Растворы для перитонеального диализа (Peritoneal dialysis solutions)

Растворы для перитонеального диализа представляют собой растворы электролитов, содержащие глюкозу и лактатный буфер, вводимые внутрибрюшинно (интраперитонеально) для лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности различного генеза методом постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) или автоматизированного перитонеального диализа (АПД).

Основной принцип любой техники перитонеального диализа — использование брюшины в качестве полупроницаемой мембраны, через которую возможен обмен растворённых веществ и воды между кровью и диализным раствором путём диффузии и конвекции в соответствии с их физико-химическими свойствами.

Детоксикация

Вещества, в норме выводящиеся с мочой — продукты азотистого метаболизма (мочевина, креатинин, неорганические фосфаты, мочевая кислота, другие растворённые вещества) и вода — выводятся из организма с раствором диализата путём диффузии по градиенту концентрации. Электролитный состав раствора адаптирован для применения у пациентов с уремией, чтобы сделать возможной заместительную почечную терапию методом интраперитонеального обмена веществ и жидкости. Калий в раствор намеренно не включён, что способствует диффузии калия из крови в диализат.

Ультрафильтрация

Водный баланс поддерживается применением растворов с различной концентрацией глюкозы, обеспечивающей осмотическое удаление жидкости (ультрафильтрацию). По данным измерений через 4 ч от начала процедуры:

– при использовании раствора с 1,5% глюкозы — ультрафильтрат составляет в среднем 100 мл;

– при 2,3% глюкозы — около 400 мл;

– при 4,25% глюкозы — около 800 мл.

Растворы с высокой концентрацией глюкозы (2,3% и 4,25%) применяют, если масса тела превышает желаемый сухой вес. Данные растворы должны применяться с осторожностью для бережного воздействия на брюшину и предотвращения дегидратации и нагрузки глюкозой.

Коррекция метаболического ацидоза

Метаболический ацидоз, характерный для терминальной почечной недостаточности, уравновешивается наличием лактата в растворе. Полный метаболизм лактата (с участием печёночных ферментов) приводит к образованию бикарбоната.

Нейтральный pH готового раствора (~7,0) достигается благодаря двухкамерной технологии приготовления, которая позволяет изолированно хранить кислый (глюкоза + электролиты) и щелочной (лактат) компоненты до момента введения. Это снижает образование продуктов деградации глюкозы и обеспечивает биосовместимость раствора.

Управление кальциевым балансом

Препарат снижает риск гиперкальциемии во время сопутствующего лечения кальцийсодержащими фосфат-связывающими препаратами и/или препаратами витамина D. Было оценено, что типичная схема ПАПД из трёх 1,5% и одного 4,25% (по содержанию глюкозы) пакетов в день с концентрацией кальция 1,25 ммоль/л удаляет до 160 мг кальция в сутки. Это позволяет пациентам принимать более высокие дозы кальцийсодержащих препаратов и витамина D без риска гиперкальциемии.

Метод ПАПД

ПАПД характеризуется более или менее постоянным присутствием диализного раствора (обычно 2 л) в брюшной полости, который замещается свежим раствором от 3 до 5 раз в день.

Метод АПД

АПД — вид перитонеального диализа, при котором обмены производятся автоматически с помощью специального аппарата (циклера) периодического или непрерывного циклического перитонеального диализа. Как правило, проводится в ночное время.

Глюкоза

Глюкоза диализата используется в качестве осмотического агента. Она медленно абсорбируется через брюшину, постепенно снижая осмотический градиент. Ультрафильтрация максимальна в начале нахождения раствора в брюшной полости и достигает пика приблизительно через 2–3 часа. После 4 ч при использовании Баланс с 1,5% глюкозы ультрафильтрат составляет в среднем 100 мл, при 2,3% — 400 мл, при 4,25% — 800 мл. В течение 6-часовой процедуры абсорбируется от 60 до 80% глюкозы диализата. Абсорбированная глюкоза метаболизируется стандартными путями (гликолиз, цикл Кребса), что при длительном применении может приводить к повышению уровня глюкозы крови, гиперлипидемии и увеличению массы тела.

(S)-лактат

(S)-лактат, используемый в качестве буферного агента, почти полностью абсорбируется через брюшину в течение 6-часового периода нахождения раствора. У пациентов с нормальной функцией печени (S)-лактат метаболизируется быстро до бикарбоната, что подтверждается нормальными значениями промежуточных метаболитов в плазме.

Электролиты

Обмен электролитов (Na⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, K⁺, Cl⁻, фосфаты) происходит путём диффузии и/или конвекции через брюшину. Направление и скорость переноса определяются градиентом концентрации между плазмой крови и диализным раствором.

Кальций: массообмен кальция зависит от концентрации глюкозы в диализном растворе, объёма диализата, концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови и концентрации кальция в диализном растворе. Чем выше концентрация глюкозы, объём диализата и сывороточная концентрация ионизированного кальция, и чем ниже концентрация кальция в диализном растворе — тем выше трансфер кальция от пациента в диализат.

Противопоказания для конкретных форм препарата:

– Баланс 1,5%/2,3% глюкоза, 1,25 ммоль/л кальций: лактацидоз; тяжёлая гипокалиемия; тяжёлая гипокальциемия.

– Баланс 4,25% глюкоза, 1,25 ммоль/л кальций: лактацидоз; тяжёлая гипокалиемия; тяжёлая гипокальциемия; гиповолемия; артериальная гипотензия.

– Баланс 1,5%/2,3% глюкоза, 1,75 ммоль/л кальций: лактацидоз; тяжёлая гипокалиемия; тяжёлая гиперкальциемия.

– Баланс 4,25% глюкоза, 1,75 ммоль/л кальций: лактацидоз; тяжёлая гипокалиемия; тяжёлая гиперкальциемия; гиповолемия; артериальная гипотензия.

Противопоказания к методу перитонеального диализа (процедуру не следует начинать):

– недавнее оперативное вмешательство или незажившая рана брюшной полости, абдоминальные операции с фиброзными спайками в анамнезе, тяжёлые ожоги живота, кишечная перфорация;

– обширные воспалительные поражения кожи живота (дерматит);

– воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, дивертикулит);

– перитонит;

– внутренние или наружные абдоминальные фистулы;

– грыжи брюшной стенки (пупочная, паховая или иной локализации);

– внутрибрюшные опухоли;

– кишечная непроходимость;

– заболевания органов дыхания (особенно пневмония);

– сепсис;

– выраженная гиперлипидемия;

– редкие случаи уремии, не поддающиеся терапии перитонеальным диализом;

– кахексия и значительная потеря массы тела, особенно если адекватное восполнение белков не гарантировано;

– пациенты, физически или умственно не способные выполнять процедуру согласно инструкциям врача.

Применять только после тщательной оценки соотношения пользы и риска при:

Для форм с 1,25 ммоль/л кальций:

– вторичный гиперпаратиреоз (терапия должна включать приём кальцийсодержащих фосфат-связывающих препаратов и/или витамина D для обеспечения адекватного потребления кальция);

– гипокальциемия (может потребоваться временный или постоянный переход на раствор с более высоким содержанием кальция, если невозможно обеспечить адекватное пероральное поступление кальция).

Для форм с 1,75 ммоль/л кальций:

– гиперкальциемия, возникающая в результате применения кальцийсодержащих фосфат-связывающих препаратов и/или препаратов витамина D (может потребоваться переход на раствор с более низким содержанием кальция).

Для всех форм:

– потеря электролитов вследствие рвоты и/или диареи (может потребоваться временный переход на калийсодержащий диализный раствор);

– одновременная терапия сердечными гликозидами (регулярный контроль калия сыворотки; при тяжёлой гипокалиемии рассмотреть перевод на калийсодержащий раствор и диетологические рекомендации);

– поликистоз почек с увеличенными в размерах почками.

Беременность. Информация о применении препарата Баланс у беременных женщин отсутствует или ограничена. Данные об исследованиях репродуктивной токсичности на животных отсутствуют. При рассмотрении возможности проведения перитонеального диализа в период беременности необходимо тщательно взвесить пользу лечения по отношению к потенциальным рискам и осложнениям для матери и ребёнка.

Лактация. Компоненты препарата Баланс выводятся с грудным молоком. Однако при проведении адекватной терапии нежелательные реакции у ребёнка не ожидаются. Учитывая пользу проведения перитонеального диализа для матери и возможный риск для ребёнка, следует рассмотреть временную приостановку грудного вскармливания.

Клинические данные о возможном влиянии на фертильность отсутствуют. При терапевтическом применении влияние на фертильность не ожидается [1].

Препарат предназначён исключительно для интраперитонеального применения. Вводить внутривенно запрещено. Перитонеальный диализ проводится ежедневно до тех пор, пока требуется заместительная почечная терапия.

Способ терапии, частота применения и продолжительность нахождения раствора в брюшной полости определяются лечащим врачом.

ПАПД — Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, система stay•safe® (взрослые)

Стандартная доза — 2000 мл раствора 4 раза в день. Время уравновешивания (нахождения раствора в брюшной полости) — от 2 до 10 часов, затем раствор сливают.

Коррекции дозы:

– при болях от растяжения в начале процедуры — временно уменьшить объём до 500–1500 мл;

– при избыточной массе тела и/или устойчивости к большим объёмам при утраченной остаточной почечной функции — объём может быть увеличен до 2500–3000 мл.

ПАПД — система stay•safe® (дети)

Объём подбирается по площади поверхности тела (ППТ): начальная доза 600–800 мл/м² ППТ, 4 обмена в день (иногда 3 или 5). Может быть увеличена до 1000–1200 мл/м² ППТ в зависимости от переносимости, возраста и остаточной функции почек.

Перед применением пакет с раствором подогревают до температуры тела. Для пакета объёмом до 3000 мл используется соответствующий лоток-обогреватель (~120 мин для 2000 мл при начальной температуре 22°C). Температурный контроль автоматический — 39 ± 1°C. Использование микроволновых печей не рекомендуется. Раствор вводят в брюшную полость через перитонеальный катетер в течение 5–20 мин.

АПД — Автоматизированный перитонеальный диализ, система sleep•safe (взрослые)

Ночной цикл 8–10 часов. Объём на обмен: 1500–3000 мл; количество циклов: 3–10 за ночь. Суммарный объём: обычно 10–18 л (диапазон 6–30 л). Комбинируется с 1–2 дневными обменами.

АПД — sleep•safe (дети)

Объём на обмен: 800–1000 мл/м² ППТ, 5–10 обменов за ночь. Может быть увеличен до 1400 мл/м² ППТ.

АПД — система Safe•Lock®

Коннекторы подсоединяются вручную; пакет размещается на подогревающей платформе циклера. Объём, концентрация и режим — по программе врача.

Выбор концентрации глюкозы: раствор 1,5% — при необходимости умеренной ультрафильтрации; 2,3% — при средней потребности; 4,25% — при повышенной потребности в выведении жидкости (масса тела превышает желаемый сухой вес). Растворы 4,25% следует применять с осторожностью во избежание дегидратации.

Пожилые пациенты. Специальных рекомендаций по дозированию не установлено. Необходимо учитывать повышенную частоту грыж.

† При возникновении данной НЛР пациенту следует как можно скорее проконсультироваться с лечащим врачом. Пакет с помутневшим диализатом должен быть закрыт стерильным колпачком и проанализирован на предмет микробиологического загрязнения и количества лейкоцитов.*

Симптомы. О каких-либо экстренных ситуациях в случае передозировки не сообщалось. Наиболее вероятным последствием передозировки является дегидратация. В случае слишком частых обменов могут возникнуть дегидратация и/или нарушение водно-электролитного баланса, из-за чего может потребоваться неотложная терапия. Неправильное составление баланса растворов может привести к гипергидратации или дегидратации с нарушениями водно-электролитного баланса. Недостаточная дозировка, перерыв в лечении или его прекращение может привести к жизнеугрожающей гипергидратации с периферическими отёками, декомпенсацией сердечной деятельности и/или другими симптомами уремии.

Лечение. Необходимо следовать общепринятым правилам экстренной медицинской помощи и интенсивной терапии. Пациенту может немедленно потребоваться гемодиализ. Любой избыток диализного раствора, введённого в брюшную полость, можно слить в дренажный пакет.

Сердечные гликозиды

Перитонеальный диализ может вызывать снижение концентрации калия в сыворотке крови. Выраженное снижение уровня калия (гипокалиемия) повышает частоту и тяжесть нежелательных реакций сердечных гликозидов, включая риск нарушений ритма. При одновременной терапии сердечными гликозидами необходим тщательный мониторинг концентрации калия в сыворотке. При тяжёлой гипокалиемии следует рассмотреть перевод пациента на калийсодержащий раствор для перитонеального диализа и дать диетологические рекомендации.

Препараты, выводящиеся при перитонеальном диализе

Применение препарата Баланс может привести к потере эффективности лекарственных средств, выводимых при перитонеальном диализе. Может возникнуть необходимость в коррекции их дозы.

Диуретики

Применение диуретиков может способствовать сохранению остаточной функции почек, однако также может привести к водно-электролитному дисбалансу.

Инсулин и пероральные гипогликемические препараты

У пациентов с сахарным диабетом суточная доза инсулина или пероральных гипогликемических препаратов должна быть скорректирована с целью учёта повышенной глюкозной нагрузки. Инсулин может добавляться в диализный раствор до 20 МЕ/л по назначению врача.

Препараты кальция и витамин D

Одновременный приём препаратов кальция или витамина D при применении раствора Баланс 1,75 ммоль/л кальций может привести к гиперкальциемии.

Растворы для перитонеального диализа нельзя применять внутривенно!

Потеря нутриентов. В процессе длительного перитонеального диализа неизбежна потеря белков, аминокислот и водорастворимых витаминов через брюшину. Следует обеспечить полноценное питание или приём добавок.

Транспортные характеристики брюшины. В течение долговременного перитонеального диализа транспортные характеристики перитонеальной мембраны могут изменяться, на что в первую очередь указывает потеря ультрафильтрации. В тяжёлых случаях перитонеальный диализ должен быть прекращён и начат гемодиализ.

Инкапсулирующий склероз брюшины. Является известным редким осложнением перитонеального диализа, которое в редких случаях может привести к летальному исходу.

Лабораторный контроль. Рекомендуется регулярный контроль: массы тела; сывороточных концентраций натрия, калия, кальция, магния, фосфата, кислотно-щелочного баланса, газов крови и белков крови; креатинина и мочевины в сыворотке; паратгормона и показателей костного метаболизма; глюкозы в крови; остаточной почечной функции.

Визуальный контроль диализата. Диализат после процедуры следует проверять на прозрачность и объём. Мутность диализата и/или боль в животе являются показателями перитонита.

Пожилые пациенты. Следует учитывать повышенную частоту развития грыж у пожилых пациентов прежде, чем начинать терапию перитонеальным диализом.

Обучение пациента. Перед началом проведения перитонеального диализа в домашних условиях пациент должен пройти обучение у квалифицированного персонала и продемонстрировать, что он хорошо усвоил методику проведения процедуры.

Целостность упаковки. Поврежденные пакеты или пакеты с мутным содержимым использовать нельзя. Внешнюю упаковку снимать только перед применением. Не использовать растворы из двух камер без предварительного смешивания. В целях снижения риска инфицирования во время процедуры должны поддерживаться асептические условия.

Добавление других препаратов в раствор. Допустимо только в асептических условиях по назначению врача. Одобренные препараты и максимальные концентрации: ванкомицин — 1000 мг/л; тейкопланин — 400 мг/л; цефазолин — 500 мг/л; цефтазидим — 250 мг/л; гентамицин — 8 мг/л; гепарин — 1000 МЕ/л; инсулин — 20 МЕ/л. Приготовленный раствор с добавленными препаратами использовать немедленно (без хранения).

Препарат не оказывает либо оказывает несущественное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами [1].