Поливитамины [парентеральное введение] (Multivitamins [parenteral injection])

Механизм действия

Поливитамины для парентерального введения представляют собой смесь витаминов в количествах, потребляемых при обычном полноценном питании. Препараты не должны иметь никаких фармакодинамических эффектов, кроме восстановления и поддержания концентраций витаминов на нормальном уровне [1,2] и восстановления или поддержания пищевого статуса на нормальном уровне [3]. Применяются вместе с инфузионными растворами для внутривенного введения и обеспечивают суточную потребность в витаминах у детей и взрослых.

Жирорастворимые витамины (концентрат для приготовления эмульсии для инфузий) [1,2]

Фармакологические свойства обусловлены свойствами витаминов, входящих в состав:

• витамин A участвует в процессах роста и дифференциации клеток, а также в физиологических механизмах зрения;
• витамин D регулирует процессы обмена кальция и фосфора в костях и почках;
• витамин E является антиоксидантом, предотвращает образование токсических продуктов окисления и защищает клеточные компоненты;
• витамин K активирует факторы свертывания крови (протромбин (фактор II), VII, IX и X, а также протеины C и S), необходимые для нормализации процесса свертывания крови; витамин K необходим для синтеза белков плазмы, в костной ткани и почках.

Водорастворимые витамины (лиофилизат для приготовления раствора для инфузий) [3]

Препарат представляет собой смесь водорастворимых витаминов (тиамин, рибофлавин, никотинамид, пиридоксин, пантотеновая кислота, аскорбиновая кислота, биотин, фолиевая кислота, цианокобаламин) в количествах, потребляемых при обычном полноценном питании, и обеспечивает суточную потребность в водорастворимых витаминах у детей и взрослых.

Всасывание. Препараты вводятся внутривенно в разведенном виде, биодоступность действующих веществ составляет 100 %. При внутривенном введении жирорастворимые витамины метаболизируются аналогично жирорастворимым витаминам, получаемым при обычном питании [1,2]; водорастворимые витамины усваиваются аналогично водорастворимым витаминам, получаемым при обычном питании [3].

Распределение. Витамин A связывается с белком; нормальный уровень витамина A в плазме крови составляет 80–300 МЕ/мл. Витамин D связывается с белком. Витамин E попадает в кровь с липопротеинами. Витамин K накапливается главным образом в печени [1,2].

Биотрансформация. Витамин D активируется в печени и почках путем гидроксилирования. Витамин E преобразуется в лактон в печени. Витамин K быстро метаболизируется [1,2].

Элиминация. Витамин A выводится главным образом с желчью и почками. Витамин D выводится главным образом с желчью и почками. Витамин E выводится преимущественно почками. Витамин K выводится с желчью и почками [1,2].

Особые группы пациентов. Данных о влиянии возраста, пола и нарушений функции печени и почек на фармакокинетику водорастворимых витаминов в источниках не приведено [3]. Пациенты с нарушением функции печени требуют индивидуального подхода к подбору дозы витаминов для поддержания их достаточного содержания и предотвращения токсических эффектов [1,2].

• Дополнение к парентеральному питанию для обеспечения суточной потребности в жирорастворимых витаминах А, D₂, Е, К₁ взрослым и детям старше 11 лет (Концентрат для приготовления эмульсии для инфузий [1])
• Дополнение к парентеральному питанию для обеспечения суточной потребности в жирорастворимых витаминах А, D₂, Е, К₁ у детей в возрасте от 0 до 11 лет (Концентрат для приготовления эмульсии для инфузий [2])
• Составная часть полного парентерального питания для удовлетворения суточной потребности в водорастворимых витаминах у детей и взрослых (у взрослых и детей от 0 до 18 лет) (Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий[3])

• Гиперчувствительность к действующим веществам [1,2,3].

• Гиперчувствительность к яичному белку, белку соевых бобов или арахису [1,2].

• Гипервитаминоз любого витамина, входящего в состав препарата [1,2].

• Тяжелая гиперкальциемия, гиперкальциурия или состояния, приводящие к тяжелой гиперкальциемии и/или гиперкальциурии (например, злокачественные новообразования, наличие костных метастазов, первичный гиперпаратиреоз, гранулематоз) [1,2].

• Одновременное применение с витамином А или ретинолами [1,2].

• Детский возраст до 11 лет — для концентрата, предназначенного взрослым и детям старше 11 лет [1].

• Заболевания, протекающие с нарушением обмена жиров: почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, панкреатит, нарушение функции печени, гипотиреоз (при наличии гипертриглицеридемии), тяжелый сепсис [1,2].

• Нарушение функции печени — требуется индивидуальный подход к назначению витаминов, особое внимание к предотвращению токсических эффектов витамина A [1,2].

• Почечная недостаточность (повышен риск гипервитаминоза A даже при отсутствии применения добавок, содержащих витамин A) [1,2].

• Белковая недостаточность и небольшая масса тела (повышен риск гипервитаминоза A) [1,2].

• Нарушения свертываемости крови, применение пероральных антикоагулянтов (повышен риск токсичности витамина E) [1,2].

• Заболевания и/или нарушения, приводящие к гиперкальциемии и/или гиперкальциурии (повышен риск токсичности витамина D) [1,2].

• Длительная терапия витаминами (повышен риск токсичности витаминов A, D и E) [1,2].

• Пациенты пожилого возраста [1].

Беременность. Специальных исследований о воздействии жирорастворимых витаминов для парентерального введения на женщин во время беременности не проводилось, однако имеются опубликованные данные о безопасном применении жирорастворимых витаминов у беременных женщин [1]. Исследований влияния водорастворимых витаминов для парентерального введения на репродуктивную систему животных или клинических исследований о воздействии на женщин во время беременности не проводилось, однако имеются опубликованные данные о безопасном применении водорастворимых витаминов в этой группе пациентов [3].

Лактация. Применение жирорастворимых витаминов для парентерального введения в период лактации не рекомендуется [1]. Клинических исследований о воздействии водорастворимых витаминов для парентерального введения на женщин в период грудного вскармливания не проводилось, однако имеются опубликованные данные о безопасном применении водорастворимых витаминов в этой группе пациентов [3].

Данные о влиянии на фертильность в источниках не приведены [1,3].

Для концентрата, предназначенного детям в возрасте от 0 до 11 лет, раздел «Фертильность, беременность и лактация» указан как неприменимый [2].

Внутривенно, только после разведения.

Концентрат для приготовления эмульсии для инфузий, взрослые и дети старше 11 лет [1]:

Одна ампула (10 мл) в сутки. Препарат может быть использован только разведенным. Разведение проводят в асептических условиях не ранее чем за один час до начала введения. 10 мл (1 ампулу) можно добавить к 500 мл эмульсии для инфузий Интралипид 20 %; 100–500 мл эмульсии для инфузий СМОФлипид 20 %; 100–1000 мл раствора декстрозы для инфузий 50 мг/мл; 100–500 мл раствора декстрозы для инфузий 100 мг/мл; 50–500 мл раствора хлорида натрия для инфузий 9 мг/мл; к препаратам Кабивен® центральный, Кабивен® периферический, СМОФКабивен® центральный или СМОФКабивен® периферический независимо от размера упаковки. Добавление к трехкамерным контейнерам проводят после открытия фиксаторов через соответствующий порт. Перед началом инфузии контейнер перемешивают легким покачиванием до получения однородной смеси. Препарат можно использовать для растворения лиофилизата (Солувит Н): содержимое одного флакона растворяют, добавляя 10 мл концентрата, и затем смесь добавляют к любому совместимому лекарственному препарату. Только для однократного применения.

Концентрат для приготовления эмульсии для инфузий , новорожденные с массой тела менее 2,5 кг [2]:

Суточная доза составляет 4 мл/кг массы тела в сутки (недоношенные дети или дети с низкой массой тела при рождении). Общее количество добавляемого препарата не должно превышать 10 мл/сутки.

Концентрат для приготовления эмульсии для инфузий , дети с массой тела более 2,5 кг в возрасте до 11 лет [2]:

10 мл (одна ампула) в сутки.

Концентрат для приготовления эмульсии для инфузий, способ применения [2]:

Рассчитанный в зависимости от массы тела или возраста ребенка объем препарата вводят пациенту в составе смеси после разведения в соответствующем объеме препарата для парентерального питания; объем препарата для парентерального питания определяется потребностями ребенка и способностью его организма к элиминации липидов. Препарат может быть использован только разведенным; разведение проводят в асептических условиях не ранее чем за один час до начала введения. 10 мл (1 ампулу) можно добавить к эмульсии для инфузий Интралипид 20 %; эмульсии для инфузий СМОФлипид 20 %; раствору декстрозы для инфузий 50 мг/мл; раствору декстрозы для инфузий 100 мг/мл; раствору хлорида натрия для инфузий 9 мг/мл. Для детей старше 2 лет препарат можно добавлять в препараты Кабивен® центральный, Кабивен® периферический, СМОФКабивен® центральный и СМОФКабивен® периферический независимо от размера упаковки. Для детей с массой тела более 10 кг в возрасте до 11 лет препарат можно использовать для растворения лиофилизата (Солувит Н). Для детей с массой тела ниже 10 кг растворение лиофилизата (Солувит Н) данным концентратом не рекомендуется из-за различий в режимах дозирования. Инфузия должна быть завершена в течение 24 часов после приготовления смеси. Только для однократного применения.

Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, взрослые и дети старше 11 лет [3]:

1 флакон в сутки.

Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, дети младше 11 лет с массой тела 10 кг и более [3]:

Режим дозирования не отличается от режима дозирования для взрослых — 1 флакон в сутки.

Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, новорожденные и дети с массой тела менее 10 кг [3]:

1/10 содержимого флакона (1 мл полученного раствора) на 1 кг массы тела в сутки.

Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, способ применения [3]:

Растворенный препарат вводят внутривенно. Препарат необходимо растворять непосредственно перед использованием; готовый раствор в асептических условиях добавляют к инфузионному раствору сразу перед началом инфузии и используют в течение 24 часов. Содержимое одного флакона в асептических условиях растворяют в 10 мл одного из следующих растворов: Виталипид Н взрослый (для детей младше 11 лет — Виталипид Н детский), Интралипид 20 %, вода для инъекций, растворы глюкозы 5 %, 10 %, 20 %. Раствор, полученный после растворения в концентрате жирорастворимых витаминов или в Интралипиде, добавляют к жировой эмульсии или в систему для парентерального питания «три в одном». Раствор, полученный при растворении в воде для инъекций или растворе глюкозы, добавляют к растворам глюкозы (5 %, 10 %, 20 %), жировой эмульсии или в систему для парентерального питания «три в одном». При разведении в водных растворах смесь необходимо защищать от света; при разведении в жировой эмульсии в этом нет необходимости. Для детей с массой тела ниже 10 кг растворение в препарате Виталипид Н детский не рекомендуется из-за различий в режимах дозирования.

Особые группы пациентов [1,2]:

Пациенты пожилого возраста: корректировка дозы не требуется, однако следует принимать во внимание состояния, при которых повышен риск влияния на режим дозирования в этой группе пациентов, — сопутствующие заболевания или терапия, недостаточность питания, нарушение обмена веществ и, в частности, нарушение функции печени, почек или сердца, требующие снижения дозы и/или увеличения интервалов между введениями [1]. Пациенты с нарушением функции печени требуют индивидуального подхода к подбору дозы витаминов для поддержания их достаточного содержания и предотвращения токсических эффектов витаминов [1,2].

Нарушения со стороны иммунной системы

Аллергические реакции — Частота неизвестна (Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий [3])

Анафилактические реакции — Частота неизвестна (Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий [3])

Реакции гиперчувствительности — Частота неизвестна (Концентрат для приготовления эмульсии для инфузий [1,2])

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), редко (≥ 1/10000, < 1/1000), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (частоту невозможно оценить по имеющимся данным).

Симптомы. Многократное введение жирорастворимых витаминов в больших дозах может привести к развитию симптомов токсичности; однократная передозировка жирорастворимыми витаминами не вызывает нежелательных реакций [1,2]. При длительном применении витамина D в больших дозах могут повышаться концентрации метаболитов витамина D в плазме крови, что может вызывать остеопению. Быстрая инфузия витамина K₁ в коллоидном водном растворе может вызывать приливы, бронхоспазм, тахикардию и гипотензию. Острая передозировка витамина A (дозы, превышающие 150 000 МЕ) может вызывать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, головную боль, повышение внутричерепного давления, отек диска зрительного нерва, нарушения со стороны психики, раздражительность, судороги или отсроченную генерализованную десквамацию эпителия. Хроническая передозировка витамина A (продолжительный прием добавок, содержащих витамин A, в количествах, не соответствующих индивидуальным потребностям пациента) может вызывать повышение внутричерепного давления, кортикальный гиперостоз трубчатых костей и преждевременное заращение эпифизарной пластинки, что обычно выражается в возникновении чувствительных или болезненных подкожных отеков конечностей; при рентгенографии выявляются периостальные реакции локтевой кости, малоберцовой кости, ключицы и ребер [1,2]. О нежелательных реакциях при передозировке водорастворимых витаминов не сообщалось, за исключением случаев чрезвычайно высоких доз при парентеральном введении; случаи передозировки, вызванной парентеральным введением водорастворимых витаминов в качестве добавки к парентеральному питанию, не зарегистрированы [3].

Лечение. Лечение острой и хронической передозировки жирорастворимыми витаминами обычно включает отмену препарата и другие меры по клиническим показаниям (снижение потребления кальция, усиление диуреза и регидратация) [1,2]. При передозировке водорастворимыми витаминами специального лечения не требуется [3]; специального лечения не требуется и при однократной передозировке жирорастворимыми витаминами [1,2].

Необходимо учитывать взаимодействие между витаминами, входящими в состав препарата, и другими лекарственными средствами. В случае возникновения такого взаимодействия следует назначать соответствующую терапию [1,2].

Ретиноиды и препараты витамина А

Ретиноиды, включая бексаротен, повышают риск токсичности при совместном применении с витамином А [1,2].

Рекомендация: одновременное применение с витамином А или ретинолами противопоказано. При необходимости назначения препаратов витамина А следует отменить поливитаминный концентрат жирорастворимых витаминов и контролировать клиническое состояние пациента и концентрацию витамина А в плазме крови.

Типранавир

Пероральный раствор типранавира содержит дозу витамина Е, превышающую его рекомендуемую суточную дозу [1,2].
Рекомендация: учитывать содержание витамина Е в пероральном растворе типранавира при расчете суммарной суточной дозы витамина Е; контролировать клиническое состояние пациента, показатели свертывания крови и заживление ран.

Антагонисты витамина К (антикоагулянты кумаринового ряда)

Антагонисты витамина К (например, варфарин) усиливают антикоагулянтный эффект витамина Е. Препарат содержит витамин К₁, который может взаимодействовать с антикоагулянтами кумаринового ряда [1,2].
Рекомендация: контролировать показатели свертывания крови (международное нормализованное отношение, протромбиновое время) при начале и прекращении парентерального введения поливитаминов; при необходимости корректировать дозу антикоагулянта.

Микроэлементы в составе препаратов для парентерального питания

Случаи взаимодействия между жирорастворимыми витаминами и другими компонентами, содержащимися в препаратах для парентерального питания или системах доставки, возникали редко. Присутствие микроэлементов может вызывать незначительную деградацию витамина А. Под воздействием ультрафиолетовых лучей ретинол (витамин А) может разлагаться [1,2].
Рекомендация: готовить смесь в асептических условиях не ранее чем за один час до начала введения, защищать смесь от света, использовать смесь немедленно после приготовления; при недостижении адекватной концентрации витаминов учитывать возможность их деградации в смеси.

Леводопа

Пиридоксин (витамин В₆) может уменьшать эффект леводопы [3].
Рекомендация: контролировать клиническую эффективность противопаркинсонической терапии при совместном назначении; при снижении эффекта леводопы рассмотреть коррекцию терапии.

Фенитоин

Фолиевая кислота может снижать концентрацию фенитоина в сыворотке крови. Кроме того, введение фолиевой кислоты в больших дозах может затруднить диагностику пернициозной анемии [3].
Рекомендация: контролировать концентрацию фенитоина в сыворотке крови и клиническую эффективность противосудорожной терапии; при диагностике анемии учитывать возможное маскирование пернициозной анемии.

Гиперчувствительность. При появлении признаков или симптомов реакции гиперчувствительности введение препарата следует немедленно прекратить [1,2].

Обязательное разведение. Концентрат жирорастворимых витаминов может быть использован только разведенным [1,2]. Лиофилизат водорастворимых витаминов необходимо растворять непосредственно перед использованием [3].

Контроль концентрации триглицеридов. У пациентов с заболеваниями, протекающими с нарушением обмена жиров (почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, панкреатит, нарушение функции печени, гипотиреоз при наличии гипертриглицеридемии, тяжелый сепсис), необходимо тщательно контролировать концентрацию триглицеридов в плазме крови [1,2].

Токсические эффекты витаминов. Необходимо контролировать клиническое состояние пациента и концентрации витаминов в плазме крови с целью предотвращения передозировки и токсических эффектов, особенно витаминов А, D и Е, главным образом у пациентов, получающих витамины из других дополнительных источников или принимающих другие лекарственные препараты, увеличивающие риск развития токсических эффектов витаминов. Следует мониторировать состояние пациентов, получающих витамины в течение длительного времени [1,2].

Гипервитаминоз А. Витамин А в высоких дозах может вызвать аномалии кожи и костей, диплопию, цирроз. Риск гипервитаминоза А и токсичности витамина А повышен у пациентов с белковой недостаточностью, с почечной недостаточностью (даже при отсутствии применения добавок, содержащих витамин А), с нарушением функции печени, с небольшой массой тела (например, у детей), а также у пациентов, получающих терапию витаминами в течение длительного времени. Острые заболевания печени, характеризующиеся насыщением печени витамином А, могут привести к проявлению токсичности витамина А [1,2].

Гипервитаминоз D. Витамин D в высоких дозах может вызывать гиперкальциемию и гиперкальциурию. Риск токсичности витамина D повышен у пациентов с заболеванием и/или нарушениями, приводящими к гиперкальциемии и/или гиперкальциурии, а также у пациентов, получающих терапию витаминами в течение длительного времени [1,2].

Гипервитаминоз Е. Гипервитаминоз Е встречается крайне редко, однако витамин Е в высоких дозах может замедлять заживление ран, что связано с дисфункцией тромбоцитов и нарушением свертываемости крови. Риск токсичности витамина Е повышен у пациентов с нарушением функции печени, с нарушениями свертываемости крови, принимающих пероральные антикоагулянты, а также у пациентов, получающих терапию витаминами в течение длительного времени [1,2].

Пациенты с нарушением функции печени. Пациенты с нарушением функции печени требуют индивидуального подхода к назначению витаминов. Особое внимание требуется для предотвращения токсических эффектов витамина А, поскольку наличие заболеваний печени связано с повышенной восприимчивостью к токсическим эффектам витамина А, особенно в сочетании с хроническим избыточным потреблением алкоголя [1,2].

Общее наблюдение. Следует учитывать общее количество витаминов, потребляемых из всех источников: питание, другие витаминные добавки или лекарственные препараты, в состав которых входят витамины. Необходимо принимать во внимание, что некоторые витамины, особенно витамин А, чувствительны к ультрафиолетовым лучам (прямому или непрямому солнечному свету). Кроме того, потери витаминов А и Е могут увеличиваться при повышенном содержании кислорода в растворе. Перечисленные факторы следует учитывать, если не удается достичь адекватной концентрации витаминов. Необходимо следить за концентрацией витаминов у пациентов, получающих витамины исключительно парентерально в течение длительного времени. Наиболее важно контролировать концентрацию витамина А у пациентов с пролежнями, ранами, ожогами, синдромом короткой кишки или муковисцидозом [1,2].

Пациенты пожилого возраста. Следует рассмотреть возможность подбора дозы у пациентов пожилого возраста (снижение дозы и/или увеличение интервалов между введениями), учитывая возможное снижение функции печени, почек или сердца, а также сопутствующие заболевания или терапию [1].

Дети. Для пациентов старше 11 лет особые указания и меры предосторожности не отличаются от таковых для взрослых; для детей до 11 лет, включая новорожденных, следует применять лекарственный препарат, предназначенный для данной возрастной группы [1,2]. Рекомендации по применению лиофилизата водорастворимых витаминов для детей 11 лет и старше такие же, как для взрослых [3].

Влияние биотина на результаты лабораторных тестов. Биотин может оказывать влияние на результаты лабораторных тестов, основанных на взаимодействии биотина и стрептавидина. Риск такого влияния выше у детей и у пациентов с почечной недостаточностью и возрастает с увеличением дозы [3].

Препараты поливитаминов для парентерального введения не оказывают влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами [1,3]. Концентрат, предназначенный для детей в возрасте до 11 лет, не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами [2].