендуется использовать один флакон разными людьми из-за опасности перекрёстного инфицирования. Бензалкония хлорид (вспомогательное вещество в составе спрея) может вызывать раздражение или отёк в носу, особенно при длительном применении [3].

Содержание натрия. Концентрат содержит 92 мг натрия на 1 мл. Необходимо учитывать пациентам, находящимся на диете с ограниченным поступлением натрия [1].

Концентрат 234 мг/мл [1]: влияние на способность управлять транспортными средствами или работать со сложными механизмами маловероятно. У некоторых людей препарат может вызывать головокружение, дурноту, сонливость или слабость; в этих случаях не следует выполнять работы, требующие быстроты психомоторных реакций.

Раствор для инфузий 0,9 % [2]: натрия хлорид не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Влияние на способность к выполнению потенциально опасных видов деятельности определяется фармакологическими эффектами и возможными нежелательными реакциями основного лекарственного средства, для которого натрия хлорид используется в качестве растворителя.

Спрей назальный [3]: натрия хлорид не влияет на способность управлять транспортными средствами и механизмами.