Индометацин (Indometacin)

Механизм действия. Подавляет активность провоспалительных факторов, снижает агрегацию тромбоцитов. Угнетая циклооксигеназу I и II, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество простагландинов как в очаге воспаления, так и в здоровых тканях, подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления [1, 2, 4].

Индометацин — производное индолуксусной кислоты, нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), обладающий противовоспалительным, анальгетическим, жаропонижающим и антиагрегантным действием [1, 2, 4].

Фармакодинамические эффекты. Устраняет или уменьшает болевой синдром ревматического и неревматического характера (в т.ч. при болях в суставах в покое и при движении), уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений; при воспалительных процессах, возникающих после операций и травм, быстро облегчает как спонтанную боль, так и боль при движении, уменьшает воспалительный отек на месте раны [1, 2, 4].

Местное действие (наружные формы). Оказывает местное обезболивающее, противовоспалительное и противоотечное действие. При наружном применении устраняет боль, уменьшает отек и эритему, способствует уменьшению утренней скованности и припухлости суставов, способствует увеличению объема движений [6, 7].

Глазные формы. Индометацин обладает противовоспалительным и обезболивающим действием. Основным механизмом действия является ингибирование синтеза простагландинов, которые играют важную роль в патогенезе воспаления и боли [3, 5].

Всасывание.

• Таблетки: Биодоступность при пероральном применении — 80–90%. Максимальная плазменная концентрация достигается в течение 1–2 ч. Всасывается через слизистую оболочку тонкой кишки, и в значительно меньшей степени через слизистую оболочку желудка [4].
• Суппозитории: Абсорбция — быстрая. Биодоступность при ректальном пути введения — 80–90% [1, 2].
• Капли глазные: Имеются подтвержденные данные о том, что препарат проникает в переднюю камеру глаза. При однократной инстилляции действующее вещество определяется во влаге передней камеры глаза в течение нескольких часов. Системная абсорбция индометацина при местном применении в виде глазных капель незначительна [3, 5].
• Мазь/гель: Всасывается через кожу, при многократном применении накапливается в подлежащих тканях, мышцах, в суставах и в синовиальной жидкости. При наружном применении клинически незначительное количество индометацина может попадать в системный кровоток [7].

Распределение. Распределяется во всех органах и тканях. Проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьер. Проникает через синовиальную мембрану в суставы, причем концентрация индометацина в синовиальной жидкости повышается [4]. Связь с белками плазмы крови — 90% [1, 2] — 98% [4]. Проникает в грудное молоко [1, 2, 4].

Биотрансформация. Метаболизируется в основном в печени [1, 2, 4]. При наружном применении — выводится почками в виде метаболитов и в незначительном количестве в неизмененном виде, а также частично через желудочно-кишечный тракт [7].

Элиминация. Период полувыведения — 4,5 ч [1, 2]; 2,6 и 11,2 ч [4]. 70% выводится почками (30% — в неизмененном виде [1, 2]; 10–20% — в неизмененном виде [4]), 30% — через желудочно-кишечный тракт. Не удаляется при диализе [1, 2, 4]. Выделяется с грудным молоком [4].

Общие для системных форм (таблетки, суппозитории) [1, 2, 4]:

• Гиперчувствительность к индометацину.
• Полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (в т.ч. в анамнезе).
• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), кровотечения (в т.ч. внутричерепное, из органов ЖКТ).
• Врожденные пороки сердца (тяжелая коарктация аорты, атрезия легочной артерии, тяжелая тетрада Фалло), период после аортокоронарного шунтирования.
• Тяжелая сердечная недостаточность.
• Почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин).
• Печеночная недостаточность, активное заболевание печени.
• Нарушения свертываемости крови (в т.ч. гемофилия, увеличение времени кровотечения, склонность к кровотечениям).
• Нарушения кроветворения (лейкопения и анемия).
• Подтвержденная гиперкалиемия.
• Беременность и период грудного вскармливания.
• Детский возраст до 14 лет [4]; до 15 лет [1, 2].

Капли глазные [3, 5]:

• Гиперчувствительность к индометацину.
• Повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте (или другим салицилатам) и/или другим НПВП.
• Приступы бронхиальной астмы в анамнезе в ответ на применение ацетилсалициловой кислоты или других НПВП.
• Язвенная болезнь желудка.
• Тяжелая печеночная недостаточность.
• Тяжелая почечная недостаточность.
• Беременность (начиная с 6-го месяца).
• Период грудного вскармливания.
• Детский возраст до 18 лет.
• Одновременное применение с непрямыми антикоагулянтами, другими НПВП, в т.ч. производными салициловой кислоты (в дозах от 3 г/сут и выше взрослым).
• Одновременное применение с дифлунизалом, гепарином, препаратами лития, метотрексатом в высоких дозах (от 15 мг/нед. и более) и тиклопидином [3, 5].

Мазь [7]:

• Гиперчувствительность к индометацину или другим НПВП.
• Полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (в т.ч. в анамнезе).
• Нарушение целостности кожных покровов в месте предполагаемого нанесения.
• Беременность III триместр и период грудного вскармливания.
• Детский возраст до 6 лет.

Гель [6]:

• Повышенная чувствительность к индометацину, другим НПВП.
• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (в стадии обострения).
• Гипокоагуляция.
• Беременность и период лактации.
• Детский возраст до 14 лет.
• Нарушение целостности кожных покровов.

Системные формы (таблетки, суппозитории) [1, 2, 4]:

• Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, хроническая сердечная недостаточность, дислипидемия, гиперлипидемия, сахарный диабет, тромбоцитопения, заболевания периферических артерий, артериальная гипертензия, курение.
• Хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина 30–60 мл/мин).
• Цирроз печени с портальной гипертензией, гипербилирубинемия.
• Язвенное поражение ЖКТ в анамнезе, наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное применение НПВП.
• Частое употребление алкоголя, тяжелые соматические заболевания.
• Сопутствующая терапия: антикоагулянты (в т.ч. варфарин), антиагреганты (в т.ч. ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), пероральные глюкокортикостероиды (в т.ч. преднизолон), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (в т.ч. циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин).
• Психические расстройства, эпилепсия, паркинсонизм, депрессия.
• Пожилой возраст.

Капли глазные [3, 5]:

• Пациенты, предрасположенные к аллергическим реакциям.
• Одновременное применение с диуретиками, ингибиторами АПФ, метотрексатом (в дозах менее 15 мг/нед.), пентоксифиллином, препаратами, оказывающими влияние на слизистую ЖКТ (солями, оксидами и гидроксидами магния, алюминия и кальция), зидовудином, бета-адреноблокаторами, циклоспорином, десмопрессином, тромболитиками.
• При имплантации внутриматочных устройств.

Мазь [7]:

• Аллергические заболевания и реакции, нарушения функции печени и почек (в случае нанесения на большие участки поверхности кожи), эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, нарушения свертываемости крови (в т.ч. гемофилия, удлинение времени кровотечения, склонность к кровотечениям), сопутствующее применение НПВП, печеночная порфирия (обострение), пожилой возраст, детский возраст от 6 до 12 лет, беременность I–II триместры.

Гель [6]:

• Одновременное применение с другими НПВП, бронхиальная астма, аллергический «сенный» насморк, полипы слизистой носа.

Беременность.

• Системные формы: Индометацин противопоказан в течение всей беременности [1, 2, 4]. Подавление синтеза простагландинов может неблагоприятно влиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске развития самопроизвольного аборта, пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Считается, что риск повышается с увеличением дозы и продолжительности лечения [1, 2].

Начиная с 20-й недели беременности, применение индометацина может вызвать развитие олигогидрамниона вследствие нарушения функции почек плода. Имеются сообщения о случаях сужения артериального протока на фоне лечения во втором триместре беременности [1, 2].

В третьем триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызывать: у плода — сердечно-легочную патологию (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочную гипертензию), нарушение функции почек; у матери и у новорожденного — возможное увеличение времени кровотечения, подавление сократительной активности матки, приводящее к запаздыванию родовой деятельности или затяжным родам. Имеются сообщения о повреждающем воздействии на плод с развитием некротизирующего энтероколита [1, 2].

• Капли глазные: Можно применять в течение первых 5 месяцев беременности только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Начиная с 6-го месяца беременности применение противопоказано в связи с риском кардиотоксического действия на плод и снижения функции почек [3, 5].
• Мазь: Противопоказано применение в III триместре беременности. С осторожностью в I–II триместрах [7].

Лактация. Индометацин проникает в грудное молоко. Применение противопоказано в период грудного вскармливания. При необходимости лечения грудное вскармливание необходимо прекратить [1, 2, 3, 4, 5, 7].

Применение индометацина может отрицательно влиять на женскую фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность [1, 2].

У женщин в репродуктивном возрасте существует риск обратимого подавления фертильности [4].

Отсутствуют данные о влиянии индометацина в форме глазных капель на фертильность человека [3].

Таблетки кишечнорастворимые 25 мг (взрослые и подростки старше 14 лет): Внутрь, после приема пищи, запивая достаточным количеством воды.

Начальная доза составляет 25 мг 2–3 раза в сутки. При недостаточном терапевтическом действии дозу увеличивают до 50 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 200 мг. При продолжительном лечении суточная доза не должна превышать 75 мг. Подагрический артрит: начальная доза 100 мг, после чего продолжают лечение по 50 мг 3 раза в сутки до исчезновения боли. Пожилые пациенты (старше 65 лет): рекомендуется самая низкая эффективная доза на возможно более короткий срок [4].

Суппозитории ректальные 50 мг (взрослые и дети от 15 до 18 лет): Ректально. По 50 мг (1 суппозиторий) 2 раза в сутки.

Максимальная суточная доза — 200 мг. Продолжительность лечения: не более 7 дней [1].

Суппозитории ректальные 100 мг (взрослые и дети от 15 до 18 лет): Ректально. По 100 мг (1 суппозиторий) 1 раз в сутки.

Максимальная суточная доза — 200 мг. Продолжительность лечения: не более 7 дней [2].

Капли глазные 1 мг/мл (взрослые): Местно, в виде инстилляций в конъюнктивальную полость.

• Для ингибирования миоза: по 1 капле 4 раза в день накануне операции и по 1 капле 4 раза в течение 3 ч непосредственно перед операцией.
• Для профилактики и лечения воспалительных осложнений после катаракты: по 1 капле 4–6 раз в день, начиная за 24 ч до операции и до полного исчезновения симптомов воспаления.
• Для снятия болевого синдрома после фоторефракционной кератэктомии: по 1 капле 4 раза в день в течение первых нескольких суток.
• Для профилактики кистозного отека макулы: перед операцией по 1 капле в конъюнктивальный мешок в течение 2 часов с интервалом 30 минут (4 раза); после операции по 1 капле 4 раза в день в течение 28 дней [3, 5].

Гель 5% и 10% (взрослые и дети старше 14 лет): Наружно.

Гель втирают тонким слоем в кожу болезненных участков тела: 5% — 3–4 раза в сутки; 10% — 2–3 раза в сутки. Разовая доза для взрослых — 4–5 см выдавленного из тюбика геля, для детей старше 14 лет — 2–2,5 см. Суточная доза не должна превышать 20 см 5%-ного геля или 15 см 10%-ного геля для взрослых и 10 см 5%-ного геля или 7,5 см 10%-ного геля для детей [6].

Мазь 10% (взрослые и дети с 12 лет): Наружно.

Мазь втирают легкими движениями, тонким слоем в кожу над болезненной зоной по 4–5 см 3–4 раза в день. Детям с 6 до 12 лет применяют по 2–2,5 см 2–3 раза в день. Интервал между нанесением мази — не менее 6 часов. Курс лечения — 7–10 дней. Общее количество мази для взрослых в сутки не должно превышать 15 см, для детей — 7,5 см [7].

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, но < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, но < 1/100), редко (≥ 1/10000, но < 1/1000), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. Тошнота, рвота, сильная головная боль, головокружение, нарушение памяти, дезориентация. В тяжелых случаях — парестезии, онемение конечностей, судороги [1, 2, 4].

Лечение. Симптоматическая терапия. Быстрое выведение препарата из организма [1, 2]. Гемодиализ неэффективен [1, 2, 4].

Капли глазные: В настоящее время не сообщалось о случаях передозировки. В случае местной передозировки — промыть глаза теплой водой. В случае подозрения на пероральное использование — лечение симптоматическое [3, 5].

Мазь: Крайне низкая системная абсорбция при наружном применении делает передозировку практически невозможной. При попадании внутрь — промывание ротовой полости и желудка, прием активированного угля, симптоматическое лечение [7].

Дигоксин, метотрексат, препараты лития. Индометацин повышает концентрацию в плазме крови дигоксина, метотрексата и препаратов лития, что может привести к усилению их токсичности [1, 2, 4]. Рекомендация: Контролировать показатели крови и функцию почек, особенно в первые недели совместного применения и у пожилых пациентов. Корректировать дозу препаратов лития до, во время и после лечения индометацином в зависимости от концентрации лития в крови.

Парацетамол. Одновременное применение с парацетамолом повышает риск развития нефротоксичных эффектов [1, 2, 4]. Рекомендация: Избегать длительного совместного применения; контролировать функцию почек.

Этанол, колхицин, глюкокортикостероиды, кортикотропин. Повышают риск развития кровотечений ЖКТ [1, 2, 4]. Рекомендация: Контролировать клиническое состояние; рассмотреть назначение гастропротекторов.

Инсулин и гипогликемические средства для приема внутрь. Индометацин усиливает гипогликемическое действие инсулина и пероральных гипогликемических средств (в т.ч. производных сульфонилмочевины) [1, 2, 4]. Рекомендация: Контролировать уровень глюкозы в крови при одновременном применении; при необходимости корректировать дозу гипогликемических средств.

Непрямые антикоагулянты, антиагреганты, тромболитики. Индометацин усиливает действие непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, тромболитиков (альтеплазы, стрептокиназы и урокиназы) — возникает риск развития кровотечений [1, 2, 4]. Контролировать МНО и время кровотечения; при необходимости совместного применения — под пристальным наблюдением врача; рассмотреть назначение гастропротекторов (при назначении антиагрегантов).

Диуретики. Индометацин снижает эффект диуретиков, на фоне применения калийсберегающих диуретиков возрастает риск гиперкалиемии [1, 2, 4]. Рекомендация: Контролировать функцию почек, концентрацию калия в крови и не допускать обезвоживания.

Урикозурические и гипотензивные лекарственные средства (в т.ч. бета-адреноблокаторы). Индометацин снижает эффективность урикозурических и гипотензивных лекарственных средств (в т.ч. бета-адреноблокаторов) [1, 2, 4]. Рекомендация: Контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

Ацетилсалициловая кислота, другие НПВП, эстрогены. Индометацин усиливает побочные эффекты метотрексата, ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикостероидов, других НПВП, эстрогенов [1, 2, 4].

Циклоспорин и препараты золота. Повышают нефротоксичность (за счет подавления синтеза простагландинов в почках) [1, 2, 4]. Рекомендация: Контролировать функцию почек; при возможности — избегать совместного применения у пожилых.

Цефамандол, цефоперазон, цефотетан, вальпроевая кислота, пликамицин. Повышают частоту развития гипопротромбинемий и опасность кровотечений [1, 2, 4]. Рекомендация: Контролировать протромбиновое время и время кровотечения.

Антациды и колестирамин. Снижают абсорбцию индометацина [1, 2, 4]. Рекомендация: Раздельный прием с интервалом не менее 2 часов.

Зидовудин. Индометацин усиливает токсичность зидовудина (за счет ингибирования метаболизма) [1, 2, 4]. Рекомендация: Избегать совместного применения; контролировать показатели крови.

Миелотоксические лекарственные средства. Усиливают проявления гематотоксичности индометацина [1, 2, 4]. Рекомендация: Контролировать картину периферической крови.

Мифепристон. Следует избегать одновременного применения мифепристона и НПВП (в том числе индометацина), так как возможно снижение эффективности медикаментозного аборта [1].

Антибиотики хинолонового ряда. С осторожностью использовать у пациентов, принимающих хинолоны, так как повышается риск развития нейротоксических реакций (судороги) [1, 4].

Непрямые антикоагулянты, гепарин, дифлунизал, тиклопидин (глазные формы). Применение индометацина в других лекарственных формах одновременно с непрямыми антикоагулянтами, другими НПВП в дозе 3 г/сут и выше (включая производные салициловой кислоты), дифлунизалом и гепарином увеличивает риск возникновения в ЖКТ язв и кровотечения. Дифлунизал может повышать концентрацию индометацина в плазме крови. Индометацин усиливает антитромбоцитарное действие тиклопидина и повышает риск кровотечения [3, 5]. Рекомендация: Совместное применение противопоказано.

Диуретики и ингибиторы АПФ (глазные формы). У пациентов с обезвоживанием есть риск возникновения острой почечной недостаточности и снижения гипотензивного эффекта [3, 5].

Десмопрессин. НПВП могут привести к усилению антидиуретического эффекта десмопрессина [3, 5]. Рекомендация: Контролировать водный баланс и концентрацию натрия в крови.

Пентоксифиллин. Комбинированное применение — повышенный риск развития кровотечений из ЖКТ [3, 5]. Рекомендация: Применение под врачебным контролем и контроль продолжительности кровотечения.

Аминогликозиды (новорожденные). У новорожденных индометацин повышает риск развития токсических эффектов аминогликозидов (т.к. снижает почечный клиренс и повышает их концентрацию в крови) [1, 2]. Рекомендация: Контролировать концентрацию аминогликозидов в крови и функцию почек у новорожденных.

Препараты, вызывающие фотосенсибилизацию (мазь). Мазь индометацина может усиливать действие препаратов, вызывающих фотосенсибилизацию [7].

Контроль лабораторных показателей. Во время лечения необходим контроль картины периферической крови и функционального состояния печени и почек. При необходимости определения 17-кетостероидов препарат следует отменить за 48 ч до исследования [1, 2, 4].

Минимизация побочных действий. Побочные действия можно свести к минимуму за счет использования препарата в наименьшей эффективной дозе в течение кратчайшего времени, необходимого для ослабления симптомов [1, 2, 4].

Избегать сочетания с другими НПВП. Следует избегать применения индометацина в сочетании с другими НПВП, в том числе с селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 [1, 2].

Риск ЖКТ-кровотечений. Риск желудочно-кишечного кровотечения, образования или перфорации язвы повышается с увеличением дозы НПВП у пациентов с язвой в анамнезе, а также у пациентов пожилого возраста. У таких пациентов следует рассмотреть возможность комбинированной терапии с применением препаратов-протекторов (мизопростол или ингибиторы протонных насосов). При появлении кровотечения или язвы в ЖКТ на фоне применения индометацина препарат следует отменить [1, 2].

Влияние на тромбоциты. Препарат может изменять свойства тромбоцитов, однако не заменяет профилактического действия ацетилсалициловой кислоты при сердечно-сосудистых заболеваниях [1, 2].

Маскирование симптомов. Препарат может маскировать симптомы острого воспаления, что требует исключения бактериальной инфекции при его назначении [4].

Серьезные кожные реакции. Очень редко наблюдаются случаи эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза. Наиболее высоким является риск в начале лечения. Прием препарата следует прекратить при появлении первых кожных или других признаков гиперчувствительности [4].

Гиперкалиемия. Существует риск развития гиперкалиемии, особенно у пациентов старше 65 лет, с почечной недостаточностью, принимающих бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и калийсберегающие диуретики. Необходим контроль концентрации сывороточного калия [4].

Глазные формы. Препарат может замедлять заживление роговицы. При наличии инфекции или угрозе ее развития одновременно назначают адекватную антибактериальную терапию. Перед применением контактные линзы следует удалить и установить обратно не ранее чем через 15 мин. Следует соблюдать интервал в 15 мин при одновременном применении с другими глазными каплями [3, 5].

Наружные формы. Препарат следует наносить только на неповрежденные и неинфицированные участки кожи. Избегать попадания в глаза, ротовую полость, на слизистые оболочки или открытые раны. При продолжительном лечении (более 10 дней) следует контролировать картину крови (число лейкоцитов и тромбоцитов). При появлении сыпи лечение необходимо немедленно прекратить [6, 7].

Пожилые пациенты. Существует повышенный риск побочных действий. Рекомендуется самая низкая эффективная доза на возможно более короткий срок. Необходимо наблюдать пациентов по отношению возможного кровотечения из ЖКТ [4].

Системные формы: В период лечения индометацином необходимо воздерживаться от управления автотранспортом и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [1, 2].

Индометацин оказывает умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами, так как может вызвать нежелательные реакции (шум в ушах, головокружение, сонливость, слуховые и зрительные нарушения), которые могут нарушить активное внимание и рефлексы [4].

Капли глазные: У некоторых пациентов применение препарата может сопровождаться временной потерей четкости зрительного восприятия, поэтому необходимо соблюдать осторожность при выполнении потенциально опасных видов деятельности [3, 5].

Мазь: Нет данных о нарушении способности управлять автомобилем [7].