Моэксиприл (Moexipril)

Моэксиприл (моэксиприла гидрохлорид) относится к препаратам, влияющим на ренин-ангиотензиновую систему — ингибиторам АПФ, и является высокоспецифическим, длительно действующим препаратом. Ингибитор АПФ уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведёт к прямому уменьшению выделения альдостерона. Уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез простагландинов. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление (АД), преднагрузку, давление в лёгочных капиллярах, вызывает увеличение минутного объёма крови. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Некоторые эффекты объясняются воздействием на тканевые ренин-ангиотензиновые системы. При длительном применении уменьшается выраженность гипертрофии миокарда и стенок артерий резистентного типа. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Начало действия — через 1 час, максимальный эффект определяется через 3–6 часов, длительность действия — 24 часа. При артериальной гипертензии эффект отмечается в первые дни после начала лечения, стабильное действие развивается через 4 недели [1, 2].

Всасывание. Моэксиприл после приёма внутрь быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Биотрансформация. Путём гидролиза быстро превращается в активный метаболит моэксиприлат. Фармакокинетические параметры моэксиприла и моэксиприлата после однократного и длительного приёма одинаковы.

Распределение. Связь с белками плазмы крови — 50–70 %.

Элиминация. Время достижения максимальной концентрации моэксиприлата в плазме крови составляет 1,5 часа; период полувыведения — 10 часов. Выводится с каловыми массами в виде моэксиприлата (52 %); около 1–2 % в неизменённом виде обнаруживается в моче.

Особые группы. У пациентов с незначительно сниженной функцией почек (клиренс креатинина 40–60 мл/мин) фармакокинетика Моэкса® сравнима в основном с фармакокинетикой у здоровых добровольцев. При тяжёлом нарушении функции почек (клиренс креатинина менее 40 мл/мин) концентрация моэксиприла в плазме крови достаточно высокая, что требует уменьшения дозы препарата у этой категории пациентов [1, 2].

• Артериальная гипертензия (в виде монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными средствами) (I10) (Таблетки, покрытые оболочкой, 7,5 мг; 15 мг [1, 2])

• Гиперчувствительность к моэксиприлу, другим ингибиторам АПФ
• Ангионевротический отек (в том числе в анамнезе на фоне применения ингибиторов АПФ), а также наследственный или идиопатический ангионевротический отёк
• Беременность
• Период лактации
• Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены) [1, 2]

• Симптоматическая гипотензия
• Аортальный, митральный стеноз
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки
• Почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 40 мл/мин)
• Протеинурия (более 1 г в сутки)
• Гиперкалиемия
• Сахарный диабет
• Пациенты, находящиеся на гемодиализе
• Ишемическая болезнь сердца
• Цереброваскулярные заболевания (в т.ч. недостаточность мозгового кровообращения)
• Гипонатриемия (повышенный риск развития артериальной гипотензии у пациентов, находящихся на малосолевой или бессолевой диете)
• Нарушения иммунного статуса
• Заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия)
• Пожилой возраст [1, 2]

Беременность. Применение моэксиприла в период беременности противопоказано. При наступлении беременности приём моэксиприла должен быть немедленно прекращён. Приём ингибиторов АПФ во II и III триместре беременности оказывает неблагоприятное воздействие на плод (возможны выраженное снижение АД, почечная недостаточность, гиперкалиемия, гипоплазия черепа, внутриутробная смерть). Данных о негативном влиянии препарата на плод в случае применения в течение I триместра нет. За новорождёнными и грудными детьми, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, рекомендуется вести тщательное наблюдение для своевременного выявления выраженного снижения АД, олигурии, гиперкалиемии.

Лактация. При необходимости применения моэксиприла в период лактации необходимо прекратить грудное вскармливание [1, 2].

В доступных источниках [1, 2] данные о влиянии моэксиприла на фертильность не приведены.

Таблетки, покрытые оболочкой, 7,5 мг и 15 мг: принимать внутрь, один раз в сутки, в утренние часы, всегда в одно и то же время. Рекомендованная начальная доза для пациентов, не получающих других антигипертензивных средств, составляет 7,5 мг 1 раз в сутки. В зависимости от динамики артериального давления доза может быть увеличена до 15 мг в сутки. Поддерживающая доза обычно составляет 7,5 или 15 мг в сутки; максимальная суточная доза — 30 мг.

Если такая доза не даёт удовлетворительного терапевтического эффекта, можно дополнительно назначить диуретическое средство (гидрохлортиазид) в дозе 12,5 мг. После добавления диуретического средства может потребоваться снижение дозы моэксиприла.

Если больной предварительно получал терапию диуретиками, приём таких средств необходимо прекратить за 2–3 дня до начала применения моэксиприла. Если это неосуществимо, начальная доза не должна превышать 3,75 мг (¼ таблетки 15 мг или ½ таблетки 7,5 мг) в сутки. В этом случае после приёма первой дозы рекомендуется врачебный контроль в течение нескольких часов (максимум действия достигается примерно через 6 часов), так как может возникнуть выраженное снижение АД (см. «Особые указания»).

Дозы у пациентов с умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина более 40 мл/мин), у пожилых пациентов (старше 65 лет) и у пациентов с циррозом печени: обычно не требуется специальной коррекции дозы. Тем не менее в отдельных случаях может быть рекомендована начальная доза 3,75 мг (¼ таблетки 15 мг или ½ таблетки 7,5 мг).

Дозы у пациентов с выраженным нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 40 мл/мин): начальная доза составляет 3,75 мг (¼ таблетки 15 мг или ½ таблетки 7,5 мг) 1 раз в сутки [1, 2].

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Нейтропения — Частота неизвестна

Тромбоцитопения — Частота неизвестна

Анемия — Частота неизвестна

Эозинофилия — Частота неизвестна

Агранулоцитоз — Частота неизвестна

Панцитопения — Частота неизвестна

Снижение гематокрита — Частота неизвестна

Снижение уровня гемоглобина — Частота неизвестна

Нарушения со стороны иммунной системы

Ангионевротический отёк лица, конечностей, губ, языка, надгортанника и/или гортани — Нечасто

Психические нарушения

Лабильность настроения — Нечасто

Спутанность сознания — Очень редко

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль — Часто

Головокружение — Часто

Сонливость — Нечасто

Нарушение концентрации внимания — Нечасто

Парестезии — Нечасто

Судорожные подёргивания мышц конечностей и губ — Нечасто

Астенический синдром — Очень редко

Преходящие нарушения мозгового кровообращения — Очень редко

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Шум в ушах — Нечасто

Нарушения со стороны сердца

Тахикардия — Очень редко

Сердцебиение — Очень редко

Нарушения ритма сердца — Очень редко

Стенокардия — Очень редко

Инфаркт миокарда — Очень редко

Нарушения со стороны сосудов

Выраженное снижение артериального давления — Нечасто

Ортостатическая гипотензия — Нечасто

Васкулит — Нечасто

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Кашель — Часто

Бронхоспазм — Нечасто

Синуситы — Нечасто

Ринит — Нечасто

Желудочно-кишечные нарушения

Боль в животе — Нечасто

Тошнота — Нечасто

Рвота — Нечасто

Диспепсия — Нечасто

Анорексия — Нечасто

Изменение вкуса — Нечасто

Глоссит — Нечасто

Панкреатит — Редко

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Гепатит (гепатоцеллюлярный и холестатический) — Редко

Желтуха — Редко

Повышение ферментов печени и/или билирубина в крови — Частота неизвестна

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Крапивница — Нечасто

Повышенное потоотделение — Нечасто

Выпадение волос — Нечасто

Фотосенсибилизация — Нечасто

Кожные высыпания — Нечасто

Зуд — Нечасто

Полиморфная эритема — Очень редко

Эксфолиативный дерматит — Очень редко

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Миалгия — Нечасто

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Нарушение функции почек — Нечасто

Протеинурия — Нечасто

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желёз

Импотенция — Нечасто

Общие нарушения и реакции в месте введения

Усталость — Часто

Повышенная утомляемость — Нечасто

Лихорадка — Нечасто

Лабораторные и инструментальные данные

Положительные реакции на антинуклеарные антитела — Частота неизвестна

Повышенное СОЭ — Частота неизвестна

Повышение уровня мочевины в крови — Частота неизвестна

Повышение сывороточного креатинина — Частота неизвестна

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (не может быть подсчитана на основании имеющихся данных) [1, 2].

Симптомы. Выраженное снижение АД, брадикардия, шок.

Лечение. Вызвать рвоту и/или промыть желудок, симптоматическая терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного баланса; внутривенно изотонический раствор натрия хлорида. Контроль АД, мочевины, креатинина и электролитов в плазме крови, а также диуреза. Моэксиприлат выводится с помощью гемодиализа [1, 2].

Калийсберегающие диуретики, препараты калия, заменители соли, содержащие калий

Повышается риск развития гиперкалиемии, особенно у больных с нарушенной функцией почек, поэтому такие комбинации можно назначать совместно только на основании решения лечащего врача при регулярном контроле уровня калия в плазме крови и функции почек.

Вазодилататоры, барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, этанол

Усиление гипотензивного действия моэксиприла.

Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин и др.), эстрогены, анестетики

Снижение антигипертензивного действия моэксиприла.

Препараты лития

Замедление выведения лития из организма, поэтому следует регулярно контролировать концентрацию лития в плазме крови.

Антациды и холестирамин

Снижение всасывания моэксиприла в желудочно-кишечном тракте.

Аллопуринол, препараты, подавляющие защитные реакции организма (цитостатики, иммунодепрессанты, системные кортикостероиды), прокаинамид

Уменьшение числа лейкоцитов (лейкопения).

Пероральные гипогликемические препараты

Снижение уровня сахара в крови [1, 2].

Симптоматическая гипотензия. Чаще всего выраженное снижение АД возникает при снижении объёма циркулирующей крови, вызванной терапией диуретиками, уменьшением количества соли в пище, диализом, диареей или рвотой. У больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей почечной недостаточностью или без неё возможно развитие симптоматической гипотензии. Она чаще выявляется у больных с тяжёлыми формами сердечной недостаточности как следствие применения больших доз диуретиков, гипонатриемии или нарушенной функции почек. У таких больных лечение надо начинать под строгим контролем врача. Подобных правил следует придерживаться при назначении больным ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной недостаточностью, у которых резкое снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту. Транзиторная гипотензивная реакция не является противопоказанием для приёма следующей дозы препарата.

Нарушение функции почек. У больных хронической сердечной недостаточностью выраженное снижение АД после начала лечения ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему ухудшению почечной функции. Отмечены случаи острой почечной недостаточности. У больных с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки, получавших ингибиторы АПФ, отмечалось повышение мочевины и креатинина в плазме крови, обычно обратимое после прекращения лечения. Чаще встречалось у больных почечной недостаточностью.

Повышенная чувствительность / ангионевротический отёк. Ангионевротический отёк лица, конечностей, губ, языка, надгортанника и/или гортани отмечался редко у больных, лечившихся ингибиторами АПФ, и может возникнуть в любом периоде лечения. В таком случае лечение необходимо как можно скорее прекратить и установить наблюдение за больным до полной регрессии симптомов. В случаях, когда отёк возник только на лице и губах, состояние чаще всего проходит без лечения, однако возможно назначение антигистаминных препаратов. Ангионевротический отёк с отёком гортани может быть фатальным. Когда охвачены язык, надгортанник или гортань, может произойти обструкция дыхательных путей, поэтому необходимо немедленно проводить соответствующую терапию (0,3–0,5 мл раствора эпинефрина (адреналина) 1:1000 подкожно) и/или меры по обеспечению проходимости дыхательных путей. У больных, у которых в анамнезе уже был ангионевротический отёк, не связанный с предыдущим лечением ингибиторами АПФ, может быть повышен риск его развития во время лечения ингибитором АПФ (см. «Противопоказания»).

Кашель. При приёме ингибитора АПФ отмечался кашель — сухой, длительный, исчезающий после прекращения лечения ингибитором АПФ.

Больные, находящиеся на гемодиализе. Анафилактическая реакция отмечена у больных, подвергнутых гемодиализу с использованием диализных мембран с высокой проницаемостью, которые одновременно принимают ингибиторы АПФ. В таких случаях надо рассмотреть возможность применения другого типа мембран для диализа или другого антигипертензивного средства. У пациентов, находившихся на диализе с использованием мембран высокой пропускной способности (например, AN 69®) и получавших одновременно ингибитор АПФ, в некоторых случаях развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется применение диализных мембран другого типа или антигипертензивных средств другого класса.

Хирургия / общая анестезия. При применении препаратов, снижающих АД, у больных при обширном хирургическом вмешательстве или во время общей анестезии моэксиприл может блокировать образование ангиотензина II. Выраженное снижение АД, которое считают следствием этого механизма, можно устранить увеличением объёма циркулирующей крови. Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологию) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о применении ингибиторов АПФ.

Калий в плазме крови. В некоторых случаях отмечалась гиперкалиемия. Факторы риска для развития гиперкалиемии включают почечную недостаточность, сахарный диабет, приём препаратов калия или препаратов, вызывающих увеличение концентрации калия в крови (например, гепарин), особенно у больных с нарушенной функцией почек. У больных, у которых существует риск симптоматической гипотензии (находящихся на малосолевой или бессолевой диете) с гипонатриемией или без неё, а также у пациентов, получавших высокие дозы диуретиков, вышеназванные состояния перед началом лечения необходимо скомпенсировать (потерю жидкости и солей).

Анафилактоидные реакции при проведении гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых. В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидные реакции, представляющие угрозу для жизни пациентов. Подобных реакций можно избежать, если до начала гипосенсибилизации временно прекратить приём ингибитора АПФ.

Лабораторный мониторинг. В период лечения необходим регулярный контроль в плазме крови калия, глюкозы, мочевины, липидов и креатинина, а также картины периферической крови.

Физическая нагрузка и жаркая погода. Следует соблюдать осторожность при выполнении физических упражнений, в жаркую погоду (риск развития дегидратации и чрезмерного снижения АД из-за снижения объёма циркулирующей крови).

Тревожные симптомы. Во время лечения при появлении таких симптомов, как лихорадка, затруднение при глотании, боль в горле, необходимо срочно обратиться к врачу [1, 2].

В период лечения следует воздержаться от вождения автотранспортом и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, так как возможно головокружение, особенно в начале курса лечения [1, 2].