Эпинефрин (Epinephrine)

• 1.2.1 Адрено- и симпатомиметики (альфа-, бета-)
• 11.5.9 Гипертензивные средства

## 9.1. Механизм действия Эпинефрин — симпатомиметик прямого действия, агонист α- и β-адренорецепторов. Действие обусловлено активацией рецепторзависимой аденилатциклазы на внутренней поверхности клеточной мембраны, повышением внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и ионов кальция (Ca²⁺) [1]. ## 9.2. Фармакодинамические эффекты Сердечно-сосудистая система: В очень низких дозах (при скорости введения менее 0,01 мкг/кг/мин) может снижать артериальное давление вследствие расширения сосудов скелетной мускулатуры. При скорости введения 0,04–0,1 мкг/кг/мин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, ударный объём крови и минутный объём крови, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление. При скорости введения выше 0,02 мкг/кг/мин сужает сосуды, повышает артериальное давление (главным образом систолическое) и общее периферическое сосудистое сопротивление. Прессорный эффект может вызвать кратковременное рефлекторное замедление частоты сердечных сокращений. Повышает проводимость, возбудимость и автоматизм миокарда. Увеличивает потребность миокарда в кислороде [1]. Дыхательная система: Расслабляет гладкие мышцы бронхов. Ингибирует индуцированное антигенами высвобождение гистамина и лейкотриенов, устраняет спазм бронхиол, предотвращает развитие отёка их слизистой оболочки [1]. Почки и органы брюшной полости: Дозы выше 0,3 мкг/кг/мин снижают почечный кровоток, кровоснабжение внутренних органов, тонус и моторику желудочно-кишечного тракта [1]. Орган зрения: Расширяет зрачки, способствует снижению продукции внутриглазной жидкости и внутриглазного давления [1]. Обмен веществ: Вызывает гипергликемию (усиливает гликогенолиз и глюконеогенез) и повышает содержание в плазме свободных жирных кислот. Стимуляция β₂-адренорецепторов сопровождается усилением выведения ионов калия (K⁺) из клетки и может привести к гипокалиемии [1]. Сосуды кожи и слизистых: Действуя на α-адренорецепторы, расположенные в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, вызывает сужение сосудов, снижение скорости всасывания местноанестезирующих средств, увеличивает продолжительность и снижает токсическое влияние местной анестезии [1]. Другое: При интракавернозном введении уменьшает кровенаполнение пещеристых тел [1]. Терапевтический эффект развивается практически мгновенно при внутривенном введении (продолжительность действия — 1–2 минуты), через 5–10 минут после подкожного введения (максимальный эффект — через 20 минут); при внутримышечном введении время начала эффекта вариабельное [1].

## 11.1. Абсорбция

При внутримышечном или подкожном введении хорошо всасывается. Введённый парентерально, быстро разрушается. Также абсорбируется при эндотрахеальном и конъюнктивальном введении. Время достижения максимальной концентрации в крови при подкожном и внутримышечном введении — 3–10 минут [1].

## 11.2. Распределение

Проникает через плаценту, в грудное молоко. Не проникает через гематоэнцефалический барьер [1].

## 11.3. Биотрансформация

Метаболизируется в основном моноаминоксидазой (МАО) и катехол-О-метилтрансферазой (КОМТ) в окончаниях симпатических нервов и других тканях, а также в печени с образованием неактивных метаболитов. Период полувыведения при внутривенном введении — 1–2 минуты [1].

## 11.4. Элиминация

Выводится почками в основном в виде метаболитов: ванилилминдальной кислоты, сульфатов, глюкуронидов, а также в незначительном количестве в неизменённом виде [1].

• Аллергические реакции немедленного типа (в том числе крапивница, ангионевротический отёк, анафилактический шок), развивающиеся при применении лекарственных средств, сывороток, переливании крови, употреблении пищевых продуктов, укусах насекомых или введении других аллергенов (Раствор для инъекций)
• Бронхиальная астма (купирование астматического статуса), бронхоспазм во время наркоза, астма физического усилия (Раствор для инъекций)
• Асистолия (в том числе на фоне остро развившейся атриовентрикулярной блокады III степени) (Раствор для инъекций)
• Кровотечение из поверхностных сосудов кожи и слизистых оболочек (в том числе из дёсен) (Раствор для инъекций)
• Артериальная гипотензия, не поддающаяся воздействию адекватных объёмов замещающих жидкостей (в том числе шок, бактериемия, операции на открытом сердце, почечная недостаточность) (Раствор для инъекций)
• Необходимость удлинения действия местных анестетиков (Раствор для инъекций)
• Эпизоды полной атриовентрикулярной блокады с развитием синкопального состояния (синдром Морганьи–Адамса–Стокса) (Раствор для инъекций)
• Остановка кровотечения (как сосудосуживающее средство) (Раствор для инъекций)

• Гиперчувствительность к эпинефрину или к любому из вспомогательных веществ.
• Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.
• Тахиаритмия.
• Фибрилляция желудочков.
• Хроническая сердечная недостаточность 3–4 функционального класса.
• Феохромоцитома.
• Острая и хроническая артериальная недостаточность.
• Гиперкалиемия.
• Шок неаллергического генеза (в том числе кардиогенный, травматический, геморрагический).
• Холодовая травма.
• Органические повреждения головного мозга.
• Закрытоугольная глаукома.
• Беременность.
• Период грудного вскармливания.
• Детский возраст до 18 лет (кроме состояний, непосредственно угрожающих жизни).
• Одновременное применение ингаляционных средств для общей анестезии (галотана).

Особые ограничения: Эпинефрин в комбинации с местными анестетиками не применяют для местной анестезии пальцев рук и ног из-за риска ишемического повреждения тканей.

При неотложных состояниях все противопоказания являются относительными [1].

• Метаболический ацидоз.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Артериальная гипертензия.
• Гиперкапния, гипоксия.
• Фибрилляция предсердий.
• Желудочковая аритмия.
• Лёгочная гипертензия.
• Гиповолемия.
• Инфаркт миокарда.
• Окклюзионные заболевания сосудов (в т.ч. в анамнезе — артериальная эмболия, атеросклероз, болезнь Бюргера, диабетический эндартериит, болезнь Рейно).
• Сахарный диабет.
• Гипертиреоз.
• Длительно существующая бронхиальная астма и эмфизема.
• Церебральный атеросклероз.
• Болезнь Паркинсона.
• Тетраплегия.
• Судорожный синдром.
• Гиперплазия предстательной железы и/или трудности при мочеиспускании.
• Пожилой возраст.
• Парезы и параличи.
• Повышение сухожильных рефлексов при травме спинного мозга [1].

## Беременность

Строго контролируемых исследований применения эпинефрина у беременных не проведено. Эпинефрин проникает через плаценту. Установлена статистически закономерная взаимосвязь появления пороков развития и паховой грыжи у детей при применении адреналина у беременных, особенно в первом триместре или на протяжении всей беременности. Имеется единичный случай возникновения аноксии у плода при внутривенном введении. Инъекция эпинефрина может вызвать у плода тахикардию, нарушения сердечного ритма (дополнительные систолические удары и т.п.) [1].

Эпинефрин не следует применять беременным при артериальном давлении выше 130/80 мм рт. ст. [1].

Применение для коррекции гипотензии во время родов не рекомендуется, поскольку может задерживать второй период родов; при введении в больших дозах для ослабления сокращения матки может вызвать длительную атонию матки с кровотечением. Применение возможно только по жизненным показаниям [1].

Опыты на животных показали, что при введении в дозах, в 25 раз превышающих рекомендуемую дозу для человека, эпинефрин вызывает тератогенный эффект [1].

Эпинефрин следует использовать во время беременности только в том случае, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода [1].

## Лактация

Если лечение эпинефрином необходимо в период кормления грудью, грудное вскармливание должно быть прекращено [1].

## Фертильность

Данных о влиянии эпинефрина на фертильность в источнике не представлено [1].

## Взрослые

Анафилактический шок:

• Внутривенно медленно 0,1–0,25 мг, разведённых в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида; при необходимости продолжают внутривенное капельное введение в концентрации 1:10 000.
• При отсутствии непосредственной угрозы жизни — предпочтительно внутримышечное или подкожное введение 0,3–0,5 мг, при необходимости повторное через 10–20 минут (до 3 раз) [1].

Бронхиальная астма:

• Подкожно 0,3–0,5 мг; при необходимости повторные дозы через каждые 20 минут (до 3 раз) или внутривенно 0,1–0,25 мг в концентрации 1:10 000 [1].

Асистолия:

• Внутрисердечно 0,5 мг (разбавляют 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида); во время реанимационных мероприятий — 0,5–1 мг внутривенно каждые 3–5 минут.
• При интубации пациента возможна эндотрахеальная инстилляция — дозы должны в 2–2,5 раза превышать дозы для внутривенного введения [1].

Остановка кровотечений: Местно в виде тампонов, смоченных раствором препарата [1].

Артериальная гипотензия: Внутривенно капельно 1 мкг/мин; скорость введения можно увеличить до 2–10 мкг/мин [1].

Удлинение действия местных анестетиков: В концентрации 0,005 мг/мл (доза зависит от вида анестетика); для спинномозговой анестезии — 0,2–0,4 мг [1].

Синдром Морганьи–Адамса–Стокса (брадиаритмическая форма): 1 мг в 250 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно с постепенным увеличением скорости инфузии до достижения минимально достаточного числа сердечных сокращений [1].

## Дети

Новорождённые (асистолия): Внутривенно 10–30 мкг/кг каждые 3–5 минут, медленно [1].

Дети старше 1 месяца (асистолия): Внутривенно 10 мкг/кг; при необходимости каждые 3–5 минут по 100 мкг/кг (после не менее 2 стандартных доз можно каждые 5 минут применять дозы до 200 мкг/кг). Возможно эндотрахеальное введение [1].

Дети при анафилактическом шоке: Подкожно или внутримышечно 0,01 мг/кг (максимально до 0,3 мг); при необходимости повторяют каждые 15 минут (до 3 раз) [1].

Дети при бронхоспазме: Подкожно 10 мкг/кг (максимально до 0,3 мг); при необходимости повторяют каждые 15 минут (до 3–4 раз) или каждые 4 часа [1].

## Способ применения

Подкожно, внутримышечно, внутривенно капельно. Внутримышечное введение — в переднебоковую поверхность бедра (в латеральную широкую мышцу бедра). Введение в дельтовидную мышцу, в ягодичные мышцы не рекомендуется. Не вводить повторно в одни и те же участки. Не применять при изменении цвета или появлении осадка в растворе [1].

Нарушения со стороны иммунной системы

Ангионевротический отёк — Нечасто [1]

Бронхоспазм — Нечасто [1]

Кожная сыпь — Нечасто [1]

Многоформная эритема — Нечасто [1]

Психические нарушения

Тревожное состояние — Часто [1]

Нервозность — Нечасто [1]

Расстройства личности (психомоторное возбуждение, дезориентация, нарушение памяти, психотические расстройства: агрессивное или паническое поведение, шизофреноподобные расстройства, паранойя) — Нечасто [1]

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль — Часто [1]

Тремор — Часто [1]

Тик — Часто [1]

Головокружение — Нечасто [1]

Усталость — Нечасто [1]

Нарушение сна — Нечасто [1]

Мышечные подёргивания — Нечасто [1]

Нарушения со стороны сердца

Стенокардия — Нечасто [1]

Брадикардия или тахикардия — Нечасто [1]

Ощущение сердцебиения — Нечасто [1]

Желудочковые аритмии (включая фибрилляцию желудочков) — при высоких дозах — Нечасто [1]

Аритмия — Редко [1]

Боль в грудной клетке — Редко [1]

Нарушения со стороны сосудов

Повышение или понижение артериального давления — Нечасто [1]

Отёк лёгких — Редко [1]

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота — Нечасто [1]

Рвота — Нечасто [1]

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Повышенное потоотделение — Нечасто [1]

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Затруднённое и болезненное мочеиспускание (при гиперплазии предстательной железы) — Редко [1]

Общие нарушения и реакции в месте введения

Боль или жжение в месте внутримышечной инъекции — Нечасто [1]

Лабораторные и инструментальные данные

Гипокалиемия — Редко [1]

Симптомы: Чрезмерное повышение артериального давления, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, нарушения ритма (в т.ч. фибрилляция предсердий и желудочков), похолодание и бледность кожных покровов, рвота, головная боль, метаболический ацидоз, инфаркт миокарда, черепно-мозговое кровоизлияние (особенно у пожилых пациентов), отёк лёгких, смерть [1].

Лечение: Прекратить введение препарата. Симптоматическая терапия: для снижения артериального давления — α-адреноблокаторы (фентоламин); при аритмии — β-адреноблокаторы (пропранолол) [1].

1. α- и β-адреноблокаторы Являются антагонистами эпинефрина. Эффективность применения эпинефрина снижена у пациентов с тяжёлыми анафилактическими реакциями, принимающих β-адреноблокаторы; в этом случае внутривенно применяют сальбутамол. Феноксибензамин усиливает антигипертензивное действие эпинефрина и вызывает тахикардию. При совместном применении с фенитоином — внезапное снижение артериального давления и брадикардия (зависит от дозы и скорости введения) [1].

2. Другие адреномиметики, включая допамин Совместное применение с другими адреномиметиками (допамин, добутамин и др.) может усилить эффект эпинефрина и выраженность побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы; с допамином — дополнительно возрастает риск аритмий [1].

3. ЛС для ингаляционного наркоза (СФГ N 14) При одновременном применении с энфлураном, галотаном, изофлураном, метоксифлураном возрастает риск развития аритмий (применять вместе следует крайне осторожно или вообще не применять). Одновременное применение с галотаном противопоказано [1].

4. Сердечные гликозиды и хинидин (группа не найдена в справочниках) При одновременном применении с сердечными гликозидами и хинидином возрастает риск развития аритмий [1].

5. Кокаин и местные анестетики (группа не найдена в справочниках) При одновременном применении с кокаином возрастает риск развития аритмий. Добавление эпинефрина к местным анестетикам является рациональной комбинацией: снижается скорость всасывания анестетика, удлиняется его действие, снижается токсичность. Эпинефрин в комбинации с местными анестетиками не применяют для местной анестезии пальцев рук и ног [1].

6. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и тетрациклические антидепрессанты При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин, сертралин, хлорпромазин и др.) возрастает риск развития аритмий. Возможно удлинение QT-интервала [1].

7. Ингибиторы МАО (ИМАО) и фуразолидон Одновременное применение с препаратами, ингибирующими МАО (прокарбазин, селегилин), а также с фуразолидоном может вызвать внезапное и выраженное повышение артериального давления, гиперпиретический криз, головную боль, аритмию, рвоту [1].

8. Антигипертензивные средства и диуретики Эпинефрин снижает эффективность антигипертензивных средств. Диуретики могут увеличивать прессорный эффект эпинефрина [1].

9. Нитраты С нитратами — ослабление их терапевтического действия [1].

10. Лекарственные средства, удлиняющие QT-интервал (СФГ N 29) При совместном применении с антиаритмическими препаратами (лидокаин, амиодарон, соталол и др.), антибиотиками (эритромицин, левофлоксацин и др.), антигистаминными препаратами (лоратадин, димедрол и др.), нейролептиками (галоперидол, рисперидон и др.), антагонистами дофаминовых рецепторов (домперидон и др.), антималярийными препаратами (хлорохин, мефлохин и др.), противогрибковыми препаратами (кетоконазол, флуконазол и др.) — может вызвать удлинение QT-интервала [1].

11. Гормоны щитовидной железы С препаратами гормонов щитовидной железы — взаимное усиление действия [1].

12. Инсулин и гипогликемические средства Снижает эффект инсулина и других гипогликемических лекарственных средств. При сахарном диабете требуются более высокие дозы инсулина и производных сульфонилмочевины [1].

13. Наркотические анальгетики Ослабляет эффекты наркотических анальгетиков [1].

14. Снотворные ЛС (СФГ N 79) Ослабляет эффекты снотворных препаратов [1].

15. Алкалоиды спорыньи Одновременное применение с алкалоидами спорыньи — усиление вазоконстрикторного эффекта (вплоть до выраженной ишемии и развития гангрены) [1].

16. Рентгеноконтрастные вещества (диатриазоты, йоталамовая или йоксагловая кислоты) Одновременное применение — усиление неврологических эффектов [1].

• Эпинефрин вызывает сужение почечных артериол, что может привести к олигурии и почечной недостаточности [1].
• Эпинефрин может вызывать нарушения сердечного ритма и ишемию миокарда, особенно у пациентов с ИБС или кардиомиопатией [1].
• Эпинефрин увеличивает сердечный выброс и вызывает сужение периферических сосудов, что может привести к развитию отёка лёгких [1].
• Нельзя вводить препарат в сосуды пальцев, кистей рук и стоп — возможно нарушение кровоснабжения и некроз тканей (гангрена) [1].
• Описаны редкие случаи тяжёлых инфекций кожи и мягких тканей (некротизирующий фасциит, газовая гангрена) в месте введения при лечении анафилаксии [1].
• Чрезмерные дозы при инфаркте миокарда могут усилить ишемию путём повышения потребности миокарда в кислороде [1].
• Увеличивает уровень глюкозы в плазме; при сахарном диабете требуются более высокие дозы инсулина и производных сульфонилмочевины [1].
• Нецелесообразно применять длительно (сужение периферических сосудов может приводить к некрозу или гангрене) [1].
• При прекращении лечения дозы следует уменьшать постепенно: внезапная отмена может приводить к тяжёлой артериальной гипотензии [1].
• Препарат содержит натрия метабисульфит, который может вызвать аллергическую реакцию, включая симптомы анафилаксии и бронхоспазм, особенно у пациентов с астмой или аллергией в анамнезе [1].
• Применять с осторожностью у пациентов с тетраплегией (повышена чувствительность к эпинефрину) [1].
• Резкое повышение АД может приводить к кровоизлиянию, особенно у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1].
• У пациентов с болезнью Паркинсона возможно психомоторное возбуждение или временное ухудшение симптомов [1].
• В период лечения рекомендовано мониторирование: концентрация ионов K⁺ в сыворотке крови, артериальное давление, диурез, минутный объём кровообращения, ЭКГ, центральное венозное давление, давление в лёгочной артерии и давление заклинивания в лёгочных капиллярах [1].
• Внутримышечное введение следует осуществлять в переднебоковую поверхность бедра; введение в дельтовидную мышцу не рекомендуется [1].
• Лекарственный препарат не следует смешивать с другими лекарственными препаратами [1].

После применения препарата врач должен индивидуально, в каждом конкретном случае, решать вопросы о допуске пациента к управлению транспортом или занятию другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [1].