Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)

Магний — второй по распространённости внутриклеточный катион и незаменимый электролит, участвующий в активности многих ферментов, в нейрохимической передаче и в поддержании мышечной возбудимости [1, 2, 4]. Один грамм магния гидроксида содержит 34,3 мЭкв магния [1, 2, 3]. Слабительное (послабляющее) действие. Магния гидроксид плохо и медленно всасывается и действует в просвете кишечника как солевое осмотическое слабительное. Он притягивает воду в просвет кишки, что приводит к формированию мягких каловых масс, а также стимулирует секрецию холецистокинина — гормона, усиливающего моторику кишечника и секрецию жидкости. Действует преимущественно в конечном отделе тонкой кишки и в толстой кишке [1, 2, 4]. По данным инструкции Испании, препарат использует осмотический эффект иона магния: не всасываясь, он способствует накоплению жидкости в просвете кишечника, увеличивает внутрипросветный объём и, растягивая стенку кишки, рефлекторно усиливает перистальтическую активность [3]. По данным инструкции Японии, в желудке в результате реакции нейтрализации магния гидроксид превращается в магния хлорид, который далее реагирует с бикарбонатом натрия в кишечнике с образованием растворимого и плохо всасывающегося магния бикарбоната или магния карбоната; для поддержания изотоничности внутрипросветной жидкости вода поступает из стенки кишечника, вследствие чего содержимое кишечника удерживает воду, увеличивается в объёме и размягчается, достигая толстой кишки, где усиливается перистальтика и реализуется послабляющее действие. Прямого раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника препарат не оказывает [9, 10]. По данным инструкции Франции, препарат оказывает осмотическое действие, по интенсивности приближающее его к классу стимулирующих слабительных: он изменяет водно-электролитный обмен в кишечнике и стимулирует моторику толстой кишки [5]; увеличивает гидратацию и объём содержимого толстой кишки за счёт осмотического эффекта [6, 7]. Слабительный эффект, как правило, проявляется через 3–6 часов после приёма и даже раньше [1–4]; по данным инструкции Франции время наступления действия составляет 6–8 часов [5]; по данным инструкций США опорожнение кишечника обычно наступает в течение от 30 минут до 6 часов после приёма [11–17]. Антацидное действие. Магния гидроксид является антацидом, способным нейтрализовать кислое содержимое желудка; он высокореактивен в отношении ионов водорода и при контакте с хлористоводородной кислотой образует магния хлорид и воду [1, 2, 4]. Нейтрализующая способность одного пакетика 3,6 г составляет 122,4 мЭкв [4]. Снижение кислотности желудочного содержимого подавляет протеолитическую активность пепсина, но увеличивает секрецию гастрина; последнее обусловливает рикошетную кислотную секрецию после нейтрализации pH желудка, которая в случае магния гидроксида является кратковременной и слабо выраженной. Повышение pH также приводит к увеличению давления нижнего пищеводного сфинктера [1, 2, 4]. По данным инструкций Японии, при нейтрализации кислоты магния гидроксид не образует углекислого газа, поэтому не раздражает стенку желудка и не вызывает выраженной вторичной секреции желудочного сока [9, 10]. По данным инструкции Великобритании, магния гидроксид представляет собой антацид с медленным нейтрализующим действием и мягким слабительным действием [8].

Всасывание. Магния гидроксид нерастворим, что ограничивает всасывание катиона в кишечнике. Превращение в магния хлорид после контакта с желудочным соком обеспечивает определённое всасывание этого соединения — от 15 до 30 % в тонкой кишке [1–4]. По данным инструкции Великобритании, соли магния плохо всасываются при приёме внутрь; приблизительно одна треть магния всасывается в тонкой кишке [8]. По данным инструкции Франции, в присутствии желудочного сока происходит образование магния хлорида in statu nascendi [5].

Распределение. Распределение магния обширно: около 50 % находится в костях, причём треть этого количества составляет обменный резерв; 45 % локализовано внутриклеточно, остальные 5 % находятся во внеклеточной жидкости. Концентрация магния во внутриклеточной и внеклеточной жидкости составляет около 15 ммоль/л и 0,75–1,1 ммоль/л соответственно. В плазме одна треть магния связана с белками, остальная часть находится в ионизированном виде. Магний выделяется с грудным молоком и со слюной в небольших количествах [1–4, 8].

Биотрансформация. Магния гидроксид не подвергается метаболизму в обычном понимании: в желудке под действием хлористоводородной кислоты он превращается в магния хлорид, а в кишечнике — в плохо всасывающиеся магния бикарбонат и магния карбонат [1–4, 9, 10].

Элиминация. Всосавшийся магний в нормальных условиях выводится почками. Основная часть принятой дозы выводится с калом в неизменённом виде, а также в виде хлорида, бикарбоната и в меньшей степени в виде мыл, фосфатов и других нерастворимых соединений. Выведение магния происходит преимущественно почками, при этом с мочой экскретируется только 3–5 % фильтруемого иона; большая часть реабсорбции происходит в проксимальных канальцах. Почечная экскреция магния может увеличиваться под действием многих диуретиков [1–4]. По данным инструкции Великобритании, магний выводится главным образом с мочой, в небольших количествах — с грудным молоком и слюной [8].

Особые группы. При нарушении функции почек выведение магния угнетается, и магний задерживается в организме, что создаёт риск гипермагниемии [9, 10]; у пациентов с хронической почечной недостаточностью гипермагниемия описана при длительном применении магния гидроксида [1–4, 8]. У детей младшего возраста гипермагниемия может развиваться особенно при нарушении функции почек или дегидратации [1–4, 5, 8]. У пациентов пожилого возраста общее снижение физиологических функций требует уменьшения дозы [9, 10].

• Симптоматическое и временное лечение эпизодического запора у взрослых и подростков с 12 лет (Суспензия для приёма внутрь 200 мг/мл, суспензия для приёма внутрь 2,4 г, порошок для суспензии для приёма внутрь 2,4 г, порошок для суспензии для приёма внутрь 3,6 г (Испания) [1–4])
• Симптоматическое лечение запора (Порошок для приёма внутрь 100 %, порошок для суспензии для приёма внутрь 90 %, порошок шипучий для суспензии для приёма внутрь 44,9 % (Франция) [5–7])
• Устранение симптомов метеоризма, изжоги, диспепсии и несварения (Суспензия 1,325 г/5 мл (Великобритания) [8])
• Слабительное средство для устранения эпизодического запора (Суспензия 1,325 г/5 мл (Великобритания) [8])
• Антацидное действие и улучшение симптоматики при следующих заболеваниях: язва желудка и двенадцатиперстной кишки; гастрит (включая острый и хронический гастрит, лекарственный гастрит); функциональные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (включая неврогенную анорексию, так называемый гастроптоз, гиперацидность) (Суспензия для приёма внутрь 7,2 %, таблетки 350 мг (Япония) [9, 10])
• Запор (Суспензия для приёма внутрь 7,2 %, таблетки 350 мг (Япония) [9, 10])
• Солевое слабительное средство для устранения эпизодического запора (нерегулярного стула) (Суспензия для приёма внутрь 1200 мг/15 мл, суспензия для приёма внутрь 400 мг/5 мл, суспензия для приёма внутрь 2400 мг/30 мл, таблетки жевательные 400 мг, пастилки жевательные 1200 мг, капсулы 800 мг (США) [11–17])
• Антацидное средство: устранение изжоги, кислого содержимого желудка, кислого несварения и связанного с этими симптомами желудочного дискомфорта (Суспензия для приёма внутрь 2400 мг/30 мл, суспензия для приёма внутрь 400 мг/5 мл (США) [12, 14])

• Гиперчувствительность к магния гидроксиду (к солям магния) [1–4, 8]
• Тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) [1–4, 5–7, 8]
• Состояния, сопровождающиеся нарушением водно-электролитного баланса (риск гипермагниемии) [1–4]
• Любые симптомы аппендицита [1–4]
• Кишечная обструкция, окклюзионный или субокклюзионный синдром [1–4, 5–7]
• Недиагностированное желудочно-кишечное или ректальное кровотечение [1–4]
• Воспалительные заболевания толстой кишки, в том числе язвенный колит и болезнь Крона [1–4, 5–7]
• Дивертикулит [1, 2, 4]
• Колостома, илеостома [1–4]
• Хроническая диарея [1–4]
• Боли в животе неустановленного происхождения [5–7]
• Острые состояния со стороны желудочно-кишечного тракта [8]
• Дети младше 12 лет: применение не показано [3, 5, 8]

• Почечная недостаточность нетяжёлой степени: необходим контроль показателей электролитов в крови [1–4]
• Нарушение функции почек: возможно развитие гипермагниемии [8, 9, 10]
• Заболевания сердца, нарушение функции сердца: риск брадикардии [1–4, 9, 10]
• Печёночная недостаточность, нарушение функции печени [1–4, 8]
• Пациенты пожилого возраста и ослабленные пациенты: требуется особый контроль, рекомендуется уменьшение дозы [1–4, 8, 9, 10]
• Дети младшего возраста: применение магния гидроксида может вызывать гипермагниемию, особенно при нарушении функции почек или дегидратации [1–4, 5, 8]
• Гипермагниемия: возможно ухудшение состояния [9, 10]
• Диарея: вследствие послабляющего действия возможно усугубление диареи [9, 10]
• Пациенты, соблюдающие диету с ограничением магния [11–17]
• Боль в животе, тошнота или рвота; внезапное изменение характера стула, сохраняющееся более 2 недель [11–17]
• Беременность и период грудного вскармливания [1–4, 5–7, 11–17]

Беременность. Препарат следует применять с осторожностью в период беременности, избегая применения высоких доз и длительных курсов из-за риска гипермагниемии [1–4]. По данным инструкций Франции, достоверных данных о тератогенности у животных нет; в клинической практике до настоящего времени не выявлено особых мальформативных или фетотоксических эффектов, однако наблюдение за беременностями, протекавшими на фоне приёма препарата, недостаточно для исключения любого риска, поэтому применение препарата во время беременности следует рассматривать только при наличии необходимости [6, 7]; препарат следует применять с осторожностью у беременных и кормящих женщин ввиду отсутствия пригодных для использования клинических данных, при этом рекомендуется ограничивать суточную дозу и, по возможности, длительность лечения [5]. По данным инструкций Японии, препарат следует назначать только в случаях, когда предполагаемая польза лечения превышает возможный риск [9, 10]. По данным инструкций США, в период беременности перед применением следует проконсультироваться с медицинским работником [11–17]. По данным инструкции Великобритании, применения препарата при беременности следует избегать, если оно не рекомендовано врачом [8].

Лактация. Магний выделяется с грудным молоком в небольших количествах, при этом нарушений у детей, находящихся на грудном вскармливании, не отмечено; противопоказаний к применению в период лактации нет при условии, что высоких доз и длительного применения избегают [1, 2, 4]. По данным инструкции Испании, в отдельных сообщениях описаны случаи диареи у ребёнка, находящегося на грудном вскармливании; противопоказаний к применению в период лактации нет, однако следует избегать чрезмерных доз и длительного приёма [3]. По данным инструкций Японии, с учётом пользы лечения и пользы грудного вскармливания следует решить вопрос о продолжении или прекращении кормления грудью [9, 10]. По данным инструкций США, в период грудного вскармливания перед применением следует проконсультироваться с медицинским работником [11–17].

Данные о влиянии магния гидроксида на фертильность у человека отсутствуют [1, 4]. Данных в отношении возможного влияния магния гидроксида на фертильность нет [3]. В доклинических исследованиях сведения о репродуктивной токсичности и токсичности в отношении развития не представлены [1–4].

Все лекарственные формы предназначены для приёма внутрь [1–17].

Суспензия для приёма внутрь 200 мг/мл (Испания), взрослые и подростки с 12 лет: от 5–10 мл (1–2 г) до 25 мл (5 г) в сутки в один приём или разделённо на 2 приёма, в зависимости от потребности. Препарат можно принимать непосредственно или смешивать с водой, соками либо настоями; каждую дозу рекомендуется принимать с достаточным количеством жидкости (200 мл, полный стакан). Поскольку слабительный эффект обычно проявляется через 3–6 часов после приёма и даже раньше, солевые слабительные обычно не назначают перед сном или в последние часы суток, за исключением случаев относительно небольшой дозы, принимаемой с пищей. При ухудшении состояния или сохранении симптомов после 7 дней лечения клиническую ситуацию следует повторно оценить [1].

Суспензия для приёма внутрь 2,4 г (Испания), взрослые и подростки с 12 лет: 1–2 пакетика в сутки в один приём или разделённо на 2 приёма, в зависимости от потребности. Перед приёмом пакетик следует сжать и взболтать его содержимое. Каждую дозу рекомендуется принимать с достаточным количеством жидкости (200 мл). При сохранении симптомов после 7 дней лечения требуется повторная оценка клинической ситуации [2].

Порошок для суспензии для приёма внутрь 2,4 г (Испания), взрослые и подростки с 12 лет: один пакетик каждые 24 часа. Содержимое пакетика следует высыпать в половину стакана воды, полностью размешать и выпить; предпочтительно принимать утром натощак. При ухудшении состояния или сохранении симптомов после 5 дней лечения требуется повторная оценка клинической ситуации. Детям младше 12 лет не назначать [3].

Порошок для суспензии для приёма внутрь 3,6 г (Испания), взрослые и подростки с 12 лет: в качестве слабительного средства — 1 пакетик в сутки в один приём, предпочтительно утром натощак; в качестве послабляющего (пургативного) средства — 2–3 пакетика в сутки в один приём или разделённо на 2 приёма, в зависимости от потребности. Порошок высыпают в стакан воды, полностью растворяют и выпивают; каждую дозу рекомендуется принимать с достаточным количеством жидкости (200 мл). При сохранении симптомов после 7 дней лечения требуется повторная оценка клинической ситуации [4].

Порошок для приёма внутрь 100 % (Франция), взрослые: 1 мерная ложка вечером перед сном или утром натощак, в разведении в стакане воды. Лечение должно быть коротким — максимум 8–10 дней [5].

Порошок для суспензии для приёма внутрь 90 % (Франция), только взрослые: от половины до 1 мерной ложки в сутки, в разведении в стакане воды, утром натощак или вечером перед сном [6].

Порошок шипучий для суспензии для приёма внутрь 44,9 % (Франция), только взрослые: от 1 до 2 мерных ложек в сутки, в разведении в стакане воды, утром натощак или вечером перед сном [7].

Суспензия 1,325 г/5 мл (Великобритания), в качестве антацидного средства: взрослые, пациенты пожилого возраста и дети старше 12 лет — одна-две ложки по 5 мл в небольшом количестве воды при необходимости. Детям младше 12 лет не назначают. Перед применением флакон следует взболтать [8].

Суспензия 1,325 г/5 мл (Великобритания), в качестве слабительного средства: взрослые, пациенты пожилого возраста и дети старше 12 лет — 25–50 мл (от пяти до десяти ложек по 5 мл) в стакане воды перед сном. Детям младше 12 лет не назначают [8].

Суспензия для приёма внутрь 7,2 % и таблетки 350 мг (Япония), взрослые: в качестве антацидного средства — обычно 0,9–2,4 г магния гидроксида в сутки, разделённо на несколько приёмов внутрь; в качестве послабляющего средства — обычно 0,9–2,1 г магния гидроксида в сутки однократно по потребности или разделённо на несколько приёмов внутрь. Доза может быть изменена в зависимости от возраста и симптомов. Для суспензии 7,2 % суточный объём препарата составляет 12–31 мл в качестве антацидного средства и 12–27 мл в качестве послабляющего средства. Поскольку препарат является солевым слабительным, при применении в качестве послабляющего средства эффективнее принимать его с как можно большим количеством воды (около 180 мл). Суспензию перед приёмом следует встряхнуть и принять сразу после получения однородной суспензии [9, 10].

Суспензия для приёма внутрь 1200 мг/15 мл (США), в качестве слабительного средства: взрослые и дети 12 лет и старше — 2–4 столовые ложки; дети 6–11 лет — 1–2 столовые ложки; детям младше 6 лет — по назначению врача. Перед применением взболтать. Доза может приниматься один раз в сутки, предпочтительно перед сном, разделённо или по указанию врача; с каждой дозой следует выпивать полный стакан (около 240 мл) жидкости. Не превышать максимальную рекомендованную суточную дозу в течение 24 часов [11].

Суспензия для приёма внутрь 400 мг/5 мл (США), в качестве антацидного средства: взрослые и дети 12 лет и старше — 5–15 мл (1–3 чайные ложки); детям младше 12 лет — по назначению врача [12].

Суспензия для приёма внутрь 400 мг/5 мл (США), в качестве слабительного средства: взрослые и дети 12 лет и старше — 30 мл (2 столовые ложки) — 60 мл (4 столовые ложки); дети 6–11 лет — 15 мл (1 столовая ложка) — 30 мл (2 столовые ложки); детям младше 6 лет — по назначению врача. Не превышать максимальную рекомендованную суточную дозу 60 мл в течение 24 часов [12].

Суспензия для приёма внутрь 2400 мг/30 мл (США), в качестве слабительного средства: взрослые и дети 12 лет и старше — от одного дозирующего стаканчика (30 мл) до двух дозирующих стаканчиков (60 мл); дети 6–11 лет — от половины стаканчика (15 мл) до одного стаканчика (30 мл); детям младше 6 лет — по назначению врача. Доза может приниматься один раз в сутки, предпочтительно перед сном, разделённо или по указанию врача; с каждой дозой следует выпивать полный стакан жидкости [13, 14].

Суспензия для приёма внутрь 2400 мг/30 мл (США), в качестве антацидного средства: взрослые и дети 12 лет и старше — 30 мл (одна доза) до 2 раз в сутки или по указанию врача; детям младше 12 лет — по назначению врача. Не принимать более 60 мл (2 дозы) в течение 24 часов; не применять максимальную дозу дольше 2 недель, кроме случаев применения по рекомендации и под наблюдением врача [14].

Таблетки жевательные 400 мг (США): дети 6 лет — младше 12 лет — начальная доза 3–6 таблеток, максимальная доза 6 таблеток в сутки; дети 2 года — младше 6 лет — начальная доза 1–3 таблетки, максимальная доза 3 таблетки в сутки; детям младше 2 лет — по назначению врача. Доза может приниматься однократно в сутки или разделённо; с каждой дозой следует выпивать полный стакан жидкости [15].

Пастилки жевательные 1200 мг (США): взрослые и дети 12 лет и старше — 2–4 пастилки; дети 6 лет — младше 12 лет — 1–2 пастилки; дети 4–6 лет — 1 пастилка; детям младше 4 лет — по назначению врача. С каждой дозой следует выпивать полный стакан жидкости; доза может приниматься однократно в сутки, разделённо или по указанию врача [16].

Капсулы 800 мг (США): взрослые и дети 12 лет и старше — 3–6 капсул; дети 6 лет — младше 12 лет — 2–3 капсулы; детям младше 6 лет — по назначению врача. С каждой дозой следует выпивать полный стакан жидкости; доза может приниматься однократно в сутки, разделённо или по указанию врача; не превышать максимальную рекомендованную суточную дозу в течение 24 часов [17].

Нарушения метаболизма и питания

Гипермагниемия (наблюдалась при длительном применении магния гидроксида у пациентов с почечной недостаточностью) — очень редко (<1/10 000) (Суспензии и порошки для приёма внутрь [1–4]; порошок для приёма внутрь 100 % [5]; суспензия 1,325 г/5 мл [8])

Гипермагниемия — клинические проявления: приливы жара, жажда, снижение артериального давления, тошнота, рвота, астения, спутанность сознания, головокружение, затуманивание зрения, атаксия, мышечная слабость, угнетение глубоких сухожильных рефлексов; в более тяжёлых случаях — угнетение дыхания, кома, аритмия или остановка сердца — очень редко (<1/10 000) (Порошок для суспензии для приёма внутрь 2,4 г [3])

Гипермагниемия (возникает при длительном применении больших доз) — частота неизвестна (Суспензия для приёма внутрь 7,2 %, таблетки 350 мг [9, 10])

Гипокалиемия (электролитные нарушения при длительном применении) — частота неизвестна (Порошок для приёма внутрь 100 % [5])

Желудочно-кишечные нарушения

Диарея — часто (≥1/100 – <1/10) (Порошок для суспензии для приёма внутрь 2,4 г, порошок для суспензии для приёма внутрь 3,6 г [3, 4])

Диарея (дозозависимый эффект; наиболее часто наблюдаемая реакция, частота которой не может быть установлена точно) — частота неизвестна (Суспензия для приёма внутрь 200 мг/мл, суспензия для приёма внутрь 2,4 г [1, 2]; порошки для приёма внутрь [5–7]; суспензия 1,325 г/5 мл [8]; суспензия для приёма внутрь 7,2 %, таблетки 350 мг [9, 10])

Боль в животе (в особенности у пациентов с функциональной патологией кишечника) — частота неизвестна (Суспензии и порошки для приёма внутрь [1–4]; порошки для приёма внутрь [5–7]; суспензия 1,325 г/5 мл [8])

Колика — частота неизвестна (Суспензия 1,325 г/5 мл [8])

Колит, связанный с применением слабительных средств (при длительном приёме, с электролитными нарушениями, в частности с гипокалиемией) — частота неизвестна (Порошок для приёма внутрь 100 % [5])

Образование конкрементов в желудке и кишечнике с развитием кишечной непроходимости (при длительном применении в больших дозах) — частота неизвестна (Суспензия для приёма внутрь 7,2 %, таблетки 350 мг [9, 10])

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 – <1/10); нечасто (≥1/1000 – <1/100); редко (≥1/10 000 – <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (не может быть установлена на основании имеющихся данных).

Симптомы. Симптомы начинают появляться, когда концентрация магния превышает 1,5–2,2 ммоль/л, и включают приливы жара, жажду, снижение артериального давления, тошноту, рвоту, астению, спутанность сознания, головокружение, затуманивание зрения, атаксию и мышечную слабость. В дальнейшем изменяются глубокие сухожильные рефлексы, а в более тяжёлых ситуациях возможны угнетение дыхания, кома и аритмия или остановка сердца [1–4]. По данным инструкции Великобритании, чрезмерное применение магнийсодержащих антацидов редко приводило к гипермагниемии, симптомами которой являются покраснение кожи, жажда, угнетение дыхания, нарушения ритма сердца, кома и остановка сердца [8]. По данным инструкций Франции, при передозировке или длительном применении магния гидроксида в литературе описаны случаи тяжёлой гипермагниемии с циркуляторным коллапсом; передозировка магния при приёме внутрь, как правило, не приводит к токсическим реакциям при нормальной функции почек, однако интоксикация магнием может развиваться при почечной недостаточности. Токсические эффекты зависят от концентрации магния в крови и проявляются снижением артериального давления, тошнотой, рвотой, сонливостью, снижением рефлексов, мышечной утомляемостью, нейромышечным параличом, брадикардией, изменениями на электрокардиограмме, гиповентиляцией, а в наиболее тяжёлых случаях — параличом дыхания, комой, почечной недостаточностью, остановкой сердца и анурическим синдромом [6, 7]. По данным инструкции Франции для порошка для приёма внутрь 100 %, симптомом передозировки является диарея [5].

Лечение. Лечение симптоматическое. Назначение диуретиков (фуросемида, этакриновой кислоты) ускоряет почечное выведение магния. Лечение гипермагниемии, если она развилась, состоит во внутривенном введении 10–20 мл 10 % раствора кальция глюконата и проведении диализа [1–4]. По данным инструкции Великобритании, лечение должно включать внутривенное введение 10 % раствора кальция глюконата в дозе 10–20 мл для устранения угнетения дыхания или блокады сердца; при нормальной функции почек следует вводить достаточное количество жидкости для ускорения выведения магния из организма; у пациентов с нарушением функции почек или с тяжёлой гипермагниемией может потребоваться диализ [8]. По данным инструкций Франции, эффекты гипермагниемии могут быть устранены внутривенным введением кальция глюконата; при почечной недостаточности необходим гемодиализ или перитонеальный диализ [6, 7]. По данным инструкции Франции для порошка для приёма внутрь 100 %, следует прекратить лечение и при очень значительной потере жидкости провести коррекцию возможных водно-электролитных нарушений [5].

Магния гидроксид и в целом лекарственные средства, изменяющие pH желудочного содержимого, могут снижать биодоступность или замедлять всасывание других лекарственных средств, а также вызывать их хелатирование или связывание. Изменения pH желудочного содержимого могут приводить к изменению высвобождения, растворения, растворимости или ионизации различных веществ, обладающих свойствами слабых кислот или слабых оснований. Точно так же лекарственные средства, повышающие pH мочи, могут ускорять выведение лекарственных средств со свойствами слабых кислот либо замедлять его в случае слабых оснований [1–4]. В качестве меры предосторожности для антацидов, с целью минимизации риска взаимодействий, влияющих на фармакокинетику одновременно применяемых препаратов, приём лекарственных средств следует разделять примерно на 2–3 часа [1–4, 8]; по данным инструкций Франции приём препарата следует по возможности отделять от приёма ряда других лекарственных средств более чем на 2 часа [6, 7].

Тетрациклины

Одновременное применение магния гидроксида снижает всасывание тетрациклинов (хлортетрациклина, доксициклина, тетрациклина): сродство антибиотиков к катионам металлов приводит к образованию устойчивых комплексов, препятствующих всасыванию антибиотика; кроме того, для растворения тетрациклинов требуется кислая среда желудка, поэтому применение магния гидроксида снижает всасывание и за счёт этого механизма [1–4]. По данным инструкций Японии, при одновременном применении тетрациклина, миноциклина и других тетрациклинов образуются комплексы с магния гидроксидом, что препятствует всасыванию сопутствующего препарата, снижает его всасывание и ослабляет эффект; одновременного приёма следует избегать [9, 10]. Магниевые соли снижают всасывание тетрациклинов [8]; приём следует разделять более чем на 2 часа [6, 7].

Фторхинолоны

Всасывание фторхинолонов (ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина, эноксацина) снижается вследствие образования нерастворимых невсасывающихся комплексов [1–4]. По данным инструкций Японии, при одновременном применении новых хинолоновых антибактериальных средств (ципрофлоксацина, тосуфлоксацина и др.) всасывание сопутствующего препарата снижается и его эффект ослабляется; одновременного приёма следует избегать [9, 10]. Магниевые соли снижают всасывание антибактериальных средств хинолоновой группы [8]; приём следует разделять более чем на 2 часа [6, 7].

Антибактериальные средства других групп

Магниевые соли снижают всасывание ряда антибактериальных и противогрибковых средств, применяемых одновременно, включая азитромицин, цефаклор, цефподоксим, нитрофурантоин [8]. По данным инструкций Японии, при одновременном применении цефдинира эффект сопутствующего препарата может ослабляться (механизм неизвестен), а в отношении азитромицина имеется сообщение о снижении его концентрации в крови [9, 10]. Одновременное применение магния гидроксида может снижать эффективность метенамина за счёт угнетения его превращения в формальдегид [1–4]. Приём препарата следует отделять от приёма линкозамидов более чем на 2 часа [6, 7].

Сульфаниламиды

Одновременное применение магния гидроксида может увеличивать всасывание сульфаниламидов: повышение pH увеличивает их растворение и всасывание [1–4].

Противотуберкулёзные средства

Магниевые соли снижают всасывание изониазида и рифампицина [8]. Приём препарата следует отделять от приёма противотуберкулёзных средств (этамбутола, изониазида) более чем на 2 часа [6, 7].

Противогрибковые средства

Одновременное применение магния гидроксида снижает всасывание кетоконазола [1–4, 6, 7]. Магниевые соли снижают всасывание итраконазола и кетоконазола [8].

Противовирусные средства прямого действия

Магниевые соли снижают всасывание антивирусных средств — атазанавира, фозампренавира, типранавира [8]. По данным инструкций Японии, при одновременном применении делавирдина эффект сопутствующего препарата может ослабляться (механизм неизвестен) [9, 10].

Противомалярийные средства

Магниевые соли снижают всасывание хлорохина, гидроксихлорохина и прогуанила [8]; приём препарата следует отделять от приёма хлорохина более чем на 2 часа [6, 7].

Бисфосфонаты

Одновременное применение магния гидроксида снижает всасывание алендроновой и тилудроновой кислот [1–4]. По данным инструкций Японии, при одновременном применении бисфосфонатов (этидроната динатрия, ризедроната натрия и др.) всасывание сопутствующего препарата снижается и его эффект ослабляется; одновременного приёма следует избегать [9, 10]. Магниевые соли снижают всасывание бисфосфонатов [8]; приём следует разделять более чем на 2 часа [6, 7].

Препараты железа

Всасывание солей железа снижается вследствие образования нерастворимых невсасывающихся комплексов [1–4]. По данным инструкций Японии, вследствие повышения pH в желудке и образования труднорастворимых солей всасывание препаратов железа угнетается [9, 10]. Магниевые соли снижают всасывание препаратов железа [8]; приём следует разделять более чем на 2 часа [6, 7].

Сердечные гликозиды

Одновременное применение магния гидроксида снижает всасывание дигоксина [1–4]. По данным инструкций Японии, препараты наперстянки (дигоксин и др.) при одновременном применении адсорбируются в желудочно-кишечном тракте, что препятствует их всасыванию и влияет на всасывание и выведение сопутствующего препарата; одновременного приёма следует избегать [9, 10]. Магниевые соли снижают всасывание дигоксина [8]. По данным инструкции Франции, при применении стимулирующих слабительных средств развивающаяся гипокалиемия способствует токсическим эффектам сердечных гликозидов, поэтому требуется контроль калиемии и при необходимости её коррекция, а также применение нестимулирующего слабительного средства [5]; приём препарата следует отделять от приёма сердечных гликозидов более чем на 2 часа [6, 7].

Антисекреторные средства

Всасывание антагонистов H2-гистаминовых рецепторов снижается за счёт увеличения степени ионизации препарата при более высоком pH [1–4, 6, 7]. Магниевые соли снижают всасывание лансопразола [8]. По данным инструкций Японии, имеется сообщение о снижении концентрации рабепразола в крови при одновременном применении [9, 10].

Гормоны щитовидной железы

Магниевые соли снижают всасывание левотироксина [8]; приём препарата следует отделять от приёма гормонов щитовидной железы более чем на 2 часа [6, 7].

Глюкокортикостероиды

Магниевые соли снижают всасывание дефлазакорта [8]. По данным инструкций Франции, снижение всасывания в желудочно-кишечном тракте описано для преднизолона и дексаметазона, поэтому приём препарата следует отделять от приёма глюкокортикоидов (кроме гидрокортизона в составе замещающей терапии) более чем на 2 часа [6, 7]. По данным инструкции Франции для порошка для приёма внутрь, при одновременном применении стимулирующего слабительного и глюкокортикоидов или минералокортикоидов системного действия повышается риск гипокалиемии вследствие аддитивного эффекта; требуется контроль калиемии и при необходимости её коррекция [5].

Нестероидные противовоспалительные средства

Одновременное применение магния гидроксида снижает всасывание индометацина [1–4, 6, 7]; описано также увеличение скорости всасывания некоторых противовоспалительных средств (ибупрофена, флурбипрофена, мефенамовой и флуфенамовой кислот), механизм которого неизвестен [1–4]. По данным инструкций Японии, при одновременном применении целекоксиба его концентрация в крови снижается и эффект может ослабляться (механизм неизвестен) [9, 10]. Магниевые соли снижают всасывание дифлунизала [8].

Ацетилсалициловая кислота и салицилаты

Алкализация мочи, возникающая вследствие применения магния гидроксида, может изменять выведение некоторых лекарственных средств: отмечено увеличение выведения салицилатов [1–4, 5, 6, 7, 8]. Приём препарата следует отделять от приёма ацетилсалициловой кислоты более чем на 2 часа [6, 7].

Антипсихотические средства

Одновременное применение магния гидроксида снижает всасывание фенотиазинов, в особенности хлорпромазина для приёма внутрь [1–4]. Магниевые соли снижают всасывание сульпирида и фенотиазинов [8]; приём препарата следует отделять от приёма фенотиазиновых нейролептиков и сульпирида более чем на 2 часа [6, 7].

Бензодиазепины

По данным инструкций Испании, одновременное применение магния гидроксида снижает всасывание хлордиазепоксида; этого взаимодействия можно избежать, разделяя приём магния гидроксида и хлордиазепоксида интервалом 2–3 часа [1–4].

Противоэпилептические средства

Одновременное применение магния гидроксида снижает всасывание фенитоина [1–4]. Магниевые соли снижают всасывание габапентина и фенитоина [8]. По данным инструкций Японии, при одновременном применении габапентина его концентрация в крови снижается и эффект может ослабляться; одновременного приёма следует избегать [9, 10].

Ингибиторы АПФ

Магниевые соли снижают всасывание ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента — каптоприла, энаприла и фозиноприла [8]. Одновременное применение магния гидроксида снижает всасывание каптоприла [1–4].

Бета-адреноблокаторы

Описано снижение всасывания атенолола вследствие уменьшения растворения бета-адреноблокатора [1–4]. Приём препарата следует отделять от приёма бета-адреноблокаторов (атенолола, метопролола, пропранолола) более чем на 2 часа [6, 7].

Гиполипидемические средства — статины

Магниевые соли снижают всасывание розувастатина [8]. По данным инструкций Японии, при одновременном применении розувастатина его концентрация в крови снижается и эффект может ослабляться; одновременного приёма следует избегать [9, 10].

Антикоагулянты кумаринового ряда

Одновременное применение магния гидроксида может увеличивать всасывание дикумарола, хотя изменений протромбинового времени у человека не наблюдалось; изменений всасывания варфарина не отмечено [1–4].

Антиагреганты

Магниевые соли снижают всасывание дипиридамола [8].

Пероральные гипогликемические средства

Одновременное применение магния гидроксида может увеличивать всасывание антидиабетических средств — хлорпропамида, глибенкламида, глипизида, толбутамида [1–4].

Леводопа

Одновременное применение магния гидроксида может увеличивать всасывание леводопы [1–4].

Витамин D и его активные метаболиты

При одновременном применении витамина D, включая кальцифедиол и кальцитриол, возможно развитие гипермагниемии, особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью [1–4]. По данным инструкций Японии, при одновременном применении препаратов активной формы витамина D₃ (альфакальцидола, кальцитриола и др.) возможна гипермагниемия вследствие усиления кишечного всасывания магния, особенно у пациентов с нарушением функции почек [9, 10].

Препараты кальция и молоко

По данным инструкций Японии, при одновременном приёме больших количеств молока или препаратов кальция возможно развитие молочно-алкалозного синдрома (гиперкальциемия, гиперазотемия, алкалоз); механизм неизвестен, однако предполагается, что повышение pH крови (метаболический алкалоз) под действием препарата способствует повышению содержания кальция в сыворотке. Необходимо тщательное наблюдение, и при появлении таких симптомов применение препарата следует прекратить [9, 10].

Катионообменные смолы

При одновременном применении полистиролсульфоната натрия возможно нарушение нейтрализации кислоты желудочного содержимого с возможным развитием системного алкалоза [1–4]; одновременное применение полистиролсульфоната натрия может вызывать метаболический алкалоз [8]. По данным инструкций Японии, при одновременном применении ионообменных смол для коррекции гиперкалиемии (полистиролсульфоната натрия, полистиролсульфоната кальция) эффект сопутствующего препарата может ослабляться, поскольку магний связывается с сопутствующим препаратом; имеется сообщение о появлении симптомов системного алкалоза при совместном применении [9, 10]. Приём препарата следует отделять от приёма катионообменной сульфонатной смолы более чем на 2 часа [6, 7].

Иммунодепрессанты

По данным инструкций Японии, при одновременном применении микофенолата мофетила его всасывание снижается и эффект может ослабляться (механизм неизвестен) [9, 10]. Магниевые соли снижают всасывание микофенолата [8].

Ингибиторы протеинкиназ

Антациды следует избегать применять одновременно с нилотинибом [8].

Мизопростол

Одновременное применение магния гидроксида может усиливать диарею, вызванную мизопростолом [1–4]. По данным инструкций Японии, диарея при таком сочетании возникает легче: мизопростол усиливает перистальтику тонкой кишки и препятствует всасыванию воды и натрия в тонкой кишке, вызывая диарею, а препарат обладает послабляющим действием, поэтому при их совместном применении диарея развивается чаще [9, 10].

Сукральфат

Одновременное применение магния гидроксида может снижать эффективность сукральфата: антацид может препятствовать связыванию сукральфата со слизистой оболочкой [1–4].

Пеницилламин

Одновременное применение магния гидроксида снижает всасывание пеницилламина [1–4]; магниевые соли снижают всасывание пеницилламина [8]. По данным инструкций Японии, при одновременном применении пеницилламина эффект сопутствующего препарата может ослабляться (механизм неизвестен) [9, 10]. Приём препарата следует отделять от приёма пеницилламина более чем на 2 часа [6, 7].

Антигистаминные средства системного действия

Магниевые соли снижают всасывание фексофенадина [8]. По данным инструкций Японии, фексофенадин при одновременном применении адсорбируется в желудочно-кишечном тракте, что препятствует его всасыванию; одновременного приёма следует избегать [9, 10]. Приём препарата следует отделять от приёма фексофенадина более чем на 2 часа [6, 7].

Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT

По данным инструкции Франции, при сочетании стимулирующего слабительного средства с антиаритмическими средствами, вызывающими двунаправленную желудочковую тахикардию (бепридилом, антиаритмическими средствами класса Ia типа квинидина, соталолом, амиодароном), а также с лидофлазином и винкамином существует риск гипокалиемии и, следовательно, лекарственных взаимодействий; возникает риск двунаправленной желудочковой тахикардии, поскольку гипокалиемия является предрасполагающим фактором наряду с брадикардией и предсуществующим удлинением интервала QT. Такие сочетания не рекомендуются; следует использовать нестимулирующее слабительное средство [5].

Диуретики

Почечная экскреция магния может увеличиваться под действием многих диуретиков [1–4]. По данным инструкции Франции, при одновременном применении стимулирующего слабительного и калийвыводящих средств (амфотерицина B для внутривенного введения, глюко- и минералокортикоидов системного действия, тетракозактида, калийвыводящих диуретиков отдельно или в комбинации) повышается риск гипокалиемии вследствие аддитивного эффекта; требуется контроль калиемии и при необходимости её коррекция, а также применение нестимулирующего слабительного средства [5].

Антихолинергические средства

Одновременное применение магния гидроксида снижает всасывание антихолинергических средств и других средств с антихолинергической активностью, уменьшая их эффективность; выведение их с мочой может замедляться вследствие алкализации мочи, что усиливает побочные эффекты антихолинергического средства [1–4].

Другие лекарственные средства и формы выпуска

Одновременное применение магнийсодержащих лекарственных средств с препаратами, имеющими кишечнорастворимое покрытие, может вызывать слишком быстрое растворение покрытия с развитием раздражения желудка или двенадцатиперстной кишки [1–4]. Магния гидроксид может снижать эффективность панкреолипазы, а также подкислителей мочи (аммония хлорида, аскорбиновой кислоты, фосфатов калия или натрия), поскольку антациды могут алкализировать мочу и противодействовать эффекту подкислителей [1–4]. Магний может связываться с фосфатом, препятствуя всасыванию пероральных фосфатов [1–4]. Длительное применение магнийсодержащих антацидов может уменьшать всасывание фолиевой кислоты за счёт снижения pH тонкой кишки [1–4]. Алкализация мочи может уменьшать выведение квинидина, некоторых амфетаминов и мекамиламина [1–4]. Отмечено снижение всасывания лекарственных средств, принимаемых одновременно, в целом [6, 7]; по данным инструкций Японии, препарат вследствие адсорбирующего действия или повышения pH содержимого желудочно-кишечного тракта и жидкостей организма может влиять на всасывание и выведение одновременно применяемых лекарственных средств [9, 10]. При одновременном применении поликарбофила кальция его эффект может ослабляться, поскольку сопутствующий препарат проявляет действие при отделении кальция в кислой среде, а повышение pH в желудке под действием препарата препятствует отделению кальция [9, 10]. Приём препарата следует отделять более чем на 2 часа от приёма препаратов фтора, фосфора и улипристала [6, 7]. Антациды, по-видимому, снижают всасывание жёлчных кислот [8]. В инструкциях США указано, что препарат может взаимодействовать с некоторыми рецептурными лекарственными средствами, и при их приёме перед применением препарата следует проконсультироваться с врачом или фармацевтом [11–17].

Длительность применения. Следует избегать длительного (хронического) применения препарата [1–4]. Длительное применение (более 8 дней) не рекомендуется [5]; длительное применение слабительного средства не рекомендуется [6, 7]. Лечение должно быть коротким — максимум 8–10 дней [5]. Если симптомы запора усиливаются или сохраняются после 7 дней лечения, следует оценить клиническую ситуацию, поскольку запор может быть симптомом органического заболевания [1, 2, 4]; для порошка для суспензии 2,4 г указан срок 5 дней [3]. По данным инструкций США, при необходимости применения слабительного средства более 1 недели следует прекратить применение и обратиться к врачу; при применении в качестве антацидного средства не следует использовать максимальную дозу дольше 2 недель, кроме случаев применения по рекомендации и под наблюдением врача [11–17].

Прекращение применения. При появлении диареи или боли в животе приём препарата следует прекратить [5]. При ректальном кровотечении или отсутствии стула после применения препарата следует прекратить применение и обратиться к врачу, поскольку это может быть признаком серьёзного состояния [11–17]; для жевательных таблеток у детей указано: при отсутствии стула в течение 6 часов после приёма препарата следует обратиться к врачу [15].

Общие меры при запоре. Лекарственная терапия запора является лишь дополнением к гигиенически-диетическому лечению: обогащению питания растительными волокнами и напитками, рекомендациям по физической активности и восстановлению нормального режима дефекации [5–7]. В случаях хронического запора неорганического происхождения коррекции способствуют общие меры: диета, богатая клетчаткой, приём адекватного количества воды, физические упражнения и регуляция привычного режима дефекации [1–4].

Контроль электролитов и функции органов. В случае нетяжёлой почечной недостаточности важно проводить мониторинг показателей электролитов в крови. Особый контроль необходим также у пациентов с заболеваниями сердца, печёночной недостаточностью, у пациентов пожилого возраста и ослабленных пациентов [1–4]. Препарат следует применять с осторожностью у пациентов пожилого возраста и ослабленных пациентов, а также у пациентов с нарушением функции печени и с нарушением функции почек, поскольку может развиться гипермагниемия [8]. У пациентов с нарушением функции почек выведение магния угнетается и возможна его задержка в организме [9, 10].

Применение у детей. У детей младшего возраста применение магния гидроксида в качестве слабительного средства также может вызывать гипермагниемию, особенно при наличии нарушений функции почек или дегидратации [1–4, 5, 8]. У детей назначение слабительных средств должно быть исключительным: необходимо учитывать риск нарушения нормального функционирования рефлекса дефекации [5–7].

Образование конкрементов. По данным клинического применения, при длительном применении больших доз имеются сообщения об образовании конкрементов в желудке и кишечнике с развитием кишечной непроходимости [9, 10].

Лекарственные взаимодействия. Взаимодействий можно избежать, разделяя приём магния гидроксида и других лекарственных средств интервалом 2–3 часа [1–4, 8]; по данным инструкций Франции — более чем на 2 часа [6, 7]. При приёме рецептурных лекарственных средств перед применением препарата следует проконсультироваться с врачом или фармацевтом [11–17].

Особенности применения отдельных форм. Суспензию перед приёмом следует встряхнуть и принять сразу после получения однородной суспензии [9, 10]; перед применением флакон (пакетик) следует взболтать [1, 2, 8, 11–14].

Влияние препарата на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами отсутствует или незначительно [1–4]. По данным инструкций Франции, раздел не применим [5–7]. По данным инструкции Великобритании, данные о влиянии на способность управлять транспортными средствами и механизмами отсутствуют [8]. В инструкциях Японии [9, 10] и в безрецептурных этикетках США [11–17] сведения о влиянии на способность управлять транспортными средствами и механизмами не приведены.