Инсулин аспарт (Insulin aspart)

Механизм действия: инсулин аспарт — аналог короткого действия. Замена аминокислоты ускоряет всасывание из-за снижения образования гексамеров. Он быстрее и сильнее снижает глюкозу после еды, чем человеческий инсулин, действуя короче. Начало действия: 10–20 минут, пик: 1–3 часа, продолжительность: 3–5 часов.

Фармакодинамика: эквипотенциален человеческому инсулину. Свойства связи с рецепторами и влияние на рост клеток схожи.

Клинические данные:

• Взрослые (диабет 1 типа): ниже постпрандиальная глюкоза, снижение HbA1c на 0,12–0,15% по сравнению с человеческим инсулином, снижен риск ночной гипогликемии.

• Дети (1–18 лет): эффекты и безопасность сопоставимы с человеческим инсулином. Фармакодинамика у детей схожа со взрослыми.

• Пожилые (65–83 года): различия свойств аналогичны таковым у молодых и здоровых.

• Беременность: инсулин аспарт не оказывает негативного влияния на беременность, плод или новорождённого (данные при диабете 1 типа и гестационном диабете). При гестационном диабете — значительное улучшение постпрандиального контроля.

Всасывание
Замена аминокислоты ускоряет всасывание: tmaxtmax​ в 2 раза меньше, чем у человеческого инсулина.
При СД 1 типа: CmaxCmax​ 492 пмоль/л, tmaxtmax​ 40 минут, возврат к исходному уровню через 4–6 часов. При СД 2 типа всасывание медленнее (tmaxtmax​ 60 минут). Вариабельность tmaxtmax​ ниже, но по CmaxCmax​ — выше. Введение в живот ускоряет всасывание.

Распределение и биотрансформация
Метаболизируется путём протеолиза, система цитохромов P450 не задействована.

Выведение
Концентрация возвращается к исходному уровню через 4–6 часов.

Особые популяции

• Пожилые (65–83 года): tmaxtmax​ 82 минуты, CmaxCmax​ как у молодых со СД 2 типа.

• Печёночная недостаточность: tmaxtmax​ замедляется (до ~85 минут), AUC, CmaxCmax​ и клиренс не меняются.

• Почечная недостаточность: явного влияния на параметры нет, данные средней/тяжёлой степени ограничены, диализ не изучался.

• Дети (6–17 Лет): tmaxtmax​ как у взрослых, CmaxCmax​ различается — важно индивидуальное дозирование.

• Сахарный диабет у взрослых (МКБ-10: E10, E11)
• Сахарный диабет у детей и подростков в возрасте от 1 года до 18 лет (МКБ-10: E10, E11)

Гиперчувствительность к инсулину аспарт или к любому из вспомогательных веществ в составе препарата.

• Пожилые пациенты (необходим более тщательный контроль концентрации глюкозы в крови и индивидуальная коррекция дозы).
• Пациенты с почечной недостаточностью (необходим более тщательный контроль концентрации глюкозы в крови).
• Пациенты с печёночной недостаточностью (необходим более тщательный контроль концентрации глюкозы в крови).
• Пациенты с риском гипогликемии: при пропуске приёма пищи, при незапланированной интенсивной физической нагрузке.
• Пациенты, принимающие ЛС, замедляющие всасывание пищи (учитывать высокую скорость наступления эффекта препарата).
• Пациенты с сопутствующими инфекционными заболеваниями и лихорадкой (обычно повышают потребность в инсулине).
• Пациенты с нарушениями функции надпочечников, гипофиза или щитовидной железы (может потребоваться коррекция дозы).
• Пациенты с липодистрофией или амилоидозом кожи в месте введения (потенциальный риск замедления абсорбции и ухудшения гликемического контроля).
• Совместное применение с тиазолидиндионами (риск развития хронической сердечной недостаточности у пациентов с факторами риска).
• Пациенты без или со сниженной выраженностью симптомов-предвестников гипогликемии или с частыми эпизодами гипогликемии.

Беременность: инсулин аспарт можно применять.

Данные исследований (349 беременных) не выявили неблагоприятного влияния на беременность, плод или новорождённого по сравнению с человеческим инсулином. Рекомендуется тщательный контроль глюкозы на протяжении всей беременности и в период её планирования. Потребность в инсулине снижается в I триместре, растёт во II–III, и быстро возвращается к исходному уровню после родов.

Лактация: применение возможно — угрозы для ребёнка нет. Может потребоваться коррекция дозы.

В ходе доклинических испытаний в тестах репродуктивной токсичности не было выявлено неблагоприятного воздействия.

Специфических данных о влиянии инсулина аспарт на фертильность человека нет.

Дозирование: определяется врачом индивидуально. Обычная суточная потребность — 0,5–1 ЕД/кг.

Подкожное введение (взрослые и дети с 1 года):

• Препарат обычно комбинируют с инсулином средней/длительной длительности (вводится минимум 1 раз/сут).

• При базально-болюсном режиме: 50–70% потребности покрывает инсулин аспарт, 30–50% — базальный инсулин.

• Вводят непосредственно перед едой или при необходимости вскоре после еды.

• Места: живот, бедро, плечо, дельтовидная, ягодица. Чередовать. Введение в живот даёт более быстрое всасывание.

Инсулиновый насос (ППИИ, взрослые и дети с 1 года):

• Можно применять в виде монотерапии (покрывает и болюсный, и базальный инсулин).

• Не смешивать с другими препаратами. При поломке насоса должен быть альтернативный метод введения.

Внутривенное введение (только в стационаре, квалифицированным персоналом):

• Используются инфузионные системы с концентрацией 0,05–1 ЕД/мл в физрастворе, декстрозе или декстрозе с KCl. Стабильны 24 часа при комнатной температуре.

• Требуется постоянный контроль глюкозы. Смеси инсулина в/в не вводят.

Смешивание инсулинов:

• Инсулин аспарт можно смешивать в шприце только с инсулином-изофан (набирать первым). Использовать сразу. Не в/в и не для насоса.

Особые группы:

• Пожилые, почечная/печёночная недостаточность: тщательный контроль и индивидуальная коррекция дозы.

• Дети до 1 года: безопасность не изучалась.

• Перевод с другого инсулина: возможна коррекция дозы, только под врачебным контролем.

Очень часто ≥1/10; часто ≥1/100 и <1/10; нечасто ≥1/1 000 и <1/100; редко ≥1/10 000 и <1/1 000; очень редко <1/10 000; неизвестно — невозможно оценить на основании имеющихся данных.

Гипогликемия — наиболее частая нежелательная реакция. Возникает при избытке дозы инсулина. Тяжёлая форма может привести к потере сознания, судорогам, нарушению функции мозга или смерти. Симптомы: холодный пот, бледность, тремор, тревога, слабость, сонливость, голод, нарушение зрения, тошнота, учащённое сердцебиение. Частота зависит от популяции и режима терапии. В исследованиях различий по частоте гипогликемии между инсулином аспарт и человеческим инсулином не выявлено.

В начале лечения возможны нарушения рефракции, отёки, местные реакции — обычно временные. Резкое улучшение контроля углеводного обмена может временно ухудшить диабетическую ретинопатию, но длительный хороший контроль снижает риск её прогрессирования.

Симптомы

Определённой дозы, необходимой для передозировки инсулина, не установлено. Гипогликемия может развиться постепенно, если введена слишком высокая по сравнению с потребностью пациента доза препарата. Симптомы гипогликемии перечислены в разделе 19.

Лечение

• Лёгкую гипогликемию пациент может устранить самостоятельно, приняв внутрь глюкозу или сахаросодержащие продукты. Пациентам с сахарным диабетом рекомендуется постоянно носить с собой сахаросодержащие продукты.
• В случае тяжёлой гипогликемии, когда пациент находится без сознания, следует ввести глюкагон (от 0,5 до 1 мг) внутримышечно или подкожно (может вводить обученный человек), либо внутривенно раствор глюкозы (может вводить только медицинский работник). Также необходимо внутривенно вводить глюкозу в случае, если через 10–15 минут после введения глюкагона пациент не приходит в сознание. После восстановления сознания пациенту рекомендуется принять пищу, богатую углеводами, для профилактики рецидива гипогликемии.

Пероральные гипогликемические препараты

Снижают потребность в инсулине.

Рекомендация: контроль концентрации глюкозы в крови и при необходимости коррекция дозы инсулина.

Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)

Снижают потребность в инсулине.

Рекомендация: мониторинг гликемии и коррекция дозы инсулина.

Бета-адреноблокаторы (неселективные)

Снижают потребность в инсулине и могут маскировать симптомы гипогликемии.

Рекомендация: усиленный мониторинг гликемии; пациентов информировать о возможном отсутствии симптомов-предвестников гипогликемии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Снижают потребность в инсулине.

Рекомендация: контроль концентрации глюкозы в крови и при необходимости коррекция дозы инсулина.

Салицилаты

Снижают потребность в инсулине.

Рекомендация: контроль концентрации глюкозы в крови и при необходимости коррекция дозы инсулина.

Анаболические стероиды

Снижают потребность в инсулине.

Рекомендация: контроль концентрации глюкозы в крови и при необходимости коррекция дозы инсулина.

Сульфонамиды

Снижают потребность в инсулине.

Рекомендация: контроль концентрации глюкозы в крови и при необходимости коррекция дозы инсулина.

Пероральные гормональные контрацептивные средства

Увеличивают потребность в инсулине.

Рекомендация: контроль концентрации глюкозы в крови и при необходимости коррекция дозы инсулина.

Тиазидные диуретики

Увеличивают потребность в инсулине.

Рекомендация: контроль концентрации глюкозы в крови и при необходимости коррекция дозы инсулина.

Глюкокортикостероиды

Увеличивают потребность в инсулине.

Рекомендация: контроль концентрации глюкозы в крови и при необходимости коррекция дозы инсулина.

Тиреоидные гормоны

Увеличивают потребность в инсулине.

Рекомендация: контроль концентрации глюкозы в крови и при необходимости коррекция дозы инсулина.

Симпатомиметики

Увеличивают потребность в инсулине.

Рекомендация: контроль концентрации глюкозы в крови и при необходимости коррекция дозы инсулина.

Соматропин

Увеличивает потребность в инсулине.

Рекомендация: контроль концентрации глюкозы в крови и при необходимости коррекция дозы инсулина.

Даназол

Увеличивает потребность в инсулине.

Рекомендация: контроль концентрации глюкозы в крови и при необходимости коррекция дозы инсулина.

Октреотид/ланреотид

Могут как повышать, так и снижать потребность в инсулине (двунаправленный эффект).

Рекомендация: усиленный мониторинг гликемии и при необходимости коррекция дозы инсулина.

Тиазолидиндионы

При совместном применении с инсулином сообщалось о случаях развития хронической сердечной недостаточности, особенно при наличии у пациентов факторов риска.

Рекомендация: медицинское обследование пациентов на предмет признаков и симптомов хронической сердечной недостаточности, увеличения массы тела и наличия отёков; при ухудшении симптоматики сердечной недостаточности — прекратить применение тиазолидиндионов.

Гипогликемия. Возможна при пропуске еды или интенсивной нагрузке. У детей дозу подбирают с учётом питания, активности и уровня глюкозы. При подозрении на гипогликемию инъекцию делать нельзя. После стабилизации состояния — возможна коррекция дозы. При интенсификации терапии или длительном диабете предвестники могут меняться или исчезать. У аналогов короткого действия гипогликемия может начаться раньше, чем у человеческого инсулина.

Гипергликемия и кетоацидоз. Недостаточная доза или отмена лечения (особенно при диабете 1 типа) могут привести к гипергликемии или кетоацидозу со смертельным исходом. Симптомы (жажда, частое мочеиспускание, тошнота, рвота, сонливость, сухость кожи, запах ацетона) развиваются постепенно.

Перевод с другого инсулина — только под врачебным контролем, может потребоваться коррекция дозы.

Реакции в местах введения. Чередовать места инъекций, чтобы избежать липодистрофии и амилоидоза. Введение в изменённые участки замедляет всасывание. Резкая смена места с поражённого на здоровое может вызвать гипогликемию — после смены места контролировать глюкозу.

Смена часовых поясов — перед поездкой проконсультироваться с врачом.

Антитела к инсулину — в редких случаях могут потребовать коррекции дозы.

Предотвращение ошибок — проверять этикетку перед каждой инъекцией.

Состав: практически не содержит натрия.

Контроль применения — указывать название и серию препарата.

При гипогликемии снижаются внимание и скорость реакций, что опасно при управлении транспортом или механизмами. Пациентам следует предотвращать гипогликемию за рулём, особенно при отсутствии предвестников или частых эпизодах. В таких случаях нужно оценить безопасность управления.