Этодолак (Etodolac)

Механизм действия. Этодолак — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), производное индолуксусной кислоты, которое отличается от других НПВП наличием ядра тетрагидропираноиндола. Препарат снижает синтез простагландинов из арахидоновой кислоты, ингибируя фермент циклооксигеназу (ЦОГ), благодаря чему снижается чувствительность рецепторов к медиаторам боли (гистамину, брадикинину), уменьшается экссудация, миграция лейкоцитов, а также чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (интерлейкину-1 и др.). Этодолак обладает умеренной селективностью относительно ЦОГ-2, поэтому действует преимущественно в очаге воспаления [1,2].

Этодолак обладает противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим свойствами [1,2]. НПВП, включая этодолак, подавляют агрегацию тромбоцитов и у некоторых пациентов удлиняют время кровотечения. По сравнению с ацетилсалициловой кислотой влияние этодолака на тромбоциты значительно меньше, уменьшается время лечения, отмечается обратимое влияние [1,2]. Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент применения, на прогрессирование заболевания не влияет [1,2].

Всасывание. При применении внутрь этодолак быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови достигается через 60 мин и составляет 18 мкг/мл. Биодоступность этодолака составляет не менее 80 %; прием пищи и антацидов на биодоступность не влияет [1,2].

Распределение. Степень связывания с белками плазмы крови составляет 95 %, свободная фракция — 1,2–4,7 %. Объем распределения — 0,4 л/кг массы тела. Плазменный клиренс — 41 мл/ч/кг [1,2].

Биотрансформация. Этодолак метаболизируется в печени [1,2].

Элиминация. Выделяется преимущественно почками (до 60 % в виде метаболитов). Период полувыведения из плазмы крови составляет около 7 ч [1,2].

Особые группы пациентов. У пациентов с массой тела менее 60 кг требуется ограничение максимальной суточной дозы в пересчете на массу тела [1,2]. Отсутствует информация о применении этодолака у пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью [1,2].

Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент применения, на прогрессирование заболевания не влияет [1,2].

• Гиперчувствительность к этодолаку.

• Непереносимость ацетилсалициловой кислоты и лекарственных средств пиразолонового ряда.

• Период после проведения аортокоронарного шунтирования.

• Декомпенсированная сердечная недостаточность.

• Полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе в анамнезе.

• Эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, активное желудочно-кишечное кровотечение.

• Кровотечение или перфорация язвы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в анамнезе, спровоцированные применением НПВП.

• Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).

• Цереброваскулярное кровотечение или иные кровотечения.

• Выраженное нарушение функции печени или активное заболевание печени.

• Выраженное нарушение функции почек у пациентов, не подвергающихся диализу (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), прогрессирующие заболевания почек, в том числе подтвержденная гиперкалиемия.

• Беременность.

• Период грудного вскармливания.

• Детский возраст до 18 лет [1]; детский возраст до 15 лет [2].

• Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, хроническая сердечная недостаточность.

• Дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет.

• Заболевания периферических артерий, курение.

• Печеночная недостаточность, цирроз печени с портальной гипертензией, гипербилирубинемия.

• Хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина 30–60 мл/мин), нефротический синдром.

• Одновременный прием других НПВП.

• Гастрит, энтерит, колит; анамнестические данные о развитии язвенного поражения ЖКТ; наличие инфекции Helicobacter pylori.

• Бронхиальная астма или аллергические заболевания в стадии обострения или в анамнезе — возможно развитие бронхоспазма.

• Системная красная волчанка или смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа) — повышен риск асептического менингита.

• Артериальная гипертензия, отеки.

• Пожилой возраст, длительное использование НПВП, частое употребление алкоголя, тяжелые соматические заболевания.

• Детский возраст до 18 лет [2].

• Одновременный прием лекарственных препаратов, которые могут увеличить риск возникновения язв или кровотечения: антикоагулянтов (например, варфарина); антиагрегантов (например, ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела); пероральных глюкокортикостероидов (например, преднизолона); селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (например, циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина).

Беременность. Применение этодолака во время беременности противопоказано [1,2].

Лактация. Применение этодолака в период грудного вскармливания противопоказано [1,2].

Этодолак, как и другие НПВП, может оказывать отрицательное действие на фертильность, поэтому женщинам, планирующим беременность, не рекомендуется принимать препарат. У пациенток, проходящих обследование и лечение по поводу бесплодия, препарат следует отменить [1,2].

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 400 мг (взрослые и дети старше 18 лет): Рекомендованная суточная доза составляет 400–800 мг. Препарат назначается дважды в день: по 1 таблетке утром и вечером. Дозы этодолака, превышающие 1000 мг/сут, не были адекватно оценены в хорошо контролируемых клинических исследованиях [1].

По данным источника [2] для взрослых и детей старше 18 лет рекомендованная суточная доза составляет 400–1200 мг, максимальная суточная доза — 1200 мг; при необходимости доза может быть увеличена до 3 таблеток в сутки [2].

Пациенты с массой тела менее 60 кг: Максимальная суточная доза не должна превышать 16,5 мг/кг [1]; по данным источника [2] — 20 мг/кг [2].

Продолжительность курса:

• При ревматических заболеваниях курс лечения зависит от эффективности терапии и характера заболевания. При условии продолжительного курса терапии дозу необходимо корректировать через каждые 2–3 недели применения препарата [1,2].
• При лечении болевых состояний вследствие острых воспалительных процессов (таких как зубная боль, миозиты, тендиниты), а также послеоперационных болевых синдромов курс лечения составляет 5 суток [1,2].
• При головной и менструальной боли препарат назначается по 1–2 таблетки в сутки по необходимости, на протяжении не более 3 суток [1,2].

Дети: Препарат противопоказан у детей и подростков в возрасте до 18 лет по всем показаниям [1]. В источнике [2] режим дозирования также адресован взрослым и детям старше 18 лет, при этом в перечне противопоказаний указан детский возраст до 15 лет, а детский возраст до 18 лет отнесен к состояниям, требующим осторожности [2].

Способ применения: Таблетки принимают внутрь, после еды [1,2].

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1 000, < 1/100), редко (≥ 1/10 000, < 1/1 000), очень редко (< 1/10 000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. Тошнота, рвота, боли в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, гипернатриемия, гиперкалиемия, отеки, повышение артериального давления, аллергический интерстициальный нефрит, желтуха, гепатит, бронхоспазм, сонливость и анафилактоидные реакции [1,2].

Лечение. Специфического антидота нет. При передозировке следует провести промывание желудка, назначить активированный уголь (в течение ближайшего часа), симптоматическую терапию, слабительные средства. Форсированный диурез, гемодиализ, гемоперфузия малоэффективны вследствие высокой степени связывания этодолака с белками плазмы крови [1,2].

Антигипертензивные препараты и ингибиторы АПФ. Этодолак снижает эффект антигипертензивных препаратов, ингибиторов АПФ [1,2]. Рекомендация: во время приема этодолака контролировать артериальное давление; при утрате контроля артериальной гипертензии пересмотреть антигипертензивную терапию.

Антациды. При одновременном применении антацидов отсутствует влияние на общее всасывание этодолака. Антациды могут снижать максимальную концентрацию (Cmax) этодолака на 15–20 %, однако определяющего влияния на Cmax нет [1,2]. Рекомендация: коррекция режима дозирования не требуется.

Хинолоновые антибиотики. Данные исследований на животных указывают на то, что НПВП могут увеличить риск судорог, связанных с хинолоновыми антибиотиками. Пациенты, принимающие НПВП и хинолоны, могут иметь повышенный риск развития судорог [1,2]. Рекомендация: соблюдать осторожность при одновременном назначении, особенно у пациентов с судорожными расстройствами в анамнезе.

Другие НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2. Следует избегать одновременного применения двух и более НПВП (включая ацетилсалициловую кислоту) из-за возможного увеличения частоты возникновения нежелательных реакций [1,2].

Циклоспорин, такролимус. Этодолак, как и другие НПВП, может влиять на выведение простагландинов, приводить к повышению уровня циклоспорина и повышать его токсичность. Возможно усиление нефротоксичности такролимуса и циклоспорина. Необходимо тщательно контролировать состояние пациентов, особенно при нарушении функции почек [1,2].

Сердечные гликозиды (дигоксин). Этодолак может приводить к повышению уровня дигоксина и повышать его токсичность. При одновременном приеме с сердечными гликозидами НПВП могут усугубить сердечную недостаточность, уменьшить скорость клубочковой фильтрации и увеличить концентрацию сердечных гликозидов в плазме крови [1,2]. Рекомендация: контролировать концентрацию сердечных гликозидов в плазме крови, функцию почек и клинические признаки сердечной недостаточности.

Метотрексат. Этодолак может приводить к повышению уровня метотрексата и повышать его токсичность. При одновременном применении усиливается побочное действие метотрексата на кроветворную систему (опасность возникновения анемии и лейкопении, показан периодический контроль общего анализа крови) [1,2].

Диуретики. Данных относительно реакций взаимодействия при одновременном применении фуросемида и гидрохлоротиазида нет. Однако существуют сообщения, что этодолак у некоторых пациентов уменьшает натрийуретическое действие фуросемида и тиазидов вследствие угнетения синтеза простагландинов. Необходимо избегать одновременного назначения этодолака и диуретиков из-за уменьшения диуретического эффекта с одной стороны и повышения риска поражения почек — с другой. Необходимо контролировать функцию почек [1,2].

Глибенкламид. Отсутствуют данные относительно фармакокинетического взаимодействия этодолака и глибенкламида [1,2].

Литий. НПВП могут повышать уровень лития в плазме крови и снижать почечный клиренс лития: средняя Cmax лития в крови повышается на 15 %, почечный клиренс снижается на 20 %. Это происходит вследствие угнетения синтеза простагландинов почками, поэтому при одновременном применении лития и этодолака повышается токсичность лития. Рекомендуется контроль концентрации лития в крови [1,2].

Фенилбутазон. Не рекомендовано одновременное применение фенилбутазона и этодолака, поскольку фенилбутазон повышает (до 80 %) свободную фракцию этодолака; исследования in vivo не проводились [1,2].

Фенитоин. Отсутствуют видимые фармакокинетические взаимодействия фенитоина и этодолака. Этодолак усиливает действие фенитоина [1,2].

Антикоагулянты и тромболитические препараты. При одновременном применении с антикоагулянтами (гепарин, варфарин), а также с тромболитическими препаратами (стрептокиназа, фибринолизин) увеличивается риск развития кровотечений (необходим периодический контроль показателей свертываемости крови). При применении НПВП и варфарина повышается риск образования язв и желудочно-кишечных кровотечений. При одновременном применении варфарина и этодолака снижается связывание варфарина с белками плазмы крови, но клиренс варфарина не изменяется; при такой комбинации для избежания кровотечений необходимо контролировать протромбиновое время [1,2].

Антиагреганты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При одновременном применении с антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин) и СИОЗС (циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин) возрастает риск желудочно-кишечных кровотечений [1,2]. Рекомендация: избегать совместного применения; при необходимости — назначение гастропротективной терапии (ингибитор протонной помпы или мизопростол) и контроль признаков кровотечения.

Зидовудин. При одновременном приеме НПВП и зидовудина повышается риск гематологической токсичности. Имеются данные о повышенном риске гемартрозов и гематом у ВИЧ-положительных пациентов с гемофилией, получавших одновременно зидовудин и ибупрофен [1,2]. Рекомендация: контролировать показатели общего анализа крови; соблюдать особую осторожность у пациентов с гемофилией.

Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут снижать его терапевтическое действие [1,2].

Кортикостероиды. При одновременном приеме с кортикостероидами повышается риск язв и кровотечений из желудочно-кишечного тракта [1,2]. Рекомендация: избегать краткосрочного курсового применения этодолака в комбинации с пероральными или парентеральными кортикостероидами; при необходимости — гастропротективная терапия.

Гипогликемические средства для приема внутрь. Этодолак усиливает действие гипогликемических средств для приема внутрь [1,2]. Рекомендация: контролировать уровень глюкозы в крови; при необходимости корректировать дозу гипогликемического препарата.

Препараты, связывающиеся с белками плазмы крови. Поскольку этодолак в значительной мере связывается с белками плазмы крови, может потребоваться коррекция дозы других препаратов, связывающихся с белками плазмы крови [1,2].

Минимальная эффективная доза. Для снижения риска развития нежелательных реакций, в первую очередь со стороны ЖКТ, следует использовать минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом [1,2].

Кардиальные нарушения. При проведении исследований некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2 и неселективных НПВП отмечают сердечно-сосудистые тромботические осложнения, инфаркт миокарда и приступы, которые способны привести к смерти. Все НПВП, как селективные, так и неселективные, могут стать причиной подобного риска. Кардиальные нарушения могут возникать даже без предыдущих симптомов. Отсутствуют доказательства относительно смягчения симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы при одновременном применении ацетилсалициловой кислоты. Применение НПВП для купирования боли в первые 10–14 дней при аортокоронарном шунтировании повышает риск инфаркта миокарда. Следует избегать одновременного применения этодолака и других НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 [1,2].

Артериальная гипертензия. НПВП, включая этодолак, могут приводить к повышению артериального давления или ухудшению состояния при имеющейся артериальной гипертензии, что может привести к появлению нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. У пациентов, которые одновременно с этодолаком принимают тиазидные и петлевые диуретики, может отмечаться уменьшение действия последних. Во время приема НПВП необходимо контролировать артериальное давление [1,2].

Хроническая сердечная недостаточность и отеки. У пациентов, принимающих НПВП, отмечается задержка жидкости в организме и отеки. Этодолак с осторожностью применяют у пациентов с задержкой жидкости в организме или с сердечной недостаточностью [1,2].

Влияние на ЖКТ. НПВП, включая этодолак, могут вызвать тяжелые нежелательные реакции со стороны ЖКТ, включая воспаление, кровотечение, язву или перфорацию желудка и кишечника, которые способны привести к смерти. НПВП с осторожностью применяют у пациентов с наличием в анамнезе язвы желудка и двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечного кровотечения. Другие факторы риска включают одновременный пероральный прием кортикостероидов, антикоагулянтов, продолжительный прием НПВП, курение, употребление алкоголя, пожилой возраст, тяжелое общее состояние. Большинство спонтанных сообщений зафиксированы у пациентов пожилого возраста и ослабленных пациентов. Необходимо помнить о симптомах желудочно-кишечного кровотечения и язвы во время лечения НПВП; при подозрении на нежелательные реакции необходимо оценить состояние пациента, прекратить прием препарата и принять соответствующие меры. У таких пациентов следует рассмотреть возможность комбинированной терапии с гастропротекторами (например, с мизопростолом или ингибиторами протонной помпы) [1,2].

Влияние на почки. Продолжительное применение НПВП может послужить причиной папиллярного некроза и других повреждений почек. Простагландины почек играют компенсаторную роль в поддержке перфузии почек. У пациентов при применении НПВП может отмечаться дозозависимое снижение образования простагландинов, что приводит к развитию декомпенсации почек. К пациентам с высоким риском развития этих реакций относятся лица с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, принимающие диуретики и ингибиторы АПФ, пациенты пожилого возраста. Прекращение приема НПВП приводит к восстановлению предыдущего состояния. Отсутствует информация о применении этодолака у пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью, поэтому у них не рекомендуется применять этодолак. Перед началом лечения этодолаком необходимо провести контроль функции почек [1,2].

Анафилактические и тяжелые кожные реакции. Как и при приеме других НПВП, могут отмечаться анафилактические реакции с наличием или без наличия в анамнезе реакций гиперчувствительности. Не следует применять препарат у пациентов с аспириновой астмой. Эти симптомы возникают у пациентов с бронхиальной астмой и ринитом с назальными полипами или без них либо с развитием тяжелых потенциально смертельных случаев бронхоспазма после приема ацетилсалициловой кислоты или других НПВП. НПВП, включая этодолак, могут вызвать тяжелые кожные реакции, такие как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, иногда приводящие к смерти. Пациентов необходимо информировать о симптомах тяжелых кожных проявлений. Пациенты подвергаются повышенному риску подобных реакций в начале терапии: в большинстве случаев реакции развивались в течение первого месяца лечения. При появлении кожных высыпаний или других реакций гиперчувствительности применение препарата необходимо прекратить [1,2].

Асептический менингит. У пациентов с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани может быть повышен риск асептического менингита [1,2].

Влияние на печень. При применении этодолака отмечается повышение уровня ферментов печени. Лабораторные изменения могут прогрессировать, оставаться неизменными или проходить после прекращения терапии. Значительное повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (в 3 и более раза) отмечалось у 1 % пациентов во время проведения клинических исследований НПВП. Сообщалось о единичных случаях тяжелых реакций со стороны печени, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени, печеночную недостаточность, иногда с летальным исходом. При развитии клинических симптомов нарушения функции печени возможны системные проявления (эозинофилия, кожная сыпь), в таком случае применение этодолака необходимо прекратить [1,2].

Влияние на кровь. Иногда при применении НПВП, включая этодолак, отмечается анемия вследствие задержки жидкости в организме, при желудочно-кишечном кровотечении, нарушении эритропоэза. При продолжительном применении НПВП необходимо контролировать уровень гемоглобина и гематокрита в крови. НПВП подавляют агрегацию тромбоцитов и у некоторых пациентов удлиняют время кровотечения. У пациентов, которые принимают этодолак и антикоагулянты, необходимо контролировать уровень тромбоцитов в крови, поскольку возможно изменение коагуляции [1,2].

Бронхиальная астма. У пациентов с бронхиальной астмой возможна медикаментозная астма. Применение ацетилсалициловой кислоты при медикаментозной астме вызывает тяжелый бронхоспазм. Не следует принимать препарат у пациентов, в анамнезе которых при лечении другими НПВП были указания на возникновение астмы, ринита, крапивницы [1,2].

Отмена кортикостероидов. Этодолак не заменяет кортикостероидов при кортикостероидной недостаточности. Внезапное прекращение приема этодолака может приводить к обострению заболевания. Пациентам, продолжительно применяющим кортикостероиды, отменять их необходимо постепенно [1,2].

При приеме этодолака могут наблюдаться такие нежелательные реакции, как сонливость, головокружение и нарушения зрения. Пациентам, у которых возникла какая-либо из этих нежелательных реакций, следует воздержаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами [1]. Применение препарата может вызывать головную боль и головокружение; следует отказаться от управления транспортными средствами и выполнения действий, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [2].