Гидрокортизон (Hydrocortisone)

• 11.3 Офтальмологические средства
• 4.6.1 Глюкокортикостероиды

Гидрокортизон является глюкокортикостероидом для местного (наружного) применения. Гидрокортизона бутират представляет собой синтетический негалогенизированный глюкокортикостероид; этерификация молекулы гидрокортизона остатком масляной кислоты (бутиратом) позволила радикально повысить активность препарата по сравнению с нативным гидрокортизоном [1, 4]. Механизм действия. Препарат тормозит высвобождение цитокинов (интерлейкинов и интерферона) из лимфоцитов и макрофагов, угнетает высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов (а также лейкотриенов и тромбоксана). Стимулируя стероидные рецепторы, индуцирует образование липокортина. Уменьшает воспалительные клеточные инфильтраты, снижает миграцию лейкоцитов, в том числе лимфоцитов, в область воспаления [1, 2, 3, 4]. Фармакодинамические эффекты. Оказывает противовоспалительное, противоотёчное, противозудное и (вследствие местного сосудосуживающего действия) сосудосуживающее действие; уменьшает экссудативные реакции [1, 2]. При офтальмологическом применении оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие, стабилизирует клеточные и субклеточные, в том числе лизосомальные, мембраны и мембраны тучных клеток, уменьшает связывание иммуноглобулинов с рецепторами на поверхности клеток, способствует уменьшению проницаемости капилляров, снижает выраженность раннего иммунологического ответа; обладает катаболическим действием и тормозит развитие соединительной ткани и рубцевание [3]. Применение препарата в рекомендуемых дозах не вызывает подавления гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Применение больших доз препарата в течение длительного времени, особенно при использовании окклюзионных повязок, может привести к увеличению содержания кортизола в плазме крови, однако обычно это не сопровождается снижением реактивности гипофизарно-надпочечниковой системы, а отмена препарата приводит к быстрой нормализации продукции кортизола [4].

Всасывание. После аппликации происходит накопление гидрокортизона (гидрокортизона бутирата) в эпидермисе, в основном в зернистом слое; системная абсорбция незначительна. Небольшое количество гидрокортизона 17-бутирата всасывается в системный кровоток в неизменённом виде. Всасывание усиливается при применении на тонкой коже в области складок или на лице, на участках с повреждённым эпидермисом или на коже, поражённой воспалительным процессом, а также при применении окклюзионной повязки, частом нанесении или применении на большом участке кожи [1, 4]. После применения глазной мази гидрокортизон всасывается в водянистой влаге, роговице, радужке, сосудистой оболочке, цилиарном теле и сетчатке; системная абсорбция возможна, но приобретает клиническое значение только при применении более высоких доз и/или при длительной терапии. Всасывание через слизистую оболочку и роговицу имеет прямую зависимость от степени интактности эпителия роговицы и выраженности воспалительных явлений в глазу [3].

Распределение. В крови 80% связывается с транскортином и 10% — с альбуминами [3].

Биотрансформация. Большая часть гидрокортизона 17-бутирата метаболизируется до гидрокортизона и других метаболитов непосредственно в эпидермисе и в последующем в печени [1, 4]. При наружном применении мази 1% метаболизм происходит непосредственно в эпидермисе, а в дальнейшем — в печени [2].

Элиминация. Метаболиты и незначительная часть неизменённого гидрокортизона бутирата выводятся в основном почками и через кишечник с желчью [1, 4]. Гидрокортизон имеет период полувыведения из плазмы примерно 90 минут; экскреция составляет более 90% почками в виде глюкуронида, только около 0,5% выводится в виде неизменённого гидрокортизона с мочой [3].

Особые группы пациентов. У детей всасывание гидрокортизона бутирата через кожу выражено в большей степени, чем у взрослых [1].

• Подострые и хронические поверхностные, неинфицированные, чувствительные к местным ГКС заболевания кожи: дерматиты, в том числе атопический (L20), контактный (L23, L24), себорейный (L21) (Мазь для наружного применения 0,1% [1])
• Экзема (L30) (Мазь для наружного применения 0,1% [1]; мазь для наружного применения 1% [2]; эмульсия для наружного применения [4])
• Псориаз (L40) (Мазь для наружного применения 0,1% [1]; мазь для наружного применения 1% [2]; эмульсия для наружного применения [4])
• Воспалительные и аллергические заболевания кожи немикробной этиологии: аллергический и контактный дерматит (L23) (Мазь для наружного применения 1% [2])
• Нейродермит (L28.0) (Мазь для наружного применения 1% [2])
• Поверхностные, неинфицированные, чувствительные к местным ГКС заболевания кожи, сопровождающиеся зудом: атопический (L20), аллергический контактный, контактный (в т.ч. профессиональный) (L23, L24), себорейный (L21) дерматит (Эмульсия для наружного применения [4])
• Фотодерматозы (L56) (Эмульсия для наружного применения [4])
• Реакции на укусы насекомых (T63.4) (Эмульсия для наружного применения [4])
• Кожный зуд различной этиологии (L29) (Эмульсия для наружного применения [4])
• Аллергические заболевания глаз (дерматиты век, блефариты, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты) (H10.1, H01.0, H10, H16.2) (Мазь глазная 0,5% [3])
• Воспалительные заболевания переднего отдела глаза при отсутствии нарушения целостности эпителия роговицы (блефариты, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты) (H01.0, H10, H16.2) (Мазь глазная 0,5% [3])
• Термический и химический ожог глаза (после полной эпителизации дефектов роговицы) (T26) (Мазь глазная 0,5% [3])

• Гиперчувствительность к гидрокортизону (или любому ГКС) либо к любому из вспомогательных веществ препарата
• Бактериальные, грибковые и вирусные (в том числе ветряная оспа, простой герпес, опоясывающий лишай) инфекции кожи [1, 2, 4]
• Паразитарные инфекции кожи [4]
• Туберкулёзные и сифилитические поражения кожи [1, 2, 4]
• Опухоли (неопластические изменения) кожи [1, 2, 4]
• Акне, розацеа, периоральный дерматит [1, 2, 4]
• Поствакцинальный период (поствакцинальные реакции) [1, 2, 4]
• Нарушение целостности кожных покровов (раны, язвы) [1, 2, 4]
• Детский возраст до 2 лет [1]
• I триместр беременности [1]
• Туберкулёз глаз; герпетический кератит эпителиальный; острый период других вирусных инфекций глаз; грибковые и бактериальные инфекции глаз; травмы и другие нарушения целостности роговицы; глаукома [3]

• Применение на коже лица и интертригинозной коже (складки кожи, подмышечные впадины, паховая область, сгибы рук и ног) в связи с повышенным всасыванием ГКС через тонкую кожу
• Применение под окклюзионной повязкой вследствие усиления всасывания ГКС в кровь
• Атрофические изменения подкожной клетчатки, особенно у лиц пожилого возраста
• Применение у детей, особенно в качестве длительной терапии
• Беременность и период грудного вскармливания [4]
• Нанесение на кожу вокруг глаз или веки в связи с риском развития глаукомы или катаракты
• Пациенты с повышением внутриглазного давления в анамнезе, пожилого возраста, с сахарным диабетом; пациенты с офтальмогерпесом в анамнезе [3]
• Состояния, вызывающие истончение роговицы и склеры (риск перфорации роговицы) [3]

Беременность. Применение мази 0,1% противопоказано в I триместре беременности; в остальных случаях терапия беременных возможна по назначению врача, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, при условии непродолжительности лечения и ограничения небольшими участками кожи [1]. Безопасность применения гидрокортизона во время беременности не изучена; глюкокортикостероиды проникают через плацентарный барьер, поэтому следует избегать длительного лечения и применения больших доз в связи с угрозой негативного воздействия на развитие плода [2, 4]. Длительное лечение глюкокортикоидами во время беременности может привести к задержке внутриутробного развития ребёнка; имеются данные о повышенном риске образования расщелин ротовой полости при терапии в течение первого триместра. Поскольку невозможно полностью исключить системное воздействие даже после местного офтальмологического применения, препарат не следует применять во время беременности, за исключением случаев отсутствия альтернативных методов лечения; при назначении в третьем триместре существует риск атрофии коры надпочечников у плода [3].

Лактация. Нет данных о количестве гидрокортизона, проникающего в грудное молоко при наружном применении; следует применять с осторожностью короткими курсами и на небольших участках кожи [1]. Глюкокортикостероиды выделяются с грудным молоком; в случае предполагаемого применения в больших дозах и/или в течение длительного времени грудное вскармливание следует прекратить [2, 3, 4].

Данные о влиянии гидрокортизона при наружном и местном офтальмологическом применении на фертильность в источниках не представлены.

Мазь для наружного применения 0,1% [1]: наружно, тонким слоем массирующими движениями на поражённые участки кожи. Взрослые — не чаще 2 раз в сутки; курс не более 2 недель, на коже лица — не более 5 дней; в течение недели доза не должна превышать 30–60 г. Дети старше 2 лет — один раз в сутки на небольших участках кожи под контролем врача, короткими курсами (не более 7 дней), не следует применять на коже лица. При резистентном течении — под окклюзионными повязками со сменой каждые 24 часа.

Мазь для наружного применения 1% [2]: наружно, тонким слоем 2–3 раза в день на поражённые участки кожи. Курс, как правило, 6–14 дней; при упорном течении может быть продлён до 20 дней. У детей от 2 до 18 лет режим не отличается от взрослого, курс не более 7 дней, без окклюзионных повязок.

Мазь глазная 0,5% [3]: местно, в конъюнктивальный мешок вводят 1 см глазной мази 2–3 раза в сутки. Курс лечения 1–2 недели; по рекомендации врача может быть продлён.

Эмульсия для наружного применения [4]: наружно, тонким слоем 1–3 раза в сутки на поражённые участки кожи; при положительной динамике кратность можно уменьшить до 2–3 раз в неделю. Доза за неделю не должна превышать 60 г. Дети с 6 месяцев — режим как у взрослых; в возрасте от 6 месяцев до 1 года — не более 7 дней.

Нарушения со стороны иммунной системы

Гиперчувствительность — Частота неизвестна

Аллергические реакции (контактный дерматит, дерматоконъюнктивит, экзема век) — Редко

Эндокринные нарушения

Симптомы гиперкортицизма (обратимое угнетение функции коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, задержка роста и развития у детей, снижение иммунитета) — Частота неизвестна

Подавление функции коры надпочечников — Очень редко

Нарушения метаболизма и питания

Гипергликемия, глюкозурия — Частота неизвестна

Нарушения со стороны сосудов

Артериальная гипертензия — Частота неизвестна

Нарушения со стороны органа зрения

Снижение остроты зрения — Частота неизвестна

Офтальмогипертензия, конъюнктивальная инъекция, слезотечение — Нечасто

Жжение, покалывание, инфекции (вирусные, грибковые, бактериальные), трофические повреждения роговицы, экзофтальм, катаракта — Редко

Мидриаз, замедленное заживление ран, птоз, затуманивание зрения — Частота неизвестна

Глаукома, катаракта, центральная серозная хориоретинопатия (при нанесении на кожу век) — Частота неизвестна

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Атрофия эпидермиса и подкожной клетчатки (часто необратимая, с истончением эпидермиса), стрии, телеангиэктазии — Частота неизвестна; редко [4]

Акнеподобные симптомы, пустулёзные угри, постстероидная пурпура — Частота неизвестна; редко [4]

Сухость кожи, гипертрихоз или алопеция, депигментация или гиперпигментация кожи — Частота неизвестна

Периоральный дерматит, воспаление волосяных фолликулов, вторичные инфекции, раздражение кожи — Частота неизвестна; редко [4]

Крапивница или пятнисто-папулёзная сыпь, обострение текущих заболеваний кожи — Частота неизвестна

Синдром отмены (синдром рикошета), дерматит и экзема, включая контактный дерматит — Редко

Гиперемия, отёчность и зуд в местах нанесения, гипертрихоз — Частота неизвестна

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, но <1/10), нечасто (≥1/1000, но <1/100), редко (≥1/10000, но <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. Острая передозировка маловероятна. При длительном применении препарата в больших дозах, с использованием окклюзионной повязки или на больших участках кожи с повышенной способностью к резорбции возможно развитие симптомов гиперкортицизма (гипергликемия, глюкозурия, обратимое угнетение функции коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга) [1, 2, 4]. При офтальмологическом применении передозировка отмечается крайне редко, возможно возникновение местных дозозависимых побочных эффектов [3].

Лечение. Симптоматическое; отмена препарата (при длительной терапии — постепенная отмена или назначение препаратов с меньшей активностью). При отмене препарата явления передозировки проходят самостоятельно [1, 2, 3, 4].

Мидриатики (атропин и другие антихолинергические препараты)

Совместное применение мидриатиков (таких как атропин или другие антихолинергические препараты) и гидрокортизона увеличивает риск повышения внутриглазного давления [3].

Препараты для гипотензивной терапии в офтальмологии

При совместном применении гидрокортизона и препаратов, предназначенных для гипотензивной терапии в офтальмологии, может снижаться эффективность последних [3].

При наружном применении гидрокортизона взаимодействия с другими лекарственными средствами не выявлено [1, 2]; данных о лекарственных взаимодействиях эмульсии нет [4].

Следует избегать попадания препарата в глаза и на слизистые оболочки (для наружных форм) [1, 2].

При длительном применении и/или нанесении на большие участки кожи, поврежденную кожу, применении больших доз, при использовании окклюзионных повязок и при применении у детей возможна системная абсорбция ГКС с подавлением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и развитием симптомов гиперкортицизма. Во время терапии необходим периодический контроль функции коры надпочечников, в том числе с помощью определения концентрации кортизола в крови и моче после стимуляции АКТГ [1, 2].

В случае развития вторичной бактериальной или грибковой инфекции необходимо назначить наружное применение антибактериального или противогрибкового препарата; применение ГКС следует прекратить до излечения инфекции [1, 2].

С осторожностью препарат наносят на кожу вокруг глаз или веки в связи с риском развития глаукомы или катаракты. При появлении нечёткости зрения или других зрительных нарушений следует рассмотреть возможность направления пациента к офтальмологу (катаракта, глаукома, центральная серозная хориоретинопатия) [1, 2].

На коже лица чаще проявляются атрофические изменения; курс лечения в этом случае не должен превышать 5 дней. При длительной терапии внезапное прекращение может привести к синдрому рикошета, поэтому отмену следует проводить постепенно [1, 2].

У детей из-за более высокого соотношения площади поверхности тела к массе тела быстрее может развиться нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и НР, характерные для ГКС, в том числе задержка роста и развития; курс лечения у детей не должен превышать 7 дней, окклюзионные повязки не применяются [1, 2, 4].

При офтальмологическом применении кортикостероиды могут маскировать, активировать или усугублять течение инфекции глаза; в ходе терапии возможно повышение внутриглазного давления с риском глаукомного поражения зрительного нерва, развитие катаракты, перфорация роговицы при истончении роговицы и склеры. Внутриглазное давление и состояние роговицы следует контролировать регулярно; длительность курса должна быть максимально короткой [3].

Препараты для наружного применения не оказывают влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами [1, 2]; данные по эмульсии отсутствуют [4]. При офтальмологическом применении, если после применения временно снижается чёткость зрения, до её восстановления не рекомендуется управлять автомобилем и заниматься видами деятельности, требующими чёткости зрительного восприятия [3].