
Изосорбида динитрат (Isosorbidi dinitras)
Общая информация
Клинико-фармакологическая группа
Коды и индексы
Фармакологическое действие
Механизм действия
Фармакодинамика
Оказывает антиангинальное, вазодилатирующее, спазмолитическое действие, обладает антиагрегантной активностью.
Антиангинальное действие препарата связано с расширением периферических сосудов, преимущественно венозных. Расширение вен приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу (снижая перегрузку миокарда) и конечно-диастолическое артериальное давление. Расширение артериальных сосудов приводит к уменьшению общего периферического сопротивления и артериального давления, следовательно, к снижению постнагрузки на сердце. В свою очередь, снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде. Непосредственное расширение коронарных сосудов стимулирует коллатеральное кровообращение с перераспределением кровотока к ишемизированному участку миокарда.
Сосудорасширяющее действие препарата обусловлено действием на гладкомышечные клетки сосудов оксидом азота NO, который высвобождается из изосорбида нитрата в процессе метаболизма. Идентичность оксида азота к эндотелиальному релаксирующему фактору, образующемуся из аминокислоты L-аргинина, активирует цитозольный фермент неповрежденного эндотелия сосудов - гуанилатциклазу, что способствует накоплению цГМФ. В результате снижается содержание кальция в цитозоле гладкомышечных клеток, вследствие чего расслабляются гладкие мышцы сосудов.
Антиагрегантная активность обусловлена понижением агрегации тромбоцитов.
Спазмолитическое действие распространяется на гладкие мышцы внутренних органов, что приводит к снижению тонуса бронхов, кишечника, желчевыводящих путей и мочеточников.
Фармакокинетика
После сублингвального введения быстро всасывается до 60 %; после приема внутрь - до 20 %. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2-5 минут после сублингвального приема и после приема внутрь - через 15-40 минут. Связь с белками плазмы составляет около 30 %.
Терапевтический эффект развивается через 2-5 минут после начала сублингвального приема и в течение 15-40 минут - после приема внутрь. Метаболизм в печени с образованием активного метаболита изосорбида-5-мононитрата. Продолжительность действия изосорбида динитрата при приеме обычных таблеток внутрь составляет 4-6 часов, пролонгированных таблеток - 8-12 часов, при сублингвальном приеме - 1-2 часа и при приеме таблеток для разжевывания - от 15 минут до 2-х часов. После распыления на слизистую оболочку полости рта эффект проявляется через 30 секунд и продолжается 15-120 минут.
Период полувыведения составляет 2-4 часа. Элиминация почками в виде метаболитов.
Применение
Показания
- · Для приема внутрь: длительное лечение ИБС (профилактика приступов стенокардии); вторичная профилактика инфаркта миокарда и лечение при сохраняющейся стенокардии (в составе комбинированной терапии); длительное лечение тяжелой хронической сердечной недостаточности (в составе комбинированной терапии с сердечными гликозидами, диуретиками, ингибиторами АПФ).
- · Для впрыскивания в полость рта: купирование приступов стенокардии; профилактика приступов стенокардии (в т.ч. перед физической или эмоциональной нагрузкой); острый инфаркт миокарда; острая левожелудочковая недостаточность.
- · Для в/в введения: стенокардия (нестабильная и вазоспастическая); острый инфаркт миокарда; острая левожелудочковая недостаточность.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к изосорбида динитрату, другим нитратам; острое нарушение кровообращения (шок, коллапс); кардиогенный шок (если не проводятся мероприятия по поддержанию конечного диастолического давления); гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; констриктивный перикардит; тампонада сердца; тяжелая артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.); тяжелая гиповолемия; тяжелая анемия; тяжелый аортальный и субаортальный стеноз, тяжелый митральный стеноз; одновременный прием ингибиторов ФДЭ5 ( в т.ч. силденафила, варденафина, тадалафила); одновременный прием со стимулятором растворимой гуанилатциклазы риоцигуатом; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); черепно-мозговая травма, кровоизлияние в мозг; повышенное внутриглазное давление, в т.ч. закрытоугольная глаукома (для в/в введения).
С осторожностью
Склонность к ортостатической гипотензии.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA - категория С. Противопоказан при беременности и в период лактации.
Фертильность
Рекомендации по применению
Спрей:
Для купирования приступа стенокардии или перед физической или эмоциональной нагрузкой, которая может вызвать приступ, нужно впрыснуть спрей в рот 1-3 раза с интервалом в 30 с между вспрыскиваниями на фоне задержки дыхания. Разовую дозу из 3 впрыскиваний для купирования приступа можно увеличивать только по настоятельной рекомендации врача.
При остром инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности начинают с 1-3 впрыскиваний под строгим контролем АД и ЧСС. При отсутствии эффекта в течение 5 мин можно повторить впрыскивание под контролем врача. Если улучшение не наступает в течение 10 мин, контролируя АД, можно повторить применение спрея
Таблетки пролонгированного действия:
20 мг: по 1 табл. 2 раза в день. При недостаточности терапевтического эффекта дозу можно увеличить до 1 табл. 3 раза в день.
40 мг: в начале лечения - по 1 табл. 1 раз в день или по 1/2 табл. 2 раза в день. При недостаточности терапевтического эффекта дозу можно увеличить до 1 табл. 2 раза в день. Для поддержания терапевтического действия при дозировке 1 табл. 2 раза в день, вторую таблетку следует принимать не позднее, чем через 8 ч после первой.
60 мг: в начале лечения - по 1 табл. 1 раз в день. При необходимости дозу можно увеличить до 1 табл. 2 раза в день. Для поддержания терапевтического эффекта при дозировке 1 табл. 2 раза в день, вторую таблетку рекомендуется принимать не позднее, чем через 8 ч после первой.
Таблетки внутр., подъязычно:
Для профилактики приступов стенокардии начальная доза препарата внутрь составляет 10 мг 4-5 раз в сутки. При недостаточной эффективности с 3-5 дня лечения дозу препарата можно увеличить до 60-120 мг в сутки.
Для купирования приступа стенокардии принимают 1 таблетку (10 мг) Нитросорбида подъязычно (для ускорения действия таблетку целесообразно разжевать).
В составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности - по 10-20 мг 3-4 раза в сутки.
Побочные эффекты
Центральная и периферическая нервная система: двигательное беспокойство, головокружение, головная боль, нарушение внимания.
Дыхательная система: редко - одышка.
Система кроветворения: гипокоагуляция.
Сердечно-сосудистая система: ощущение жара, артериальная гипотензия, тахикардия, коллапс.
Пищеварительная система: тошнота, рвота, сухость во рту, ощущение жжения языка.
Органы чувств: расстройства зрения.
Костно-мышечная система: скованность движений.
Дерматологические реакции: кожная сыпь.
Аллергические реакции.
Передозировка
Ортостатическая гипотензия, гипертермия, судороги. При инфузии в высоких дозах развивается метгемоглобинемия: цианоз губ, ногтей и ладоней, тахипноэ, ощущение давлени я в голове.
Лечение: прекращение инфузии, внутривенное введение 1% метиленового синего, применение дофамина и симпатомиметиков. Больному придают горизонтальное положение с поднятыми ногами, если артериальное давление не нормализуется - проводят коррекцию объема циркулирующей крови, подключают искусственную вентиляцию легких, производят обменное переливание крови.
Взаимодействия
Потенцирует действие гипотензивных препаратов, ослабляет действие норэпинефрина и эпинефрина.
При сочетанном приеме алкоголя развивается коллапс.
Особые указания
Для предупреждения гипотензии и "нитратной" головной боли лечение следует начинать с минимальной рекомендуемой дозы. При длительном применении возникает привыкание, которое может быть перекрестным. С целью профилактики развития привыкания рекомендуется после 3-6 недель регулярного приема делать перерыв на 3-5 дней.
Пациентам, принимающим изосорбида нитрат, рекомендуется проявлять осторожность при вождении транспорта и работе с движущимися механизмами.