Мометазон (Mometasone)

Мометазон — синтетический глюкокортикостероид (ГКС) для местного применения. Обладает противовоспалительным, противозудным, сосудосуживающим (для наружных форм), а также противоаллергическим и антиэкссудативным действием [1, 2, 3, 4].

Механизм действия. В целом механизм противовоспалительного действия глюкокортикостероидов местного применения неясен. Полагают, что ГКС индуцируют выделение белков, ингибирующих фосфолипазу А2 и известных под общим названием липокортины (липомодулин). Считают, что эти белки контролируют биосинтез таких сильнодействующих медиаторов воспаления, как простагландины и лейкотриены, путём торможения высвобождения их общего предшественника — арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота выделяется из мембранных фосфолипидов под действием фосфолипазы А2 [1, 2, 3]. В опытах in vitro показано, что мометазон является мощным ингибитором синтеза трёх цитокинов, участвующих в развитии и поддержании воспалительного процесса: интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α) [1]. При интраназальном применении мометазона фуроат оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие в дозах, при которых не возникает системных эффектов. Тормозит высвобождение медиаторов воспаления, повышает продукцию липомодулина — ингибитора фосфолипазы А, что обусловливает снижение высвобождения арахидоновой кислоты и угнетение синтеза продуктов её метаболизма — циклических эндоперекисей, простагландинов. Предупреждает краевое скопление нейтрофилов, что уменьшает воспалительный экссудат и продукцию лимфокинов, тормозит миграцию макрофагов, приводит к уменьшению процессов инфильтрации и грануляции. Уменьшает воспаление за счёт снижения образования субстанции хемотаксиса (влияние на «поздние» реакции аллергии), тормозит развитие аллергической реакции немедленного типа (обусловлено снижением продукции метаболитов арахидоновой кислоты и высвобождения из тучных клеток медиаторов воспаления) [4]. В исследованиях с провокационными тестами при нанесении антигенов на слизистую оболочку полости носа была продемонстрирована высокая противовоспалительная активность мометазона фуроата как в ранней, так и в поздней стадии аллергической реакции. Это подтверждено снижением (по сравнению с плацебо) уровня гистамина и активности эозинофилов, нейтрофилов и белков адгезии эпителиальных клеток [4].

Всасывание. При наружном применении абсорбция мометазона незначительна. При воспалении или повреждении кожи абсорбция ускоряется [1, 2]. При интраназальном применении мометазона фуроат обладает низкой системной биодоступностью — менее 1 % (при чувствительности метода определения 0,25 пг/мл) [4].

Распределение. Через 8 часов после нанесения на неповреждённую кожу (без окклюзионной повязки) в системном кровотоке обнаруживается около 0,7 % нанесённой дозы препарата [1, 3]; через 8 часов после нанесения на повреждённую кожу — около 0,4 % мометазона [2]. Воспалительные и/или другие заболевания кожи могут способствовать повышению абсорбции [2].

Биотрансформация. Мометазона фуроат метаболизируется изоферментом CYP3A4 [4]. Суспензия мометазона фуроата очень плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте; то небольшое количество, которое может попасть в ЖКТ после впрыскивания в носовой ход, ещё до экскреции с мочой или жёлчью подвергается активному первичному метаболизму [4].

Элиминация. Мометазон интенсивно метаболизируется в печени, выводится главным образом почками и в незначительном количестве с жёлчью [2].

• Гиперчувствительность к мометазону, другим глюкокортикостероидам.
• Розовые угри, периоральный дерматит (для наружных форм).
• Бактериальная, вирусная (простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай) или грибковая инфекция кожи (для наружных форм).
• Туберкулёз, сифилис (для наружных форм).
• Поствакцинальные реакции (для наружных форм).
• Беременность (лечение обширных участков кожи и/или длительное лечение) — для наружных форм.
• Период лактации (применение в больших дозах и/или в течение длительного времени) — для наружных форм.
• Детский возраст до 2 лет (в связи с недостаточностью данных) — для наружных форм.
• Акне, атрофия кожи, перианальный и генитальный зуд; не наносить на раны и язвы (для крема и мази).
• Недавно перенесённое оперативное вмешательство или травма носа с повреждением слизистой оболочки носовой полости — до заживления раны (для назального спрея).

• Нанесение на кожу лица и интертригинозную поверхность кожи (для наружных форм).
• Применение окклюзионных повязок, нанесение на большие участки кожи и/или длительное лечение, особенно у детей (для наружных форм).
• Длительная терапия ГКС.
• Существующие атрофические изменения кожи, особенно у лиц преклонного возраста (для наружных форм).
• Туберкулёзная инфекция (активная или латентная) респираторного тракта, нелеченная грибковая, бактериальная или системная вирусная инфекция (в т.ч. вызванная Herpes simplex с поражением глаз), нелеченная местная инфекция с вовлечением слизистой оболочки носовой полости (для назального спрея).
• Пациенты, переходящие на интраназальную терапию после длительного лечения системными глюкокортикостероидами (для назального спрея).

Беременность. Безопасность применения мометазона во время беременности не изучена. Наружное применение глюкокортикостероидов у беременных животных может вызвать нарушения развития плода; значение этих данных для человека не установлено. Применение во время беременности допускается только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода; при этом следует использовать небольшие дозы, применять короткое время и ограничивать обработку небольшими участками кожи под наблюдением врача [1, 2, 3]. Для назального спрея — применять во время беременности, только если ожидаемая польза оправдывает потенциальный риск для плода; младенцы, матери которых получали ГКС во время беременности, должны тщательно наблюдаться на предмет возможной гипофункции надпочечников [4].

Лактация. Глюкокортикостероиды выделяются с грудным молоком. Неизвестно, проникают ли ГКС для наружного применения в молоко матери. Следует принять решение о прекращении грудного вскармливания или об отмене препарата, учитывая необходимость его применения для матери. В случае, когда предполагается применение ГКС в больших дозах и/или в течение длительного времени, грудное вскармливание должно быть прекращено [1, 2, 3]. Для назального спрея — назначать кормящим грудью только в случае, если ожидаемая польза оправдывает потенциальный риск для младенца [4].

В исследованиях репродуктивной функции у животных подкожное введение мометазона фуроата в дозах до 7,5 мкг/кг хорошо переносилось; влияния на фертильность не отмечено [2].

Раствор для наружного применения 0,1 % (взрослые и дети с 2 лет): наносить по несколько капель препарата на поражённые участки кожи один раз в день; после нанесения втирать мягкими массирующими движениями до полного всасывания. У детей курс лечения не должен превышать 5 дней; окклюзионные повязки не применяются [1].

Крем / мазь для наружного применения 0,1 % (взрослые и дети с 2 лет): тонкий слой препарата наносят на поражённые участки кожи один раз в день. При применении на лице, участках с тонкой кожей, а также у детей нанесение должно быть в минимальном количестве, обеспечивающем терапевтический эффект. Курс лечения должен ограничиваться 5 днями [2, 3].

Спрей назальный дозированный 50 мкг/доза (взрослые и дети с 12 лет — сезонный/круглогодичный аллергический ринит): 2 впрыскивания (по 50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в день (суточная доза 200 мкг); при достижении эффекта — снижение до 1 впрыскивания в каждый носовой ход 1 раз в день (100 мкг); при недостаточном эффекте — увеличение до 4 впрыскиваний в каждый носовой ход 1 раз в сутки (400 мкг) [4].

Спрей назальный дозированный (дети 2–11 лет — аллергический ринит): 1 впрыскивание (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в день (суточная доза 100 мкг) [4].

Спрей назальный дозированный (острый синусит / обострение хронического синусита, острый риносинусит, взрослые и дети с 12 лет): 2 впрыскивания (по 50 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в день (суточная доза 400 мкг); при недостаточном эффекте — до 4 впрыскиваний в каждый носовой ход 2 раза в день (800 мкг) [4].

Спрей назальный дозированный (полипоз носа, взрослые от 18 лет): 2 впрыскивания (по 50 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в день (суточная доза 400 мкг); после уменьшения симптомов — снижение до 2 впрыскиваний в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг) [4].

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (не может быть оценена на основе имеющихся данных).

Длительное применение ГКС для наружного применения в больших дозах или нанесение их на обширные участки кожи может сопровождаться системной абсорбцией с развитием симптомов: сухость кожи, дерматит, периоральный дерматит, мацерация кожи, атрофические изменения кожи (в частности, истончение, появление атрофических полос (стрий), телеангиэктазии). У детей возможна большая степень абсорбции с развитием системных эффектов: угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, синдром Иценко-Кушинга, задержка роста, отставание в прибавке веса, повышение внутричерепного давления [1, 2, 3]. При длительном применении интраназальных ГКС в высоких дозах возможны системные эффекты, включая синдром Иценко-Кушинга, подавление функции надпочечников, задержку роста у детей, психологические и поведенческие эффекты [4].

Симптомы. Угнетение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, включая вторичную надпочечниковую недостаточность (при чрезмерном или длительном применении ГКС, в т.ч. в высоких дозах или при одновременном применении нескольких ГКС) [1, 2, 3, 4].

Лечение. Симптоматическое; при необходимости — коррекция водно-электролитного баланса, отмена препарата (при длительной терапии — постепенная отмена) [1, 2, 3]. Вследствие низкой системной биодоступности назального спрея маловероятно, что при передозировке потребуется принятие каких-либо мер, помимо наблюдения с возможным последующим возобновлением применения в рекомендованной дозе [4].

Лекарственные средства для наружного применения. Какого-либо взаимодействия мометазона при наружном применении с другими лекарственными препаратами не зарегистрировано; исследования взаимодействия для наружных форм не проводились [1, 2, 3]. Рекомендация: оценить соотношение пользы и риска совместного назначения; при совместном применении проводить мониторинг состояния пациента на предмет развития системных нежелательных реакций глюкокортикостероидной терапии.

Сильные ингибиторы CYP3A4. Мометазона фуроат метаболизируется CYP3A4. Совместное применение с сильными ингибиторами CYP3A4 (например, кетоконазолом, итраконазолом, кларитромицином, ритонавиром, лекарственными препаратами, содержащими кобицистат) может приводить к увеличению концентрации ГКС в плазме крови и, возможно, к увеличению риска возникновения системных нежелательных реакций глюкокортикостероидной терапии. Следует оценить преимущества совместного назначения и потенциальный риск; при совместном применении требуется мониторинг состояния пациента на предмет развития системных нежелательных реакций ГКС [4].

Лоратадин. Комбинированная терапия мометазона фуроата (назальный спрей) с лоратадином хорошо переносилась; не отмечено влияния препарата на концентрацию лоратадина или его основного метаболита в плазме крови [4]. Рекомендация: совместное применение допустимо без коррекции дозы.

• При лечении больших участков кожи в течение длительного времени, особенно при применении окклюзионных повязок, возрастает степень абсорбции ГКС в системный кровоток и риск развития системного действия; больные должны наблюдаться в отношении признаков подавления функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и развития синдрома Иценко-Кушинга [1, 2, 3].
• Следует избегать попадания препарата в глаза. При системном и местном (включая интраназальное, ингаляционное и внутриглазное) применении ГКС могут возникнуть нарушения зрения; при появлении нечёткости зрения и других нарушений пациенту следует обратиться к офтальмологу для выявления возможных причин (катаракта, глаукома, центральная серозная хориоретинопатия) [1, 2, 3, 4].
• При длительной терапии ГКС внезапное прекращение лечения может привести к развитию синдрома отмены (рикошета) в форме дерматита; отмену препарата после длительного курса следует производить постепенно [1, 2, 3].
• При лечении псориаза ГКС применяют с осторожностью из-за риска рецидива заболевания, развития толерантности, генерализованного пустулёзного псориаза и местных или системных токсических реакций [1, 2, 3].
• При применении назального спрея в течение нескольких месяцев и дольше необходимо периодически осматривать слизистую оболочку носа. Пациенты, переходящие с системных ГКС на интраназальные, требуют особого внимания в связи с риском надпочечниковой недостаточности. У детей возможна задержка роста; при её выявлении дозу интраназальных ГКС следует снизить до минимально эффективной [4].
• У детей курс лечения наружными формами не должен превышать 5 дней; окклюзионные повязки не применяются; длительное лечение детей ГКС может привести к нарушениям роста и развития [1, 2, 3].

Влияния мометазона на способность управлять автомобилем и работать с механизмами не отмечено [1, 2, 3]. Пациенты должны быть предупреждены о возможности развития нечёткого зрения; при появлении этого нежелательного явления следует воздержаться от выполнения указанных видов деятельности [2, 3]. Данных о влиянии назального спрея на способность управлять транспортными средствами и заниматься потенциально опасными видами деятельности нет [4].