Омепразол (Omeprazole)

Механизм действия

Омепразол является слабым основанием. Концентрируется в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток слизистой оболочки желудка, активируется и ингибирует протонный насос — фермент Н⁺/К⁺-АТФазу (H⁺, K⁺-АТФаза). Влияние омепразола на заключительную стадию образования соляной кислоты является дозозависимым и обеспечивает высокоэффективное ингибирование как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты независимо от природы стимула [1][2][3][4]. Влияние на секрецию желудочного сока (пероральные формы) При ежедневном пероральном применении омепразол обеспечивает быстрое и эффективное ингибирование дневной и ночной секреции соляной кислоты. Максимальный эффект достигается в течение 4 дней лечения. У пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки омепразол 20 мг вызывает устойчивое снижение 24-часовой желудочной кислотности не менее чем на 80 %; при этом достигается снижение средней максимальной концентрации соляной кислоты после стимуляции пентагастрином на 70 % в течение 24 часов. Омепразол 20 мг при ежедневном пероральном применении поддерживает внутрижелудочное значение кислотности на уровне pH ≥ 3 в среднем в течение 17 часов в сутки. Ингибирование секреции соляной кислоты зависит от AUC омепразола, а не от его концентрации в плазме в данный момент времени [1][4]. Влияние при внутривенном введении [3] Внутривенное введение омепразола вызывает дозозависимое подавление секреции соляной кислоты в желудке человека. Для достижения быстрого снижения кислотности желудочного сока рекомендуется введение 40 мг омепразола. Антисекреторный эффект поддерживается на протяжении 24 часов. Степень угнетения секреции пропорциональна AUC омепразола. Во время терапии омепразолом развития тахифилаксии не наблюдалось [3]. Действие на Helicobacter pylori Омепразол обладает бактерицидным эффектом на Helicobacter pylori in vitro. Эрадикация H. pylori в результате применения омепразола в сочетании с противомикробными средствами обеспечивает быстрое устранение симптомов, высокую степень заживления дефектов слизистой оболочки ЖКТ и длительную ремиссию язвенной болезни, что снижает вероятность таких осложнений, как кровотечения, так же эффективно, как и постоянная поддерживающая терапия [1][4]. H. pylori является также причиной возникновения гастрита, в том числе атрофического, связанного с повышенным риском развития рака желудка [3]. Другие эффекты, связанные с ингибированием секреции соляной кислоты При длительном применении у пациентов чаще отмечается образование железистых кист в желудке; кисты доброкачественные и проходят самостоятельно на фоне продолжения терапии — данные явления обусловлены физиологическими изменениями вследствие ингибирования секреции соляной кислоты [1][3][4]. Снижение секреции соляной кислоты приводит к повышению роста нормальной микрофлоры кишечника, что может обусловить незначительное увеличение риска развития кишечных инфекций, вызванных бактериями рода Salmonella spp. и Campylobacter spp., а у госпитализированных пациентов — вероятно, также Clostridium difficile [1][3][4]. Во время лечения концентрация гастрина в сыворотке крови повышается. Вследствие снижения секреции соляной кислоты повышается концентрация хромогранина A (CgA) в плазме, что может влиять на результаты обследований для выявления нейроэндокринных опухолей (см. раздел 24) [1][3][4]. У длительно получающих омепразол детей и взрослых отмечалось увеличение количества энтерохромаффиноподобных клеток, вероятно, связанное с увеличением концентрации гастрина; клинической значимости данное явление не имеет [1][3][4].

Пероральные формы [1][2][4]

Всасывание. Омепразол абсорбируется в тонкой кишке обычно в течение 3–6 часов. Биодоступность после приёма внутрь составляет приблизительно 60 %. Прием пищи не влияет на биодоступность омепразола. При повторных приёмах биодоступность увеличивается приблизительно на 50 % по сравнению с разовой дозой, что обусловлено снижением эффекта «первого прохождения» через печень вследствие ингибирования CYP2C19 [1][2][4].

Распределение. Связывание с белками плазмы составляет около 95 %. Объём распределения — 0,3 л/кг. Общий плазменный клиренс — 0,3–0,6 л/мин [1][2][4].

Биотрансформация. Омепразол полностью метаболизируется в печени. Основные ферменты метаболизма — CYP2C19 (образует гидроксиомепразол, основной метаболит) и CYP3A4 (образует омепразола сульфон); дополнительно образуется сульфид. Ни один из метаболитов не оказывает значительного влияния на секрецию соляной кислоты. Примерно 3 % европейцев и 15–20 % жителей Азии являются «медленными» метаболизаторами по CYP2C19 — у них метаболизм омепразола происходит преимущественно через CYP3A4; AUC при повторных дозах в 5–10 раз, а Cmax в 3–5 раз выше, чем у «быстрых» метаболизаторов; коррекция режима дозирования не требуется [1][2][4].

Выведение. Период полувыведения составляет около 40 минут (диапазон 30–90 мин). Около 80 % выводится в виде метаболитов почками, остальная часть — через кишечник. AUC омепразола возрастает при повторных приёмах (дозозависимый характер) [1][2][4].

Особые группы пациентов (пероральные формы). У пожилых пациентов значимых изменений биодоступности не выявлено. При нарушении функции почек фармакокинетика остаётся без изменений, коррекции дозы не требуется. При нарушении функции печени — увеличение биодоступности и значительное снижение плазменного клиренса; доза 10–20 мг/сут является достаточной [1][2][4].

Лиофилизат для инфузий [3]

Всасывание. При внутривенном введении биодоступность составляет 100 %. Омепразол характеризуется 100 % системной доступностью [3].

Распределение. Объём распределения у здоровых добровольцев 0,3 л/кг (аналогичный показатель у пациентов с почечной недостаточностью). У пациентов пожилого возраста и с печёночной недостаточностью — несколько снижен. Связывание с белками плазмы ~95 % [3].

Биотрансформация. Омепразол подвергается полному метаболизму с участием CYP. Основная часть метаболизируется CYP2C19 (гидроксиомепразол); оставшаяся — CYP3A4 (омепразола сульфон). У «медленных» метаболизаторов CYP2C19 (~3 % европейцев, 15–20 % жителей Азии) AUC при повторных дозах 20 мг/сут в 5–10 раз выше; коррекции дозы не требуется [3].

Выведение. Период полувыведения при в/в введении — 40 мин (не изменяется при длительном лечении). Общий плазменный клиренс — 30–40 л/ч. AUC возрастает при повторных введениях. Около 80 % выводится в виде метаболитов почками, остальное — через кишечник. Омепразол полностью выводится из плазмы в течение суток [3].

Особые группы (в/в). При почечной недостаточности — фармакокинетика без изменений. При печёночной недостаточности — замедление метаболизма, увеличение AUC; доза не должна превышать 20 мг/сут. Скорость метаболизма у пожилых несколько снижена [3].

• Язва двенадцатиперстной кишки (МКБ-10: K26) (Капсулы 20 мг, 40 мг; таблетки 20 мг (взрослые))
• Язва желудка (МКБ-10: K25) (Капсулы 20 мг, 40 мг; таблетки 20 мг (взрослые))
• НПВП-ассоциированные язвы и эрозии желудка и ДПК (лечение и профилактика) (МКБ-10: K25, K26) (Капсулы 20 мг, 40 мг; таблетки 20 мг (взрослые))
• Эрадикация Helicobacter pylori при язвенной болезни (в комбинации с антибактериальной терапией) (МКБ-10: K25, K26) (Капсулы 20 мг, 40 мг; таблетки 20 мг (взрослые и дети >4 лет))
• Рефлюкс-эзофагит (МКБ-10: K21.0) (Капсулы 10 мг, 20 мг, 40 мг; таблетки 20 мг (взрослые и дети >2 лет с массой ≥20 кг))
• Симптоматическая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (МКБ-10: K21.9) (Капсулы 10 мг, 20 мг, 40 мг; таблетки 20 мг (взрослые и дети >2 лет с массой ≥20 кг))
• Диспепсия, связанная с повышенной кислотностью (МКБ-10: K30) (Капсулы 10 мг, 20 мг, 40 мг; таблетки 20 мг (взрослые))
• Синдром Золлингера–Эллисона (МКБ-10: E16.4) (Капсулы 20 мг, 40 мг; таблетки 20 мг (взрослые))
• Симптомы диспепсии и ГЭРБ (изжога, кислая отрыжка) и поддерживающая терапия для профилактики рецидивов ГЭРБ и ЯДК (МКБ-10: K21.9, K26) (Капсулы 10 мг (взрослые) [1])
• Эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК, связанные с НПВП (МКБ-10: K25, K26) (Лиофилизат 40 мг в/в (взрослые, как альтернатива пероральному приёму) [3])
• Стрессовые язвы (МКБ-10: K25, K26) (Лиофилизат 40 мг в/в (взрослые) [3])
• Профилактика аспирации кислого содержимого желудка в дыхательные пути во время общей анестезии (синдром Мендельсона) (Лиофилизат 40 мг в/в (взрослые) [3])

• Гиперчувствительность к омепразолу, другим замещённым бензимидазолам или к любому из вспомогательных веществ
• Одновременное применение с эрлотинибом или позаконазолом (все ЛФ)
• Дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (пероральные формы [1][2][4]; в составе содержат сахарозу)
• Одновременное применение с нелфинавиром или атазанавиром (лиофилизат [3])
• Одновременное применение с препаратами зверобоя продырявленного (лиофилизат [3])
• Одновременное применение с кларитромицином у пациентов с печёночной недостаточностью (лиофилизат [3])
• Детский возраст до 18 лет по показаниям, не предусмотренным для педиатрии (капсулы 10 мг [1] — не применяются у детей до 18 лет; лиофилизат [3] — данные у детей 0–18 лет отсутствуют)
• Возраст до 2 лет (по показаниям рефлюкс-эзофагит и симптоматическая ГЭРБ) (капсулы [2]; таблетки [4])

• Пациенты с остеопорозом (все ЛФ)
• При наличии «тревожных» симптомов (значительная спонтанная потеря массы тела, частая рвота, дисфагия, рвота с кровью или мелена, подозрение на язву желудка) — необходимо исключить злокачественное новообразование перед началом терапии, поскольку лечение омепразолом может маскировать симптоматику

Беременность. Результаты исследований показали отсутствие побочного действия омепразола на здоровье беременных женщин, плод или новорождённого. Препарат может применяться во время беременности [1][2][3][4].

Лактация. Омепразол проникает в грудное молоко, однако при применении в терапевтических дозах воздействие на ребёнка маловероятно. Применение в период грудного вскармливания возможно [1][2][3][4].

В источниках данные о влиянии омепразола на фертильность не представлены.

Пероральные формы (капсулы, таблетки) [1][2][4]

Капсулы рекомендуется принимать утром, перед едой или во время приёма пищи, запивая жидкостью. Содержимое капсулы нельзя разжёвывать. При затруднении с проглатыванием капсулы содержимое можно смешать со слегка подкислённой жидкостью (сок, яблочное пюре, йогурт) и принять немедленно или в течение 30 минут (после чего налить в стакан ещё жидкости наполовину, взболтать и выпить). Таблетки принимать внутрь утром, глотать целиком (нельзя разжёвывать и дробить); при необходимости растворять в воде или слегка подкисленной жидкости; использовать в течение 30 мин [4].

Язва двенадцатиперстной кишки (взрослые) 20 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель (при необходимости — ещё 2 недели). При резистентной язве — 40 мг 1 раз в сутки до 4 недель. Для профилактики рецидивов — 10 мг 1 раз в сутки (при необходимости — до 20–40 мг 1 раз в сутки).

Язва желудка (взрослые) 20 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель (при необходимости — повторный 4-недельный курс). При резистентной язве — 40 мг 1 раз в сутки до 8 недель. Для профилактики рецидивов — 20 мг 1 раз в сутки (при необходимости — до 40 мг 1 раз в сутки).

НПВП-ассоциированные язвы и эрозии желудка и ДПК (взрослые) Лечение: 20 мг 1 раз в сутки 4 недели (при необходимости — ещё 4 недели). Профилактика: 20 мг 1 раз в сутки.

Эрадикация Helicobacter pylori при язвенной болезни (взрослые) Трёхкомпонентные схемы:

• Омепразол 20 мг + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1 г — все препараты 2 раза в сутки 1 неделю;
• Омепразол 20 мг + кларитромицин 250 мг + метронидазол 400 мг (или тинидазол 500 мг) — все препараты 2 раза в сутки 1 неделю;
• Омепразол 40 мг 1 раз в сутки + амоксициллин 500 мг + метронидазол 400 мг 3 раза в сутки 1 неделю.

Двухкомпонентная схема: Омепразол 40–80 мг ежедневно + амоксициллин 1,5 г ежедневно (дозу делить) в течение 2 недель; возможно омепразол 40 мг + кларитромицин 500 мг 3 раза в сутки 2 недели. После курса эрадикации при необходимости продолжить лечение по схемам язвы ДПК/желудка.

Рефлюкс-эзофагит (взрослые) 20 мг 1 раз в сутки 4 недели (при необходимости — ещё 4 недели). Тяжёлая форма: 40 мг 1 раз в сутки 8 недель. Поддерживающая терапия в ремиссии: 10 мг 1 раз в сутки (при необходимости — до 20–40 мг).

Симптоматическая ГЭРБ (взрослые) 20 мг 1 раз в сутки. Терапевтический эффект может достигаться при дозе 10 мг, поэтому возможен индивидуальный подбор. При отсутствии эффекта через 4 недели — дополнительное обследование.

Диспепсия, связанная с повышенной кислотностью (взрослые) 20 мг 1 раз в сутки; терапевтический эффект возможен при 10 мг 1 раз в сутки. При отсутствии эффекта через 4 недели — дополнительное обследование.

Синдром Золлингера–Эллисона (взрослые) Индивидуальная дозировка. Начальная доза — 60 мг ежедневно; у более 90 % тяжёлых пациентов эффективен диапазон 20–120 мг. При суточной дозе >80 мг — делить на 2 приёма. Продолжительность — по клиническим показаниям.

Нарушение функции почек (пероральные): коррекции дозы не требуется [1][2][4].

Нарушение функции печени (пероральные): биодоступность и T1/2 увеличиваются; доза 10–20 мг в сутки является достаточной [1][2][4].

Пациенты пожилого возраста (пероральные): коррекции дозы не требуется [1][2][4].

Дети (пероральные) Рефлюкс-эзофагит и симптоматическая ГЭРБ (дети >2 лет, масса >20 кг): 20 мг 1 раз в сутки; при необходимости — до 40 мг. Длительность: рефлюкс-эзофагит — 4–8 недель; симптоматическая ГЭРБ — 2–4 недели.

Эрадикация H. pylori при ЯДК (дети >4 лет):

Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий [3]

Вводится внутривенно капельно в течение 20–30 минут. Раствор использовать немедленно после приготовления. При суточной дозе >60 мг — разделить на 2 введения.

В качестве альтернативы пероральной терапии при невозможности её проведения:

• Язва желудка / язва ДПК (в т.ч. профилактика рецидивов): 40 мг 1 раз в сутки.
• Эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК, связанные с НПВП: 40 мг 1 раз в сутки.
• Стрессовые язвы: 40 мг 1 раз в сутки.
• Симптоматическая ГЭРБ и рефлюкс-эзофагит: 40 мг 1 раз в сутки.
• Синдром Золлингера–Эллисона: начальная доза 60 мг/сут в/в; при необходимости — увеличить до 80–120 мг/сут, разделив на 2 введения.

Профилактика синдрома Мендельсона: 40 мг накануне на ночь + 40 мг повторно не менее чем за 2 часа до анестезии/операции.

Нарушение функции почек [3]: коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции печени [3]: терапевтическая доза не должна превышать 20 мг в сутки.

Пожилые [3]: коррекции дозы не требуется.

Дети [3]: безопасность и эффективность у детей 0–18 лет не установлены. Применение у детей противопоказано [3].

Приготовление раствора для инфузий: содержимое флакона растворить в 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы. Раствор перед введением проверить на отсутствие взвешенных частиц.

Нежелательная реакция — Частота (Лекарственная форма)

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Лейкопения — Редко [1][3][4]; очень редко [2]

Тромбоцитопения — Редко [1][3][4]; очень редко [2]

Агранулоцитоз — Очень редко [1][3][4][2]

Панцитопения — Очень редко [1][3][4][2]

Гипохромная микроцитарная анемия у детей — Редко (Капсулы [2])

Нарушения со стороны иммунной системы

Реакции гиперчувствительности: лихорадка, ангионевротический отёк, анафилактическая реакция/анафилактический шок — Редко [1][3][4]; очень редко [2]

Аллергический васкулит — Очень редко (Капсулы [2])

Бронхоспазм (как проявление гиперчувствительности) — Редко [1][3][4][2]

Нарушения метаболизма и питания

Гипонатриемия — Редко [1][3]

Гипомагниемия (тяжёлая, при длительном лечении) — Частота неизвестна [1][2][3][4]

Гипокальциемия (вследствие тяжёлой гипомагниемии) — Частота неизвестна [1][4]

Гипокалиемия (вследствие гипомагниемии) — Частота неизвестна [1][4]

Психические нарушения

Бессонница — Нечасто [1][2][3][4]

Повышенная возбудимость, агрессивность — Редко [1][3][4]

Нарушение сознания, спутанность сознания — Редко [1][2][3][4]

Депрессия — Редко [1][3][4]; очень редко [2]

Галлюцинации — Редко [1][3][4]; нечасто у пожилых [2]

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль — Часто [1][2][3][4]

Сонливость — Нечасто [1][3][4]; часто [2]

Головокружение — Нечасто [1][2][3][4]

Парестезии — Нечасто [1][3][4]; редко [2]

Нарушение вкуса — Редко [1][2][3][4]

Нарушения со стороны органа зрения

Нечёткость зрительного восприятия — Редко [1][3][4]; нечасто [2]

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Вертиго — Нечасто [1][2][3][4]

Нарушения слухового восприятия («звон в ушах») — Нечасто (Капсулы [2])

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Бронхоспазм (как НЛР) — Редко [1][3][4]

Желудочно-кишечные нарушения

Боль в животе (абдоминальная боль) — Часто [1][2][3][4]

Диарея — Часто [1][2][3][4]

Метеоризм — Часто [1][2][3][4]

Тошнота/рвота — Часто [1][2][3][4]

Запор — Часто [1][2][3][4]

Доброкачественные железистые полипы фундального отдела желудка — Часто (Пероральные формы [1][2])

Сухость слизистой оболочки полости рта — Редко [1][3][4]; очень редко [2]

Стоматит — Редко [1][3][4]; очень редко [2]

Кандидоз желудочно-кишечного тракта — Редко [1][3][4]; очень редко [2]

Микроскопический колит — Частота неизвестна [1][2][3][4]

Панкреатит — Очень редко (Капсулы [2])

Изменение цвета языка (коричнево-чёрный) и доброкачественные кисты слюнных желёз при комбинации с кларитромицином — Редко (Капсулы [2])

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Повышение активности «печёночных» ферментов — Нечасто [1][2][3][4]

Гепатит (с желтухой или без) — Редко [1][2][3][4]

Печёночная недостаточность — Очень редко [1][2][3][4]

Энцефалопатия у пациентов с заболеваниями печени — Очень редко [1][2][3][4]

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Кожный зуд — Нечасто [1][2][3][4]

Кожная сыпь — Нечасто [1][2][3][4]

Крапивница — Нечасто [1][2][3][4]

Дерматит — Нечасто [1][3][4]

Алопеция — Редко [1][3][4]; нечасто [2]

Фотосенсибилизация — Редко [1][3][4]; нечасто [2]

Острый генерализованный экзантематозный пустулёз (AGEP) — Редко [1][4]

Лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром) — Редко [1][4]

Мультиформная эритема — Очень редко [1][2][3][4]

Синдром Стивенса–Джонсона — Очень редко [1][2][3][4]

Токсический эпидермальный некролиз — Очень редко [1][2][3][4]

Подострая кожная красная волчанка (ПККВ) — Частота неизвестна (Капсулы [1])

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Переломы бедра, костей запястья и позвонков — Нечасто [1][2][3][4]

Артралгия — Редко [1][2][3][4]

Миалгия — Редко [1][2][3][4]

Мышечная слабость — Очень редко [1][2][3][4]

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (с возможным прогрессированием до почечной недостаточности) — Редко [1][2][3][4]

Эректильная дисфункция — Частота неизвестна [1][2][3][4]

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желёз

Гинекомастия — Очень редко [1][2][3][4]

Общие нарушения и реакции в месте введения

Периферические отёки — Нечасто [1][2]; редко [3]

Недомогание — Нечасто [1][3][4]

Усиление потоотделения — Редко [1][3]; нечасто [2]

Симптомы. Разовые пероральные дозы омепразола до 400 мг не вызывали тяжёлых симптомов; при приёме 560 мг отмечалась умеренная интоксикация. Скорость элиминации при увеличении дозы не изменялась (кинетика первого порядка) [1][2][4].

Симптомы: головокружение, спутанность сознания, апатия, головная боль, дилатация сосудов, тахикардия, тошнота, рвота, метеоризм, диарея; в отдельных случаях — депрессия и нарушение сознания [1][2][3][4].

Лечение. Специфического антидота не существует. Лечение симптоматическое; при необходимости — промывание желудка, назначение активированного угля. Гемодиализ недостаточно эффективен [3]. Специфического лечения не требуется [1][2][4].

ЛС с pH-зависимой абсорбцией и биодоступностью Снижение секреции соляной кислоты на фоне омепразола снижает всасывание препаратов с pH-зависимой абсорбцией: кетоконазола, итраконазола, позаконазола (противопоказано), эрлотиниба (противопоказано). Биодоступность позаконазола и эрлотиниба снижается настолько, что клиническая эффективность не может быть обеспечена. Рекомендация: одновременный приём с позаконазолом и эрлотинибом — противопоказан; с кетоконазолом и итраконазолом — по возможности избегать или использовать альтернативу.

Дигоксин (C01AA05) Совместный приём омепразола 20 мг 1 раз в сутки с дигоксином повышает биодоступность дигоксина на 10 % (у 20 % пациентов — до 30 %). Рекомендация: соблюдать осторожность при назначении высоких доз омепразола пожилым пациентам, принимающим дигоксин; при необходимости мониторинг концентрации дигоксина.

Антиретровирусные препараты — ингибиторы ВИЧ-протеазы (J05AE) Атазанавир (J05AE08) и нелфинавир (J05AE04): на фоне омепразола отмечается снижение их концентрации в сыворотке (вследствие повышения pH и взаимодействия на уровне CYP2C19). Рекомендация: совместный приём не рекомендуется [1][2][4]; при применении лиофилизата — противопоказан [3]. Саквинавир (J05AE01): при совместном применении с омепразолом — повышение концентрации саквинавира в сыворотке крови примерно на 70 %; переносимость у ВИЧ-инфицированных пациентов была хорошей [3]. Рекомендация: применение с саквинавиром допустимо с мониторингом состояния пациента.

Клопидогрел (B01AC04) Зарегистрировано фармакокинетическое/фармакодинамическое взаимодействие: омепразол 80 мг/сут снижает экспозицию к активному метаболиту клопидогрела в среднем на 46 % и снижает максимальное ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в среднем на 16 %. Клиническая значимость этого взаимодействия не ясна: крупное проспективное рандомизированное исследование с >3760 пациентами и нерандомизированный анализ с >47 000 пациентами не подтвердили повышения риска сердечно-сосудистых осложнений. Результаты ряда наблюдательных исследований противоречивы. Рекомендация: следует избегать одновременного применения омепразола и клопидогрела.

Ингибиторы CYP2C19 и CYP3A4 (влияние на метаболизм омепразола) Кларитромицин (J01FA09) и вориконазол (J02AC03) ингибируют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4, что приводит к повышению концентрации омепразола в плазме за счёт замедления метаболизма (совместный приём вориконазола и омепразола — более чем двукратное увеличение AUC омепразола). Рекомендация: в связи с хорошей переносимостью высоких доз омепразола при кратковременном совместном применении коррекции дозы омепразола не требуется; при длительном применении у пациентов с тяжёлым нарушением функции печени — требует пересмотра дозы. Примечание: одновременное применение кларитромицина с омепразолом у пациентов с печёночной недостаточностью — противопоказано [3].

Индукторы CYP2C19 и CYP3A4 (снижение концентрации омепразола) Рифампицин (J04AB02) и препараты зверобоя продырявленного ускоряют метаболизм омепразола, что может приводить к снижению его концентрации в плазме и потере эффективности. Рекомендация: совместное применение с препаратами зверобоя продырявленного — противопоказано [3]; совместного применения с рифампицином следует избегать.

Субстраты CYP2C19 (омепразол как ингибитор — повышение их концентраций) Омепразол ингибирует CYP2C19 — основной изофермент своего метаболизма, замедляя метаболизм его субстратов:

• Варфарин (B01AA03) и другие антагонисты витамина К: при совместном применении возможно незначительное повышение концентрации R-варфарина и увеличение МНО. Рекомендация: мониторинг МНО; при необходимости — коррекция дозы антагониста витамина К. Примечание: у пациентов, длительно принимающих варфарин, омепразол 20 мг не изменял время коагуляции.
• Фенитоин (N03AB02): рекомендуется мониторинг концентрации фенитоина в плазме; при необходимости — коррекция дозы. Примечание: у пациентов на длительной терапии фенитоином омепразол 20 мг не влиял на его концентрацию в плазме.
• Диазепам (N05BA01): возможно замедление метаболизма. Рекомендация: наблюдение за состоянием пациента.
• Цилостазол (B01AC23): омепразол 40 мг 1 раз в сутки повышал Cmax цилостазола на 18 % и AUC на 26 %; для одного из активных метаболитов — на 29 % и 69 % соответственно. Рекомендация: наблюдение за состоянием пациента, клиническая значимость умеренная.

Такролимус (L04AD02) При совместном применении отмечено повышение концентрации такролимуса в плазме/сыворотке крови. Рекомендация: усиленный контроль концентрации такролимуса и почечной функции (клиренс креатинина); при необходимости — коррекция дозы такролимуса.

Метотрексат (L04AX03) При совместном применении с ингибиторами протонного насоса у некоторых пациентов отмечалось незначительное повышение концентрации метотрексата в плазме. Рекомендация: при терапии высокими дозами метотрексата рассмотреть возможность временного прекращения приёма омепразола.

Отсутствие клинически значимых взаимодействий Омепразол не влияет на метаболизм препаратов, метаболизируемых CYP3A4 (циклоспорин, лидокаин, хинидин, эстрадиол, эритромицин, будесонид). Взаимодействие не выявлено со следующими препаратами: антациды, кофеин, теофиллин, S-варфарин, пироксикам, диклофенак, напроксен, метопролол, пропранолол, этанол, амоксициллин, метронидазол.

Исключение злокачественного процесса. При наличии тревожных симптомов (значительная спонтанная потеря массы тела, частая рвота, дисфагия, рвота с примесью крови или мелена), а также при наличии язвы желудка (или подозрении на неё) необходимо исключить злокачественное новообразование, поскольку лечение омепразолом, маскируя симптоматику, может отсрочить постановку правильного диагноза [1][2][3][4].

Клопидогрел. Рекомендуется избегать одновременного применения омепразола и клопидогрела (см. раздел 21) [1][2][3][4].

Гипомагниемия. Тяжёлая гипомагниемия наблюдалась у пациентов, получавших ингибиторы протонного насоса, в том числе омепразол, в течение как минимум 3 месяцев (в большинстве случаев — при лечении более 1 года). Симптомы: хроническая усталость, тетания, судороги, делирий, головокружение, желудочковые аритмии — могут начинаться постепенно и оставаться незамеченными. У большинства пациентов гипомагниемия исчезала после назначения препаратов магния и отмены ингибитора протонного насоса. Для пациентов, которым может потребоваться длительное лечение омепразолом и/или принимающих его одновременно с дигоксином или препаратами, способными вызвать гипомагниемию (например, диуретиками), рекомендуется измерение уровня магния до начала терапии и периодически в процессе лечения [3].

Риск переломов. Применение ингибиторов протонного насоса, особенно в больших дозах и в течение продолжительного периода (более 1 года), может привести к умеренному повышению риска переломов бедра, костей запястья и позвонков, особенно у пожилых или при наличии других факторов риска. Проведённые исследования позволяют предположить повышение общего риска переломов на 10–40 %; причинно-следственная связь применения омепразола/эзомепразола с переломами на фоне остеопороза не установлена. Пациентам с риском остеопороза — лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, приём препаратов витамина D и кальция [1][2][3][4].

Риск желудочно-кишечных инфекций. Лечение ингибиторами протонного насоса может привести к незначительному увеличению риска инфекций ЖКТ, вызванных Salmonella spp., Campylobacter spp., а у госпитализированных пациентов — Clostridium difficile [1][3][4].

Всасывание витамина B12. Омепразол, как и все ЛС, блокирующие секрецию соляной кислоты, может снижать всасывание витамина B12 (цианокобаламина). Необходимо учитывать у пациентов со сниженной массой тела или с факторами риска нарушения всасывания витамина B12 при длительной терапии [3].

CgA и нейроэндокринные опухоли. Вследствие снижения секреции соляной кислоты повышается концентрация хромогранина A (CgA) в плазме, что может влиять на результаты обследований для выявления нейроэндокринных опухолей. Для предотвращения данного влияния терапию ингибиторами протонного насоса необходимо приостановить, как минимум, за 5 дней до проведения исследования концентрации CgA. Если за это время концентрации CgA и гастрина не вернулись к норме, исследование следует повторить через 14 дней после прекращения приёма омепразола [1][2][3][4].

Печёночная недостаточность. У пациентов с нарушением функции печени период полувыведения омепразола повышен; терапевтическая доза не должна превышать 20 мг в сутки [3]. Одновременное применение кларитромицина с омепразолом у пациентов с печёночной недостаточностью — противопоказано [3].

Острый тубулоинтерстициальный нефрит. Наблюдался у пациентов, принимающих омепразол, и может возникнуть в любой момент во время терапии; возможно прогрессирование до почечной недостаточности. При подозрении — прекратить приём омепразола и незамедлительно начать соответствующее лечение [4].

Вспомогательные вещества. Все пероральные формы [1][2][4] содержат сахарозу. Пациентам с редко встречающейся наследственной непереносимостью фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией или дефицитом сахаразы-изомальтазы — не применять. Лиофилизат [3] содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия в одном флаконе — по сути не содержит натрия.

Длительное применение. При курсе лечения более 1 года пациенты должны проходить регулярное обследование [3].

Данные о влиянии омепразола на способность управлять транспортными средствами и механизмами отсутствуют. В связи с тем, что во время терапии могут наблюдаться головокружение, нечёткость зрения и сонливость, следует соблюдать осторожность при управлении транспортом и выполнении видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [1][2][3][4].