Морфин (Morphine)

Препарат представляет собой полный агонист опиоидных рецепторов (µ- и κ-рецепторов, причем активация µ-рецепторов в 3 раза больше, чем κ-).

Основные механизмы анальгетического действия опиоидных анальгетиков реализуются на уровне спинного мозга, подкорковых структур и коры головного мозга:

I. угнетение проведения болевых импульсов в афферентных путях ЦНС (нарушение передачи импульсов с окончаний первичных афферентов на вставочные нейроны спинного мозга):

1) В результате блокирования кальциевых каналов N-типа в пресинаптических окончаниях аксонов первичных афферентов уменьшается выделение субстанции P и глутамата, при этом нарушается передача болевых импульсов на вставочные нейроны задних рогов спинного мозга.

2) Вследствие стимуляции постсинаптических опиоидных рецепторов нарушается процесс деполяризации постсинаптической мембраны и угнетается активация вставочных нейронов под действием медиатора. Все это приводит к нарушению передачи болевых импульсов на уровне спинного мозга (спинальное действие).

II. Усиление тормозного влияния нисходящей антиноцицептивной системы на проведение болевых импульсов в афферентных путях ЦНС:

При стимуляции опиоидных рецепторов в сером околоводопроводном веществе и некоторых других отделах ствола мозга за счет угнетения ингибирующих ГАМК-ергических нейронов происходит активация нисходящей антиноцицептивной системы, оказывающей тормозное влияние на передачу болевых импульсов по афферентным путям спинного мозга (супраспинальное действие). Нисходящие тормозные влияния на уровне спинного мозга осуществляются при участии серотонина и норадреналина.

III. Изменение эмоциональной оценки боли: в результате действия наркотических анальгетиков на высшие отделы ЦНС изменяется эмоциональная оценка боли, снижается ее восприятие (даже если чувство боли сохраняется, оно меньше беспокоит больного).

Быстро и полно абсорбируется. Метаболизируется в печени, период полувыведения составляет 2-3 ч. Экскретируется почками на 90 %, остальное экскретируется с желчью, 10 % экскретируется в неизмененном виде. При нарушениях функции печени и почек, а также у пациентов пожилого возраста период полувыведения увеличивается.

Выраженный болевой синдром при тяжелых заболеваниях и травмах, в т.ч. при злокачественных новообразованиях, инфаркте миокарда; при подготовке к операции и в послеоперационном периоде; кашель, не купирующийся противокашлевыми препаратами; сильная одышка, обусловленная острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Общее сильное истощение, нарушение дыхания вследствие угнетения дыхательного центра, сильные боли в животе неясной этиологии, тяжелая печеночно-клеточная недостаточность, травма головного мозга, внутричерепная гипертензия, эпилептический статус, острая алкогольная интоксикация, делирий, детский возраст до 2 лет, одновременный прием ингибиторов МАО.

Пожилой возраст. Боль в животе неясной этиологии, приступ бронхиальной астмы, хроническая обструктивная болезнь легких, аритмии, судороги, лекарственная зависимость (в том числе в анамнезе), алкоголизм, суицидальная наклонность, эмоциональная лабильность, желчнокаменная болезнь, хирургические вмешательства на ЖКТ, мочевыводящей системе, травмы головного мозга, внутричерепная гипертензия, печеночная или почечная недостаточность, гипотиреоз, тяжелые воспалительные заболевания кишечника, гиперплазия предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала, паралитическая кишечная непроходимость, эпилептический синдром, состояния после хирургического вмешательства на желчевыводящих путях, легочно-сердечная недостаточность на фоне хронических заболеваний легких, беременность, кормление грудью.

Категория FDA - C. При беременности, родах и периоде грудного вскармливания применение морфина допустимо только по жизненным показаниям (возможно развитие лекарственной зависимости у плода и новорожденного).

Режим дозирования подбирают индивидуально. Средняя доза для перорального применения взрослым - 10-100 мг 2 раза в сутки с перерывом в 12 ч. Для детей от 12 лет доза составляет 1-5 мг.

Для подкожного введения - 1 мг. Высшие дозы для взрослых: разовая - 0,02 г, суточная - 0,05 г.

Со стороны мочеполовой системы: нарушение оттока мочи, спазм мочеточников, снижение либидо, снижение потенции

Со стороны ЦНС: седативное или возбуждающее действие, галлюцинации, делирий, увеличение внутричерепного давления, нарушение кровообращения мозга, головокружение, обморок, сонливость.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, снижение артериального давления.

Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, холестаз, запоры, сухость во рту, анорексия, спазм желчевыводящих путей.

Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхания, бронхоспазм.

Аллергические реакции: свистящее дыхание, гиперемия лица, сыпь кожи лица, кожная сыпь.

Местные реакции: гиперемия, отек, жжение в месте инъекции.

Усиление побочных эффектов, мышечная ригидность, потеря сознания, кома, гипотермия, холодный липкий пот. Лечение: реанимационные мероприятия, специфический антагонист - налоксон.

Препарат усиливает действие седативных и снотворных препаратов, анестезии, анксиолитиков.

При одновременном приеме с барбитуратами, наркотическими анальгетиками наблюдается угнетение ЦНС, артериальная гипотензия, угнетение дыхания.

Барбитураты могут снижать обезболивающее действие препарата.

При одновременном приеме с гормональными контрацептивами может увеличиваться клиренс морфина.

При одновременном приеме с ингибиторами моноаминооксидазы возможны побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.

При одновременном применении с производными фенотиазина происходит усиление обезболивающего и гипотензивного эффектов, учащаются случаи угнетения дыхания.

При одновременном применении с допамином возможно уменьшение анальгезирующего действия морфина; с кетамином - потенцирование угнетающего действия морфина на дыхательный центр; с кетопрофеном - уменьшение респираторной депрессии, обусловленной действием морфина.

При одновременном приеме с бета-адреноблокаторами возможно усиление угнетающего действия на ЦНС.

При одновременном приеме с налорфином или налоксоном ингибируется анальгезия и угнетение дыхания, которые вызываются морфином.

При одновременном приеме с хлорпромазином происходит потенцирование обезболивающего, седативного и миотического эффектов.

При одновременном применении с мексилетином возможно уменьшение абсорбции мексилетина; с метилфенидатом - усиление анальгезирующего действия морфина и уменьшение его седативного действия; с метоклопрамидом - повышается скорость абсорбции морфина при приеме внутрь и усиливается седативное действие.

При одновременном приеме с лидокаином усиливается обезболивающий эффект морфина, с фенилбутазоном - происходит кумуляция морфина, с циметидином - усиление угнетения дыхания.

Морфин может увеличивать антикоагулянтную активность кумарина и других антикоагулянтов.

Конкурентно ингибирует печеночный метаболизм зидовудина и снижает его клиренс (повышается риск их обоюдной интоксикации). Лекарственные средства с антихолинергической активностью, противодиарейные лекарственные средства (в том числе лоперамид) повышают риск возникновения запора вплоть до кишечной непроходимости, задержки мочи и угнетения ЦНС.

С осторожностью применяют у пациентов старческого возраста. Морфин вызывает выраженную эйфорию, при повторном подкожном введении быстро развивается лекарственная зависимость; при регулярном приеме внутрь терапевтической дозы зависимость может развиваться через 2-14 дней от начала лечения. Синдром отмены может возникать спустя несколько часов после прекращения длительного курса лечения и достигнуть максимума через 36-72 ч.

Во время применения не допускать употребления алкоголя.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период приема препарата следует отказаться от управления транспортом и выполнения потенциально опасной работы, требующей концентрации внимания.