Железа сульфат (Ferri sulfas)

• 2.6 Стимуляторы гемопоэза
• 8.9 Макро- и микроэлементы

Железо является важным микроэлементом, который играет ключевую физиологическую роль и требуется для выполнения многочисленных функций, в частности транспорта кислорода, выработки АТФ, синтеза ДНК и транспорта электронов.

Механизм действия. Железо является центральным атомом гема, ионы железа являются компонентом гемоглобина, а также участвуют в эритропоэзе.

Фармакодинамические эффекты. Основное отличие железа от других микроэлементов заключается в том, что его баланс в организме регулируется только его абсорбцией, так как физиологический механизм выведения железа у человека отсутствует. Абсорбция сульфата железа (FeSO₄) осуществляется с участием транспортера металлов (DMT1) в проксимальной части тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тощей кишки).

Всасывание. Абсорбция железа является активным процессом, происходящим, главным образом, в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Комбинация сульфата железа и вспомогательных веществ способствует непрерывному и постепенному высвобождению железа. При уменьшении запасов железа абсорбция увеличивается, а когда уровень железа в организме достаточен – уменьшается. Употребление определенных продуктов питания или напитков, а также сопутствующий прием некоторых лекарственных препаратов может приводить к нарушению абсорбции железа (см. раздел 21).

Распределение. Основные запасы железа в организме сосредоточены в костном мозге (в эритробластах), эритроцитах, печени и селезенке. Транспортным белком крови трансферрином железо переносится в костный мозг, где оно используется для синтеза гемоглобина.

Биотрансформация. Ионы железа не метаболизируются.

Элиминация. Механизм активной экскреции железа отсутствует. Средняя скорость экскреции железа у здоровых людей оценивается на уровне 0,8–1 мг/сутки. Выведение железа в основном осуществляется через желудочно-кишечный тракт (десквамация энтероцитов, распад гема при экстравазации эритроцитов), мочеполовые пути и кожу. Избыток железа в пищеварительной системе выводится с калом.

• Лечение железодефицитной анемии
• Профилактика железодефицитных состояний в период беременности при недостаточном поступлении железа с пищей

• Гиперчувствительность к действующему веществу
• Повышенное содержание железа в организме, в частности анемия с нормальным или высоким уровнем железа (талассемия, рефрактерная анемия, апластическая анемия)
• Детский возраст до 6 лет

• Пациенты с нарушением глотания (риск попадания таблетки в дыхательные пути)
• Пожилые пациенты с хроническим заболеванием почек, сахарным диабетом и/или артериальной гипертензией, принимающие несколько лекарственных препаратов (риск желудочно-кишечного меланоза)

Беременность. Данные об использовании препаратов железа в 1-м триместре беременности ограничены, но пороков развития не зарегистрировано. Исследования на животных не выявили репродуктивной токсичности. Во втором и третьем триместре имеется большое количество библиографических данных о беременных женщинах (более 1000 беременностей), которые не указывают на какую-либо токсичность для плода или новорожденного. Данные клинических исследований не показывают влияния добавок железа во время беременности на массу тела при рождении, преждевременные роды и неонатальную смертность. Следовательно, препарат можно применять во время беременности при наличии необходимости.

Лактация. В небольших количествах железо присутствует в грудном молоке. Его концентрация не зависит от рациона кормящей матери. Следовательно, какого-либо влияния на новорожденных или младенцев не ожидается. При наличии клинических показаний препарат можно применять в период грудного вскармливания.

Исследования на животных не показали влияния на фертильность мужчин и женщин.

Таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой (взрослые и дети старше 10 лет): лечение железодефицитной анемии — 1–2 таблетки (эквивалентно 80–160 мг Fe²⁺) в сутки. Продолжительность лечения должна быть достаточной для коррекции анемии и восстановления запасов железа: от 3 до 6 месяцев в зависимости от уровня истощения запасов железа, возможно дольше, если причина анемии не контролируется.

Профилактика дефицита железа в период беременности: по 1 таблетке (эквивалентно 80 мг Fe²⁺) 1 раз в сутки или 1 раз в 2-е суток во втором и третьем триместрах беременности (начиная с 4-го месяца беременности).

Дети от 6 до 10 лет: 1 таблетка (эквивалентно 80 мг Fe²⁺) в сутки.

Дети старше 10 лет: 1–2 таблетки (эквивалентно 80–160 мг Fe²⁺) в сутки. Препарат противопоказан у детей в возрасте до 6 лет.

Пациенты пожилого возраста: коррекция режима дозирования не требуется.

Пациенты с нарушением функции почек: коррекция режима дозирования не требуется.

Пациенты с нарушением функции печени: коррекция режима дозирования не требуется.

Способ применения: внутрь. Таблетку проглатывают целиком, запивая достаточным количеством воды. Не разжевывать, не рассасывать и не держать таблетку во рту. Таблетки необходимо принимать перед едой или во время еды (за исключением определенных продуктов питания, упомянутых в разделе 22), в зависимости от желудочно-кишечной переносимости.

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10), часто (от ≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100), редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (единичные сообщения, на основании имеющихся данных оценить частоту невозможно).

Пациенты, особенно пожилые пациенты и пациенты с затруднениями глотания, также могут подвергаться риску поражения пищевода (изъязвления пищевода), язв горла, бронхиальных гранулем и/или бронхиального некроза, которые могут вызвать бронхостеноз в случае вдыхания таблеток, содержащих сульфат железа. Изменение цвета зубов и изъязвление во рту связаны с неправильным применением при разжевывании, рассасывании или длительном держании таблеток во рту. По литературным данным, даже при применении терапевтических доз у пациентов, принимавших таблетки железа сульфата, были зарегистрированы серьезные случаи язвенной болезни желудка и желудочного кровотечения.

Симптомы. Сообщалось о случаях передозировки солями железа, особенно у детей. Риск токсичности, связанной с передозировкой, начинается при дозе элементарного железа 20 мг/кг и увеличивается с 60 мг/кг. Отравление железом имеет 5 последовательных симптоматических стадий:

– желудочно-кишечная стадия, включающая раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в большинстве случаев в сочетании с болью в животе, тошнотой, рвотой, диареей и кровотечением (кровавая рвота, мелена), которые могут привести к некрозу;

– клиническая латентная стадия со стабилизацией или регрессом желудочно-кишечных симптомов;

– системная стадия с развитием метаболического ацидоза с анионным интервалом, коагулопатии и гемодинамической нестабильности (гиповолемия, артериальная гипотензия) с гипоперфузией органов (острое повреждение почек, летаргия и кома, часто с судорогами), которые могут привести к шоку;

– стадия гепатотоксичности, которая может варьироваться от повышения уровня трансаминаз до коагулопатии и печеночной энцефалопатии;

– и даже когда симптомы отравления утихли, возможен стеноз желудочно-кишечного тракта, связанный с заживлением желудочно-кишечных ран.

Диагноз ставится в первую очередь на основании клинических симптомов и подтверждается высокой концентрацией сывороточного железа и, при необходимости, рентгенографией брюшной полости (подтверждающей наличие таблеток в желудочно-кишечном тракте).

Лечение. Лечение следует начинать как можно скорее. Симптоматическое лечение: пациент должен находиться под тщательным наблюдением. Шок, дегидратацию и нарушения кислотно-щелочного баланса следует лечить согласно существующей практике в специализированных отделениях (поддержание дыхания больного, объема крови, водно-электролитного баланса и диуреза больного). Очищение желудочно-кишечного тракта: процедура может проводиться в специализированных условиях в определенных конкретных ситуациях, но не должна использоваться рутинно. В частности, можно рассмотреть возможность промывания кишечника раствором полиэтиленгликоля, если у пациента с симптомами отравления железом имеется значительное количество таблеток железа или конкрементов в желудочно-кишечном тракте, видимых при рентгенологическом исследовании. Хелаторная терапия: в зависимости от концентрации железа в сыворотке крови, а также тяжести или стойкости симптомов при тяжелом отравлении рекомендуется использование хелатирующего агента. Основным протоколом предусматривается лечение дефероксамином.

Железо (соли железа) для парентерального введения

Одновременное применение с парентеральными препаратами железа приводит к липотимии (кратковременной потере сознания, обмороку) и шоку, обусловленным быстрым высвобождением железа из его комплексной формы и насыщением сидерофилина.

Рекомендация: не назначать одновременно пероральные и парентеральные препараты железа.

Ацетогидроксамовая кислота

Снижение всасывания обоих препаратов в желудочно-кишечном тракте вследствие образования комплексных соединений.

Рекомендация: избегать одновременного приема.

Биктегравир

Всасывание биктегравира в желудочно-кишечном тракте снижается на две трети при приеме обоих препаратов одновременно или натощак.

Рекомендация: биктегравир следует принимать как минимум за 2 часа до приема солей железа или вместе с приемом пищи.

Бисфосфонаты

Снижение всасывания бисфосфонатов в желудочно-кишечном тракте в связи с образованием плохо абсорбируемых соединений.

Рекомендация: избегать одновременного приема солей железа и бисфосфонатов; интервал между приемом препаратов должен составлять, по возможности, минимум 30 минут, а в некоторых случаях до 2 часов и более, в зависимости от типа бисфосфоната

Антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин, миноциклин) для приема внутрь

Снижение всасывания тетрациклинов в желудочно-кишечном тракте вследствие образования комплексных соединений.

Рекомендация: избегать одновременного приема; по возможности соблюдать интервал более 2 часов между приемом препаратов

Фторхинолоны

Снижение всасывания фторхинолонов в желудочно-кишечном тракте вследствие образования комплексных соединений.

Рекомендация: избегать одновременного приема; по возможности соблюдать интервал более 2 часов между приемом препаратов

Пеницилламин

Снижение всасывания пеницилламина в желудочно-кишечном тракте.

Рекомендация: избегать одновременного приема; по возможности соблюдать интервал более 2 часов между приемом препаратов

Энтакапон

Снижение всасывания энтакапона и железа в желудочно-кишечном тракте вследствие образования комплексных соединений.

Рекомендация: избегать одновременного приема; по возможности соблюдать интервал более 2 часов между приемом препаратов

Тиреоидные гормоны

Снижение всасывания тиреоидных гормонов в желудочно-кишечном тракте.

Рекомендация: избегать одновременного приема; по возможности соблюдать интервал более 2 часов между приемом препаратов

Кальций

Снижение всасывания солей железа в желудочно-кишечном тракте.

Рекомендация: не принимать соли железа вместе с препаратами кальция или пищевыми продуктами с высоким содержанием кальция

Цинк, стронций

Снижение всасывания цинка и стронция в желудочно-кишечном тракте, вызванное железом.

Рекомендация: не принимать соли железа вместе с препаратами цинка и стронция; по возможности соблюдать интервал более 2 часов между приемом препаратов

Леводопа, метилдопа, карбидопа

Снижение всасывания производных дофамина в желудочно-кишечном тракте.

Рекомендация: не принимать соли железа вместе с метилдопой и леводопой; по возможности соблюдать интервал более 2 часов между приемом препаратов

Местные желудочно-кишечные препараты, антациды и адсорбенты

Снижение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте.

Рекомендация: не принимать средства местного применения или антациды одновременно с солями железа; по возможности соблюдать интервал более 2 часов

Ингибиторы интегразы

Снижение всасывания ингибиторов интегразы в желудочно-кишечном тракте.

Рекомендация: не принимать соли железа одновременно с антиретровирусными препаратами данной группы; по возможности выдерживать интервал более 2 часов

Триентин

Снижение концентрации железа в сыворотке крови.

Рекомендация: не принимать триентин одновременно с солями железа

Цефдинир

Всасывание цефдинира в желудочно-кишечном тракте снижается, и стул может иметь красноватый цвет вследствие образования неабсорбируемого комплекса между ионами железа и цефдиниром или одним из его метаболитов.

Рекомендация: если оба препарата принимаются одновременно, соблюдать интервал минимум 2 часа между приемом этих препаратов; наблюдать пациента на предмет появления стула красноватого цвета.

\ Данная группа сформирована экспертным путём и может быть скорректирована на основе новых исследований и данных.

Риск местного повреждения слизистой оболочки. Ввиду риска образования язв в полости рта и изменения цвета зубов таблетку нельзя рассасывать, разжевывать или держать во рту. Следует проглатывать таблетку целиком, запивая водой.

Лабораторный мониторинг. Перед началом применения препарата необходимо определение содержания железа и ферритина в сыворотке крови. Мониторинг эффективности оправдан только через 3 месяца после начала лечения и должен включать коррекцию анемии (гемоглобин, средний объем эритроцитов) и восстановление запасов железа (сывороточный ферритин, сывороточный рецептор трансферрина и коэффициент насыщения трансферрина).

Окрашивание стула и ложноположительные результаты анализов. В период применения препарата может наблюдаться темное окрашивание стула, что обусловлено выведением невсосавшегося железа и не имеет клинического значения. Бензидиновая проба (анализ кала на скрытую кровь) может показать ложноположительный результат.

Лечение причины дефицита железа. При лечении железодефицитного состояния необходимо, по возможности, лечить причину его возникновения. Железодефицитные состояния, обусловленные воспалительными синдромами, не поддаются лечению препаратами железа.

Риск аспирации. Попадание таблеток, содержащих сульфат железа, в дыхательные пути может вызвать некроз слизистой оболочки бронхов, что, в свою очередь, может привести к кашлю, кровохарканью, стенозу бронхов и/или развитию легочной инфекции. У пациентов с нарушением глотания применение таблеток, содержащих сульфат железа, допускается только после тщательной оценки рисков, связанных с попаданием таблетки в дыхательные пути. При подозрении на попадание таблетки в дыхательные пути необходимо обратиться к врачу.

Желудочно-кишечный меланоз. По литературным данным, редкие случаи желудочно-кишечного меланоза (псевдомеланоз/меланоз) наблюдались у пожилых пациентов, получающих препараты железа и страдающих хроническим заболеванием почек, сахарным диабетом и/или артериальной гипертензией и принимающих по поводу этих заболеваний несколько лекарственных препаратов. Такая пигментация может помешать хирургическому вмешательству на органах желудочно-кишечного тракта, и поэтому ее следует принимать во внимание, особенно при планировании операции. Ввиду этого риска желательно предупредить хирурга о приеме препаратов железа.

Препарат практически не оказывает влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.