Прокаин (Procaine)

Местноанестезирующее средство с умеренной анестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия. Являясь слабым основанием, блокирует натриевые каналы, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Изменяет потенциал действия в мембранах нервных клеток без выраженного влияния на потенциал покоя. Подавляет проведение не только болевых, но и импульсов другой модальности [1, 2].

При всасывании и непосредственном сосудистом введении в ток крови снижает возбудимость периферических холинергических систем, уменьшает образование и высвобождение ацетилхолина из преганглионарных окончаний (обладает некоторым ганглиоблокирующим действием), устраняет спазм гладкой мускулатуры, уменьшает возбудимость миокарда и моторных зон коры головного мозга [1].

Устраняет нисходящие тормозные влияния ретикулярной формации ствола мозга. Угнетает полисинаптические рефлексы. В больших дозах может вызывать судороги. Обладает короткой анестезирующей активностью (продолжительность инфильтрационной анестезии составляет 0,5–1 ч) [1].

Всасывание. Подвергается полной системной абсорбции. Степень абсорбции зависит от места и пути введения (особенно от васкуляризации и скорости кровотока в области введения) и итоговой дозы (количества и концентрации) [1, 2].

Биотрансформация. Быстро гидролизуется эстеразами плазмы и печени с образованием двух основных фармакологически активных метаболитов: диэтиламиноэтанола (обладает умеренным сосудорасширяющим действием) и парааминобензойной кислоты (является конкурентным антагонистом сульфаниламидных препаратов и может ослабить их противомикробное действие) [1, 2].

Элиминация. Период полувыведения 30–50 секунд, в неонатальном периоде — 54–114 секунд. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов, в неизмененном виде выводится не более 2 % [1].

• Инфильтрационная (в том числе внутрикостная), проводниковая и эпидуральная анестезии (Раствор для инъекций)
• Вагосимпатическая шейная, паранефральная, циркулярная и паравертебральная блокады (Раствор для инъекций)
• Местноанестезирующее средство при геморрое (Суппозитории ректальные)
• Местноанестезирующее средство при трещинах заднего прохода (Суппозитории ректальные)

• Гиперчувствительность к действующему веществу (в том числе к парааминобензойной кислоте и другим местным анестетикам — эфирам).
• Детский возраст до 12 лет (раствор для инъекций) [1]; детский возраст до 18 лет (суппозитории ректальные) [2].
• Для анестезии методом ползучего инфильтрата — выраженные фиброзные изменения в тканях [1].
• Для эпидуральной анестезии: атриовентрикулярная блокада; выраженное снижение артериального давления; шок; инфицирование места проведения люмбальной пункции; септицемия [1].

• Экстренные операции, сопровождающиеся острой кровопотерей.
• Состояния, сопровождающиеся снижением печеночного кровотока (например, при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени).
• Прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности (обычно вследствие развития блокад сердца и шока).
• Воспалительные заболевания или инфицирование места инъекции [1]; проктит [2].
• Дефицит псевдохолинэстеразы.
• Почечная недостаточность.
• Детский возраст от 12 до 18 лет (раствор для инъекций) [1].
• Пожилые пациенты (старше 65 лет).
• Ослабленные больные, тяжелобольные.
• Беременность и период родов.
• Период грудного вскармливания.

Беременность. Применение при беременности возможно только по назначению врача, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода [1, 2].

Лактация. Применение в период грудного вскармливания возможно только по назначению врача, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка [1, 2].

Нет данных о влиянии на фертильность [2].

Раствор для инъекций (взрослые, дети и подростки от 12 до 18 лет): доза и концентрация раствора зависят от характера оперативного вмешательства, способа применения, состояния и возраста пациента. Для инфильтрационной анестезии используют растворы 2,5 мг/мл, 5 мг/мл; для анестезии по методу Вишневского (тугая ползучая инфильтрация) — растворы 1,25 мг/мл, 2,5 мг/мл (в случае отсутствия выраженных фиброзных изменений в тканях). Для уменьшения всасывания и удлинения действия при местной анестезии дополнительно вводят 0,1 % раствор эпинефрина — по 1 капле на 2–5–10 мл раствора прокаина. Для проводниковой анестезии — растворы 10 мг/мл, 20 мг/мл (до 25 мл). Для эпидуральной анестезии — раствор 20 мг/мл (20–25 мл). При паранефральной блокаде (по А.В. Вишневскому) в околопочечную клетчатку вводят 50–80 мл раствора 5 мг/мл или 100–150 мл раствора 2,5 мг/мл. При вагосимпатической шейной блокаде вводят 30–100 мл раствора 2,5 мг/мл или 15–50 мл 5 мг/мл раствора. Для циркулярной или паравертебральной блокад при экземе, атопическом дерматите и ишиасе внутрикожно вводят 2,5 мг/мл или 5 мг/мл. Высшие дозы при инфильтрационной анестезии для взрослых: первая разовая доза в начале операции — не более 500 мл раствора 2,5 мг/мл или 150 мл раствора 5 мг/мл. Максимальная доза для применения у детей старше 12 лет — 15 мг/кг. Способ применения: внутрикожно, внутримышечно, внутривенно и инъекционно послойно в ткань [1].

Суппозитории ректальные 100 мг (взрослые): применять по 1 суппозиторию 1–2 раза в день. Продолжительность лечения в качестве местноанестезирующего средства — не более 5 дней. Суппозиторий вводят глубоко в задний проход (после очистительной клизмы или самопроизвольного опорожнения кишечника), предварительно освободив свечу от контурной упаковки. Способ применения — ректально [2].

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Метгемоглобинемия — Частота неизвестна [1,2]

Нарушения со стороны иммунной системы

Аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока; отек губ, лица, рта, языка и горла — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [1])

Аллергические реакции: зуд кожи, кожная сыпь, крапивница (на коже и слизистых оболочках), анафилактические реакции (в том числе анафилактический шок); головокружение, слабость, снижение артериального давления — Частота неизвестна (Суппозитории ректальные [2])

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль, головокружение, сонливость, слабость, тризм, тремор, нистагм, двигательное беспокойство, нервозность, потеря сознания, судороги, синдром конского хвоста (паралич ног, парестезии), паралич дыхательных мышц, блок моторный и чувствительный — Частота неизвестна [1,2]

Нарушения со стороны органа зрения

Зрительные нарушения, нарушение зрения — Частота неизвестна [1,2]

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Слуховые нарушения, нарушение слуха — Частота неизвестна [1,2]

Нарушения со стороны сердца

Брадикардия, аритмия, боль в грудной клетке — Частота неизвестна [1,2]

Изменения распространения возбуждения в сердце (на ЭКГ в виде плоского зубца Т или укорочения сегмента ST) — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [1])

Нарушения со стороны сосудов

Повышение или снижение артериального давления, коллапс, периферическая вазодилатация — Частота неизвестна [1,2]

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Спазмы дыхательных путей или затруднение дыхания — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [1])

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Тошнота, рвота — Частота неизвестна [1,2]

Непроизвольная дефекация — Частота неизвестна (Суппозитории ректальные [2])

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Непроизвольное мочеиспускание — Частота неизвестна (Суппозитории ректальные [2])

Общие нарушения и реакции в месте введения

Гипотермия — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [1])

Позывы к дефекации и чувство дискомфорта (в первые дни применения) — Частота неизвестна (Суппозитории ректальные [2])

Гиперемия и зуд в области анального отверстия (при применении в высоких дозах) — Редко (Суппозитории ректальные [2])

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, но <1/10); нечасто (≥1/1 000, но <1/100); редко (≥1/10 000, но <1/1 000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, головокружение, тошнота, рвота, «холодный» пот, учащение дыхания, тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до коллапса, апноэ, метгемоглобинемия. Действие на центральную нервную систему проявляется чувством страха, галлюцинациями, судорогами, двигательным возбуждением [1, 2].

Лечение. При появлении симптомов со стороны сердечно-сосудистой или центральной нервной систем требуется немедленно прекратить введение прокаина; обеспечить проходимость дыхательных путей; обеспечить тщательный контроль артериального давления, пульса и ширины зрачка. Поддержание адекватной легочной вентиляции с ингаляцией кислорода, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия, при необходимости — общие реанимационные мероприятия (в т.ч. проведение искусственной вентиляции легких). Если судороги продолжаются более 15–20 сек, их купируют внутривенным введением диазепама (5–20 мг) [1, 2].

Средства, угнетающие центральную нервную систему

Прокаин усиливает угнетающее действие на центральную нервную систему средств для общей анестезии, снотворных и седативных препаратов, наркотических анальгетиков и транквилизаторов. При применении совместно с наркотическими анальгетиками отмечается аддитивный эффект (используется при проведении спинальной и эпидуральной анестезии), при этом усиливается угнетение дыхания [1, 2].

Антикоагулянты

Антикоагулянты (ардепарин натрия, далтепарин натрия, данапароид натрия, эноксапарин натрия, гепарин натрия, варфарин) повышают риск развития кровотечений [1, 2].

Ингибиторы моноаминоксидазы

Одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (фуразолидон, прокарбазин, селегилин) повышает риск развития гипотензии. Необходимо отменить ингибиторы МАО за 10 дней до введения местного анестетика [1, 2].

Ганглиоблокирующие и симпатолитические средства

При использовании местноанестезирующих лекарственных средств для эпидуральной анестезии с гуанадрелом, гуанетидином, мекамиламином, триметафана камзилатом повышается риск развития резкого снижения артериального давления и брадикардии [1].

Вазоконстрикторы

Вазоконстрикторы (эпинефрин, метоксамин, фенилэфрин) удлиняют местноанестезирующее действие [1, 2].

Миорелаксанты

Прокаин усиливает и удлиняет действие миорелаксантов [1].

Антимиастенические (антихолинэстеразные) средства

Прокаин снижает антимиастеническое действие лекарственных средств, особенно при использовании его в высоких дозах, что требует дополнительной коррекции лечения миастении. Ингибиторы холинэстеразы (антимиастенические лекарственные средства, циклофосфамид, демекария бромид, экотиопата йодид, тиотепа) снижают метаболизм прокаина [1, 2].

Сульфаниламиды

Метаболит прокаина (парааминобензойная кислота) является антагонистом сульфаниламидов, что приводит к ослаблению их антимикробного действия [1, 2].

Пациентам требуется контроль функций сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем. Необходимо отменить ингибиторы моноаминоксидазы не менее чем за 10 дней до введения местного анестетика [1, 2].

Прокаин обладает высоким аллергенным потенциалом. Основной причиной развития нежелательных реакций является высокая плазменная концентрация, которая может наблюдаться вследствие передозировки, быстрой системной абсорбции, непреднамеренного сосудистого введения или медленной метаболической деградации. Снижение толерантности (в том числе вследствие дефицита холинэстеразы в плазме), наличие факторов, влияющих на связь с белками плазмы (ацидоз, гипоальбуминемия, конкуренция с другими лекарственными средствами), могут приводить к повышению плазменной концентрации прокаина [1].

Перед применением рекомендуется обязательное проведение проб на индивидуальную чувствительность к препарату. Необходимо учитывать, что при использовании одной и той же общей дозы токсичность прокаина тем выше, чем более концентрированный раствор используется [1].

Регионарная и местная анестезия должна проводиться опытными специалистами в оборудованном соответствующим образом помещении при доступности готового к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для проведения кардиомониторинга и реанимационных мероприятий. Для предотвращения случайного внутрисосудистого введения рекомендуется проводить аспирационную пробу (в два этапа) [1].

В период лечения препаратом необходимо воздержаться от вождения автотранспортом и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [1, 2].