Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl Starch)

Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) — искусственный коллоид для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК). Удерживает воду в сосудах за счет онкотического давления.

ГЭК 130/0,4

Распределение. Vd ≈ 5,9 л. Через 30 мин после инфузии уровень в плазме — 75% от Cmax, через 6 ч — 14%, через 24 ч возвращается к исходному. Средняя in vivo молекулярная масса в плазме (70–80 кДа) остается выше почечного порога фильтрации весь период действия.

Биотрансформация. Крупные молекулы (>60–70 кДа) расщепляются α-амилазой плазмы.

Выведение. Молекулы <60–70 кДа выводятся почками. Клиренс — 31,4 мл/мин, AUC = 14,3 мг×ч/мл (нелинейная кинетика). T½: α-фаза 1,4 ч, β-фаза 12,1 ч (после 500 мл).

Почечная недостаточность. При КК <50 мл/мин AUC повышается в 1,7 раза против КК >50 мл/мин; T½ и Cmax не меняются. При КК ≥30 мл/мин в моче — 59%, при КК 15–30 — 51%. У пациентов на гемодиализе за 2 ч выводится 24% дозы; через 24 ч концентрация в плазме 0,7 мг/мл, через 96 ч — 0,25 мг/мл. Значимого накопления нет даже при ежедневном введении 500 мл 10% раствора в течение 10 дней.

ГЭК 200/0,5

Распределение. Небольшое количество накапливается в
ретикуло-эндотелиальной системе (без токсичности для печени, легких, селезенки, лимфоузлов), где расщепляется амилазой.

Выведение. За 24 ч почками выводится ~50% дозы, остальное — с желчью. T½ из сосудистого русла — 3–6 ч.

• Лечение гиповолемии при острой кровопотере, когда применение растворов кристаллоидов является недостаточным
• Предотвращение артериальной гипотензии при проведении кесарева сечения со спинальной анестезией

• Гиперчувствительность к ГЭК, натрия хлориду или любому вспомогательному веществу препарата.
• Сепсис.
• Ожоги.
• Почечная недостаточность или проведение заместительной почечной терапии.
• Продолжающееся внутричерепное или внутримозговое кровотечение.
• Пациенты реанимационного профиля (обычно находящиеся в ОРИТ).
• Гипергидратация.
• Отёк лёгких.
• Дегидратация, требующая коррекции водно-электролитного баланса (ГЭК 130/0,4) [1]; дегидратация — для ГЭК 200/0,5 [2][3].
• Тяжёлая гипернатриемия или тяжёлая гиперхлоремия.
• Тяжёлая печёночная недостаточность.
• Хроническая сердечная недостаточность.
• Тяжёлая коагулопатия.
• Пациенты, перенёсшие трансплантацию органов (состояние после трансплантации).
• Внутричерепная гипертензия (ГЭК 200/0,5) [2][3].
• Артериальная гипертензия (ГЭК 200/0,5) [2][3].
• Гиперволемия (ГЭК 200/0,5) [2][3].
• Гипокалиемия (ГЭК 200/0,5) [2][3].
• Гемодиализ (ГЭК 200/0,5) [2][3].
• Детский возраст до 18 лет (ГЭК 200/0,5) [2][3].
• Первый триместр беременности (ГЭК 200/0,5) [2][3].
• Открытые операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (ГЭК 200/0,5) [2][3].

• Хронические заболевания печени.
• Геморрагический диатез.
• Гипофибриногенемия.
• Нарушения свёртываемости крови.
• Болезнь Виллебранда (ГЭК 200/0,5) [2][3].
• Компенсированная хроническая сердечная недостаточность (ГЭК 200/0,5) [2][3].
• Пациенты, подвергшиеся хирургическому вмешательству и/или с наличием травмы (ГЭК 200/0,5) [2][3].
• Пожилой возраст (старше 65 лет) (ГЭК 200/0,5) [2][3].
• Второй и третий триместры беременности (ГЭК 200/0,5) [2][3].
• Период грудного вскармливания (ГЭК 200/0,5) [2][3].

Беременность.
Для ГЭК 130/0,4: данные ограничены; при кесаревом сечении (спинальная анестезия) негативных эффектов на мать и плод не выявлено, в экспериментах тератогенности нет. Применяют, если польза для матери выше риска для плода.
Для ГЭК 200/0,5: эмбрио- и тератогенности нет; в I триместре противопоказан, во II–III — только по жизненным показаниям с учетом риска анафилаксии и поражения мозга плода.

Лактация.
Выведение с молоком не изучено (для ГЭК 200/0,5 — данных нет). На время применения рекомендуется прекратить грудное вскармливание; решение принимают, сопоставляя пользу для ребенка и матери.

В источниках данные о влиянии гидроксиэтилкрахмала на фертильность не представлены.

Общие правила для всех растворов ГЭК.
В/в, только однократно. Использовать сразу после вскрытия, остатки утилизировать. Раствор должен быть прозрачным, упаковка — целой. Первые 10–20 мл вводить медленно, следя за анафилактоидными реакциями. Применение ограничено первыми 24 ч после кровопотери. Использовать минимальную эффективную дозу, прекращая инфузию при достижении целевой гемодинамики.

ГЭК 130/0,4 (6%, взрослые).
Макс. суточная доза — 30 мл/кг. Длительность — до 24 ч.

ГЭК 200/0,5 (6%, взрослые ≥18 лет).
Макс. скорость — 20 мл/кг/ч, макс. суточная доза — 30 мл/кг (1,8 г/кг; для 75 кг — 2250 мл). В начале терапии контролировать креатинин (106–177 мкмоль/л — признак компенсированной почечной недостаточности), функцию почек, отеки.

ГЭК 200/0,5 (10%, взрослые ≥18 лет).
Макс. скорость — 18 мл/кг/ч, макс. суточная доза — 18 мл/кг (1,8 г/кг; для 75 кг — 1350 мл). У молодых без риска осложнений ориентир по гематокриту (не ниже 30%).

Особые группы.
Пожилые: требуется тщательный подбор дозы из-за риска сердечной/почечной недостаточности.
Дети: для ГЭК 130/0,4 — не рекомендуется (опыт ограничен); для ГЭК 200/0,5 — противопоказан до 18 лет.

Классификация частот: очень часто ≥1/10; часто ≥1/100 и <1/10; нечасто ≥1/1000 и <1/100; редко ≥1/10 000 и <1/1000; очень редко <1/10 000; частота неизвестна — не может быть установлена по имеющимся данным.

Симптомы

При введении любых средств для восполнения ОЦК передозировка может привести к перегрузке сердечно-сосудистой системы (например, развитию отёка лёгких). При быстром введении в больших объёмах возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности и отёка лёгких, нарушение свёртывания крови [2][3]. В случае передозировки следует ориентироваться на клиническую картину. При появлении жалоб на чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, боли в пояснице, озноба, цианоза, нарушения кровообращения и дыхания — немедленно прекратить введение препарата. [1][2][3]

Лечение

Симптоматическая поддерживающая терапия; при необходимости — диуретики. [1][2][3]

Аминогликозиды При одновременном применении с аминогликозидами увеличивается риск нефротоксичности. Рекомендация: избегать одновременного длительного применения ГЭК и аминогликозидов. [2][3]

Антикоагулянты (прямые антикоагулянты — B01A) Одновременное применение с антикоагулянтами может увеличить время кровотечения. Рекомендация: тщательный контроль параметров свёртывания крови. [2][3]

Другие лекарственные препараты и вещества (фармацевтическое взаимодействие) Данные о фармакодинамическом взаимодействии ГЭК 130/0,4 с другими препаратами отсутствуют; следует избегать смешивания с другими веществами в одном контейнере или системе. В исключительных случаях смешивания необходимо проверить совместимость (появление мути или осадка), строго соблюдать правила асептики и обеспечить хорошее перемешивание [1]. Данный препарат (ГЭК 200/0,5) не следует смешивать с другими лекарственными средствами в одном контейнере или системе, так как могут наблюдаться явления фармацевтической несовместимости [2][3].

Риск анафилаксии. В связи с возможным риском аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций необходимо внимательно следить за состоянием пациента и начинать инфузию с низкой скоростью. Первые 10–20 мл вводить медленно при тщательном наблюдении. Механизм развития анафилактоидных реакций после введения ГЭК не установлен окончательно. Пациентам с анафилактоидными реакциями рекомендуется вводить эпинефрин в первую очередь. Необходимо наличие реанимационного оборудования и лекарственных средств. [1]

Долгосрочная безопасность. Адекватные долгосрочные данные о применении ГЭК у пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству или получивших травму, отсутствуют. Ожидаемую пользу следует тщательно соотносить с неопределённой долгосрочной безопасностью. Следует рассмотреть применение других доступных терапевтических мер. [1][2][3]

Гиперволемия. Необходимо избегать перегрузки объёмом, связанной с передозировкой или высокой скоростью инфузии. Дозу подбирать с осторожностью, особенно у пациентов с заболеваниями лёгких и сердечно-сосудистой системы. Тщательно контролировать содержание электролитов в сыворотке крови, водный баланс и функцию почек. [1]

Почечная токсичность. Применение противопоказано при почечной недостаточности или заместительной почечной терапии. При первых признаках нарушения функции почек — прекратить. Исследования показали, что до 90 дней после применения возможна повышенная потребность в заместительной почечной терапии; рекомендуется мониторинг функции почек у госпитализированных пациентов на протяжении минимум 90 дней. До начала и во время применения необходимо контролировать функцию почек, содержание креатинина, водно-электролитный баланс, задержку мочи. [1][2][3]

Коагулопатия. При повторном введении необходимо тщательно контролировать параметры свёртывания крови. При первых признаках коагулопатии — прекратить. При гипофибриногенемии вводить только при угрожающих жизни состояниях. При проведении операций на открытом сердце с ИК применение не рекомендуется (ГЭК 130/0,4) или противопоказано (ГЭК 200/0,5). [1][2][3]

Печёночная недостаточность. Соблюдать осторожность у пациентов с нарушением функции печени. Нарушение функции почек на фоне терапии ГЭК 200/0,5 может усугубить исходную печёночную недостаточность (с портальной гипертензией) и привести к механической обструкции жёлчных протоков. [1][2][3]

Влияние на лабораторные показатели. ГЭК может оказывать влияние на клинико-химические показатели: глюкозу, белок, СОЭ, жирные кислоты, холестерин, сорбитдегидрогеназу, удельный вес мочи, биуретовую пробу. После введения заметно возрастает активность амилазы в крови, которая возвращается к норме через 3–5 дней (может мешать диагностике панкреатита, не влияя на клиническую картину). [2][3]

Допинг-контроль. Применение ГЭК может привести к ложноположительной реакции на допинг. [1][2][3]

Реакция агглютинации. Введение больших объёмов ГЭК может затруднять трактовку результатов реакции агглютинации у пациентов с неустановленной группой крови. Препарат не оказывает влияния на определение группы крови [2][3].

Натрий. Препарат содержит натрий (0,0154 моль, 354 мг на 100 мл); необходимо учитывать у пациентов на диете с ограничением натрия (ГЭК 200/0,5). [2][3]

Зуд при отоневрологических заболеваниях. При резком снижении слуха, шуме в ушах, звуковой травме для уменьшения частоты зуда рекомендуется ограничение дозы ГЭК 200/0,5 до 250 мл в сутки; при возникновении зуда — прекратить и обеспечить надлежащую гидратацию. [2][3]

Объём жидкости. Во время лечения необходимо обеспечить достаточное поступление жидкости (не менее 2–3 л в сутки) (ГЭК 200/0,5). [2][3]

Дети. Опыт применения у детей ограничен; применение ГЭК 130/0,4 не рекомендуется [1]; ГЭК 200/0,5 противопоказан до 18 лет [2][3].

Для ГЭК 130/0,4: о влиянии на способность управлять транспортным средством и работать с механизмами не сообщалось. [1]

Для ГЭК 200/0,5: исследования по оценке влияния на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, не проводились. [2][3]