Панкреатин (Pancreatin)

Панкреатин — смесь ферментов (липаза, амилаза, протеазы) из поджелудочной железы свиньи. Кишечнорастворимая оболочка защищает ферменты от кислоты желудка; она растворяется в тонкой кишке при pH >5,5, высвобождая ≥97% ферментов за 30 минут. В капсулах с микротаблетками/гранулами капсула dissolves за 1–2 минуты в желудке, обеспечивая равномерное смешивание с химусом и физиологическое пищеварение.

Активность: липаза расщепляет жиры, амилаза — крахмал, трипсин и химотрипсин — белки. Трипсин может тормозить секрецию поджелудочной железы (обратная связь), что объясняет возможный анальгетический эффект.

Панкреатин улучшает пищеварение, компенсирует внешнесекреторную недостаточность, уменьшает боль, метеоризм, вздутие, диарею, стеаторею, нормализует стул и функцию ЖКТ.

Фармакологические эффекты:

• Протеолитическое действие
• Амилолитическое действие
• Липолитическое действие
• Анальгетический эффект

Всасывание

Панкреатические ферменты, входящие в состав препарата, не всасываются в желудочно-кишечном тракте в нерасщеплённом виде. В исследованиях на животных было продемонстрировано отсутствие абсорбции интактных ферментов, вследствие чего классические фармакокинетические исследования у человека не проводились. Препаратам, содержащим ферменты поджелудочной железы, не требуется всасывание для проявления терапевтических эффектов — их активность в полной мере реализуется в просвете желудочно-кишечного тракта.

Распределение

Системное распределение панкреатических ферментов не установлено ввиду отсутствия их всасывания в нерасщеплённом виде.

Биотрансформация

По своей химической структуре ферменты являются белками. При прохождении через желудочно-кишечный тракт они подвергаются протеолитическому расщеплению до пептидов и аминокислот, которые затем всасываются в кровоток как обычные пищевые компоненты.

Максимальная ферментативная активность

Для таблетированных форм максимальная ферментативная активность отмечается через 30–45 мин после перорального приёма [2][3]. Для капсульных форм с микротаблетками/гранулами — ферменты высвобождаются в течение 30 минут после достижения тонкой кишки [1][5][7].

Выведение

Большая часть ферментов денатурируется под действием пищеварительных соков и выводится через кишечник [4][8][10].

Капсулы кишечнорастворимые, капсулы с гранулами, гранулы

• Заместительная терапия при муковисцидозе (E84.8, E84.9)
• Хронический панкреатит, недостаточность поджелудочной железы (K86.1, K86.0)
• Состояние после операций на поджелудочной железе (K86.81)
• Состояние после гастрэктомии (K91.1)
• Рак поджелудочной железы (C25.0, C25.9)
• Частичная резекция желудка (Бильрот II) (K91.1)
• Обструкция протоков поджелудочной железы или общего желчного протока (C25.9, K86.81)
• Синдром Швахмана–Даймонда (K92.8)
• Состояние после острого панкреатита (возобновление питания) (K86.1)

Таблетки

• Панкреатэктомия (K86.81)
• Состояние после облучения (K86.81)
• Функциональная диспепсия (K30)
• Метеоризм, диарея неинфекционного генеза (R14, K59.1)
• Синдром Ремхельда (гастрокардиальный синдром) (K31.8)
• Состояние после резекции желудка и тонкого кишечника (K91.1, K91.2)
• Подготовка к рентгенологии / УЗИ брюшной полости (Z13.818)
• Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы при заболеваниях ЖКТ (K86.81)

Все формы

• Хронический панкреатит (K86.1, K86.0)
• Состояние после операции на поджелудочной железе (K86.81)
• Улучшение пищеварения при погрешностях в питании (жирная пища, переедание, гиподинамия и др.) (K52.9)

• Острый панкреатит (все формы, кроме случаев применения в фазе затухающего обострения при расширении диеты при наличии признаков нарушения пищеварения — таблетки 3500 ЕД, Пензитал Гастро, Энзистал-П [4][9][10]).
• Обострение хронического панкреатита (таблетки 25 ЕД, 30 ЕД, 125 мг, 850 ЕД [2][3][6][8]).
• Непереносимость лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (для лекарственных форм, содержащих лактозу: таблетки 25 ЕД, 30 ЕД, 3500 ЕД, 850 ЕД, 125 мг, Пензитал Гастро, Энзистал-П [2][3][4][6][8][9][10]).
• Детский возраст до 3 лет (таблетки 3500 ЕД, таблетки 850 ЕД, Пензитал Гастро, Энзистал-П [3][4][6][9][10]).
• Детский возраст до 6 лет (таблетки 25 ЕД, таблетки 125 мг [2][8]).

• Муковисцидоз: применять с осторожностью; доза должна быть адекватна количеству и качеству потребляемой пищи; не рекомендуется применение в высоких дозах вследствие повышения риска развития стриктур (фиброзной колонопатии). У пациентов, принимающих > 10 000 ЕД липазы/кг/сут, необходимо медицинское обследование для исключения фиброзирующей колонопатии.
• Гиперурикозурия у пациентов с муковисцидозом, принимающих высокие дозы ферментных препаратов: необходим контроль концентрации мочевой кислоты в моче [6].
• Длительное применение в высоких дозах: одновременно назначают препараты железа (в связи со снижением всасывания железа) [2][3].
• Пожилые пациенты и дети с затруднённым глотанием: возможно вскрытие капсул с добавлением содержимого (микротаблеток/гранул) в кислую пищу или жидкость с pH < 5,5 (только для форм [1][5][7]).
• Недостаточное потребление жидкости: может приводить к возникновению или усилению запора; необходимо обеспечить достаточный постоянный приём жидкости, особенно при повышенной потере жидкости.
• Острый панкреатит или обострение хронического панкреатита в фазе затухающего обострения: применение допустимо при расширении диеты при наличии признаков нарушения пищеварения (таблетки 3500 ЕД, Пензитал Гастро, Энзистал-П [4][9][10]).

Рекомендации по FDA - категория В. Применяется при беременности и в период лактации.

В ходе исследований на животных не выявлено абсорбции ферментов поджелудочной железы свиного происхождения, в связи с чем токсического воздействия на репродуктивную функцию не предполагается [1][3][5][7].

Капсулы кишечнорастворимые с микротаблетками (взрослые и дети с 0 лет)

Приём: внутрь во время или после еды, целиком, запивать. При затруднённом глотании — вскрыть, микротаблетки смешать с кислой пищей/жидкостью (pH <5,5: пюре, йогурт, сок). Принять сразу. Не жевать, не измельчать, не смешивать с pH >5,5.

Дозирование:

• Муковисцидоз: дети 0–4 года — 1000 ЕД/кг/приём; >4 лет и взрослые — 500 ЕД/кг/приём. Максимум: 10 000 ЕД/кг/сут или 4000 ЕД/г жира.
• Другие экзокринные нарушения: 25 000–80 000 ЕД (осн. приём), половина — на закуску.
• Погрешности питания: 10 000–20 000 ЕД/приём.

Капсулы с гранулами кишечнорастворимыми (взрослые и дети всех возрастов)

Приём: внутрь во время или после еды, не жевать. Если разовая доза >1 капс. — половина до еды, половина во время еды. При затруднённом глотании — вскрыть, гранулы смешать с кислой пищей/жидкостью (pH <5,0), принять сразу.

Дозирование: аналогично капсулам с микротаблетками (муковисцидоз, другие нарушения, погрешности питания).

Гранулы кишечнорастворимые (дети и взрослые)

Приём: внутрь во время или после еды, с кислой пищей/жидкостью (pH <5,5), принять сразу. Не жевать, не измельчать.

Через гастростому:

• Трубка ≥12 Fr: смешать с кислой жидкостью (pH <4,5), ввести, промыть водой.
• Трубка <12 Fr: растворить в 8,4% бикарбонате Na (~10 мл/10 000 ЕД, ~30 мин), затем ввести.

Дозирование при муковисцидозе:

• Грудные: 2000–5000 ЕД/кормление, макс. 2500 ЕД/кг/кормление, не более 10 000 ЕД/кг/сут.
• Дети до 4 лет: 1000 ЕД/кг/приём.
• 4 лет и взрослые: 500 ЕД/кг/приём.
• Максимум: 10 000 ЕД/кг/сут или 4000 ЕД/г жира.

Другие состояния: 25 000–80 000 ЕД (осн. приём), половина — на закуску.

Таблетки кишечнорастворимые (разные дозировки, возрастные ограничения)

25 ЕД (взрослые, дети с 6 лет)

Внутрь во время или после еды, целиком, запивать нещелочной жидкостью (вода, соки). Взрослые: 2–4 таб. 3–6 раз/сут, макс. 16 таб./сут. Дети с 6 лет: 1 таб. 3 раза/сут. Курс: от дней до месяцев/лет.

30 ЕД (взрослые, дети с 3 лет)

Внутрь во время еды, не разжёвывать. Взрослые: 60–120 ЕД (2–4 таб.). Дети: 3–7 лет — 30 ЕД (1 таб.); 8–9 лет — 30–60 ЕД; 10–14 лет — 60 ЕД (2 таб.).

3500 ЕД (взрослые, дети 3–18 лет)

Внутрь перед едой, не жевать, с водой. Взрослые: 1–2 таб. + при необходимости 2–4 таб. во время еды. Дети — по назначению.

850 ЕД (взрослые, дети с 3 лет)

Внутрь во время еды, не разжёвывать. Взрослые: 2–4 таб. Дети: 3–7 лет — 1 таб.; 8–9 лет — 1–2 таб.; 10–14 лет — 2 таб.

125 мг (взрослые, дети с 6 лет)

Внутрь во время или после еды, не жевать, с нещелочной жидкостью. Взрослые: 2–4 таб. 3–6 раз/сут, макс. 16 таб./сут. Дети с 6 лет: 1 таб. 3 раза/сут.

Таблетки без указания дозировки (взрослые, дети с 3 лет / все возрасты)

Внутрь, не жевать, с водой. Взрослые: 1–2 таб. перед едой + при необходимости 2–4 таб. во время еды. Дети — по назначению врача.

*Желудочно-кишечные расстройства связаны главным образом с основным заболеванием. Частота возникновения боли в области живота и диареи была ниже или схожей с таковой при применении плацебо. Классификация частот: очень часто ≥1/10; часто ≥1/100 и <1/10; нечасто ≥1/1000 и <1/100; редко ≥1/10 000 и <1/1000; очень редко <1/10 000; частота неизвестна — не может быть установлена по имеющимся данным.

Симтомы:

При приёме чрезвычайно высоких доз: гиперурикозурия и гиперурикемия [1][3][4][5][6][7][8][9]. У детей — запор [2][3][6][8].

Лечение: симптоматическое.

Препараты железа

Панкреатин снижает всасывание железа при одновременном применении. Рекомендация: при длительном применении панкреатина одновременно назначать препараты железа. [2][3][6][8]

Фолиевая кислота

Возможно уменьшение всасывания фолиевой кислоты при одновременном применении с панкреатином, что может потребовать дополнительного приёма. Рекомендация: рассмотреть дополнительный приём фолиевой кислоты при длительном применении панкреатина. [3][4][6][8][9][10]

Пероральные гипогликемические средства — ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза, миглитол)

Эффект пероральных гипогликемических средств — ингибиторов альфа-глюкозидазы (акарбоза, миглитол) может снижаться при одновременном применении с препаратами пищеварительных ферментов, содержащих амилазу, так как ферменты расщепляют углеводы, уменьшая субстрат для ингибирования. Рекомендация: при необходимости одновременного применения — контролировать уровень глюкозы крови; возможна коррекция доз гипогликемических средств. [3][4][6][8][9][10]

Антацидные средства (препараты, содержащие кальция карбонат и/или магния гидроксид)

Одновременное применение антацидных средств, содержащих кальция карбонат и/или магния гидроксид, может приводить к снижению эффективности панкреатина (вследствие повышения pH желудка и преждевременной активации ферментов). Рекомендация: избегать одновременного применения; при необходимости — разнести приём. [2][3][6][8][9]

Фиброзирующая колонопатия (муковисцидоз): при дозах >10 000 ЕД липазы/кг/сут возможны стриктуры кишки. При необычных симптомах — медицинское обследование.

Дозирование при муковисцидозе: индивидуально, по степени недостаточности, жирности пищи, стеаторее, нутритивному статусу. Критерии адекватности: увеличение веса, стул <3 раз/сут, нормальная консистенция, уменьшение вздутия.

Не разжёвывать: ферменты повреждают слизистую рта (до язв). Глотать целиком.

Достаточно жидкости: иначе запор.

Лактоза (таблетки): противопоказаны при непереносимости галактозы, дефиците лактазы, глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Красители:

• Азорубин (Е122) — в таблетках 25 ЕД и Энзистал-П: возможны аллергии.

• Кислотный красный 2С — в Панкреатине Авексима 850 ЕД: влияет на активность и внимание детей.

• Понсо 4R — в капсулах 40 000 ЕД: возможны аллергии.

Только по назначению врача: для капсульных форм (Эрмиталь, Микразим, Креон Микро).

Натрий: Панкреатин 125 мг практически не содержит натрия (<1 ммоль/таб.).

Гиперурикозурия (муковисцидоз): особенно при высоких дозах — контроль мочевой кислоты в моче