Прогестерон (Progesterone)

Является гормоном желтого тела. Связываясь с цитозольными рецепторами клеток органов-мишеней, проникает в ядро, активирует ДНК и стимулирует синтез РНК.

Способствует переходу слизистой оболочки матки из пролиферативной (вызываемой фолликулостимулирующим гормоном - ФСГ) в секреторную фазу, создает необходимые условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает чувствительность матки к окситоцину и расслабляет ее мускулатуру (токолитический эффект). В малых дозах увеличивает, а в больших - подавляет продукцию гипоталамических факторов высвобождения ЛГ и ФСГ и, соответственно, биосинтез гонадотропных гормонов гипофиза, тормозит овуляцию. Стимулирует липопротеиновые липазы, увеличивает запасы жира, повышает уровни базального и индуцированного инсулина, утилизацию глюкозы, накопление в печени гликогена, выработку альдостерона, вызывает гипоазотемию и гиперазотурию.

В тканях молочной железы активирует рост секреторного отдела ацинусов молочных желез и индуцирует лактацию. Способствует развитию нормального эндометрия. Уменьшает проницаемость капилляров, снижает отек соединительнотканной стромы, зависимый от фазы менструального цикла, тормозит пролиферацию и митотическую активность эпителия протоков (при аппликации в виде геля).

При приеме внутрь, интравагинальном (капсулы), п/к и в/м введении быстро абсорбируется. Биодоступность низкая (может быть повышена с помощью микронизации или использования липидных носителей). Прием пищи значительно повышает скорость абсорбции, не влияя на время достижения максимальной концентрации. Cmax при приеме внутрь достигается через 1-3 ч, при интравагинальной аппликации - через 2-6 ч. Связывание с белками - 96-99%, преимущественно с альбумином (50-54%) и транскортином (43-48%). В печени превращается, главным образом, в прегнандиол и прегнанолон, которые затем подвергаются конъюгации с образованием глюкуронидов и сульфатов. Выводится почками (50-60%) и с желчью (более 10%); метаболиты прогестерона, экскретирующиеся с желчью, выводятся с фекалиями и могут подвергаться энтерогепатической рециркуляции. Период полувыведения составляет несколько минут после всасывания и ограничивается скоростью абсорбции.

При аппликации на кожу в виде геля для наружного применения практически не всасывается и не попадает в системный кровоток.

Эффективность применения в виде вагинального геля показана при лечении вторичной аменореи, обусловленной недостатком прогестерона, а также в репродуктивных технологиях для восполнения недостатка прогестерона при донорстве яйцеклеток.

Дисфункциональные маточные кровотечения, метроррагия, аменорея, привычный выкидыш.

Капсулы: для приема внутрь - предменструальный синдром, фиброзно-кистозная мастопатия; пременопауза, менопауза, в т.ч. преждевременная, постменопауза - в качестве гестагенного компонента заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в сочетании с эстрогенами; интравагинально - заместительная гормональная терапия при нефункционирующих яичниках в случае отсутствия прогестерона (донорство яйцеклеток), поддержка лютеиновой фазы во время подготовки к экстракорпоральному оплодотворению, поддержка лютеиновой фазы в спонтанном или индуцированном менструальном цикле, профилактика привычного и угрожающего выкидыша вследствие гестагенной недостаточности, эндокринное бесплодие, профилактика миомы матки, эндометриоз.

Раствор в масле: аменорея, олигоменорея, альгодисменорея (на почве гипогенитализма), ановуляторная метроррагия, эндокринное бесплодие (в т.ч. недостаточность желтого тела), угроза прерывания беременности, диагностика секреции эстрогенов.

Гель для наружного применения: мастодиния, мастопатия.

Гиперчувствительность.

Капсулы: выраженные нарушения функции печени, склонность к тромбозам, острые формы флебита или тромбоэмболических заболеваний, острое нарушение мозгового кровообращения, вагинальные кровотечения неустановленного генеза, неполный аборт, порфирия.

Раствор в масле: рак молочной железы и половых органов (для монотерапии), выраженные нарушения функции печени, беременность (II и III триместр), склонность к тромбозам, острые формы флебита или тромбоэмболических заболеваний, вагинальные кровотечения неустановленного генеза, несостоявшийся выкидыш, порфирия .

Период грудного вскармливания.

Капсулы: заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная астма, выраженные нарушения функции почек; заболевания ЦНС, в т.ч. депрессия, эпилепсия, мигрень; сахарный диабет; гипрелипопротеинемии.

Раствор в масле: заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. артериальная гипертензия, бронхиальная астма, выраженные нарушения функции почек, заболевания ЦНС, в т.ч. депрессия, эпилепсия, мигрень; сахарный диабет, внематочная беременность.

Во время лечения ослабляется концентрация внимания (необходимо соблюдать осторожность при управлении автотранспортными средствами и занятиями другими потенциально опасными видами деятельности, требующими быстроты психомоторных реакций).

Рекомендации FDA категории D.

В случаях крайней необходимости возможно применение прогестерона при беременности при установленной недостаточности гормонов желтого тела. Применение препарата в поздний период беременности не рекомендован.

Прогестерон не применяют у женщин, планирующих беременность в ближайшее время.

Проникает в грудное молоко и в зависимости от типа и дозы повышает, снижает или не изменяет качество и количество молока. Препарат противопоказан в период грудного вскармливания.

Режим дозирования индивидуальный. Доза, частота и продолжительность лечения определяются по схеме в зависимости от показаний и клинической ситуации.

Прогестагенный эффект 20-25 мг прогестерона при внутримышечном введении эквивалентен интравагинальному введению (в виде суппозитория) 100 мг прогестерона.

Вторичная аменорея (обусловленная гормональным дисбалансом, при отсутствии органической патологии).

Внутрь в дозе 400 мг 1 раз в сутки (вечером) в течение 10 дней.

Внутримышечно по 5-10 мг/сут в течение 6-10 последовательных дней.

Внутримышечно однократно в дозе 100-150 мг.

Внутримышечно взрослым высшая разовая доза 0,025 г (2,5 мл 1% или 1 мл 2,5 % р-ра).

Интравагинально (в виде вагинального геля) в дозе 45 мг (один аппликатор 4% геля) через день в 6 приемов. Можно повышать дозу до 90 мг (один аппликатор 8% геля) через день до 6 введений (8% вагинальный гель используют только при неэффективности 4% геля).

При полноценной активности яичников или предшествующем лечении эстрогенами в течение 2 нед до введения прогестерона кровотечение отмены развивается в течение 48-72 ч после последней инъекции. При возникновении менструального кровотечения на фоне лечения применение прогестерона прекращают. После этого может развиться спонтанная нормальная менструация.

Повышение дозы до 90 мг посредством использования 4% вагинального геля не обеспечивает необходимую абсорбцию вещества: необходимо применение 8% геля.

При вторичной аменорее 4 и 8% вагинальный гель прогестерона чаще вызывает прогестагенные изменения у 92 и 100% пациенток соответственно и возникновение кровотечений отмены у 81 и 82% пациенток соответственно при отсутствии серьезных побочных эффектов и связанной с ними необходимости отмены лечения (2%).

Дисфункциональные маточные кровотечения (при парентеральном применении).

Внутримышечно по 5-10 мг/сут (15 мг/сут) в течение 6-8 последовательных дней.

Внутрь по 400 мг/сут в течение 10 дней.

Кровотечение должно прекратиться в течение 6 дней. При комбинировании с эстрогенами лечение прогестероном начинают через 2 нед после их приема. При развитии менструации на фоне лечения применение прогестерона прекращают.

Индукция менструации (при парентеральном применении): до назначения прогестина необходима адекватная стимуляция секреторной фазы эндометрия эстрогенами. Кровотечение отмены у женщин с интактной маткой обычно развивается в течение 3-7 дней после отмены прогестина.

Внутримышечно по 5-10 мг/сут в течение 5-10 последовательных дней, прекращая за 2 дня до ожидаемой менструации.

Внутрь в дозе 400 мг/сут в течение 10 дней.

Интравагинально (в виде геля) в дозе 45 мг через день, в 15-25-й день менструального цикла.

Репродуктивные технологии: поддержание лютеиновой фазы у женщин.

Интравагинально (в виде геля) в дозе 90 мг (один аппликатор 8% геля) 1 раз в сутки. При фертилизации in vitro лечение начинают в течение 24 ч после переноса эмбриона и продолжают в течение 30 дней. При наступлении беременности продолжают терапию до достижения автономности плаценты (10-12-я неделя беременности).

Частичная или полная овариальная недостаточность: интравагинально (в виде геля) в дозе 90 мг (один аппликатор 8% геля) 2 раза в сутки до переноса донорского овоцита; при наступлении беременности продолжают лечение до достижения автономности плаценты (10-12-я неделя беременности).

При донорстве яйцеклеток (на фоне эстрогенной терапии): интравагинально (в виде капсул) в дозе 100 мг/сут на 13-й и 14-й дни цикла, затем - по 100 мг 2 раза в сутки с 15-го по 25-й день цикла. С 26-го дня и в случае определения беременности дозу увеличивают на 100 мг/сут каждую неделю, достигая максимальной (600 мг в 3 приема на протяжении 60 дней).

Для поддержания лютеиновой фазы во время проведения цикла экстракорпорального оплодотворения: интравагинально (в виде капсул) по 400-600 мг/сут, начиная со дня инъекции хорионического гонадотропина и до 12-й недели беременности.

Интравагинально (в виде суппозиториев) по 25-100 мг 1-2 раза в сутки, начиная за несколько дней до овуляции. При наступлении беременности лечение продолжают до 11-й недели.

Недостаточность желтого тела (поддержание лютеиновой фазы у женщин).

Внутримышечно не менее 12,5 мг/сут, начиная за несколько дней до овуляции. Длительность лечения - около 2 нед, но при необходимости продолжают терапию до 11-й недели гестации.

Интравагинально (в виде геля) в дозе 90 мг (один аппликатор 8% геля) 1 раз в сутки. При наступлении беременности продолжают лечение до достижения автономности плаценты (10-12-я неделя гестации).

Интравагинально (в виде капсул) по 200-300 мг/сут, начиная с 17-го дня менструального цикла в течение 10 дней. При задержке менструации и наступлении беременности лечение необходимо продолжать.

Интравагинально (в виде суппозиториев) в дозе 25-100 мг 1-2 раза в сутки, начиная за несколько дней до овуляции. При наступлении беременности лечение продолжают до 11-й недели гестации.

При недостаточности желтого тела интравагинальное применение микронизированного прогестерона в I триместре беременности превосходит его в/м введение по вероятности продолжения беременности (30,5 против 19,1%; р ‹0,05).

Оценка эндогенной продукции эстрогенов: при парентеральном применении - диагностика менопаузы с помощью измерения концентрации эстрогенов при отсутствии менструации после отмены прогестина. Стандартный метод верификации менопаузы - измерение содержания гонадотропинов в крови.

Внутримышечно однократно в дозе 100 мг.

Профилактика гиперплазии эндометрия у пациенток в постменопаузе, которые получают эстрогены в виде гормонозаместительной терапии.

Внутрь в дозе 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 14 дней (с 8-го по 21-й день 28-дневного цикла или с 12-го по 25-й день 30-дневного цикла).

Интравагинально (в виде геля) в дозе 45 мг через день в течение 12 дней 28-дневного цикла.

Дозу корректируют исходя из достижения желаемого ответа матки (регулярные кровотечения отмены или аменорея). Во многих режимах терапии в последние 5-7 дней каждого месяца гормоны не принимают вообще.

Преждевременная менопауза.

Профилактика привычного и угрожающего выкидыша, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела.

Интравагинально (в виде капсул) по 100-200 мг 2 раза в сутки ежедневно (до 12-й недели беременности).

Внутримышечно в дозе 10-25 мг ежедневно или через день до полного исчезновения симптомов возможного выкидыша. При привычном аборте лечение продолжают до 4-го месяца беременности.

Внутримышечно в дозе 25-100 мг ежедневно, начиная с 15-го дня и продолжая до 8-16-й недели беременности.

Интравагинально (в виде геля) по 90 мг/сут, продолжая в течение 30 дней после лабораторного подтверждения беременности.

Угроза прерывания беременности: нет доказательств эффективности применения прогестинов при угрожающем аборте, за исключением введения прогестерона больным с его дефицитом.

Интравагинально (в виде капсул) по 100-200 мг 2 раза в сутки ежедневно до 12-й недели беременности.

Внутримышечно в дозе 10-25 мг ежедневно или через день до полного исчезновения симптомов возможного выкидыша. При привычном аборте лечение продолжают до 4-го месяца беременности.

При угрозе прерывания беременности, обусловленной недостаточностью желтого тела, применение прогестерона (в виде 8% вагинального геля) в течение 5 дней достоверно снижает по сравнению с плацебо выраженность болей, частоту сокращений матки (p ‹0,005) и вероятность выкидыша в течение 60 сут (р ‹0,05).

Профилактика миомы матки.

Эндометриоз.

Олигоменорея и альгодисменорея, обусловленные гипогенитализмом.

Внутрь в дозе 200-300 мг в течение 10 дней (с 17-го по 26-й день цикла).

Гипогенитализм и аменорея: после применения эстрогенов - в/м в дозе 5 мг ежедневно или по 10 мг через день в течение 6-8 дней.

Альгодисменорея: лечение начинают за 6-8 дней до менструации. Препарат вводят в/м в дозе 5-10 мг ежедневно в течение 6-8 дней. При альгодисменорее, вызванной недоразвитием матки, сочетают с эстрогенами из расчета по 10 тыс. ЕД через день в течение 2-3 нед, затем в течение 6 дней вводят прогестерон.

Фиброзно-кистозная болезнь молочной железы, мастодиния.

Внутрь в дозе 200-300 мг в течение 10 дней (с 17-го по 26-й день цикла).

Наружно (в виде геля). Одну дозу геля (2,5 г) 2 раза в сутки наносят на кожу молочной железы до полного впитывания (в том числе в дни менструации).

Применение у детей

Эффективность и безопасность не изучены. Есть описание тяжелых побочных эффектов у детей, случайно употребивших высокие дозы оральных контрацептивов.

Капсулы: сонливость, преходящее головокружение (через 1-3 ч после приема), расстройства менструального цикла (сокращение, промежуточное кровотечение).

Раствор в масле

Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение АД, тромбоэмболия (в т.ч. легочной артерии и сосудов головного мозга), тромбофлебит, тромбоз вен сетчатки.

Со стороны обмена веществ: отеки.

Со стороны пищеварительной системы: нарушения функции печени, желтуха; редко (при длительном применении) - тошнота, рвота, снижение аппетита, боли в животе, калькулезный холецистит, холестатический гепатит.

Со стороны эндокринной системы: редко (при длительном применении) - снижение либидо, увеличение массы тела; увеличение, боль и напряжение в молочных железах, нерегулярные маточные кровотечения, галакторея, гирсутизм, расстройства менструального цикла (сокращение, промежуточное кровотечение).

Со стороны ЦНС: редко (при длительном применении) - головная боль, сонливость, депрессия, апатия, дисфория.

Прочие: нарушение зрения, изменение массы тела, алопеция, болезненность в месте введения, аллергические реакции.

Не описана. Лечение симптоматическое.

Гризеофульвин, карбамазепин, рифабутин, рифампицин, фенитоин, фенобарбитал - повышают концентрацию глобулина, связывающего половые гормоны, в плазме крови, значительно снижая концентрацию свободных прогестинов и ослабляя их эффект. Следует соблюдать осторожность при комбинировании с контрацептивами.

Индукторы ферментов печени (карбамазепин, рифабутин, рифампицин, фенитоин, фенобарбитал) - стимулируют метаболизм прогестинов и снижают их эффект.

Гипогликемические препараты - прогестерон изменяет концентрацию глюкозы в плазме крови; может потребоваться коррекция дозы гипогликемического препарата.

Циклоспорин - может ингибировать метаболизм, увеличивать концентрацию прогестерона в плазме и риск токсичности.

Прогестерон уменьшает лактогенный эффект окситоцина.

Прогестерон ослабляет действие лекарственных средств, которые стимулируют гладкие мышцы матки, анаболических стероидов, гонадотропных гормонов передней доли гипофиза.

Не рекомендуется применять вместе с другими интравагинальными средствами.

Естественный гормон с прогестагенной, андрогенной и антиэстрогенной активностью.

Не следует использовать в целях контрацепции.

В состав вагинального геля входит сорбиновая кислота, которая может вызывать местную кожную реакцию (контактный дерматит).

При длительной терапии необходимо проводить регулярные гинекологические осмотры для того, чтобы исключить возможность развития гиперплазии эндометрия.

При применении вагинального геля следует определять концентрацию хорионического гонадотропина или проводить УЗИ (для предотвращения возникновения "угрожающего" аборта).

Во время лечения ослабляется концентрация внимания (необходимо соблюдать осторожность при управлении автотранспортными средствами и занятиями другими потенциально опасными видами деятельности, требующими быстроты психомоторных реакций).