Пропафенон (Propafenone)

Антиаритмический препарат IС класса. Блокирует быстрые натриевые каналы, вызывает дозозависимое снижение скорости деполяризации (фазы 0) потенциала действия в волокнах Пуркинье и сократительных волокнах желудочков. Снижает проводимость и возбудимость.

Блокирует натриевые каналы в 4 фазу, замедляет ее и угнетает автоматизм волокон Пуркинье.

Пропафенон действует и на желудочки, и на водители ритма. Однако применяют его только при вентрикулярных аритмиях, угрожающих жизни и резистентных (устойчивых) к другим противоаритмическим средствам. Это обусловлено его выраженной аритмогенной активностью.

Препарат блокирует в некоторой степени кальциевые каналы, а также обладает β-адреноблокирующей активностью. Снижает автоматизм SA узла (блок натриевых и кальциевых каналов в 4 фазу). Удлиняет время проведения по синоатриальному узлу (SA). Замедляет фазу 0 в атриовентрикулярном узле (блок натриевых каналов) и снижает проводимость в AV узле.

В обычных терапевтических дозах удлиняет интервал PQ и уширяет комплекс QRS на ЭКГ у 15-20% больных. У 2-19% пациентов отмечается проаритмический эффект, в т.ч. желудочковая тахикардия; возможно развитие AV блокады II степени. Оказывает отрицательное инотропное действие, повышает давление в правом предсердии, легочной артерии и давление заклинивания легочных капилляров, ОПСС, сопротивление легочных сосудов, снижает сердечный индекс. Бета-адреноблокирующие свойства проявляются (при приеме высоких доз) снижением максимальной ЧСС на пике физической нагрузки.

Абсорбция при приеме внутрь почти полная. Значимо выражен эффект "первого прохождения" через печень, поэтому абсолютная биодоступность составляет 3,4-10,6%. Почти полностью (85-97%) связывается белками плазмы и внутренних органов (печень, легкие и др.). Объем распределения - 3-4 л/кг. Биотрансформация в печени осуществляется при участии изоферментов системы цитохрома P450. Существуют два основных фенотипа - у большинства людей (90%) превращения осуществляются с высокой скоростью и образуются активные метаболиты: 5-гидроксипропафенон, N-депропилпропафенон. Период полувыведения у таких пациентов составляет 2-10 ч (в среднем 5,5 ч). При фенотипе медленного метаболизма эффект "первого прохождения" через печень выражен в значительно меньшей степени, период полувыведения продолжается 10-32 ч (в среднем 17,2 ч). Экскретируется на 18,5-38% почками в виде метаболитов. Большая часть дозы выводится с желчью (глюкурониды и сульфаты).

Действие начинается через 30 минут после приема внутрь, достигает пика через 2-3 ч и длится 8-12 ч.

Лечение и профилактика наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, пароксизмальных нарушений ритма - наджелудочковая тахикардия, в т.ч. при синдроме WPW; в т.ч. мерцание и трепетание предсердий, устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия (профилактика).

• Гиперчувствительность к компонентам препарата, интоксикация дигоксином.
• Рефрактерная сердечная недостаточность, тяжелые формы хронической сердечной недостаточности в стадии декомпенсации.
• Кардиогенный шок за исключением артериальной гипотензии, обусловленной тахикардией.
• Выраженная брадикардия и артериальная гипотензия.
• Синоатриальная блокада, нарушение внутрипредсердной проводимости.
• Блокада ножек пучка Гиса.
• Внутрижелудочковая бифасцикулярная блокада и AV блокада II-III степени (без электрокардиостимулятора).
• Синдром слабости синусного узла.
• Синдром "тахикардия-брадикардия".
• Инфаркт миокарда.
• Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
• Выраженный электролитный дисбаланс, нарушение функции печени или почек.
• Беременность, кормление грудью.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), миастения, в т.ч. m. gravis, сердечная недостаточность (фракция выброса <30%), кардиомиопатия, артериальная гипотензия, наличие у больного постоянного или временного кардиостимулятора; печеночный холестаз, печеночная и/или почечная недостаточность, комбинация с другими антиаритмическими ЛС, аналогичными по влиянию на электрофизиологию сердца, электролитные нарушения (необходима обязательная коррекция до назначения пропафенона), возраст старше 70 лет.

С осторожностью применяют в комбинации с другими антиаритмическими средствами со сходными электрофизиологическими параметрами

Категория действия на плод по FDA - C.

Применение при беременности, особенно в I триместре, возможно только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Пропафенон и 5-гидроксипропафенон проникают в грудное молоко в концентрациях, сравнимых с плазменными. Не применять или прекратить грудное вскармливание.

Внутривенно капельно, внутрь (после еды, с небольшим количеством жидкости). Обычная начальная доза внутрь - 150 мг 3 раза/сутки, в дальнейшем возможно ее увеличение (каждые 3-4 дня) до 225 мг 3 раза в сутки и даже до 300 мг 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза 1200 мг в 4 приема.

У пожилых пациентов применяют пропафенон в более низких дозах.

Применение у детей

Желудочковые и наджелудочковые тахикардии, узловые эктопические тахикардии.

Внутрь. 12-18 лет - начинают со 150 мг 3 раза в сутки после еды; при необходимости увеличивают до 300 мг 2 раза в сутки (в течение не менее 3 сут) вплоть до максимальной - 300 мг 3 раза в сутки. При расширении комплекса QRS более 20% снижают дозу или прекращают прием до нормализации ЭКГ. Масса тела менее 70 кг - снижают дозу.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, AV диссоциация, AV блокада I степени, снижение АД, желудочковые тахиаритмии, стенокардия, желудочковая экстрасистолия, трепетание предсердий, ухудшение течения сердечной недостаточности (у больных со сниженной функцией левого желудочка), SA и AV блокада, слабость синусного узла, расширение комплекса QRS, нарушения внутрижелудочковой проводимости, наджелудочковые тахиаритмии; при приеме в высоких дозах - ортостатическая гипотензия, сердцебиение, остановка сердца.

Со стороны пищеварительной системы: изменение вкуса, сухость и горечь во рту, тошнота, рвота, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, запор или диарея; редко - нарушения функции печени с повышением уровня трансаминаз, холестаз, холестатическая желтуха.

Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение; редко - нечеткость (затуманенность) зрения, диплопия, судороги, экстрапирамидные нарушения, кома, спутанность сознания, потеря памяти, шум в ушах, необычные сновидения, нарушение эмоциональной сферы.

Со стороны дыхательной системы: одышка, бронхоспазм, остановка дыхания,

Со стороны лабораторных показателей: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, нейтропения, агранулоцитоз, увеличение времени кровотечения, появление антинуклеарных антител.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, экзантема, покраснение кожи, крапивница, волчаночноподобный синдром.

Прочие: слабость, бронхоспазм, геморрагические высыпания на коже, электролитные нарушения, импотенция.

Симптомы интоксикации могут возникнуть при одномоментном приеме дозы, в 2 раза превышающей суточную, и появляются через час, максимум - несколько часов.

Симптомы: судороги, гипотензия, тошнота, сухость во рту, рвота, мидриаз, брадикардия, нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, желудочковые аритмии высоких градаций, сонливость или психомоторное возбуждение, спутанность сознания, экстрапирамидные расстройства, удлинение интервала QT, SA и AV блокады, пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, асистолия, кома, судороги, делирий, отек легких

Лечение: дефибрилляция, инфузия добутамина, дофамина и изопротеренола, диазепама, возможна ИВЛ, непрямой массаж сердца, промывание желудка. Гемодиализ неэффективен.

Дигоксин, метопролол, пропранолол, варфарин, теофиллин, циклоспорин - повышение их плазменной концентрации при одновременном применении с пропафеноном.

Другие антиаритмические препараты, β-адреноблокаторы - усиление кардиодепрессивного действия.

При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, трициклическими антидепрессантами возможно усиление антиаритмического действия, с местными анестетиками - увеличение риска поражения ЦНС.

Лидокаин - усиление побочных эффектов на ЦНС и кардиодепрессивного эффекта.

Орлистат - снижение абсорбции пропафенона.

Амиодарон повышает риск развития тахикардии типа "пируэт".

Препараты, угнетающие SA и AV узлы и обладающие отрицательным инотропным действием, повышают риск развития побочных эффектов.

Средства, удлиняющие интервал Q-T (антиаритмики, макролиды, фторхинолоны, фенотиазины, цизапридρ, трициклические антидепрессанты и др.) - потенцирование действия на интервал Q-T.

Фенобарбитал, фенитоин, рифабутин, рифампицин (индукторы ферментов печени) - снижение плазменной концентрации пропафенона.

Хинидин, циметидин (ингибирование CYP2D6) - повышение плазменной концентрации пропафенона.

Циметидин - повышение плазменной концентрации пропафенона.

ЛС, угнетающие костномозговое кроветворение, увеличивают риск миелосупрессии.

Лечение следует начинать в условиях стационара, поскольку повышен риск аритмогенного действия, связанного с применением пропафенона. Рекомендуется, чтобы предшествующая антиаритмическая терапия была прекращена до начала лечения пропафеноном в сроки, равные 2-5 периодам полувыведения.

Пропафенон характеризуется выраженными индивидуальными различиями значений концентрации активного вещества в плазме крови, поэтому рекомендуется тщательный подбор доз для каждого пациента.

Из-за горького вкуса таблетки проглатывают целиком, запивая водой. Чтобы уменьшить неприятный вкус, таблетки можно раскрошить и растворить в воде, добавив сахар. Принимают немедленно и прополаскивают ротовую полость.

Лечение должно проводиться под контролем электролитного баланса (особенно уровня калия), ЭКГ и АД. При удлинении интервала PQ и расширении комплекса QRS на 50% и более необходимо тщательное наблюдение за больным: в случае увеличения PQ более чем на 0,3 с и QRS более чем на 0,2 с, возникновения двухпучковой блокады или AV блокады II-III степени необходимо уменьшить дозу или отменить препарат. Рекомендуется периодически определять активность трансаминаз, антинуклеарные антитела. У больных с имплантированным электрокардиостимулятором следует учитывать повышение порога дефибрилляции и электрокардиостимуляции, обусловливающее обязательность коррекции параметров электрокардиостимулятора. При нарушении функции печени (возможна кумуляция) используется в дозах, составляющих 20-30% обычной.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период лечения необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.