Парнапарин натрия (Parnaparin)

Парнапарин натрия — низкомолекулярный гликозаминогликан (ММ 4000–6000 Да) из гепарина слизистой оболочки кишечника свиньи. Обладает антитромботическим действием: подавляет фактор Ха, слабо влияет на фактор IIа и АЧТВ. Соотношение анти-Ха/анти-IIа > 4. Не усиливает агрегацию тромбоцитов.

Всасывание

В среднем парнапарин натрия достигает максимального пика активности против фактора Ха через 3 часа после подкожного введения. Биодоступность, которую оценивают по анти-Ха активности, близка к 100%. Площадь под кривой «концентрация — время» (AUC) имеет линейную зависимость от дозы. При подкожном пути введения фармакокинетический профиль анти-Ха активности более благоприятен по сравнению с профилем при внутривенном введении, поскольку характеризуется более плавной кривой с меньшим числом пиков и более медленным снижением активности.

Распределение

Парнапарин натрия распределяется в печени и почках. Активность анти-Ха сохраняется в крови в течение примерно 20 часов после однократной инъекции, что делает возможным применение препарата один раз в день.

Биотрансформация

Метаболизируется в печени до неактивных соединений.

Выведение

Метаболиты выводятся почками. Период полувыведения составляет около 6 часов.

Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) при общехирургических и ортопедических операциях

Профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов с высоким риском ТГВ

Лечение тромбоза глубоких вен (МКБ-10: I80)

Лечение посттромбофлебитического синдрома (МКБ-10: I87.0)

Лечение хронической венозной недостаточности (МКБ-10: I83.9)

Лечение острого тромбофлебита поверхностных вен и варикофлебита (МКБ-10: I80.0)

• Гиперчувствительность к парнапарину натрия, к гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины, или к любому из вспомогательных веществ.
• Проведение регионарной анестезии у пациентов, получающих парнапарин натрия с лечебной целью.
• Состояния и заболевания, осложнённые кровотечением, а также с повышенным риском кровотечения или предрасположенностью к кровотечениям: нарушения гемостаза (за исключением коагулопатии потребления, не обусловленной гепарином), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в период обострения, ангиодисплазии, хориоретинопатия, геморрагический инсульт.
• Тромбоцитопения, индуцированная парнапарином натрия (в том числе в анамнезе).
• Острый бактериальный эндокардит (за исключением эндокардита протеза).
• Церебральная аневризма.
• Тяжёлая неконтролируемая артериальная гипертензия: АД >180/100 мм рт. ст.
• Тяжёлая черепно-мозговая травма в послеоперационном периоде.
• Тяжёлые заболевания почек и поджелудочной железы.
• Одновременное применение с антагонистами витамина К (после достижения требуемого МНО), салицилатами и другими НПВП, антиагрегантными лекарственными средствами (клопидогрел, дипиридамол и т.д.), сульфинпиразоном, а также сочетание высоких доз парнапарина натрия с тиклопидином.

• Почечная недостаточность.
• Печёночная недостаточность.
• Лёгкая и умеренная артериальная гипертензия.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в анамнезе или другие заболевания/состояния, которые могут осложниться кровотечением.
• Гепарининдуцированная тромбоцитопения и тромбоцитопения, обусловленная другими низкомолекулярными гепаринами (в том числе в анамнезе).
• Хориоретинопатия в анамнезе.
• Заболевания головного и спинного мозга в послеоперационном периоде.
• Одновременное применение с непрямыми антикоагулянтами, системными глюкокортикостероидами (ГКС), декстраном (для парентерального применения), а также сочетание низких доз парнапарина натрия с тиклопидином.
• Пожилые пациенты (особенно старше 80 лет): повышенный риск геморрагических осложнений; рекомендуется тщательный клинический мониторинг.
• Тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин): может потребоваться снижение дозы и мониторинг анти-Ха активности.
• Сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, ранее существовавший метаболический ацидоз, повышенный уровень калия в плазме или приём калийсберегающих препаратов: риск гиперкалиемии.
• Пациенты с механическими клапанными протезами: опыт применения отсутствует.

Рекомендации по FDA - категория С.

Беременность

Применяется при беременности в случаях, когда потенциальная польза от препарата превышает возможный риск для плода.

Лактация

Убедительных данных об экскреции парнапарина натрия в грудное молоко нет. При необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

Данных о влиянии парнапарина натрия на фертильность нет.

Способ применения

П/к в живот (чередуя стороны), лёжа, игла перпендикулярно складке.

Парнапарин натрия нельзя вводить внутримышечно.

В шприцах пузырьки воздуха не удалять.

Дозировки:

• 3200 анти-Ха МЕ/0,3 мл — профилактика тромбозов в общей хирургии: за 2 ч до операции, затем 1 раз/сут ≥7 дней.

• 4250 анти-Ха МЕ/0,4 мл — профилактика в ортопедии и при высоком риске: за 12 ч до и после операции, затем 1 раз/сут ≥10 дней.

• Лечение ТГВ, посттромбофлебического синдрома, ХВН, тромбофлебита: 0,6 мл 2 раза/сут 7–10 дней. Возможно начало с в/в инфузии 1,2 мл 3–5 дней. Затем п/к 0,6 или 0,4 мл 10–20 дней. Далее — пероральные антикоагулянты.

• Посттромбофлебический синдром и ХВН: 0,6/0,4/0,3 мл 1 раз/сут ≥30 дней (по тяжести).

• Острый тромбофлебит: 0,6/0,4/0,3 мл 1 раз/сут ≥20 дней.

Особые группы:

• Пожилые: коррекция дозы не нужна (кроме тяжёлой почечной недостаточности), мониторинг, особенно после 80 лет.

• Тяжёлая почечная недостаточность (КК <30 мл/мин): снижение дозы, контроль анти-Ха.

Классификация частот: очень часто ≥1/10; часто ≥1/100 и <1/10; нечасто ≥1/1 000 и <1/100; редко ≥1/10 000 и <1/1 000; очень редко <1/10 000; частота неизвестна — не может быть установлена по имеющимся данным.

Симптомы

При случайной передозировке может развиться кровотечение, которое не наблюдается при применении препарата в терапевтических дозах.

Лечение

Для нейтрализации действия препарата необходимо назначить протамина сульфат внутривенно из расчёта 0,6 мл протамина сульфата на 0,1 мл парнапарина натрия.

Лекарственные комбинации, не рекомендуемые к применению

Ацетилсалициловая кислота, другие салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (M01A; B01AC06)

Повышен риск кровотечения вследствие антитромбоцитарного действия и повреждающего влияния на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта этих препаратов.

Рекомендация: совместное применение не рекомендуется.

Тиклопидин (B01AC05)

Повышен риск кровотечения вследствие антитромбоцитарного действия. Совместное применение с высокими терапевтическими дозами парнапарина натрия не рекомендуется. При применении вместе с низкими профилактическими дозами парнапарина натрия необходимо тщательное клиническое наблюдение и контроль показателей свёртывания.

Рекомендация: не применять совместно с высокими дозами; при низких дозах — только под строгим контролем.

Другие антиагрегантные лекарственные средства (клопидогрел, дипиридамол) (B01AC04; B01AC07)

Повышен риск кровотечения.

Рекомендация: совместное применение не рекомендуется.

Сульфинпиразон (M04AB02)

Повышен риск кровотечения.

Рекомендация: совместное применение не рекомендуется.

Лекарственные комбинации, которые следует применять с осторожностью

Пероральные антикоагулянты (антагонисты витамина К — B01AA; прямые пероральные антикоагулянты — B01AF; B01AX)

Усиление антикоагуляционного действия. При замене парнапарина натрия пероральными антикоагулянтами необходимо тщательное наблюдение за пациентом. Чтобы оценить влияние этих препаратов на гемостаз, анализы крови следует брать перед назначением парнапарина натрия. Прямые пероральные антикоагулянты (ППА) не следует назначать одновременно с парнапарином натрия; лечение ППА следует начинать в конце рекомендованного периода лечения парнапарином. Рекомендация: тщательный мониторинг; при переходе на АВК — контроль МНО; ППА назначать только после завершения курса парнапарина.

Системные глюкокортикостероиды (H02AB)

Повышен риск кровотечения при приёме ГКС в высоких дозах более 10 дней вследствие повреждения слизистой оболочки ЖКТ и прямого воздействия на стенку сосудов.

Рекомендация: применение необходимо обосновать; проводить под наблюдением врача.

Декстран (для парентерального применения) (B05AA05)

Повышен риск кровотечения вследствие антитромбоцитарного действия.

Рекомендация: при совместном применении необходима коррекция дозы парнапарина натрия таким образом, чтобы снижение показателей свёртывания крови было не более чем в 1,5 раза.

Препараты, снижающие эффект парнапарина натрия

Аскорбиновая кислота (A11GA01); антигистаминные препараты (R06A); сердечные гликозиды (C01AA); пенициллин (внутривенное введение) (J01CE); тетрациклин (J01AA07); производные фенотиазина (N05A)

Эффект парнапарина натрия снижается при совместном применении. Рекомендация: учитывать при оценке терапевтического эффекта; при необходимости — коррекция доз под контролем анти-Ха активности.

Тромбоцитопения. Парнапарин может вызвать гепарин-индуцированную тромбоцитопению (обычно на 4–10 день). Лёгкая форма (>100 000/мкл) — у 10–20%. Тяжёлая иммунная форма (II тип) с тромбозами и эмболиями («синдром белого сгустка») требует немедленной отмены и замены антикоагулянта. При длительном лечении: контроль тромбоцитов до начала и 2 раза/неделю в первый месяц; при падении <100 000/мкл или тромбозе — отмена.

Спинальная/эпидуральная анестезия. Возможна гематома с риском паралича. Интервалы: катетер не ранее 8–12 ч после последнего введения; парнапарин не вводят за 2–4 ч до и после установки/удаления катетера. При симптомах (боль, нарушения движений/чувствительности) — немедленная диагностика и лечение.

Невзаимозаменяемость. Не взаимозаменяем с другими гепаринами и полисахаридами (различия в сырье, производстве, свойствах).

Некроз кожи — основание для отмены.

Переход на антикоагулянты: на антагонисты витамина К — до целевого МНО; на прямые пероральные — в конце курса парнапарина, в момент следующей инъекции.

Механические клапаны — опыт отсутствует.

Гиперкалиемия (особенно при диабете, ХПН, ацидозе, приёме калийсберегающих) — контроль калия до и во время лечения (>7 дней).

Пожилые (>80 лет) — выше риск кровотечений, нужен мониторинг; снижение дозы только при тяжёлой почечной недостаточности.

Содержание натрия — практически не содержит натрия.

Парнапарин натрия не оказывает влияния на способность управлять транспортным средством и заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.