Натрия хлорид (Sodium Chloride)

• 11.4.1 Антиконгестанты
• 15.1 Вспомогательные вещества, реактивы и полупродукты
• 8.11 Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС

Фармакодинамика. Действие обусловлено ионами натрия и хлорида — нормальными компонентами внеклеточной жидкости. Натрий участвует в поддержании электролитного баланса, передаче нервных сигналов, работе сердца и почек, определяет осмотическое давление и гидратацию тканей. Внутриклеточная концентрация натрия (5–10 ммоль/л) значительно ниже внеклеточной (135–154 ммоль/л). Потеря калия сопровождается ростом внутриклеточного натрия.

Регуляция. Баланс натрия и хлорида контролируется почками. При снижении натрия в сыворотке подавляется секреция антидиуретического гормона (снижается реабсорбция воды) и повышается секреция альдостерона (увеличивается реабсорбция натрия).

Роль хлоридов. Участвуют в буферном действии и обмене газов в эритроцитах. Дефицит хлоридов ведёт к алкалозу; дефицит натрия хлорида — к тошноте, рвоте, судорогам. Потеря с потом вызывает «тепловые» судороги, снимаемые только восстановлением натрия хлорида.

0,9 % раствор. Изотоничен плазме, быстро выводится из сосудов, временно увеличивая объём циркулирующей жидкости. Оказывает дезинтоксикационное и регидратирующее действие, восполняет дефицит натрия. Симптомы дефицита схожи с болезнью Аддисона. Применяется при обширных ожогах, нарушениях желудочной секреции, послеоперационном параличе кишечника.

Гипертонический 23,4 % раствор. Осмолярность 8010 мОсм/л — риск гемолиза и повреждения тканей. Перед в/в введением разводят до 855 мОсм/л (2,34 %).

Применение. 0,9 % раствор — растворитель для инъекционных форм (п/к, в/м, в/в). Назальный спрей 0,65 % и 0,9 % увлажняет слизистую, разжижает слизь, размягчает корочки, облегчает носовое дыхание; рН близок к естественному.

Фармакологические эффекты:

• Дезинтоксикационное действие
• Регидратирующее действие
• Муколитический эффект

Всасывание и распределение

Концентрация ионов натрия в плазме крови составляет 142 ммоль/л, в интерстициальной жидкости — 145 ммоль/л; концентрация хлорида в интерстициальной жидкости — 101 ммоль/л [2].

Ионы натрия и хлорида являются эндогенными электролитами, равномерно распределяющимися во внеклеточной жидкости организма. Натрий в большей степени определяет осмотическое давление внутритканевых жидкостей. Раствор натрия хлорида 0,9 % быстро выводится из сосудистого русла и перераспределяется в интерстициальное пространство.

Биотрансформация

Натрия хлорид метаболизму не подвергается. Ионы натрия и хлорида не являются субстратами, ингибиторами или индукторами ферментов цитохрома P450 [1][2][3].

Выведение

Натрий выделяется преимущественно почками, при этом значительное количество натрия подвергается реабсорбции (почечная реабсорбция). Небольшое количество натрия выделяется с калом и потом. Распределение и выведение натрия и хлорида в значительной степени контролируются почками, которые поддерживают баланс между поступлением и выделением [1].

Спрей назальный практически не оказывает системного воздействия на организм; системная абсорбция при интраназальном применении в терапевтических дозах минимальна [3].

• Лечение гипонатриемии и гипохлоремии, когда пероральная терапия невозможна или неэффективна (Концентрат для приготовления раствора для инфузий 234 мг/мл)
• Добавка к парентеральной инфузионной терапии: общее парентеральное питание, инфузия углеводсодержащих растворов (Концентрат для приготовления раствора для инфузий 234 мг/мл)
• Изотоническая внеклеточная дегидратация (Раствор для инфузий 0,9 %)
• Гипонатриемия (Раствор для инфузий 0,9 %)
• Разведение и растворение вводимых парентерально лекарственных веществ (базовый раствор-растворитель) (Раствор для инфузий 0,9 %)
• Гигиенический уход за слизистой оболочкой полости носа, очищение полости носа от вязкой слизи и корочек (Спрей назальный 0,65 % и 0,9 %)
• Сухость слизистой оболочки полости носа (при пребывании в запылённых помещениях, помещениях с кондиционерами, при работе с лакокрасочными материалами) (Спрей назальный 0,65 % и 0,9 %)
• Синусит, риниты различной этиологии (в комплексном лечении) (Спрей назальный 0,65 % и 0,9 %)
• После хирургического вмешательства на полости носа (Спрей назальный 0,65 % и 0,9 %)

• Гиперчувствительность к натрия хлориду или к любому из вспомогательных веществ.
• Гипернатриемия.
• Гиперхлоремия (раствор для инфузий 0,9 %).
• Метаболический ацидоз (раствор для инфузий 0,9 %).
• Гиперволемия (раствор для инфузий 0,9 %).
• Задержка жидкости (концентрат 234 мг/мл).
• Состояния, которые могут вызвать задержку натрия, гиперволемию и отёк (центральный и периферический): первичный альдостеронизм; вторичный альдостеронизм, обусловленный артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, болезнью печени (включая цирроз), болезнью почек (включая стеноз почечных артерий и нефросклероз), преэклампсией (раствор для инфузий 0,9 %).
• Приём препаратов, повышающих риск задержки натрия и жидкости в организме, например кортикостероидов (раствор для инфузий 0,9 %).
• Хроническая почечная недостаточность (раствор для инфузий 0,9 %).
• Пациентам, перенёсшим операцию, не следует вводить натрийсодержащие растворы сразу после операции, если только не присутствуют факторы, вызывающие истощение солей (концентрат 234 мг/мл).
• Детский возраст до 2 лет (спрей назальный 0,9 %).

• Цирроз печени, застойная сердечная недостаточность, тяжёлая почечная недостаточность, клинические состояния с отёками и задержкой натрия (концентрат 234 мг/мл).
• Хроническая сердечная недостаточность в стадии компенсации, артериальная гипертензия, периферические отёки (раствор для инфузий 0,9 %).
• Артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, отёк лёгких, периферические отёки, нарушение функции почек, преэклампсия, гиперальдостеронизм, а также другие заболевания и приём лекарственных средств (например, кортикостероидов), вызывающих задержку натрия (раствор для инъекций 0,9 %; растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций) [4,5].
• Гипернатриемия и гиперхлоремия: необходим контроль концентрации электролитов в сыворотке крови и кислотно-щелочного равновесия (раствор для инъекций 0,9 %; растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций) [4,5].
• Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность (олиго-, анурия) (растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций) [5].
• Почечная недостаточность: возможна задержка натрия (все парентеральные формы).
• Пожилые пациенты: из-за большей частоты снижения функции печени и почек, а также сопутствующих заболеваний или другой медикаментозной терапии, терапию начинают с нижнего предела диапазона дозирования (концентрат 234 мг/мл).
• Дети: из-за незрелости функции почек у детей может замедляться экскреция натрия; повторные инфузии следует проводить только после определения концентрации натрия в плазме (раствор для инфузий 0,9 %).
• Одновременное применение глюкокортикостероидов или кортикотропина: необходима осторожность при парентеральном введении растворов, особенно содержащих ионы натрия.
• Избыточное введение растворов, не содержащих калия, может привести к значительной гипокалиемии.

Беременность.

Концентрат 234 мг/мл [1]: данные о применении в период беременности ограничены. Перед применением препарата врач должен тщательно оценить соотношение пользы и риска для каждого отдельного пациента.

Раствор для инфузий 0,9 % [2]: раствор можно вводить во время беременности. Данных о применении препарата при беременности недостаточно. Перед применением необходимо тщательно оценивать соотношение пользы и риска.

Раствор для инъекций 0,9 % [4]: препарат не противопоказан к применению при беременности.

Растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций [5]: применение при беременности определяется инструкцией того препарата, для разведения которого будет применяться раствор натрия хлорида.

Спрей назальный [3]: возможно применение препарата при беременности.

Лактация.

Концентрат 234 мг/мл [1]: неизвестно, выделяется ли раствор натрия хлорида с грудным молоком. Поскольку многие лекарственные препараты выделяются с грудным молоком, следует соблюдать осторожность при назначении натрия хлорида кормящей женщине.

Раствор для инфузий 0,9 % [2]: раствор можно вводить в период грудного вскармливания. Данных о применении препарата в период грудного вскармливания недостаточно.

Раствор для инъекций 0,9 % [4]: препарат не противопоказан к применению в период лактации.

Растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций [5]: применение в период грудного вскармливания определяется инструкцией того препарата, для разведения которого будет применяться раствор натрия хлорида.

Спрей назальный [3]: возможно применение препарата в период грудного вскармливания.

Данные по влиянию натрия хлорида на фертильность отсутствуют в источниках [2]. Натрия хлорид является эндогенным электролитом; специфического влияния на репродуктивную функцию при применении в терапевтических дозах не описано.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий 234 мг/мл (взрослые) [1]

Препарат вводят внутривенно капельно только после разведения. Введение концентрированного раствора запрещено.

Для расчёта количества миллилитров: разделить количество мэкв натрия хлорида на 4. Каждые 5 мл (20 ммоль натрия) разбавляют в 45 мл 5 % раствора декстрозы или воды для инъекций, получая конечный объём 50 мл с концентрацией 2,34 % или 0,4 ммоль/мл.

Для лечения гипонатриемии: терапевтическая цель — повышение концентрации натрия в сыворотке крови до 10 ммоль/л в течение первых 24 часов и дополнительно — до 8 ммоль/л в каждые последующие 24 часа до достижения концентрации 130 ммоль/л. Разведённый до концентрации 0,4 ммоль/л препарат вводить в крупные вены со скоростью, не превышающей 100 мл/час.

Доза определяется следующим образом: дефицит натрия (ммоль) = (желаемый натрий – натрий сыворотки крови) × общее количество воды в организме. Общее количество воды в организме рассчитывается как «вес × 0,6».

В качестве добавки к парентеральному питанию: рекомендуемая доза натрия для взрослых — 120 мэкв/сут (75–180 мэкв/сут).

Дети: безопасность и эффективность гипертонических растворов натрия хлорида при использовании у лиц моложе 18 лет не установлены.

Пожилые пациенты: специальных требований к дозировке нет. Подбор дозы должен быть осторожным; обычно терапию начинают с нижнего предела диапазона дозирования.

Раствор для инфузий 0,9 % (взрослые и дети от 0 до 18 лет) [2]

Изотонический раствор натрия хлорида вводят внутривенно (обычно капельно). Перед введением раствор нагревают до 36–38 °C.

Взрослые: доза от 500 мл до 3,0 л в сутки. Скорость введения — 540 мл/ч (180 кап/мин); при необходимости скорость введения увеличивают.

Пожилые пациенты: применим режим дозирования для взрослых.

Дети: доза от 20 до 100 мл/сут на кг массы тела (в зависимости от возраста и общей массы тела). При выраженном снижении артериального давления на фоне дегидратации (без определения лабораторных параметров) вводят 20–30 мл/кг. В дальнейшем режим дозирования корректируется в зависимости от лабораторных показателей (электролиты Na⁺, К⁺, Cl⁻, кислотно-щелочное состояние крови).

Для разведения и растворения парентеральных лекарственных средств (базовый раствор-растворитель): рекомендуемая доза — 50–250 мл на одну дозу вводимого препарата. Доза и скорость введения определяются рекомендациями по применению вводимого препарата.

Раствор для инъекций 0,9 % [4]

Путь введения и количество натрия хлорида для инъекций, используемого для приготовления раствора лекарственного средства, определяются инструкцией по применению последнего.

Применяют подкожно, внутримышечно, внутривенно после растворения или разведения лекарственных средств. Приготовление растворов лекарственных средств с использованием натрия хлорида для инъекций осуществляется в стерильных условиях (вскрытие ампул, наполнение шприца и ёмкостей с лекарственными средствами).

Растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций [5]

Количество натрия хлорида с целью приготовления раствора конкретного лекарственного средства определяется инструкцией по применению последнего или, в зависимости от ситуации, врачом.

Применяют подкожно, внутримышечно, внутривенно после растворения или разведения лекарственных средств. Приготовление растворов лекарственных средств с использованием натрия хлорида должно производиться в асептических условиях.

Спрей назальный 0,65 % и 0,9 % (взрослые и дети) [3]

Применяется интраназально. Через 2–3 минуты после впрыскивания следует очищать нос с помощью носового платка или ватного тампона.

Взрослые: спрей назальный 0,65 % или 0,9 % — по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки, при необходимости чаще.

Дети до 2 лет: спрей назальный 0,65 % — по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки. Спрей 0,9 % в этом возрасте противопоказан.

Дети старше 2 лет: спрей назальный 0,65 % или 0,9 % — по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки, при необходимости чаще.

Курс профилактики и лечения составляет 2–4 недели (на усмотрение лечащего врача).

При применении в комплексном лечении другие лекарственные средства вводятся интраназально после очищения полости носа (через 10–15 минут после применения спрея).

Классификация частот: очень часто ≥1/10; часто ≥1/100 и <1/10; нечасто ≥1/1000 и <1/100; редко ≥1/10 000 и <1/1000; очень редко <1/10 000; частота неизвестна — не может быть установлена по имеющимся данным.

При использовании натрия хлорида в качестве растворителя лекарственных средств профиль нежелательных реакций зависит от основного лекарственного препарата [4].

Симптомы

Концентрат 234 мг/мл [1]: непреднамеренное введение концентрированных растворов натрия хлорида может привести к внезапной гипернатриемии, серьёзным электролитным нарушениям с задержкой воды, отёками, потерей калия и усугублением существующего ацидоза, а также к следующим осложнениям:

– обезвоживание организма (особенно тканей головного мозга), что может привести к тромбозу и кровоизлиянию — жажда, уменьшение выделения слюны, слёз или мочеиспускания;

– нарушения со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, дурнота, сонливость, спутанность сознания, беспокойство или раздражительность, прогрессирующие судороги;

– нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы — затруднённое дыхание или одышка (могут усиливаться в положении лёжа), отёки кистей, лодыжек и ступней, тахикардия, сердечно-сосудистый шок;

– диарея;

– подёргивания и ригидность мышц;

– массивный гемолиз;

– дыхательная недостаточность;

– кортикальный некроз почек.

Раствор для инфузий 0,9 % [2]: тошнота, рвота, диарея, спастические боли в животе, жажда, пониженное слюно- и слезоотделение, потоотделение, лихорадка, тахикардия, повышение артериального давления, почечная недостаточность, периферические отёки, отёк лёгких, остановка дыхания, головная боль, головокружение, беспокойство, раздражительность, слабость, мышечные судороги и ригидность, генерализованные судороги, кома и смерть. Избыточное введение раствора может вызвать гипернатриемию. Избыточное поступление хлорида может привести к дефициту бикарбонатов и гиперхлоремическому ацидозу.

Раствор для инъекций 0,9 %; растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций [4,5]: передозировка 0,9 % раствора натрия хлорида может привести к гипернатриемии, гиперхлоремии, гипергидратации, гиперосмолярности сыворотки крови и гиперхлоремическому ацидозу.

Спрей назальный [3]: случаи передозировки не описаны.

Лечение.

Концентрат 234 мг/мл [1]: нормальные концентрации натрия в сыворотке крови следует осторожно восстанавливать со скоростью не более 10–15 ммоль/сутки путём внутривенного введения гипотонических солевых растворов. Диализ может быть необходим при значительной почечной недостаточности и концентрации натрия в сыворотке свыше 200 ммоль/л. Контроль уровня электролитов и коррекция дисбаланса.

Раствор для инфузий 0,9 %; раствор для инъекций 0,9 %; растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций [2,4,5]: немедленное прекращение введения препарата, применение диуретиков, постоянный мониторинг концентрации электролитов в сыворотке крови, коррекция нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

Коллоидные гемодинамические кровезаменители

Натрия хлорид совместим с коллоидными гемодинамическими кровезаменителями; совместное применение сопровождается взаимным усилением эффекта. Рекомендация: клинически значимая комбинация; применяется при коррекции гиповолемии. (Раствор для инфузий 0,9 %; растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций.)

Глюкокортикостероиды и кортикотропин

Одновременное применение натрийсодержащих растворов и глюкокортикостероидов или кортикотропина повышает риск задержки натрия и жидкости. Рекомендация: необходима осторожность; контроль электролитов и состояния водного баланса. (Концентрат 234 мг/мл; раствор для инфузий 0,9 %; раствор для инъекций 0,9 %; растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций.)

Лекарственные средства, вызывающие задержку натрия (в том числе нестероидные противовоспалительные препараты)

Одновременное применение с препаратами, задерживающими натрий (например, кортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами), может привести к появлению отёков. Рекомендация: контроль водного баланса и массы тела; при появлении отёков — коррекция терапии. (Раствор для инъекций 0,9 %; растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций.)

Стрептомицина сульфат

Стрептомицина сульфат фармацевтически несовместим с натрия хлоридом (концентрат 234 мг/мл): несовместимость при смешивании. Рекомендация: не смешивать в одном флаконе/инфузионной системе. (Концентрат 234 мг/мл.)

Маннит

Добавление 20–25 % раствора натрия хлорида к манниту может привести к выпадению маннита в осадок. Рекомендация: не смешивать с маннитом при использовании концентрата. (Концентрат 234 мг/мл.)

Прочие лекарственные средства (при использовании раствора в качестве растворителя)

При добавлении любых лекарственных средств к раствору натрия хлорида 0,9 % необходимо визуально контролировать совместимость: наблюдать за изменением цвета и/или выпадением осадка, появлением кристаллов, нерастворимых комплексов; при этом возможна невидимая и терапевтическая несовместимость. Следует учитывать противопоказания к добавляемым препаратам и определять изотоничность полученного раствора до введения. Натрия хлорид не применяется в качестве растворителя, если для лекарственного средства в качестве обязательного указан другой растворитель. Рекомендация: перед смешиванием проверять совместимость; вводить немедленно после приготовления. (Раствор для инфузий 0,9 %; раствор для инъекций 0,9 %; растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций.)

Прочие интраназальные лекарственные средства

При применении спрея в комплексном лечении другие интраназальные лекарственные средства следует вводить после очищения полости носа, через 10–15 минут после применения спрея натрия хлорида. Рекомендация: соблюдать временной интервал для достижения максимальной эффективности препаратов. (Спрей назальный.)

Контроль электролитного и водного баланса. При длительной парентеральной терапии, а также в зависимости от состояния пациента или скорости вливания может потребоваться оценка клинических и лабораторных показателей с целью контроля изменений водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса [1,2]. При применении натрия хлорида у пациентов с гипернатриемией и гиперхлоремией необходим контроль концентрации электролитов в сыворотке крови и кислотно-щелочного равновесия [4,5].

Риск гиперволемии и перегрузки растворёнными веществами. В зависимости от объёма и скорости инфузии на фоне внутривенного введения могут развиваться гиперволемия и/или перегрузка растворёнными веществами, приводящие к гипергидратации, застойным явлениям, центральному и периферическому отёку, клинически значимым нарушениям электролитного и кислотно-щелочного баланса [2].

Реакции гиперчувствительности. При появлении реакций гиперчувствительности или инфузионных реакций инфузию следует немедленно прекратить и принять необходимые терапевтические меры [2].

Применение концентрата. Осмолярность неразбавленного гипертонического раствора 23,4 % составляет 8010 мОсм/л — риск гемолиза (при быстром введении или введении в мелкие вены) и повреждения тканей (при экстравазации). 23,4 % раствор является гипертоническим и должен быть обязательно разбавлен перед введением. Введение концентрированного раствора может привести к внезапной гипернатриемии и таким осложнениям, как сердечно-сосудистый шок, ацидоз, расстройства ЦНС (синдром осмотической демиелинизации), массивный гемолиз, некроз коры почек, тяжёлый местный некроз тканей [1].

Применение у пациентов с почечной недостаточностью. Введение растворов, содержащих натрий, у пациентов со сниженной функцией почек может привести к его накоплению. Применять с особой осторожностью или не применять совсем [1,2].

Применение у детей. Из-за незрелости функции почек у детей может замедляться экскреция натрия. Повторные инфузии следует проводить только после определения концентрации натрия в плазме [2].

Сходство симптомов. Симптомы дефицита натрия хлорида очень схожи с таковыми при болезни Аддисона; большие дозы натрия хлорида способствуют временному облегчению симптомов [1].

Инфузионная техника. Использовать только прозрачный раствор без видимых включений при неповреждённой упаковке. Раствор следует вводить с применением стерильного оборудования с соблюдением правил асептики и антисептики. Добавление других препаратов или нарушение техники введения может вызвать лихорадку вследствие попадания пирогенов. При возникновении нежелательных реакций немедленно прекратить инфузию [2].

Применение в качестве растворителя. Перед растворением или разведением лекарственного средства в 0,9 % (изотоническом) растворе натрия хлорида следует внимательно ознакомиться с инструкцией по применению этого лекарственного средства, чтобы избежать несовместимости лекарственного средства и растворителя. Приготовление растворов должно производиться в стерильных (асептических) условиях [4,5].

Применение спрея. Не рекомендуется использовать один флакон разными людьми из-за опасности перекрёстного инфицирования [3].

Содержание натрия. Концентрат содержит 92 мг натрия на 1 мл. Необходимо учитывать пациентам, находящимся на диете с ограниченным поступлением натрия [1].

Концентрат 234 мг/мл [1]: влияние на способность управлять транспортными средствами или работать со сложными механизмами маловероятно. У некоторых людей препарат может вызывать головокружение, дурноту, сонливость или слабость; в этих случаях не следует выполнять работы, требующие быстроты психомоторных реакций.

Раствор для инфузий 0,9 % [2]: натрия хлорид не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Влияние на способность к выполнению потенциально опасных видов деятельности определяется фармакологическими эффектами и возможными нежелательными реакциями основного лекарственного средства, для которого натрия хлорид используется в качестве растворителя.

Раствор для инъекций 0,9 % [4]: не оказывает влияния на скорость реакции при управлении транспортными средствами и другими механизмами.

Растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций [5]: влияние зависит от свойств растворяемого или разводимого раствором натрия хлорида основного препарата.

Спрей назальный [3]: натрия хлорид не влияет на способность управлять транспортными средствами и механизмами.