Пароксетин (Paroxetine)

Центральная нервная система. Пароксетин является мощным и высокоселективным ингибитором обратного захвата серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-НТ) в нейронах головного мозга. Торможение обратного захвата серотонина обеспечивает антидепрессивную активность препарата, а также его эффективность при лечении обсессивно-компульсивного расстройства и панического расстройства. Пароксетин вызывает слабые активирующие эффекты в дозах, превышающих терапевтические, необходимые для ингибирования обратного захвата серотонина; по своей природе эти активирующие свойства не являются «амфетаминоподобными». Препарат не угнетает ЦНС и не нарушает психомоторные функции; не усиливает угнетающее действие этанола на ЦНС. Как и другие СИОЗС, пароксетин вызывает симптомы чрезмерной стимуляции 5-НТ-рецепторов при введении животным, получавшим ингибиторы МАО или триптофан. Сердечно-сосудистая система. У здоровых добровольцев пароксетин не вызывает клинически значимых изменений артериального давления, частоты сердечных сокращений и изменений ЭКГ. Исследования на животных показали, что препарат не оказывает значимого влияния на сердечно-сосудистую систему. В пострегистрационном периоде поступали сообщения о случаях удлинения интервала QT. Пароксетин в значительно меньшей степени, чем ингибиторы обратного захвата норадреналина, подавляет антигипертензивные эффекты гуанетидина. Холинергическая система. Пароксетин характеризуется слабым аффинитетом к мускариновым холинергическим рецепторам и обладает слабыми антихолинергическими свойствами (подтверждено исследованиями на животных). Это отличает его от трициклических антидепрессантов с высокой антихолинергической активностью. Адренергическая и гистаминергическая системы. Исследования in vitro показали, что пароксетин обладает слабым аффинитетом к α₁- и α₂-адренорецепторам, β-адренорецепторам, дофаминовым (D₂), 5-НТ₁-подобным, 5-НТ₂- и гистаминовым (H₁) рецепторам. Отсутствие взаимодействия с постсинаптическими рецепторами in vitro подтверждается результатами исследований in vivo. Система цитохрома P450 (CYP2D6). Пароксетин является мощным ингибитором изофермента CYP2D6 (необратимое ингибирование). Это клинически значимое свойство, поскольку ингибирование CYP2D6 может приводить к повышению концентраций одновременно применяемых препаратов, метаболизируемых этим ферментом. Примечание: систематизация по органам и системам выполнена редакционно на основании сведений, содержащихся в инструкции.

Всасывание. После приёма внутрь пароксетин хорошо всасывается и подвергается метаболизму первого прохождения. Вследствие метаболизма первого прохождения в системный кровоток поступает меньшее количество пароксетина, чем то, которое всасывается из желудочно-кишечного тракта. По мере увеличения однократной дозы или при многократном приёме происходит частичное насыщение метаболического пути первого прохождения и уменьшается клиренс пароксетина из плазмы крови, что приводит к непропорциональному повышению его концентраций в плазме (нелинейная кинетика). Нелинейность обычно выражена незначительно и наблюдается преимущественно у пациентов, у которых на фоне приёма низких доз достигаются низкие уровни в плазме крови. Равновесная концентрация в плазме достигается через 7–14 дней после начала терапии; фармакокинетические параметры не изменяются при длительном применении. Всасывание и фармакокинетика пароксетина не зависят от приёма пищи, антацидов, дигоксина и пропранолола.

Распределение. Пароксетин широко распределяется в тканях; в плазме крови остаётся лишь около 1% всего количества препарата, присутствующего в организме. В терапевтических концентрациях около 95% пароксетина, находящегося в плазме, связано с белками. Корреляция между концентрацией в плазме и клиническим эффектом (нежелательными реакциями и эффективностью) не выявлена.

Биотрансформация. Основными метаболитами пароксетина являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования, которые легко элиминируются из организма. Метаболиты практически лишены фармакологической активности и не влияют на терапевтические эффекты пароксетина. Метаболизм не ухудшает способность пароксетина избирательно ингибировать обратный захват серотонина. Основной путь биотрансформации — через изофермент CYP2D6.

Элиминация. Почками в неизменённом виде выводится менее 2% от принятой дозы; в виде метаболитов почками — до 64% дозы. Около 36% дозы выводится через кишечник (вероятно, с желчью); выведение неизменённого пароксетина через кишечник составляет менее 1% дозы. Пароксетин практически целиком выводится в виде метаболитов. Выведение метаболитов носит двухфазный характер. Период полувыведения варьирует, но обычно составляет около 1 суток (24 ч).

Особые группы пациентов. У пожилых пациентов, пациентов с тяжёлым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) или нарушением функции печени концентрация пароксетина в плазме может увеличиваться, однако диапазон концентраций совпадает с таковым у здоровых взрослых.

• Депрессивные эпизоды средней и тяжёлой степени тяжести, рекуррентное депрессивное расстройство (Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг; 30 мг)
• Обсессивно-компульсивное расстройство (Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг; 30 мг)
• Паническое расстройство с агорафобией и без неё (Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг; 30 мг)
• Социальная фобия (Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг; 30 мг)
• Генерализованное тревожное расстройство (Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг; 30 мг)
• Посттравматическое стрессовое расстройство (Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг; 30 мг)

• Гиперчувствительность к пароксетину.
• Одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). Лечение пароксетином допускается через 2 недели после прекращения терапии необратимыми ИМАО или не менее чем через 24 ч после прекращения терапии обратимыми ИМАО (моклобемид, линезолид, метилтиониния хлорид). Должно пройти не менее 1 недели после отмены пароксетина перед началом терапии любым ИМАО. Исключение: линезолид (обратимый неселективный ИМАО) допускается комбинировать с пароксетином в исключительных случаях при условии, что приемлемые альтернативы лечения линезолидом недоступны и потенциальная польза превышает риски серотонинового синдрома, при обязательном наличии оснащения для мониторинга.
• Одновременное применение с препаратами, удлиняющими интервал QT и угнетающими активность CYP2D6 (тиоридазин, пимозид).
• Дети и подростки младше 18 лет.

• Пациенты молодого возраста (особенно 18–24 лет) с депрессией — повышенный риск суицидального поведения.
• Пациенты с суицидальным поведением или суицидальными мыслями в анамнезе.
• Мания и биполярное расстройство в анамнезе — пароксетин не предназначен для лечения депрессии в рамках биполярного расстройства.
• Нарушения функции почек тяжёлой степени (КК < 30 мл/мин) или нарушения функции печени — концентрация пароксетина в плазме возрастает; следует использовать дозы на нижней границе терапевтического диапазона.
• Пациенты пожилого возраста — возможно повышение концентрации в плазме; максимальная доза не должна превышать 40 мг/сут.
• Эпилепсия (частота судорожных припадков на фоне пароксетина менее 0,1%; при возникновении приступа — прекратить лечение).
• Закрытоугольная глаукома — пароксетин может вызывать мидриаз.
• Склонность к кровотечениям (кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки); одновременный приём препаратов, повышающих риск кровотечения (НПВП, АСК, пероральные антикоагулянты, антиагреганты, атипичные нейролептики, фенотиазины, большинство ТЦА, ингибиторы ЦОГ-2).
• Удлинение интервала QT в анамнезе; приём антиаритмических или других препаратов, потенциально удлиняющих интервал QT; заболевания сердца.
• Сахарный диабет — СИОЗС могут влиять на гликемический контроль; одновременное применение с правастатином может повышать концентрацию глюкозы в плазме.
• Тамоксифен при раке молочной железы — пароксетин за счёт необратимого ингибирования CYP2D6 снижает концентрацию активного метаболита тамоксифена (эндоксифена) и, по данным некоторых исследований, уменьшает его эффективность.
• Ограниченный опыт одновременного применения с электросудорожной терапией.
• Переломы костей — эпидемиологически выявлена связь переломов с приёмом СИОЗС.
• Заболевания сердца — применять с обычной осторожностью.
• Акатизия — может развиваться в первые недели лечения (редко).

Беременность. Эпидемиологические исследования исходов беременности при приёме антидепрессантов в первом триместре свидетельствуют об увеличении риска врождённых аномалий, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы (дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок), связанного с приёмом пароксетина. По имеющимся данным, частота развития дефектов сердечно-сосудистой системы у новорождённых при применении пароксетина во время беременности составляет приблизительно 1/50 (по сравнению с ожидаемой частотой в общей популяции — около 1/100).

При назначении пароксетина необходимо рассмотреть возможность альтернативного лечения для беременных и планирующих беременность женщин. Пароксетин следует назначать только в случае, если его потенциальная польза превышает возможный риск.

Зарегистрированы сообщения о преждевременных родах у женщин, получавших пароксетин или другие СИОЗС во время беременности (причинно-следственная связь не установлена).

Применение СИОЗС/СИОЗСН в течение месяца до родов сопряжено с повышенным (менее чем двукратным) риском послеродового кровотечения.

При применении пароксетина или других СИОЗС в третьем триместре беременности сообщалось об осложнениях у новорождённых, включая: респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судорожные припадки, нестабильность температуры тела, трудности с кормлением, рвоту, гипогликемию, артериальную гипертензию, гипотензию, гиперрефлексию, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражительность, летаргию, постоянный плач и сонливость. В большинстве случаев осложнения возникали сразу после родов или вскоре после них (< 24 ч). Часть из них описана как неонатальные проявления синдрома отмены.

По данным эпидемиологических исследований, приём СИОЗС (включая пароксетин) на поздних сроках беременности сопряжён с повышенным (в 4–5 раз) риском персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых (по сравнению с частотой в общей популяции 1–2 на 1000 случаев беременности).

Результаты исследований на животных свидетельствуют о репродуктивной токсичности препарата, однако прямое неблагоприятное влияние на беременность, развитие эмбриона и плода, роды или постнатальное развитие не установлено.

Лактация. Незначительные количества пароксетина проникают в грудное молоко. В опубликованных исследованиях у детей на грудном вскармливании сывороточная концентрация пароксетина была неопределяемой (< 2 нг/мл) или очень низкой (< 4 нг/мл); у детей не выявлено признаков воздействия препарата. Тем не менее пароксетин не следует применять в период грудного вскармливания, за исключением случаев, когда его польза для матери превышает потенциальные риски для ребёнка.

По данным исследований на животных, пароксетин может влиять на качественные характеристики спермы. Данные исследований человеческого материала in vitro также могут указывать на некоторое влияние на качество спермы; однако в сообщениях о применении у человека ряда СИОЗС, включая пароксетин, показано, что это влияние является обратимым.

До настоящего времени у людей не зарегистрировано влияния пароксетина на фертильность.

Пароксетин рекомендуется принимать 1 раз в сутки утром во время еды. Таблетки следует глотать, не разжёвывая. При необходимости таблетку можно разделить пополам по риске для получения дозы 10 мг.

Депрессивные эпизоды и рекуррентное депрессивное расстройство:

• Рекомендуемая доза: 20 мг/сут.
• При необходимости — повышение с шагом 10 мг/сут до максимальной дозы 50 мг/сут.
• Улучшение обычно начинается через 1 неделю, но может стать видимым лишь со второй недели. Оценку эффективности и коррекцию дозы проводить через 3–4 недели от начала лечения.
• Минимальная продолжительность курса — 6 месяцев.

Обсессивно-компульсивное расстройство:

• Рекомендуемая доза: 40 мг/сут.
• Начало: 20 мг/сут с еженедельным повышением на 10 мг/сут.
• Максимальная доза: 60 мг/сут.

Паническое расстройство:

• Рекомендуемая доза: 40 мг/сут.
• Начало: 10 мг/сут (низкая начальная доза — для минимизации возможного усиления симптоматики) с еженедельным повышением на 10 мг/сут.
• Максимальная доза: 60 мг/сут.

Социальная фобия:

• Рекомендуемая доза: 20 мг/сут.
• При отсутствии ответа — повышение с шагом 10 мг/сут до максимальной дозы 50 мг/сут.

Генерализованное тревожное расстройство:

• Рекомендуемая доза: 20 мг/сут.
• При отсутствии ответа — повышение с шагом 10 мг/сут до максимальной дозы 50 мг/сут.

Посттравматическое стрессовое расстройство:

• Рекомендуемая доза: 20 мг/сут.
• При отсутствии ответа — повышение с шагом 10 мг/сут до максимальной дозы 50 мг/сут.

Пациенты пожилого возраста: начинать с дозы для взрослых; максимальная доза — 40 мг/сут.

Пациенты с нарушением функции почек (КК < 30 мл/мин) или функции печени: использовать дозы на нижней границе терапевтического диапазона.

Дети и подростки (< 18 лет): применение противопоказано.

Отмена пароксетина: следует избегать резкой отмены. Рекомендуется постепенное снижение дозы на 10 мг/нед; после достижения 20 мг/сут — приём в течение ещё 1 недели, затем полная отмена. При развитии симптомов отмены — возобновить ранее назначенную дозу и проводить снижение более медленно.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Патологическое кровотечение (преимущественно кровоизлияние в кожу и слизистые оболочки, включая экхимоз и гинекологические кровотечения), лейкопения — Нечасто [1]

Тромбоцитопения — Очень редко [1]

Нарушения со стороны иммунной системы

Тяжёлые и потенциально жизнеугрожающие аллергические реакции (включая анафилактоидные реакции и ангионевротический отёк) — Очень редко [1]

Эндокринные нарушения

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ) — Очень редко [1]

Нарушения метаболизма и питания

Снижение аппетита, повышение концентрации холестерина — Часто [1]

Нарушение гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом — Нечасто [1]

Гипонатриемия (преимущественно у пожилых, в ряде случаев обусловлена СНАДГ) — Редко [1]

Психические нарушения

Сонливость, бессонница, ажитация, патологические сновидения (включая кошмарные) — Часто [1]

Спутанность сознания, галлюцинации — Нечасто [1]

Маниакальные реакции, тревога, деперсонализация, панические атаки, акатизия — Редко [1]

Суицидальные мысли, суицидальное поведение, агрессия*, бруксизм — Частота неизвестна [1]

Нарушения со стороны нервной системы

Головокружение, тремор, головная боль, нарушение концентрации внимания — Часто [1]

Экстрапирамидные расстройства (включая орофациальную дистонию у пациентов с нарушениями двигательных функций или принимавших нейролептики) — Нечасто [1]

Судороги, синдром беспокойных ног — Редко [1]

Серотониновый синдром (ажитация, спутанность сознания, усиленное потоотделение, галлюцинации, гиперрефлексия, миоклонус, тахикардия, тремор) — Очень редко [1]

Нарушения со стороны органа зрения

Нечёткость зрения — Часто [1]

Мидриаз — Нечасто [1]

Острая глаукома — Очень редко [1]

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Шум в ушах — Частота неизвестна [1]

Нарушения со стороны сердца

Синусовая тахикардия — Нечасто [1]

Брадикардия — Редко [1]

Нарушения со стороны сосудов

Постуральная гипотензия, временное повышение или снижение артериального давления (как правило, у пациентов с предшествующей гипертензией или тревогой) — Нечасто [1]

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Зевота — Часто [1]

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота — Очень часто [1]

Запор, диарея, рвота, сухость во рту — Часто [1]

Желудочно-кишечное кровотечение — Очень редко [1]

Микроскопический колит — Частота неизвестна [1]

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Повышение активности печёночных ферментов — Редко [1]

Нежелательные реакции со стороны печени (гепатит, иногда с желтухой и/или печёночной недостаточностью) — Очень редко [1]

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Повышенное потоотделение — Часто [1]

Кожные высыпания, кожный зуд — Нечасто [1]

Реакции фоточувствительности, тяжёлые кожные реакции (включая полиморфную эритему, синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), крапивница — Очень редко [1]

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Артралгия, миалгия — Редко [1]

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Задержка мочеиспускания, недержание мочи — Нечасто [1]

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желёз

Сексуальная дисфункция (включая задержку эякуляции, аноргазмию, снижение либидо) — Очень часто [1]

Гиперпролактинемия/галакторея, нарушения менструального цикла (включая меноррагию, метроррагию, аменорею, задержку и нерегулярность менструаций) — Редко [1]

Приапизм — Очень редко [1]

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Астения, увеличение массы тела — Часто [1]

Периферические отёки — Очень редко [1]

Беременность, послеродовый период и перинатальные состояния

Послеродовое кровотечение** — Частота неизвестна [1]

Симптомы, наблюдаемые при прекращении лечения пароксетином

Головокружение, сенсорные нарушения (парестезии, ощущение удара электрическим током, шум в ушах), нарушения сна (яркие сны), тревога, головная боль — Часто [1]

Ажитация, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, эмоциональная лабильность, зрительные нарушения, ощущение сердцебиения, диарея, раздражительность — Нечасто [1]

Классификация частот: очень часто — ≥1/10; часто — ≥1/100, <1/10; нечасто — ≥1/1000, <1/100; редко — ≥1/10 000, <1/1000; очень редко — <1/10 000; частота неизвестна — невозможно оценить по имеющимся данным.

Симптомы. Имеющаяся информация о передозировке пароксетина свидетельствует о его безопасности в широком диапазоне доз. При передозировке помимо симптомов, описанных в разделе 19 (НЛР), наблюдаются: лихорадка, изменения артериального давления, непроизвольные сокращения мышц, тревога и тахикардия. Состояние пациентов обычно нормализовалось без серьёзных последствий даже при разовом приёме доз до 2000 мг. В ряде случаев описаны кома и изменения ЭКГ. Летальные исходы наблюдались очень редко, обычно когда пароксетин принимали одновременно с другими психотропными препаратами и с алкоголем или без него.

Лечение. Специфический антидот пароксетина неизвестен. Лечение должно включать общие меры, применяемые при передозировке любыми антидепрессантами. Показаны поддерживающая терапия и частый мониторинг основных физиологических показателей, а также тщательное наблюдение за пациентом. Лечение следует проводить в соответствии с клинической картиной либо в соответствии с рекомендациями национального токсикологического центра.

Серотонинергические препараты

Одновременное применение пароксетина, как и других СИОЗС, с серотонинергическими препаратами (L-триптофан, триптаны, трамадол, другие СИОЗС, литий, фентанил, препараты зверобоя продырявленного) может вызывать эффекты, связанные с 5-НТ-рецепторами (серотониновый синдром). Требуется осторожность и тщательный клинический мониторинг.

Ингибиторы МАО (ИМАО)

Одновременное применение пароксетина с ИМАО (включая линезолид и метилтиониния хлорид) противопоказано (см. раздел 14). Допускается в исключительных случаях при соблюдении интервалов отмены.

Пимозид

Противопоказано одновременное применение. Пароксетин ингибирует CYP2D6, вследствие чего повышается концентрация пимозида (продемонстрировано при однократном приёме 2 мг); сочетание потенциально опасно из-за риска удлинения интервала QT.

Тиоридазин

Противопоказано (ингибирование CYP2D6 пароксетином приводит к значительному повышению плазменных концентраций тиоридазина с риском удлинения интервала QT).

Субстраты CYP2D6

Пароксетин ингибирует CYP2D6, что приводит к повышению концентраций следующих препаратов, метаболизируемых этим ферментом: трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, дезипрамин), нейролептики фенотиазинового ряда (перфеназин), рисперидон, атомоксетин, антиаритмические средства 1с класса (пропафенон, флекаинид), метопролол. Не рекомендуется применять пароксетин с метопрололом при сердечной недостаточности (узкий терапевтический диапазон метопролола при данном показании).

Тамоксифен

Необратимое ингибирование CYP2D6 пароксетином приводит к снижению концентрации эндоксифена (активный метаболит тамоксифена) и, по данным ряда исследований, к снижению эффективности тамоксифена при лечении/профилактике рака молочной железы. Следует рассмотреть замену на антидепрессант с менее выраженным ингибированием CYP2D6.

Индукторы ферментов CYP (карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин)

Могут ускорять метаболизм пароксетина и снижать его концентрацию в плазме. Начальную дозу пароксетина не корректируют; последующая коррекция определяется клиническим эффектом.

Фосампренавир/ритонавир

Значительное снижение концентрации пароксетина в плазме (ингибирование CYP). Коррекция дозы пароксетина определяется клиническим эффектом.

Проциклидин

Ежедневный приём пароксетина значимо повышает концентрацию проциклидина в плазме. При развитии антихолинергических эффектов — снизить дозу проциклидина.

Миорелаксанты (мивакурий, суксаметоний)

СИОЗС могут уменьшать активность холинэстеразы плазмы, что приводит к увеличению продолжительности нервно-мышечного блокирующего действия мивакурия и суксаметония.

Пероральные антикоагулянты

Фармакодинамическое взаимодействие; возможно повышение активности антикоагулянтов и риска кровотечения. Применять с осторожностью.

НПВП, ацетилсалициловая кислота, антиагреганты

Фармакодинамическое взаимодействие; возможно повышение риска кровотечения.

Правастатин

Предполагается, что одновременное применение пароксетина с правастатином может привести к повышению концентраций глюкозы в плазме. Пациентам с сахарным диабетом может потребоваться коррекция дозы гипогликемических препаратов и/или инсулина.

Препараты, удлиняющие интервал QT

Соблюдать осторожность; при одновременном применении с тиоридазином или пимозидом — противопоказано.

Суицидальный риск и клиническое ухудшение. Молодые пациенты (18–24 лет) с депрессивными расстройствами могут быть подвержены повышенному риску суицидального поведения в начале терапии. Все пациенты должны находиться под наблюдением для своевременного выявления клинического ухудшения и суицидальных мыслей, особенно в начале лечения и при изменении дозы. Пациентов и их близких необходимо предупредить о необходимости незамедлительно обращаться за медицинской помощью при появлении новых симптомов, суицидальных мыслей или поведения. Появление ажитации, акатизии или мании должно быть тщательно оценено.

Серотониновый синдром и ЗНС. При применении пароксетина возможно развитие серотонинового синдрома или симптоматики, сходной с злокачественным нейролептическим синдромом (гипертермия, мышечная ригидность, миоклонус, вегетативные расстройства, нарушения психического статуса вплоть до делирия и комы). Лечение пароксетином необходимо прекратить и начать поддерживающую терапию. Противопоказано применение с предшественниками серотонина (L-триптофан, окситриптан).

Симптомы отмены. По данным клинических исследований у взрослых, частота нежелательных реакций при прекращении лечения составляла 30% (в группе плацебо — 20%). Симптомы отмены включают: головокружение, сенсорные нарушения (парестезии, ощущение удара электрическим током, шум в ушах), нарушения сна (включая яркие сны), ажитацию или тревогу, тошноту, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головную боль, диарею, ощущение сердцебиения, эмоциональную лабильность, раздражительность и зрительные нарушения. Обычно симптомы слабо или умеренно выражены и проходят самостоятельно в течение 2 недель; у части пациентов они могут сохраняться 2–3 месяца и более. Необходимо постепенное снижение дозы. Возникновение симптомов отмены не означает, что препарат вызывает зависимость.

Мания и биполярное расстройство. Пароксетин не предназначен для лечения депрессии при биполярном расстройстве; следует проводить скрининг биполярного расстройства до начала лечения. Применять с осторожностью у пациентов с манией в анамнезе.

Тамоксифен. При длительном совместном применении риск снижения эффективности тамоксифена возрастает. Следует рассмотреть альтернативный антидепрессант без ингибирования CYP2D6.

Переломы костей. Эпидемиологические исследования выявили связь приёма СИОЗС с повышенным риском переломов, преимущественно в начале курса.

Сахарный диабет. СИОЗС могут влиять на гликемический контроль. Возможно потребуется коррекция доз инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов. Одновременный приём правастатина может повышать гликемию.

Глаукома. Пароксетин может вызывать мидриаз; применять с осторожностью при закрытоугольной глаукоме.

Гипонатриемия. Возникает редко, преимущественно у пожилых; нивелируется после отмены препарата.

Кровотечения. Сообщалось о кровотечениях через кожу и слизистые оболочки (включая ЖКТ и гинекологические кровотечения). Применять с осторожностью при одновременном приёме препаратов, повышающих риск кровотечения.

Удлинение интервала QT. Сообщалось в пострегистрационном периоде. Применять с осторожностью у пациентов с удлинением QT в анамнезе, принимающих антиаритмические или другие препараты, потенциально удлиняющие QT, или при заболеваниях сердца.

Сексуальная дисфункция. Препараты группы СИОЗС могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции; сообщалось о сохранении симптомов после прекращения приёма СИОЗС.

Дети и подростки (< 18 лет). Пароксетин не следует применять. В клинических исследованиях у детей и подростков чаще, чем в группе плацебо, наблюдались: суицидальные мысли и попытки, враждебность, кровотечения, снижение аппетита, тремор, повышенное потоотделение, гиперкинезия, ажитация.

Электросудорожная терапия. Имеется лишь ограниченный опыт одновременного применения.

Клинический опыт применения пароксетина свидетельствует о том, что он не ухудшает когнитивные и психомоторные функции. Вместе с тем, как и при лечении любыми другими психотропными препаратами, пациенты должны соблюдать особую осторожность при управлении транспортными средствами и работе с механизмами. Пароксетин не усиливает угнетающее действие алкоголя на психомоторные функции; однако одновременный приём алкоголя не рекомендуется.