Пиридоксин + Тиамин + Цианокобаламин (Pyridoxinum + Thiaminum + Cyanocobalaminum)

Нервная система. Комбинация содержит нейротропные витамины В1, В6 и В12, играющие роль коферментов в промежуточном метаболизме центральной и периферической нервной системы. Терапевтическое применение восполняет дефицит витаминов и направлено на стимуляцию естественных механизмов восстановления. Комплекс обладает анальгезирующим действием. [1,2,3] Тиамин участвует в углеводном обмене, проведении нервного импульса и цикле Кребса, с последующим участием в синтезе тиаминпирофосфата и АТФ. Пиридоксин является кофактором трансаминаз, участвует в обмене белков, углеводов и жиров, синаптической передаче и процессах торможения в ЦНС, синтезе катехоламинов и транспорте сфингозина, входящего в состав оболочки нерва. Цианокобаламин является кофактором переноса одноуглеродных групп, участвует в синтезе миелина, активирует фолиевую кислоту и нуклеиновый обмен. [1,2] Комбинированное применение витаминов группы В ускоряет регенерацию поврежденных нервных волокон. [1] Цианокобаламин уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы. [1,2] Кроветворение и другие системы. Пиридоксин необходим для нормального кроветворения; цианокобаламин стимулирует гемопоэз. Тиамин и пиридоксин потенцируют действие друг друга, положительно влияя на нервную, нервно-мышечную и сердечно-сосудистую системы. Для раствора 2 мл указаны усиление кровотока и улучшение работы нервной системы. [1,2]

Всасывание. После приема внутрь тиамин подвергается активному всасыванию при концентрации до 2 мкмоль/л и пассивной диффузии при концентрациях свыше 2 мкмоль/л. Пиридоксин быстро всасывается преимущественно в верхнем отделе кишечника. Всасывание цианокобаламина происходит после высвобождения под действием желудочного сока и связывания с внутренним фактором, а также путем независимой от внутреннего фактора пассивной диффузии; при дозах свыше 1,5 мкг последний механизм играет значительную роль. У пациентов с В12-дефицитной анемией реабсорбция после приема внутрь составляет приблизительно 1 % из 100 мкг и более. [3]

После внутримышечного введения тиамин быстро поступает в кровь: 484 нг/мл через 15 мин в первый день введения дозы 50 мг. Пиридоксин быстро всасывается из места инъекции. После парентерального введения цианокобаламин связывается с транскобаламином; комплексы быстро поглощаются печенью, костным мозгом и другими органами. [1,2]

Распределение. После внутримышечного введения тиамин распределяется неравномерно: в лейкоцитах 15 %, эритроцитах 75 %, плазме 10 %; проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры и в грудное молоко. Около 80 % пиридоксина связывается с белками плазмы; он распределяется по организму, проникает через плаценту и в грудное молоко, депонируется в печени. Цианокобаламин проникает через плаценту. [1,2] При приеме внутрь фосфорилированная форма пиридоксина почти на 80 % связывается с белками плазмы; избыток цианокобаламина накапливается преимущественно в печени. [3]

В организме взрослого содержится около 30 мг тиамина и 40–150 мг пиридоксина. Для парентеральных форм указано, что тиамин представлен на 80 % тиаминпирофосфатом, на 10 % тиаминтрифосфатом, остальное — тиаминмонофосфатом. [1,2,3]

Биотрансформация. В печени происходит фосфорилирование тиамина. [3] Его основные метаболиты — тиаминкарбоновая кислота, пирамин и другие метаболиты. Пиридоксин фосфорилируется до метаболически активного пиридоксальфосфата, затем окисляется до 4-пиридоксиновой кислоты. Цианокобаламин участвует в кишечно-печеночной циркуляции. [1,2]

Элиминация. После приема внутрь период полувыведения тиамина составляет около 4 ч; с учетом быстрого метаболизма он выводится через 4–10 дней. Пиридоксин выводится максимум через 2–5 ч; почками в сутки выводится 1,7–3,6 мг. Скорость метаболизма цианокобаламина составляет 2,5 мкг/сут; он выводится с желчью и в значительной степени реабсорбируется. [3]

После внутримышечного введения тиамин выводится с мочой: альфа-фаза через 0,15 ч, бета-фаза через 1 ч, терминальная фаза в течение 2 дней. 4-Пиридоксиновая кислота выводится с мочой, максимум через 2–5 ч после абсорбции. Ежедневная элиминация пиридоксина составляет около 1,7–3,6 мг при восполнении 2,2–2,4 %. Цианокобаламин экскретируется в желчь. [1,2]

• У взрослых в возрасте от 18 лет в комплексной терапии: моно- и полинейропатий различного генеза; дорсалгии; плексопатий; люмбоишиалгии; радикулопатии, вызванной дегенеративными изменениями позвоночника. (Раствор 3 мл [1])
• У взрослых в комплексной терапии следующих неврологических заболеваний, сопровождающихся дефицитом витаминов группы В: полинейропатии различной этиологии (диабетическая, алкогольная и др.); межреберная невралгия; невралгия тройничного нерва; неврит лицевого нерва; корешковый синдром, вызванный дегенеративными изменениями позвоночника; шейный синдром; плече-лопаточный синдром; поясничный синдром; люмбоишалгия. (Раствор 2 мл [2])
• У взрослых в комплексной терапии следующих неврологических заболеваний: Полинейропатии различной этиологии (диабетическая, алкогольная и др.); Межреберная невралгия; Невралгия тройничного нерва; Корешковый синдром, вызванный дегенеративными изменениями позвоночника; Шейный синдром; Плече-лопаточный синдром; Поясничный синдром; Люмбоишиалгия. (Таблетки [3])

• Гиперчувствительность к пиридоксину, тиамину или цианокобаламину.
• Беременность и период грудного вскармливания.
• Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
• Тяжелые и острые формы декомпенсированной хронической сердечной недостаточности — растворы для внутримышечного введения 2 мл и 3 мл. [1,2]

Отдельный перечень состояний, требующих применения с осторожностью, в источниках не приведен.

Беременность. Применение противопоказано.

Грудное вскармливание. Применение противопоказано. Витамины В1, В6 и В12 выделяются с грудным молоком; риск передозировки у новорожденного не установлен. Высокие дозы пиридоксина (> 600 мг/сут) в отдельных случаях могут подавлять секрецию грудного молока. Если применение необходимо в период лактации, грудное вскармливание следует прекратить. [1]

Специальные исследования у людей не проводились. Опыт применения раствора 3 мл в рекомендуемых дозах не выявил отрицательных эффектов на женскую или мужскую фертильность. [1] Для раствора 2 мл и таблеток данные не представлены. [2,3]

Таблетки 200 мг + 100 мг + 0,2 мг, взрослые: внутрь по 1 таблетке 1–3 раза в сутки после еды, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости. Продолжительность курса определяет врач. Лечение высокими дозами более 4 недель не рекомендовано. [3]

Раствор 3 мл (100 мг + 100 мг + 1 мг в ампуле), взрослые старше 18 лет: глубокая внутримышечная инъекция в ягодичную мышцу. Начальная схема — 1 ампула (3 мл) в сутки до снятия острых симптомов. После улучшения или при умеренной тяжести заболевания — 1 ампула 1–3 раза в неделю в течение 2–3 недель. Продолжительность лечения определяет врач; лечение более 4 недель не рекомендовано. Для поддерживающей терапии, профилактики рецидива или продолжения курса источник рекомендует переход на другую лекарственную форму — таблетки, покрытые оболочкой; самостоятельная схема такого перехода в источнике не приведена. [1]

Раствор 2 мл (100 мг + 100 мг + 1 мг в ампуле), взрослые: при выраженном болевом синдроме глубоко внутримышечно по 2 мл ежедневно 5–10 дней, затем 2–3 раза в неделю в течение 2–3 недель. Рекомендуется еженедельное медицинское наблюдение и как можно более ранний переход на прием внутрь таблетированной формы; режим приема этой формы в источнике не указан. Внутривенное введение не допускается. [2]

Дети: применение противопоказано до 18 лет.

Нежелательная лекарственная реакция — Частота (Лекарственная форма)

Нарушения со стороны иммунной системы

Анафилактический шок — Очень редко (Раствор 3 мл [1])

Реакции гиперчувствительности (включая повышенное потоотделение, тахикардию, зуд, кожную сыпь, крапивницу, затрудненное дыхание, ангионевротический отек) — Частота неизвестна (Раствор 3 мл [1])

Реакции гиперчувствительности (аллергические реакции: крапивница, зуд, ангионевротический отек, затрудненное дыхание, анафилактический шок) — Редко (Раствор 2 мл [2])

Реакции гиперчувствительности (включая потливость, тахикардию, зуд, крапивницу) — Очень редко (Таблетки [3])

Нарушения со стороны нервной системы

Головокружение, спутанность сознания — Очень редко (Раствор 2 мл [2])

Периферическая сенсорная нейропатия (при длительном применении более 6–12 месяцев витамина В6 в суточной дозе 50 мг) — Частота неизвестна (Таблетки [3])

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота, рвота, диарея, боль в животе — Частота неизвестна (Раствор 3 мл [1])

Тошнота, рвота — Частота неизвестна (Раствор 2 мл [2])

Тошнота, рвота, диарея, боль в животе — Редко (Таблетки [3])

Нарушения со стороны сердца

Тахикардия — Частота неизвестна (Раствор 2 мл [2])

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Повышенное потоотделение, акне — Очень редко (Раствор 2 мл [2])

Акне, экзема (после парентерального применения высоких доз витамина В12) — Частота неизвестна (Раствор 3 мл [1])

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Хроматурия (красноватая окраска мочи в первые 8 ч, обычно исчезает в течение 48 ч) — Частота неизвестна (Раствор 3 мл [1])

Общие нарушения и реакции в месте введения

Головная боль, головокружение — Редко (Таблетки [3])

Боль в месте инъекции — Частота неизвестна (Раствор 3 мл [1])

Раздражение в месте введения — Частота неизвестна (Раствор 2 мл [2])

Системные реакции при быстром введении (в том числе непреднамеренном внутрисосудистом введении или введении в ткани с богатым кровоснабжением) либо превышении дозы: спутанность сознания, рвота, брадикардия, аритмия, головокружение, судороги — Частота неизвестна (Раствор 2 мл [2])

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), редко (≥ 1/10 000, < 1/1000), очень редко (< 1/10 000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. Для раствора 3 мл симптомы передозировки при рекомендованных дозах и режиме не наблюдаются; при внутривенном введении высоких доз витаминов более 2 месяцев возможна интоксикация. После доз тиамина > 10 г описаны курареподобные ганглиоблокирующие эффекты с нарушением проведения нервных импульсов. Длительный прием пиридоксина > 50 мг/сут более 6–12 месяцев может вызывать периферическую сенсорную нейропатию, постепенно исчезающую после отмены. Прием пиридоксина > 1 г/сут более 2 месяцев может вызывать нейротоксические эффекты; после доз > 2 г/сут описаны гипохромная анемия, себорейный дерматит, нейропатия с атаксией, расстройства чувствительности, эпилептиформные припадки с изменениями ЭЭГ. Высокие парентеральные дозы цианокобаламина могут вызывать экзематозные изменения кожи и доброкачественную форму акне. [1]

Для раствора 2 мл описаны спутанность сознания, рвота, брадикардия, аритмия, головокружение и судороги. Тиамин обладает широким терапевтическим диапазоном; после многократного парентерального введения в редких случаях возникали аллергические реакции. При непрерывном приеме пиридоксина > 1 г/сут более 2 месяцев возможны нейротоксические эффекты; после введения > 2 г/сут — нейропатия с атаксией, нарушение чувствительности, церебральные судороги с изменениями ЭЭГ, в очень редких случаях гипохромная анемия и себорейный дерматит. Высокие парентеральные дозы цианокобаламина сопровождались аллергическими реакциями. [2]

Для таблеток тиамин > 10 г оказывает ганглиоблокирующее и миорелаксирующее действие. Пиридоксин > 1 г/сут в течение 2 месяцев и более может вызывать нейротоксические эффекты; после приема внутрь > 2 г/сут описаны нейропатия с атаксией, расстройства чувствительности, церебральные судороги, гипохромная анемия, себорейный дерматит. Для цианокобаламина описаны экзематозные изменения кожи и доброкачественное акне после высоких парентеральных доз, редко — после приема внутрь. [3]

Лечение. При передозировке растворов отменяют препарат и при необходимости проводят симптоматическую терапию; для раствора 3 мл также указана десенсибилизирующая терапия. [1,2] Для таблеток источник указывает промывание желудочно-кишечного тракта, активированный уголь и симптоматическую терапию. [3]

Леводопа

Пиридоксин может снижать противопаркинсоническую эффективность леводопы. Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Изониазид

Антагонисты пиридоксина могут снижать эффективность витамина В6 при применении раствора 3 мл [1] и увеличивать потребность в пиридоксине при приеме таблеток. [3] Для раствора 2 мл указано возможное взаимодействие; характер и последствия не уточнены. [2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Гидралазин

Антагонисты пиридоксина могут снижать эффективность витамина В6 при применении раствора 3 мл [1] и увеличивать потребность в пиридоксине при приеме таблеток. [3] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Пеницилламин

Антагонисты пиридоксина могут снижать эффективность витамина В6 при применении раствора 3 мл [1] и увеличивать потребность в пиридоксине при приеме таблеток. [3] Для раствора 2 мл указано возможное взаимодействие; характер и последствия не уточнены. [2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Циклосерин

Антагонисты пиридоксина могут снижать эффективность витамина В6 при применении раствора 3 мл [1] и увеличивать потребность в пиридоксине при приеме таблеток. [3] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Петлевые диуретики

Длительное применение петлевых диуретиков, например фуросемида, усиливает экскрецию тиамина и снижает его содержание в крови. [1,3] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Препараты, снижающие кислотность желудка

Длительное применение препаратов, снижающих кислотность желудка, может привести к дефициту витамина В12. [1] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Антациды

Антациды снижают всасывание тиамина. Таблетки. [3] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Фторурацил

Фторурацил конкурентно ингибирует фосфорилирование тиамина до тиаминпирофосфата, инактивируя тиамин. Таблетки. [3] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Поливитаминные комплексы, содержащие витамины группы В

Во время приема таблеток не рекомендуется прием поливитаминных комплексов, включающих витамины группы В. [3] Рекомендация: Не принимать одновременно поливитаминные комплексы, содержащие витамины группы В. [3]

Сульфитсодержащие растворы

Тиамин полностью разрушается в присутствии сульфитов; продукты его распада могут инактивировать другие витамины. Растворы. [1,2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Аскорбиновая кислота

Цианокобаламин несовместим с аскорбиновой кислотой. Раствор 3 мл. [1] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Соли тяжелых металлов

Цианокобаламин несовместим с солями тяжелых металлов. Растворы. [1,2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Окисляющие и восстанавливающие соединения

Тиамин несовместим с окисляющими и восстанавливающими соединениями, в том числе йодидами, карбонатами, ацетатами, таниновой кислотой, аммония железа цитратом и дисульфитами. Медь ускоряет разрушение тиамина; при pH > 3 тиамин утрачивает эффективность. Раствор 2 мл. [2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Фенобарбитал

Тиамин несовместим с этим веществом. Раствор 2 мл. [2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Рибофлавин

Тиамин несовместим с этим веществом. Раствор 2 мл. [2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Бензилпенициллин

Тиамин несовместим с этим веществом. Раствор 2 мл. [2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Декстроза

Тиамин несовместим с этим веществом. Раствор 2 мл. [2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Циклоспорин

Возможно взаимодействие с компонентами комбинации; характер и клинические последствия в источнике не уточнены. Раствор 2 мл. [2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Эпинефрин

Возможно взаимодействие с компонентами комбинации; характер и клинические последствия в источнике не уточнены. Раствор 2 мл. [2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Норэпинефрин

Возможно взаимодействие с компонентами комбинации; характер и клинические последствия в источнике не уточнены. Раствор 2 мл. [2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Сульфаниламиды

Возможно взаимодействие с компонентами комбинации; характер и клинические последствия в источнике не уточнены. Раствор 2 мл. [2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Никотинамид

Никотинамид ускоряет фотолиз цианокобаламина. Раствор 2 мл. [2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Антиоксиданты

Антиоксиданты ингибируют фотолиз цианокобаламина. Раствор 2 мл. [2] Рекомендация: Дополнительной информации не представлено.

Рибофлавин также разрушает цианокобаламин, особенно при одновременном воздействии света. [2] Не рекомендуется смешивать раствор 3 мл с другими лекарственными средствами в одном шприце. [1]

Периферическая нейропатия. Длительное применение пиридоксина может вызывать нейропатию: в источнике для раствора 3 мл описана терапия в среднем > 50 мг/сут в течение 6–12 месяцев, для таблеток — 50 мг/сут более 6–12 месяцев, для раствора 2 мл — применение свыше 6 месяцев. При длительной терапии необходимо регулярно наблюдать за пациентом. При парестезиях на фоне таблеток следует скорректировать дозу и при необходимости отменить препарат. При новых симптомах на фоне раствора 3 мл пациент должен прекратить лечение и обратиться к врачу; при сохраняющихся симптомах применение также прекращают. [1,2,3]

Диагностика анемии. Цианокобаламин может уменьшать проявления фолиеводефицитной мегалобластной анемии и маскировать правильный диагноз. Клиническая картина и лабораторные показатели при фуникулярном миелозе и пернициозной анемии могут терять специфичность при введении витамина В12. [1,2,3]

Введение раствора. Вводить только внутримышечно, не допуская попадания в сосудистое русло. Внутривенное введение запрещено. При непреднамеренном внутривенном введении раствора 2 мл необходим медицинский контроль, при необходимости в стационаре, в зависимости от тяжести симптомов. Для схемы раствора 2 мл рекомендовано еженедельное медицинское наблюдение. [1,2]

Таблетки не оказывают влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами. [3] Раствор 3 мл также не оказывает такого влияния, однако следует соблюдать осторожность с учетом возможных нежелательных реакций. [1] Для раствора 2 мл информация о специальных предостережениях водителям и работающим с потенциально опасными механизмами отсутствует. [2]