Октреотид (Octreotide)

• 13.4 Противоопухолевые гормональные средства и антагонисты гормонов
• 4.3 Гормоны гипоталамуса, гипофиза, гонадотропины и их антагонисты

Синтетический аналог соматостатина с более длительным эффектом. Препарат угнетает секрецию соматотропного и тиреотропного гормона. Снижает секреторную деятельность поджелудочной железы, секрецию гастрина, холецистокинина, соляной кислоты, секретина, вазоинтестинального пептида, пищеварительных ферментов и других биологически активных веществ.

Угнетение секреции гормона роста и инсулиноподобного ростового фактора-1 - эффект при акромегалии. Угнетение секреции серотонина и гастроэнтеропанкреатических пептидов (гастрин, мотилин и секретин), замедление эвакуации кишечного содержимого - перед операцией на поджелудочной железе угнетение продукции панкреатической жидкости, снижение риска послеоперационных осложнений. Прямое влияние на кишечные сосуды, снижение кровотока - эффект при кровоточащих желудочно-пищеводных варикозных узлах. Блокада приливов, обусловленных карциноидным синдромом.

Абсорбция быстрая и полная из места инъекции. Связь с белками плазмы у больных акромегалией умеренная (41 %), у остальных пациентов - высокая (65 % с липопротеинами, в меньшей степени с альбуминами). При подкожном введении период полувыведения составляет 100 минут, при внутривенном введении выведение препарата проходит в две фазы, первый период полувыведения составляет 10 минут, второй - 90 минут (у пожилых пациентов может быть повышен). T_Сmax 30 минут. C_max 5,2 нг/мл. Элиминация почками (32 %).

Акромегалия - для контроля основных проявлений заболевания и снижения уровня гормона роста и инсулиноподобного ростового фактора-1 в плазме в тех случаях, когда отсутствует достаточный эффект от хирургического лечения или лучевой терапии. Октреотид показан также для лечения больных акромегалией, отказавшихся от операции или имеющих противопоказания к ней, а также для краткосрочного лечения в промежутках между курсами лучевой терапии до тех пор, пока полностью не разовьется ее эффект.

Секретирующие опухоли гастроэнтеропанкреатической системы: ВИПомы; глюкагономы; гастриномы/синдром Золлингера-Эллисона - обычно в комбинации с ингибиторами протонной помпы и блокаторами гистаминовых Н₂-рецепторов; инсулиномы (для контроля гипогликемии в предоперационном периоде, а также для поддерживающей терапии); соматолибериномы (опухоли, характеризующиеся гиперпродукцией рилизинг-фактора гормона роста).

Карциноидные опухоли с наличием карциноидного синдрома.

Диарея у больных СПИД.

Профилактика осложнений после операций на поджелудочной железе.

Остановка кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени.

Октреотид применяют в комбинации со специфическими лечебными мероприятиями, например эндоскопической склерозирующей терапией.

Гиперчувствительность. Детский возраст до 18 лет.

Сахарный диабет, холелитиаз.

Категория FDA - B. Препарат следует использовать при беременности только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Неизвестно, попадает ли препарат в грудное молоко, поэтому при применении препарата в период лактации следует отказаться от грудного вскармливания.

Режим дозирования индивидуальный, применяют подкожно, внутривенно капельно, внутримышечно.

При акромегалии - подкожно, в дозе 300 мкг с интервалами 8 или 12 часов. Данная доза применяется в случае неэффективности начальной терапии (раствор для внутривенного и подкожного введения, 50-100 мкг с интервалами 8 или 12 часов). Не следует превышать максимальную дозу, составляющую 1500 мкг в сутки.

При опухолях гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы - подкожно, в дозе 300 мкг 1-2 раза в сутки. Данная доза применяется в случае неэффективности начальной терапии (раствор для внутривенного и подкожного введения, 50 мкг 1-2 раза в сутки с постепенным повышением до 100-200 мкг 3 раза в сутки). В исключительных случаях допускается назначение пациенту дозы, превышающей 600 мкг в сутки, дозу препарата можно постепенно увеличить до 300-600 мкг 3 раза в сутки.

При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка - внутривенно капельно, со скоростью 25 мкг/ч в течение 5 дней.

Со стороны ЖКТ и поджелудочной железы: возможны - анорексия, тошнота, рвота, спастические боли в животе, ощущение вздутия живота, избыточное газообразование, жидкий стул, диарея, стеаторея, изменение цвета стула. Хотя выделение жира с калом может возрастать, нет указаний на то, что длительное лечение октреотидом может приводить к развитию нарушений всасывания (мальабсорбция). В редких случаях могут отмечаться явления, напоминающие острую кишечную непроходимость. Известны отдельные случаи острого гепатита без холестаза, гипербилирубинемия в сочетании с увеличением активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и, в меньшей степени, - других трансаминаз.

Длительное использование октреотида может приводить к образованию камней в желчном пузыре.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: в отдельных случаях - аритмия, брадикардия.

Со стороны эндокринной системы: очень часто - гипергликемия; часто - гипотиреоз/нарушения функции щитовидной железы (снижение уровней тиреотропного гормона, общего и свободного тироксина); гипогликемия, нарушение толерантности к глюкозе.

Со стороны нервной системы: очень часто - головная боль; часто - головокружение.

Дерматологические реакции: часто - зуд, сыпь, выпадение волос, крапивница.

Со стороны дыхательной системы: часто - одышка.

Общие нарушения и реакции в месте введения: очень часто - боль в месте инъекции; нечасто - дегидратация.

Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции, аллергические реакции/гиперчувствительность.

Усиление побочных эффектов, приливы к лицу, аритмии, снижение артериального давления, брадикардия, головокружения, внезапная остановка сердца, гипоксия головного мозга, панкреатит, жировое перерождение печени, диарея, слабость, заторможенность, снижение массы тела, гепатомегалия и лактатный ацидоз.

При одновременном приеме с инсулином возможно усиление гипогликемического действия.

Уменьшает всасывание циклоспорина, замедляет всасывание циметидина. Необходима коррекция режима дозирования одновременно применяемых диуретиков, бета-адреноблокаторов, блокаторов "медленных" кальциевых каналов, пероральных гипогликемических препаратов, глюкагона.

Сочетанное применение октреотида и бромокриптина увеличивает биодоступность бромокриптина.

Уменьшает метаболизм веществ, метаболизирующихся с участием ферментов системы цитохрома Р450 (может быть обусловлено подавлением гормона роста). Поскольку нельзя исключить подобные эффекты октреотида, следует соблюдать осторожность при назначении препаратов, метаболизирующихся системой цитохрома Р450 и имеющих узкий диапазон терапевтических концентраций (например хинидин, терфенадин).

Препарат не обладает противоопухолевой активностью. Перед лечением и во время него необходим контроль состояния желчного пузыря, контроль концентрации глюкозы в крови.

При опухолях гипофиза, секретирующих гормон роста, необходимо тщательное наблюдение за больными, получающими октреотид, так как возможно увеличение размеров опухолей с развитием такого серьезного осложнения, как сужение полей зрения. В этих случаях следует рассмотреть необходимость применения других методов лечения.

Поскольку снижение уровня гормона роста и нормализация уровня инсулиноподобного ростового фактора-1 на фоне терапии октреотидом может привести к восстановлению способности к деторождению у женщин с акромегалией, при применении препарата пациентки детородного возраста должны использовать надежные способы контрацепции.

При назначении октреотида в течение длительного периода времени необходимо контролировать функцию щитовидной железы.

В случае развития брадикардии на фоне применения октреотида, при необходимости возможно снизить дозы бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов или препаратов, влияющих на водно-электролитный баланс.

У некоторых пациентов октреотид может изменять абсорбцию жиров в кишечнике.

На фоне применения октреотида отмечалось снижение содержания кобаламина (витамин B₁₂) и отклонения от нормы показателей теста всасывания кобаламина (тест Шиллинга). При применении октреотида у пациентов с дефицитом витамина B₁₂ в анамнезе рекомендуется контролировать содержание кобаламина в организме.

Рекомендации по ведению больных во время лечения препаратом в отношении образования камней желчного пузыря:

- до назначения октреотида больные должны пройти исходное ультразвуковое исследование желчного пузыря;

- во время лечения препаратом следует проводить повторные ультразвуковые исследования желчного пузыря, предпочтительно с интервалами 6-12 месяцев;

- если камни желчного пузыря обнаружены еще до начала лечения, необходимо оценить потенциальные преимущества терапии октреотидом по сравнению с возможным риском, связанным с их наличием. Данных о каком-либо отрицательном влиянии октреотида на течение или прогноз уже имеющейся желчнокаменной болезни нет.

Ведение больных, у которых камни желчного пузыря образуются в процессе лечения препаратом:

- бессимптомные камни желчного пузыря. Применение октреотида можно прекратить или продолжить - в соответствии с оценкой соотношения польза/риск. В любом случае нет необходимости предпринимать что-либо, кроме продолжения наблюдения, при необходимости сделав его более частым;

- камни желчного пузыря с клинической симптоматикой. Применение октреотида можно прекратить или продолжить - в соответствии с оценкой соотношения польза/риск. В любом случае больного следует лечить так же, как и в других случаях желчнокаменной болезни с клиническими проявлениями. Медикаментозное лечение включает применение комбинаций препаратов желчных кислот (например, хенодезоксихолевая кислота в дозе 7,5 мг/кг в сутки в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой в той же дозе) под ультразвуковым контролем - до полного исчезновения камней.

При лечении эндокринных опухолей ЖКТ и поджелудочной железы октреотидом в редких случаях может наступить внезапный рецидив симптомов заболевания. У больных с инсулиномами на фоне лечения октреотидом может отмечаться увеличение выраженности и продолжительности гипогликемии (это связано с более выраженным подавляющим влиянием на секрецию гормона роста и глюкагона, чем на секрецию инсулина, а также с меньшей длительностью ингибирующего воздействия на секрецию инсулина). Следует обеспечить тщательное регулярное наблюдение за этими больными как в начале лечения препаратом, так и при каждом изменении дозы препарата.

Существенные колебания концентрации глюкозы в крови можно попытаться снизить путем более частого введения октреотида в меньших дозах. У больных сахарным диабетом типа 1 октреотид может снижать потребность в инсулине. У больных без диабета и с диабетом типа 2 при частично сохранной секреции инсулина введение октреотида может приводить к постпрандиальной гипергликемии. При применении октреотида у пациентов с сахарным диабетом рекомендуется проводить контроль концентрации глюкозы в крови и противодиабетическую терапию.

Поскольку после кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка повышен риск развития сахарного диабета типа 1, а у больных, страдающих сахарным диабетом, также возможны изменения потребности в инсулине, в этих случаях необходим систематический контроль концентрации глюкозы в крови.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Некоторые побочные эффекты октреотида могут отрицательно влиять на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами, требующими повышенной концентрации внимания, точности и скорости психомоторных реакций. В этой связи рекомендуется при появлении соответствующих симптомов соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или механизмами, требующими повышенной концентрации внимания.