Ропивакаин (Ropivacaine)

Блокада инициации и проведения нервных импульсов: снижение проницаемости клеточных мембран нейронов для ионов Na⁺, вероятно, путем прикрепления к натриевым каналам; увеличение проницаемости для K⁺, что обратимо стабилизирует клеточную мембрану и угнетает ее деполяризацию, нарушает распространение потенциала действия и приводит к блокаде проводимости. Для блокады крупных нервных стволов необходима более высокая концентрация препарата, чем для мелких периферических нервов. Блокада двигательных нервов менее выражена, чем при использовании бупивакаина.

Препарат полностью подвергается системной абсорбции, скорость которой зависит от васкуляризации места введения и скорости кровотока в нем, от пути введения и используемой дозы (объема и концентрации), продолжительности аппликации при местном применении и комбинирования с вазоконстрикторами. Объем распределения 0,67 л/кг. При эпидуральном введении распределение двухфазное. Связь с белками плазмы 94 %, преимущественно с α1-кислым гликопротеином. Биотрансформация в печени, в основном цитохромом CYP1А до 3-гидроксиропивакаина и других метаболитов. Период полувыведения (распределения из эпидурального пространства) 14 мин (быстрая фаза), 4,2 ч (медленная фаза); период полувыведения (терминальная фаза элиминации) 4,2 ч (при эпидуральном введении), 1,8 ч (при внутрисосудистом введении). Элиминация почками (менее 1 % в неизмененном виде, 86 % в виде метаболитов: почти 37 % в виде 3-гидроксиропивакаина, 1-3 % в виде 4-гидроксиропивакаина, N-деалкилированных метаболитов и 4-гидроксидеалкилированного ропивакаина). Добавление эпинефрина не влияет на фармакокинетику ропивакаина при блокаде плечевого сплетения, но удлиняет его действие при внутрикожной инъекции.

Анестезия при хирургических вмешательствах: эпидуральная блокада при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение; блокада крупных нервов и нервных сплетений; блокада отдельных нервов и местная инфильтрационная анестезия.

Купирование острого болевого синдрома: длительная эпидуральная инфузия или периодическое болюсное введение, например, для устранения послеоперационной боли или обезболивания родов; блокада отдельных нервов и местная инфильтрационная анестезия.

Гиперчувствительность к любым амидным местным анестетикам; детский возраст до 12 лет.

Блокада внутрисердечной проводимости II и III степеней (синоатриальная, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая), прогрессирующие заболевания печени, тяжелая печеночная недостаточность, тяжелая хроническая почечная недостаточность, при терапии гиповолемического шока.

Проникает через плаценту. Контролируемые исследования у человека не проводилось. У крыс и кроликов в дозах, превышающих рекомендуемые для человека в 2,5 и 5 раз соответственно, не проявляет тератогенности. Связь ропивакаина с белками плазмы плода меньше, чем у матери, поэтому концентрация препарата в плазме плода меньше общей концентрации препарата в плазме матери. Нет сведений о проникновении в грудное молоко, однако негативного влияния на ребенка не описано.

Рекомендации по FDA - категория В.

Люмбальная анестезия:

- при оперативных вмешательствах: 75-150 мг 0,5 % раствора (5 мг/мл), 113-188 мг 0,75 % раствора (7,5 мг/мл) или 150-200 мг 1 % раствора (10 мг/мл) с постепенным повышением дозы.

- при кесаревом сечении: 100-150 мг 0,5 % раствора (5 мг/мл) с постепенным повышением дозы.

Обезболивание в акушерстве: 20-40 мл 0,2 % раствора (2 мг/мл) и последующая длительная инфузия со скоростью 12-28 мг/ч или 20-30 мг/ч дробно с постепенным повышением дозы.

Послеоперационное обезболивание: 12-28 мг/ч 0,2 % раствора (2 мг/мл) в виде длительной инфузии.

Торакальная анестезия:

- анестезия при оперативных вмешательствах: 25-75 мг 0,5 % раствора (5 мг/мл) с постепенным повышением дозы.

- послеоперационное обезболивание: 12-28 мг/ч 0,2 % раствора (2 мг/мл) в виде длительной инфузии.

Аллергические реакции: кожные проявления, анафилактический шок.

Большинство побочных эффектов, возникающих при анестезии, связаны не с воздействием используемого анестетика, а с техникой проведения регионарной анестезии. Наиболее часто (более 1 %) отмечались следующие неблагоприятные эффекты, которые были расценены как имеющие клиническое значение вне зависимости от того, была ли установлена причинно-следственная связь с применением анестетика.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, брадикардия, тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, парестезии.

Невропатия и нарушения функции спинного мозга (синдром передней спинальной артерии, арахноидит) обычно связаны с техникой проведения регионарной анестезии, а не с действием ропивакаина.

Со стороны иммунной системы: анафилактический шок

Прочие: повышение температуры тела, озноб, задержка мочеиспускания.

Начальные проявления острой передозировки - нарушение зрения и слуха, онемение вокруг рта, головокружение, парестезии, дизартрия, повышение тонуса мышц, мышечные подергивания, аритмии. При прогрессировании - апноэ, синюшность губ и/или кожных покровов, циркуляторный коллапс, судороги, остановка сердца. Ранние признаки нейротоксичности - тревожность, помутнение зрения, озноб, головокружение, заторможенность, головная боль, невнятная речь, тошнота, онемение или покалывание губ или слизистой оболочки полости рта, беспокойство, тремор, мышечные подергивания.

Лечение: прекращение введения ропивакаина; инфузионная терапия и применение вазопрессоров при коллапсе. При гипотензии у роженицы следует уложить ее на левый бок, чтобы устранить давление беременной матки на аорту и нижнюю полую вену; родоразрешение может улучшить ответ на проводимые мероприятия. При судорогах обеспечить безопасность пациента и подачу кислорода; при отсутствии эффекта дыхательной поддержки - внутривенное введение бензодиазепинов (диазепам с инкрементом 2,5 мг) или барбитуратов ультракороткого действия (тиопентал натрия, тиамилал с инкрементом 50-100 мг; при внутривенном введении барбитуратов возможно угнетение гемоциркуляции) с интервалом 2-3 мин; при некупируемых судорогах и наличии ИВЛ показаны миорелаксанты; в течение короткого времени после начала судорог возможно быстрое развитие гипоксии, гиперкапнии и ацидоза; мониторинг АД, частоты сердечных сокращений, неврологического статуса и функции дыхания непрерывно. Поддерживающая терапия: обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей, при необходимости - эндотрахеальная интубация, ИВЛ.

При одновременном применении ропивакаина с другими местными анестетиками или препаратами, структурно схожими с местными анестетиками амидного типа, возможна суммация эффектов.

Процедуру регионарной анестезии должен проводить опытный специалист при наличии оборудования и лекарственных препаратов для проведения реанимационных мероприятий. До начала выполнения больших блокад должны быть установлены внутривенные катетеры.

С осторожностью следует вводить ропивакаин пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (в том числе с частичной или полной блокадой сердца, прогрессирующим циррозом печени, значительным нарушением функции почек). Для снижения риска развития тяжелых побочных эффектов необходимо предварительное лечение сопутствующих заболеваний перед проведением больших блокад, а также коррекция используемой дозы анестетика. У больных с тяжелыми заболеваниями печени из-за нарушения элиминации может возникнуть необходимость уменьшения дозы ропивакаина при повторных введениях. Обычно у больных с нарушениями функции почек при однократном введении или при кратковременной инфузии не требуется коррекции доз. Однако при хронической почечной недостаточности часто наблюдаются ацидоз и гипопротеинемия, что повышает риск системного токсического действия ропивакаина. В таких случаях дозы ропивакаина следует уменьшить.

При случайном внутрисосудистом введении ропивакаина возможно развитие симптомов интоксикации, проявляющихся немедленно или в отсроченный период.

Применение ропивакаина может приводить к временному нарушению двигательных функций, координации движений и скорости психомоторных реакций. Период времени, через который можно заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания, устанавливают индивидуально.