Нефопам (Nefopam)

Нефопам является ненаркотическим анальгезирующим средством центрального действия, структурно отличающимся от других известных анальгетиков. Нефопама гидрохлорид представляет собой сильнодействующий анальгетик быстрого действия. Он полностью отличается от прочих болеутоляющих средств центрального действия, таких как морфин, кодеин, пентазоцин и пропоксифен. По химической структуре нефопам является циклическим аналогом дифенгидрамина (антигистаминного препарата) и близок к орфенадрину (м-холинолитику). Нефопам является центральным анальгетиком, обладающим как спинальными, так и супраспинальными механизмами действия. In vitro нефопам ингибировал обратный захват дофамина, норадреналина и серотонина в синаптосомах крыс. Анальгетические свойства нефопама основываются на подавлении обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина, усилении нисходящих тормозных серотонинергических и норадренергических эффектов. Нефопам влияет также на глутаматергическую передачу через модуляцию кальциевых и натриевых ионных каналов, подавляя активность NMDA-рецепторов. In vivo у животных нефопам проявил антиноцицептивную активность путем возможного снижения освобождения глутамата на пресинаптическом уровне и активации рецепторов N-метил-D-аспартата на постсинаптическом уровне. В клинических исследованиях нефопам проявил положительный эффект при послеоперационной дрожи. Нефопам не оказывает противовоспалительного или жаропонижающего действия, не угнетает дыхание и не влияет на перистальтику кишечника. В отличие от наркотических средств нефопама гидрохлорид не вызывает дыхательную недостаточность. Нефопам обладает незначительным м-холиноблокирующим эффектом. Во время исследований наблюдалось временное и умеренное увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Всасывание. Нефопама гидрохлорид всасывается в желудочно-кишечном тракте. Пиковые концентрации в плазме крови при пероральном приеме достигаются приблизительно через 1–3 часа. После введения одной дозы 20 мг внутримышечно максимальная концентрация в сыворотке наблюдается через 30–60 минут и в среднем составляет 25 нг/мл.

Распределение. Связывание с белками плазмы составляет 71–76 % (по другим данным — приблизительно 73 %). Нефопам выделяется в грудное молоко, при этом концентрация в молоке приблизительно соответствует концентрации в плазме крови матери.

Биотрансформация. Биотрансформация значительна; нефопама гидрохлорид метаболизируется в печени. Идентифицированы три основных метаболита: десметилнефопам, нефопам N-оксид, N-глюкуронид нефопама (всего описано до 7 метаболитов). Единственным активным метаболитом считается десметилнефопам. Десметилнефопам и нефопам N-оксид не глюкуронизируются в печени и не проявляют анальгезирующей активности в исследованиях на животных.

Элиминация. Период полувыведения составляет в среднем 3–5 часов; после внутривенного введения дозы 20 мг период полувыведения (T₁/₂) в среднем составляет 4 часа. Нефопам выводится в основном почками: 87 % введенной дозы присутствует в моче, менее 5 % введенной дозы выводится в неизмененном виде. Метаболиты, обнаруженные в моче, составляют 6 %, 3 % и 36 % соответственно от дозы, введенной внутривенно. Приблизительно 8 % дозы выводится с фекалиями.

Особые группы. У пациентов с почечной недостаточностью клиренс нефопама снижается, а пиковые концентрации в сыворотке крови повышаются. У пациентов пожилого возраста возрастное снижение функции почек и печени может обуславливать снижение клиренса нефопама.

• Симптоматическое лечение острого болевого синдрома, в том числе послеоперационной боли (Раствор для инфузий и внутримышечного введения)
• Острая и хроническая боль, включая послеоперационную, скелетно-мышечную и острую травматическую боль (Таблетки, покрытые пленочной оболочкой)
• Болевой синдром при онкологических заболеваниях (Таблетки, покрытые пленочной оболочкой)

• Гиперчувствительность к нефопаму;
• детский возраст до 15 лет (в связи с отсутствием клинических данных);
• судороги или их наличие в анамнезе, судорожный синдром в анамнезе, эпилепсия;
• одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО);
• риск задержки мочи, вызванной заболеваниями уретры и/или предстательной железы;
• риск развития острой глаукомы;
• беременность;
• период грудного вскармливания.

• При печеночной недостаточности;
• при почечной недостаточности (в связи с риском кумуляции и, как следствие, увеличением риска развития нежелательных реакций);
• при сердечно-сосудистой патологии, ишемической болезни сердца (в том числе в анамнезе), так как препарат может вызывать тахикардию;
• при закрытоугольной глаукоме;
• при риске задержки мочеиспускания (объемные образования органов малого таза, нарушение иннервации и т. д.);
• у пациентов пожилого возраста (лечение не рекомендуется в связи с антихолинергическим действием препарата);
• при одновременном применении с трициклическими антидепрессантами.

Беременность. В связи с отсутствием исследований, проведенных у животных, и клинических данных у человека, риск применения препарата не установлен, поэтому нефопам противопоказан при беременности.

Лактация. В связи с отсутствием исследований, проведенных у животных, и клинических данных у человека, риск применения препарата не установлен, поэтому нефопам противопоказан в период грудного вскармливания. Нефопам выделяется в грудное молоко, при этом концентрация в молоке приблизительно соответствует концентрации в плазме крови матери.

Данные о влиянии нефопама на фертильность у человека отсутствуют.

Раствор для инфузий и внутримышечного введения (взрослые и подростки от 15 лет): доза должна соответствовать интенсивности болевого синдрома и реакции пациента. Внутримышечно: рекомендуемая доза на одно введение — 20 мг, при необходимости введение повторяют каждые 6 часов; максимальная суточная доза — 120 мг. Внутривенно: рекомендуемая доза на одно введение — 20 мг, при необходимости введение повторяют каждые 4 часа; максимальная суточная доза — 120 мг. Не следует превышать рекомендованную дозу. Курс лечения — не более 8–10 дней. Нефопам следует вводить внутримышечно глубоко; внутривенно — в виде инфузии в течение не менее 15 минут, при этом пациент должен находиться в положении лежа во избежание таких нежелательных явлений, как тошнота, головокружение, потливость. Режим дозирования для подростков от 15 до 18 лет не отличается от режима дозирования для взрослых.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой (взрослые и подростки от 15 лет): дозировка может находиться в диапазоне от 1 до 3 таблеток 3 раза в день, в зависимости от тяжести болевых ощущений и реакции пациента. Рекомендуемая начальная доза составляет 1 или 2 таблетки 3 раза в день. Способ применения — перорально.

Пациенты пожилого возраста (старше 60 лет): 1 таблетка 3 раза в день. Рекомендуется сниженная дозировка из-за возможного замедленного метаболизма и повышенного риска нежелательных реакций, в частности со стороны ЦНС.

Пациенты с нарушением функции почек: суточную дозу рекомендуется снизить, поскольку могут наблюдаться повышенные пиковые концентрации препарата в сыворотке крови.

Нарушения со стороны иммунной системы

Реакции гиперчувствительности — Редко [1,2,3]

Крапивница — Редко (Раствор для инфузий и в/м введения [1,3])

Ангионевротический отек (отек Квинке) — Редко [1,2,3]

Анафилактический шок — Редко (Раствор для инфузий и в/м введения [1,3])

Анафилактические (аллергические) реакции — Редко (Таблетки [2])

Психические нарушения

Раздражительность — Редко [1,2,3]

Возбуждение — Редко [1,2,3]

Галлюцинации — Редко [1,2,3]

Лекарственная зависимость — Редко [1,2,3]

Спутанность сознания — Частота неизвестна (Раствор для инфузий и в/м введения [3])

Нарушения со стороны нервной системы

Сонливость — Очень часто [1,2,3]

Головокружение — Часто [1,2,3]

Судороги — Редко [1,2,3]

Обморок — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Головная боль — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Парестезии — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Тремор — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Кома — Частота неизвестна (Таблетки [2]; раствор для инфузий и в/м введения [3])

Нарушения со стороны органа зрения

Нечеткость зрения — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Нарушения со стороны сердца

Тахикардия — Часто [1,2,3]

Учащенное сердцебиение — Часто (Раствор для инфузий и в/м введения [1,3])

Нарушения со стороны сосудов

Гипотензия — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота — Очень часто [1,2,3]

Рвота — Очень часто [1,2,3]

Сухость во рту — Часто [1,2,3]

Боль в животе — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Диарея — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Задержка мочи (задержка мочеиспускания) — Часто [1,2,3]

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Повышенная потливость — Очень часто (Раствор для инфузий и в/м введения [1,3])

Повышенная потливость — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Недомогание — Редко (Раствор для инфузий и в/м введения [1,3])

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), редко (≥ 1/10000, < 1/1000), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (невозможно оценить на основании имеющихся данных).

Симптомы. Передозировка нефопама проявляется неврологическими симптомами (кома, судороги, галлюцинации, возбуждение) и сердечно-сосудистыми реакциями (тахикардия с гипердинамической циркуляцией).

Лечение. При пероральной передозировке нефопамом в течение 1 часа необходимо вызвать рвоту, если пациент в сознании, или провести промывание желудка с защитой дыхательных путей, если пациент без сознания. Если с момента приема препарата прошло более 1 часа, пациенту следует дать энтеросорбенты для снижения всасывания препарата в кишечнике. Лечение симптоматическое; особое внимание в интенсивной терапии следует уделить поддержанию дыхательной и сердечно-сосудистой функции, мониторингу сердечно-сосудистой и дыхательной систем в условиях стационара.

Средства, угнетающие центральную нервную систему

Не рекомендуется одновременное применение нефопама с наркотическими средствами (анальгетики, противокашлевые препараты и препараты для заместительной терапии зависимости), нейролептиками, барбитуратами, бензодиазепинами, анксиолитиками небензодиазепинового ряда (такими, как мепробамат), снотворными препаратами, седативными антидепрессантами (амитриптилин, доксепин, миансерин, миртазапин, тримипрамин), седативными блокаторами H₁-гистаминовых рецепторов, антигипертензивными препаратами центрального действия, баклофеном, талидомидом и другими седативными средствами, так как это может усилить угнетение центральной нервной системы и привести к снижению внимательности.

Серотонинергические средства

Одновременное применение нефопама с другими лекарственными препаратами, повышающими доступность серотонина, такими как трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы МАО, может привести к интоксикации серотонином, в том числе к серотониновому синдрому. Нефопам следует применять с осторожностью у пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты.

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

Нефопам противопоказан пациентам, принимающим ингибиторы МАО.

При применении нефопама существует риск возникновения лекарственной зависимости. Соотношение польза/риск при лечении препаратом подлежит постоянной переоценке.

Нефопам не относится к наркотическим анальгетикам и антагонистам опиоидов. Прекращение лечения наркотическими анальгетиками у зависимых от них пациентов, которые уже получают терапию нефопамом, повышает риск развития синдрома «отмены».

Нефопам не следует назначать для лечения хронических болевых синдромов (для раствора для инфузий и внутримышечного введения).

Нежелательные реакции нефопама могут суммироваться с таковыми от других препаратов антихолинергического или симпатомиметического действия. Препарат не следует применять при лечении инфаркта миокарда в силу отсутствия опыта клинического применения по этому показанию. Печеночная и/или почечная недостаточность могут препятствовать метаболизму и выведению нефопама. Нефопам следует применять с осторожностью пациентам с риском задержки мочеиспускания.

У пациентов пожилого возраста отмечались некоторые случаи возникновения галлюцинаций и спутанности сознания. Редко отмечалось временное безопасное окрашивание мочи в розовый цвет.

Во время лечения нефопамом не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься другими видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, из-за возможного появления сонливости и, как следствие, снижения внимательности. Для таблетированной формы управление транспортными средствами и занятия потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания, противопоказаны.